Quelle place pour les retraités dans la vaccination COVID ?

Comme les remplaçants, les retraités sont les oubliés de la vaccination COVID.

Pas dans les textes certes, mais dans la réalité des choses.

Alors qu'ils sont à l'évidence parfaits pour venir prêter main forte, du fait de leur disponibilité et de leur expérience, les choses sont très compliquées pour eux.

Pour les médecins qui sont en cumul emploi-retraite :

Ce sont les médecins de plus de 62 ans qui ont soldé leur retraite, mais qui continuent à travailler quand même, souvent à temps partiel.

Pour eux le problème n'est pas la rémunération : comme ils ont encore une activité libérale, la CPAM les connaît et les tarifs normaux s'appliquent.

Le problème qui se pose est pour les nombreux médecins qui prennent leur retraite avant d'avoir pu valider le nombre de trimestres nécessaire au taux plein, puisque nombreux sont ceux qui commencent à cotiser tard.

A 67 ans ils ont droit au taux plein, mais entre 62 et 67 ans ils ne peuvent pas dépasser un chiffre d'affaire annuel d'un PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale) soit environ 41000 €. Ce qui est très vite atteint, puisque ça ne représente que 136 consultations par mois. Au-delà, leur retraite est amputée du montant du dépassement, ce qui revient à travailler gratuitement.

S'ils font des vacations en centres de vaccinations, ils risquent de très rapidement dépasser leur plafond, ou de devoir choisir entre leur activité dans leur cabinet et leur activité de vaccination.

La FMF s'associe donc aux médecins en cumul emploi-retraite pour réclamer que les activités en rapport avec la vaccination Covid (vacations, VAC, INJ et déclarations VaccinationCovid) soient donc sorties du calcul du plafons d'activité libérale.

Et pour les médecins retraités sans activité professionnelle ?

Leur situation est la même que celle des remplaçants, puisqu'ils ne sont plus connus de leur CPAM. Et doivent donc contracter avec le centre de vaccination, qui doit les payer, et se faire ensuite rembourser par la CPAM (si c'est un centre référencé) ou l'ARS sur les fonds FIR (pour les centres non référencés). Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué !

Mais en plus ils ont le grand privilège de n'être payés que 50 € par heure de vacation, au lieu de 105 € pour les médecins installés ou remplaçants.

On peut se demander si le gouvernement, comme il le dit, fait vraiment le maximum pour favoriser la vaccination COVID.

Point-hebdo FMF du 07-03-2021

Chers amis,

Chez les médecins généralistes, c'est un peu l'effervescence en ce moment, car la vaccination Covid en cabinet prend de l'ampleur. Suite aux excellents résultats obtenus par la vaccination de masse en Israël et au Royaume-Uni avec le vaccin Astra-Zeneca, le gouvernement a décidé d'étendre son indication à l'ensemble de la population de plus de 50 ans. En priorisant tout-de-même les personnes les plus à risque selon la HAS, dans l'ordre décroissant :

  1. les plus de 75 ans ;
  2. les 65-74 ans polypathologiques ;
  3. les personnes à très haut risque, quel que soit leur âge (trisomiques 21, dialysés, immunodéprimés) ;
  4. les 50-64 ans polypathologiques.

En pratique, vu que nous devrions recevoir des vaccins en nombre conséquent, et que toute cette population doit être rapidement vaccinée, il est plus simple de leur proposer la petite potion magique au fil des demandes et des consultations. Pour les patients à domicile, il est possible de transporter le vaccin Astra-Zeneca à condition de le tenir droit et à l'abri de la lumière, et de rouler pépère car il n'aime pas être bousculé. Je rappelle qu'une fois sorti du frigo, il se conserve 6 heures à température ambiante (mais 48 heures si vous le remettez au frigo entre +2 et +8°).
La cotation de cet acte est VAC=25 euros si vous réalisez une information dans le même temps, ou INJ=9,60 euros si vous ne faites que piquer, à facturer à l'Assurance-Maladie en tiers-payant total exo3 comme d'habitude. Auxquels seront ajoutés 5,40 euros pour remplir le site VaccinCovid (obligatoire), qui vous seront payés mensuellement par la CPAM sans que vous ayez rien à faire d'autre.

Une deuxième dose est à prévoir 9 à 12 semaines plus tard, avec une préférence pour 12 semaines. Ce qui peut poser problème pour nos nombreux patients de cette tranche d'âge qui vont passer l'été à l'étranger. Pour le moment nous n'avons pas de consigne : vaut-il mieux avancer ce rappel, ou le retarder de plusieurs semaines/mois ?
La HAS recommande de ne pas pratiquer cette deuxième dose chez les personnes qui ont déjà été malades du Covid, sauf dans les cas d'immunodépression qui nécessitent 2 doses. Le Ministère de la Santé, bien qu'annonçant être en conformité avec la HAS, a ajouté les patients en établissements médico-sociaux (notamment en EHPAD) pour le schéma 2 doses malgré un antécédent Covid. Conforme à la science mais avec une petite touche personnelle …

La DGS (Direction Générale des Soins) nous a par ailleurs adressé une consigne passée un peu inaperçue, concernant l'utilisation d'un Ac monoclonal (le Bamlanivimab : nouvel exercice de diction pour les comédiens, répéter 5 fois sans se tromper) chez les patients Covid à haut risque mais sans forme grave. Le principe est d'adresser les patients :

  • De plus de 80 ans
  • De 70 à 80 ans porteurs de pathologies à risque
  • Immunodéprimés quel que soit leur âge

Dans un établissement pratiquant cette perfusion, dès réception d'une PCR positive, et après avoir appelé le service en question dont les coordonnées vous sont communiquées par le 15. Il faut également établir un bon de transport aller-retour. Ce circuit parait bien compliqué, et pas sûr que les patients l'acceptent, car il semble que, contrairement à ce qui est écrit dans la fiche de la DGS, l'hospitalisation ne dure pas que le temps de la perfusion mais plusieurs jours de surveillance.
De toute façon la liste des hôpitaux désignés, censée être en ligne depuis le 1er mars est « encore en cours de constitution et sera progressivement mise à jour. » nous apprend le site ministériel ce jour.

Eau chaude-eau froide : si notre place dans la vaccination de la population semble être enfin reconnue, notre rôle dans le repérage du coronavirus devrait s'arrêter à la fin du mois avec la disparition le 31 mars des cotations C2 pour les tests antigéniques et MIS pour les déclarations sur ContactCovid. Qu'a donc fumé le gouvernement pour penser qu'il deviendra inutile de traquer le coronavirus à partir du 1er avril ? A moins qu'il ne s'agisse d'un poisson d'avril, ils sont taquins dans les Ministères.

Et pour finir, sachez que la prescription de Prégabaline devra se faire sur ordonnance sécurisée à partir du 24 mai, selon la règle des stupéfiants. Très curieusement, l'arrêté précise qu'une nouvelle ordonnance devra être prescrite après 6 mois. Alors que de toute façon la prescription ne peut excéder 28 jours. Ne cherchons pas à comprendre, il y a sans doute une logique.

Sur ce, je vous souhaite une bonne semaine. Et n'oubliez pas de voter en ligne pour vos représentants URPS, du 31 mars au 7 avril. Les représentants FMF sont évidemment les meilleurs !

La ROSP a une gestion purement comptable.

La ROSP n'a rien de médical, rien à voir avec la santé publique, et n'est qu'un artifice pour augmenter un peu les revenus des médecins installés (mais pas tous, la plupart des spécialités étant exclues) sans revaloriser les actes de base. La gestion en est opaque, les indicateurs critiquables, et les résultats incontrôlables, même par la CNAM.

Nous le dénonçons depuis le début, et le dernier épisode de la CPN du 5 mars le démontre absolument.

Rappel des faits :

  1. Depuis cet été nous alertons la CNAM sur l'évident impact négatif de la crise COVID ;
  2. En septembre 2020, lors du GT ROSP (Groupe de Travail ROSP), la CNAM a nié cet impact ;
  3. Puis en début d'année 2021, devant l'évidence de cet impact dans le rapport EpiPhare, elle a bien été obligée de l'admettre. Mais comme EN MOYENNE elle prévoit une progression de la ROSP Adulte de 0,9% (du fait de la progression des patientèles moyennes), elle nous dit "on ne fait rien, de toute façon votre rémunération augmente et nous ne sommes pas capables d'analyser assez finement la situation pour en tenir compte…"
  4. Bronca des syndicats, et sur proposition d'un syndicat médical (!!) la CNAM propose une majoration de 0,4% de la ROSP Adulte et de 5% de la ROSP Enfant ;
  5. Et lors de la CPN, elle a mis le marché en main aux syndicats : "soit vous validez cette proposition, soit le paiement de la ROSP sera différé de plusieurs mois".

Donc la CNAM, qui défend pourtant habituellement bec et ongles l'intérêt de la ROSP et se gargarise des améliorations des indicateurs (tout en étant incapable de nous fournir depuis 10 ans la moindre étude démontrant que la santé publique en est améliorée), se focalise cette année uniquement sur le fait que globalement le montant total de la ROSP est en hausse de 0,9% (uniquement en raison de l'augmentation des patientèles moyennes, alors qu'on nous rebat aussi les oreilles du fait que de plus en plus de Français n'ont plus de médecin traitant) et nous fait l'aumône d'une prime de 0,4%. Même pas le montant de l'inflation de 0,5% en 2020.
Ce qui au passage représente le pactole, pour une ROSP moyenne de 5000€, de 45€ pour la progression due à la patientèle (et donc au travail des médecins) et de 20€ (!!) pour la prime CNAM.
Champagne !

Même chose pour la ROSP enfant, puisque 9% d'augmentation de patientèle représentent 18€ pour une ROSP moyenne de 200€, et 5% de prime font10€
Caviar !

Pourtant sans la crise, la hausse aurait été bien supérieure, entre les améliorations des indicateurs et la hausse des patientèles.

Pour les cardiologues et les gastro-entérologues, la CNAM avait proposé d'aller tripatouiller les durées d'observation des files actives pour rajouter 2 mois et compenser la baisse d'activité 2020. Finalement c'est la clause de sauvegarde qui sera appliquée. Pourtant la clause de sauvegarde, prévue pour l'année 2018, et prorogée pour 2019 par l'avenant 6, n'a plus d'existence légale ni conventionnelle. Mais ce n'est pas grave, la CNAM nous a rétorqué qu'il ne fallait pas avoir une lecture trop littérale de la convention et faire preuve d'imagination législative pour résoudre les situations compliées (!?).

Comment dire plus clairement que la ROSP n'a rien à voir avec la santé publique et n'est qu'un artifice comptable pour augmenter artificiellement les rémunérations des médecins sans augmenter les actes de base, et donc sans qu'ils puissent réellement le maîtriser ?


Parce que 5000 € de ROSP pour une moyenne d'actes annuels d'un peu moins de 5000 actes, ça ferait 1 € par acte ! Et alors chacun serait libre de ses choix, travailler plus, ou pas, sans dépendre d'un payeur tiers dont on ne sait pas comment il calcule en fait sa rémunération.

Et nous n'en sommes pas au premier tripatouillage de la ROSP par la CNAM !

  • 2018 : baisse prévisible de 40 % des rémunérations ROSP qui ne sont sauvées que par l'application de la clause de sauvegarde. En cause : des objectifs (fixés par la CNAM) totalement hors sol.
  • 2019 : L'avenant 6 est signé pour éviter justement une nouvelle application de la clause de sauvegarde. Au menu : baisse des seuils des objectifs (donc un peu moins délirants) et du nombre minimum de patients concernés par chaque item.
  • 2020 : Campée sur ses certitudes (et ses incapacités à gérer finement), la CNAM refuse de réviser les items vaccination antigrippale (inatteignable puisqu'il n'y a pas assez de vaccins disponibles) et dépistage du cancer colorectal (impacté par le manque de tests pendant 6 mois)
  • 2021 : La CNAM admet son incapacité à analyser les items ROSP et que la seule chose qui compte est la somme totale redistribuée aux médecins.
    Et pour le forfait structure, elle neutralise le taux de télétransmission, parce qu'elle ne considère pas, contre toute logique, que les FSD (feuilles de soin dégradées) rentrent dans le taux de télétransmission !

Au sujet du Forfait Structure justement, on se demande pourquoi la CNAM a éprouvé le besoin d'y intégrer l'utilisation des téléservices. Ce qui revient à payer les médecins pour qu'ils les utilisent.

Le meilleur moyen serait plutôt de leur offrir des téléservices réellement performants ! si la qualité et l'ergonomie sont là, les médecins comprendront rapidement que leur intérêt est de les utiliser.

la CNAM veut-elle éliminer les libéraux de la gestion COVID ?

La CNAM a présenté hier 4 mars 2021 "à la sauvette" en fin de Commission Paritaire Nationale (CPN) le récapitulatif des cotations dérogatoires COVID et de leur calendrier d'application.

ce qui amène à un certain nombre de réflexions, tant sur la forme que sur le fond.

Sur la forme d'abord, parce que ce n'est pas le plus important :

  • Pour la CNAM, la CPN n'est toujours qu'un dispositif d'information et d'enregistrement, pas de discussion. Elle y informe les syndicats de SES décisions, et n'y laisse aucune place à la négociation ni même aux propositions syndicales ;
  • La CNAM s'est félicité d'avoir cette fois-ci envoyé les documents préparatoires à la CPN 48 h à l'avance. Sauf que le réglement intérieur détaillé à l'annexe 23 de la Convention et qui nous a été imposé prévoit un envoi au moins 15 jours avant. Et sauf aussi que cette information n'y figurait pas. Pour être bien sûr que les syndicats ne puissent pas se concerter avant pour y opposer leurs arguments ?
  • Par contre la CNAM a largement informé la presse … ce qui en dit long sur ses priorités.

Sur le fond maintenant, parce que là est l'essentiel :

Un peu de positif quand même : il est acté que les dispositions dérogatoires en EHPAD, pour les IVG et pour les patients COVID sous O2 sont valables jusqu'à la fin de l'état d'urgence sanitaire, sans date précise. C'est enfin la fin du running gag qui faisait qu'à chaque prolongation de l'état d'urgence on ne savait pas sur quel pied danser, avec des refus de paiement de certaines caisses en attendant des régularisation à postériori.

Même chose pour la fin de la dérogation au parcours de soins en téléconsultation ; le parcours de soins reste essentiel, y compris en téléconsultation. Mais il est à craindre que l'année passée ait donné beaucup de mauvaises habitudes et aiguisé l'appétit féroce des plateformes commerciales. Reste à voir comment cette disposition sera appliquée dans les faits.

On y apprend la fin définitive des consultations de prévention (C1,74) au premier juin (mais il est probable qu'à cette date il n'y aura plus beaucoup de patients éligibles) et de la téléconsultation par téléphone. Ce qui nous apprend aussi "par la bande" qu'elle est donc prolongée ! mais limitée à une par mois et par patient. Ces deux dispositions étant en attente d'un nouveau décret (il n'y a jamais que 3 semaines que la date de fin de l'état d'urgence est passée du 16/02 au 01/06 !). Dommage pour la téléconsultation par téléphone qui reste pourtant un outil indispensable dans les trop nombreuses régions mal desservies et surtout pour les bien trop nombreux patients incapables de réaliser une visio sécurisée, et qui comme par hasard sont le plus souvent justement les patients les plus fragiles, donc les plus à même d'en avoir l'utilité.

La fin du C2-V2 pour les tests antigéniques au 31/03/2021 est un coup dur pour la profession, et un non-sens économique pour la gestion de l'épidémie.
Certes l'intérêt a fortement diminué depuis l'obligation de les doubler par une PCR en cas de positivité, certains patients étant réticents à se faire prélever deux fois. Mais c'est encore très utile le week-end, ou quand les centres de prélèvements sont fermés (bien plus souvent que les Parisiens semblent le croire).
Et le service rendu reste majeur quand le test est négatif : il évite de faire des arrêts de travail inutiles, de faire rater l'école aux scolaires, et de confiner toute une famille en attendant les résultats des PCR.
Mais la réalisation des tests antigéniques est un geste à risque (de contamination), désorganise les rendez-vous puisqu'il faut attendre le résultat (15 mn dans un planning chargé, c'est très perturbant), qu'il faut les déclarer sur le service SI DEP toujours aussi mal fichu. Donc pas question de les faire gratuitement.
Plutôt que d'arrêter la prise en charge, il eût été plus judicieux de limiter les indications au diagnostic des patients symptomatiques depuis moins de 4 jours …

Et enfin la fin de la majoration MIS pour la prise en charge initiale des patients COVID également au 31/03/2021. C'est presque anecdotique, la CNAM a maintenant quasiment éjecté les libéraux du circuit.

  • Nous ne recevons pas la plupart des résultats ;
  • La CPAM rappelle les patients, fait les prescriptions de PCR de contrôle et de l'entourage, les arrêts de travail, fait passer les IDEL …
  • Mais ne nous met absolument pas dans le circuit. Même quand il s'agit de patients à risque de forme grave.

C'en est presque insultant tant ça nie notre rôle de médecins.

Les médecins de montagne en péril financier

Alors qu'en un an, les cabinets médicaux de montagne accusent une perte de chiffres d'affaires de 58 %, la fermeture des remontées mécaniques des stations de ski met clairement en péril la situation financière des médecins de montagne et des autres professions de santé avec qui ils travaillent. L'association Médecins de Montagne et la fédération des médecins de France demandent des mesures de soutien urgentes.

Corinne Le Sauder, présidente de la Fédération des Médecins de France, a été alertée par l'association des Médecins de Montagne sur la situation dramatique des 69 cabinets de montagne et stations de ski, situés en Auvergne-Rhône-Alpes, conséquence de la crise sanitaire.
Si rien n'est fait rapidement, le risque de fermeture des cabinets médicaux est réel ce qui entrainera la destruction du maillage médical actuellement en place. En un an, entre décembre 2019 et décembre 2020, on constate une baisse du chiffre d'affaires d'au moins 58 % !

Corinne Le Sauder explique : « Les cabinets médicaux sont des entreprises presque comme les autres. Avec des investissements, des emprunts, des crédits, des loyers et des salariés, ils sont les seuls à ne pas être soutenus ni même évoqués dans les plans de soutien. Cette activité spécifique entraine un coût de structure très élevé : soit environ 200 000 € de matériel hors immobilier, des loyers mensuels d'environ 2500 €/mois hors charges. Si les médecins ne peuvent assumer financièrement ces charges lourdes, ils devront quitter la montagne et ce serait une catastrophe sanitaire puisqu'aucun hôpital ne pourra absorber la charge ».

L'activité spécifique des Médecins de Montagne

La médecine de montagne en station de sport d'hiver est caractérisée par la réponse de soins aux demandes de la population résidente, touristique, des saisonniers, ainsi que de la traumatologie liée aux sports d'hiver. Cette spécificité nécessite un plateau technique adapté : radiologie, échographie, médecine d'urgence (matériel d'oxygénation, scope, défibrillateur, oxymètre et matériel d'intubation), petite chirurgie.

95 % des blessés liés à la pratique des sports d'hiver sont pris en charge entièrement dans les cabinets médicaux de station.

Par leur activité spécifique, ils déchargent les hôpitaux des départements en évitant l'hospitalisation de 95 % des victimes de traumatismes liés aux sports d'hiver. Leur présence est aussi un préalable à l'ouverture des stations. Ils assurent une permanence de soins 24 h sur 24, 7 jours sur 7. Pour la plupart d'entre eux, engagés volontairement dans la fonction de Médecins Correspondants du samu (MCS) ils prennent en charge les urgences vitales de ces territoires isolés.

Avec un nombre d'habitants multipliés par 10, c'est entre 130 000 à 140 000 accidents* de sports d'hiver de décembre à fin avril qui sont pris en charge par les cabinets de montagne, et ce en complément des soins apportés aux saisonniers et à la population locale suivie à l'année.

Sans mesures urgentes, de nombreux cabinets vont devoir fermer ne pouvant plus assumer le fonctionnement de leur entreprise faute d'activité du fait de la non — réouverture des remontées mécaniques. Avec toutes les conséquences dramatiques en chaine au niveau de leur personnel, de leur commune, mais aussi des régions par effondrement de l'activité touristique.

Comment attirer les touristes, aussi bien l'hiver que l'été, dans des territoires qui deviendront bien au-delà des communes de montagne, des déserts médicaux, sans possibilité d'offre de soins de qualité jusque-là assurée ? Sans oublier toutes les conséquences économiques pour tous ceux qui en amont et en aval vivent de l'activité touristique de la montagne. Et derrière les drames humains qui ne manqueront pas de surgir.

100% des pertes doivent être compensées

L'Association Médecins de Montagne demande des mesures urgentes et conséquentes pour les médecins de stations de sports d'hiver de la part de l'état et des collectivités locales. Il en va de leur pérennité, mais aussi de la survie économique de nos territoires de montagne.

« En cas de disparition de ces cabinets de montagne, c'est 100 % des blessés des sports d'hiver et toute la population locale qui devront être pris en charge par les hôpitaux des vallées. Ce qui est impossible. Pire, la pratique des soins d'urgence sera empêchée par une distance moyenne d'environ 27 km avec les samu et smur les plus proches soit dans le meilleur des cas une attente de 30 à 40 minutes, par la route, de 15 et 35 minutes, en hélicoptère. Sans imaginer une simultanéité d'accidents graves ». Complète Corinne le Sauder

La fédération des médecins de France réclame la compensation intégrale des pertes financières des cabinets de montagne, faute de quoi c'est l'ensemble du maillage médical mis en place dans ces territoires qui est menacé.

Et la ROSP 2020 impactée par la crise sanitaire, vous y avez pensé ? On vous explique

Version texte

La ROSP est issue du P4P « PAY FOR PERFORMANCE », du CAPI "Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles"

Le CAPI outil de séduction en 2009 s'est progressivement muté en ROSP actée par la convention de 2011, outil de dépendance financière qui ne fait que pallier la faible valeur du C.
Depuis 10 ans, nous assistons à une dérive administrative et technocratique, inadaptée à notre pratique et qui va contre son objectif principal : la santé publique.

La ROSP (littéralement Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) porte en effet bien mal son nom.
L'évaluation de son efficacité est considérée comme accessoire et non rigoureuse (Selon la DREES et l'OCDE).

Toutes les enquêtes d'opinion réalisées auprès des professionnels de santé concernés retrouvent les mêmes chiffres, 80 % des médecins affirment que la ROSP n'améliore en rien la qualité de prise en charge de leurs patients et est déconnectée la réalité médicale.
Une trentaine d'indicateurs qui sont incompréhensibles par la majorité des médecins.

La plupart sont tributaires de facteurs d'environnement comme la Covid 19 qui dégradent brutalement ces indicateurs totalement indépendants de la volonté et de la pratique des médecins.

La ROSP dite clinique, en fait technocratique, n'améliore en rien la qualité de prise en charge des patients, voire au contraire est source de dérives
Le forfait patientèle est inégalitaire puisqu'il ne considère pas l'investissement des médecins remplaçants, des praticiens en charge des soins non programmés, des exercices mixtes … etc
Le forfait structure est ridiculement faible et ne permet pas de s'assurer un outil de travail efficient avec secrétariat et moyens techniques.
La ROSP en elle-même est inégalitaire puisqu'elle ne concerne que 4 des 27 spécialités.

La ROSP sans aucune action sur la Santé Publique devient donc la RO "Rémunération sur Objectifs", comprendre Objectifs de la CNAM,

Prononcer Rrrrrr
Mais c'est moche, Pourquoi pas ROST
REVENUS pour OBJECTIFS DE SATISFACTION TECHNOCRATIQUE

REVENUS pous OBJECTIF DE SOUMISSION TOTALE
Ou simplement ROE
REVENUS SUR OBJECTIFS ECONOMIQUES

La caisse, déboussolée devant le ridicule de la situation, en véritable marchand de tapis, négocie et propose des évaluations à la louche, au doigt mouillé …
La ROSP n'est plus qu'une variable d'ajustement « au pif » d'un complément nécessaire à la dévalorisation du paiement à l'acte.

Nous demandons une SIMPLIFICATION de la ROSP clinique
La transformer en véritable valorisation de l'acte médical de base, de l'acte de prévention, et définir un forfait structure permettant une réelle qualité d'exercice qui redonnera l'envie aux jeunes médecins de s'installer et de travailler dignement au service de la santé publique