La NGAP devient un monstre sans queue ni tête

À chaque nouvelle évolution tarifaire il faut mettre à jour la NGAP.

Mais ces évolutions successives se font sans réflexion de fond, par ajout, correction, suppressions de mots ou de paragraphes, à coup de replâtrages et ravaudages ; si bien qu'on aboutit à la fin à un texte indigeste de 120 (!!) pages, sans logique interne, sans queue ni tête, avec des articles qui se contredisent mutuellement et des ratés manifestes, qui entraînent ensuite encore d'autres replâtrages, et ainsi de suite.

La dernière livraison du 1/11/2017 n'y fait pas exception.

Une absence remarquable : MMG, G, GS, VG, VGS

Nous avons signé l'avenant 2 qui les mettent en place, et pourtant la Majoration Médecin Généraliste MMG et les actes « simplifiés » associés qui en découlent G, GS, VG et VGS ne figurent nulle part dans la NGAP.

La NGAP est pourtant opposable et obligatoire :

Article premier

[…]Ces nomenclatures s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation.

Est-ce à dire que depuis le 1er mai nous sommes dans l'illégalité ? Non bien sûr puisque l'avenant 2 est paru au Journal Officiel. Mais quand même ça ne fait pas "propre".

Les ratés de l'avis ponctuel de consultant.

L'avis ponctuel de consultant (APC et ses déclinaisons APY, APU, APV, AVY) remplace le C2 depuis le 1er octobre 2017. Il est défini à l'article 18-B de la NGAP.

Il est revalorisé à 48€ au lieu de 46€ en attendant de passer à 50€ au 1er juin 2018.

Mais là où ça coince, c'est que l'article 14-A-1 n'a pas été mis à jour. Qu'y a-t-il donc dans l'article 14 ? les actes qui sont compatibles avec les majorations de dimanche, fériés et nuit… et l'APC et ses comparses n'en font pas partie ! Donc la cotation APC F ou APC N est rejetée par les ordinateurs des caisses.

On peut raisonnablement penser que ce n'est qu'un regrettable bug et que les technocrates de la NGAP n'ont pas voulu diminuer la rémunération des spécialistes de second recours ; n'ont-ils tout bêtement pas imaginé qu'un spécialiste de second recours puisse travailler le week-end ou la nuit ? Ou « oublié » de mettre à jour l'article 14 ?

C'est d'autant plus surprenant que pour le nouvel acte TTE, la NGAP précise bien qu'il est compatible avec ces majorations :

Cet acte est nommé TTE (Téléconsultation médecin Traitant avec EHPAD) et ouvre droit à la cotation des majorations applicables dans le cadre de la permanence des soins définies à l'annexe 9 de la convention nationale et aux majorations nuit, dimanche et jour fériés définies à l'article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels.

De même, l'APY remplace l'ancien C2,5 des psychiatres... et donc les informaticiens ont fait disparaître la cotation C2,5 des ordinateurs des Caisses, sans penser que c'est aussi la cotation de l'EPP, prévue à la section 1 du chapitre II du titre XI de la NGAP.

On assiste donc à des rejets de cette cotation qui existe pourtant toujours !

PNG - 5.2 Mo

Les ratés "prévisibles" de l'avis de consultant urgent

Au 1er janvier 2018 vont pouvoir être cotées les majorations MUT et MCU prévues par l'article 18.3 dela Convention : si un spécialiste de second recours reçoit à la demande du médecin traitant un patient dans les 48 heures, le médecin traitant cote une majoration MUT de 5€ et le médecin consultant une majoration MCU de 15€, cumulable avec l'APC.

Sauf que les radiologues en particulier ou les spécialistes qui cotent en CCAM de façon générale en seront exclus puisque l'article 11 de la NGAP stipule "les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM".

On peut aussi légitimement se demander quelle sera l'attitude de la CPAM su un médecin traitant facture une MUT et que son correspondant ne facture pas la MCU correspondante ?

Enfin, une curiosité : la cotation MCU ne s'applique pas aux psychiatres

La consultation réalisée sous 48 heures par le médecin correspondant sollicité par le médecin traitant, est valorisée par la création d'une majoration spécifique, dénommée MCU (Majoration Correspondant Urgence), d'un montant de 15 €, au 1er janvier 2018. Cette majoration ne s'applique pas aux psychiatres qui bénéficient d'une majoration spécifique.

Ils ont effectivement (théoriquement) une cotation spécifique pour cette consultation d'urgence :

Article 15.2.4 – Consultation réalisée au cabinet par un psychiatre (créée par décision UNCAM du 20/12/11)

Cette consultation est réalisée à la demande du médecin traitant, dans les deux jours ouvrables suivant cette demande. Elle concerne les patients atteints d'une pathologie psychiatrique connue en phase de décompensation ou la première manifestation d'une pathologie potentiellement psychiatrique. Elle donne lieu à la rédaction d'un compte-rendu conservé dans le dossier du patient dont un double est adressé au médecin traitant.

Le souci est que l'article 15.2.4, s'il décrit bien la consultation d'urgence psychiatrique, ne stipule nulle part comment la coter ! La convention ne le précise pas plus ! Il faut aller chercher dans les tréfonds des annexes de la convention pour la trouver à 1,5 CNPSY soit 55,50 €, donc MOINS que l'APY qui est à 60 € depuis le 01/10/17 avant de passer à 62,5 € au 01/06/18.

Les consultations complexes

Les consultations complexes et très complexes ont été créées par la covention de 2016 ; pour être totalement honnête certaines sont juste de la réinterprétation d'actes ou de majorations déjà existants (VL, COE, dépistage des mélanomes …) mais beaucoup d'autres correspondent effectivement à des situations complexes et chronophages si on veut les traiter correctement, et leur mise en place est un premier pas dans le reconnaissance de la complexité de notre métier. Elles sont toutes listées à l'article 15.8 de la NGAP.

La complexité est aussi dans leur cotation : pour préserver le secret médical, en dehors de COE, CCP et VL, les codes à transmettre (mais pas à mettre dans sa facturation !) sont des codes "agrégés" : CCX (consultation complexe enfant), MCX (majoration de consultation complexe), CCE (consultation très complexe enfant), MTX (majoration de consultation très complexe). Et comme les logiciels ne sont pas à jour, il faudra dans un premier temps mettre manuellement les codes agrégés en lieu et place des codes réels.

Et la où les tutelles sont joueuses, c'est que le nombre de consultations complexes est limitées pour un même patient.

Passons encore pour la VL réservée au médecin traitant, ou la COE qui ne se facture que dans un intervalle de temps très restreint.

Mais comment faire pour la CCP pour savoir si c'est bien la première fois ? alors que la patiente peut exiger l'anonymat et donc qu'il sera impossible de vérifier dans l'historique des remboursements.

Etlà où ça devient véritablement ubuesque, c'est quand on se rend compte que les rédacteurs de la NGAP n'ot pas vraiment compris la notion de codes AGRÉGÉS. On retrouve donc les mentions suivantes :

Le nombre de majorations facturées via le code prestation agrégé MCX est de 4 au plus par patient et par an.

et

Le nombre de consultations facturées est de 4 au plus, par grossesse, via le code prestation agrégé MCX.

alors que malheureusement un patient peut avoir besoin de consultations complexes pour plusieurs pathologies, et donc dépasser le fatidique nombre de 4 dans l'année, sans pour autant dépasser le nombre autorisé par pathologie…

Le cas spécifique et complexe de la visite à domicile

Acte "emblématique" de la médecine générale française, la visite à domicile a beaucoup évolué au cours des années et des conventions ; on trouve donc plusieurs articles de la NGAP qui en parlent, et parfois se contredisent l'un l'autre !

La visite est définie dès l'article 2 de la NGAP

V - Visite au domicile du malade par le médecin généraliste, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme.

VS - Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien–dentiste spécialiste qualifié.

qui définit aussi la consultation (retenez-le c'est intéressant pour la suite) :

C - Consultation au cabinet par le médecin généraliste, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme.
CS - Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien–dentiste spécialiste qualifié. »

Depuis au moins 10 ans, C et V sont alignés. Mais ça n'a pas toujours été le cas. Le différentiel est donc fixé par la majoration de déplacement MD (10 €) définie à l'article 14.2, avec une liste à la Prévert des situations donnant droit de la coter, mais dont en définitive l'application, ou non, est laissée à l'appréciation du médecin.

La MD est réservée au médecin généraliste. Si d'aventure un médecin spécialiste autre veut faire une visite à domicile, il ne peut coter que l'IFD de 3,5 €, ou l'Indemnité Spéciale de Dérangement (ISD) à Paris, Lyon ou Marseille, dont l'application est tellement fréquente qu'on ne trouve son montant ni dans laNGAP,ni dans la Convention, ni dans ses annexes !

IFD ou ISD sont aussi les majorations à employer en cas de cotation d'un acte CCAM à domicile.

Il y a longtemps, les visites étaient beaucoup plus fréqquentes que maintenant. Le législateur avait donc décidé de limiter leur coût par l'article 16

Lorsque le praticien visite à domicile plusieurs malades de la même famille habitant ensemble, seul le premier acte est compté pour une visite ; les suivants sont considérés comme des consultations, il ne peut être compté plus de deux consultations en sus de la première visite.

On peut déjà remarquer que la notion de famille est une chose très vague sans substrat juridique fort.

Et aussi que cet article est en totale contradiction avec l'article 2, qui réserve la consultation aux actes effectués au cabinet du médecin.

Par ailleurs on trouve aussi

Article 13.1 - Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées régi par le Code de l'Action Sociale et des Familles (CASF)
Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l'article 13 ci-dessus, qu'une seule fois.

et dans l'article 14.2

VII. Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin généraliste intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées tel que mentionné à l'article 13-1 pour effectuer des actes sur plus d'un patient, cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois.

S'il est spécifiquement nécessaire de préciser que la MD ne peut être cotée qu'une fois en EHPAD, c'est donc que c'est permis en dehors des EHPAD ?

Il faut se souvenir que la signification du MD n'a pas toujours été "Majoration de Déplacement". Initialement c'était "Majoration de Dérangement", destinée à compenser la difficulté plus grande de travailler en dehors de son cabinet.

Qu'en retenir ?

La NGAP est un des deux textes qui régissent la rémunération des médecins (et des autres professions médicales) avec la CCAM.

La moindre des choses serait qu'il soit rédigé de façon claire, complète, et sans ambiguité susceptible d'entraîner des conflits.

Il faut prévoir une refonte et une réécriture complète ; c'est un très gros chantier !

APPEL POUR UNE REPRESENTATION NATIONALE DES CPTS

Paris, le 23 novembre 2017

Les syndicats signataires vont se rencontrer le xxx pour présenter les statuts du regroupement des CPTS dans une fédération dont l'objet est de réunir l'ensemble des acteurs qui souhaitent s'impliquer dans ce nouveau mode d'organisation des soins de ville. Ils demandent d'ores et déjà rendez-vous à la Ministre de la Santé Agnès BUZYN pour lui présenter cette fédération.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CTPS), inscrites maintenant dans la loi, permettent aux acteurs de soins de ville (soins de premier recours, de deuxième recours, en articulation avec le médico-social) de mieux structurer le parcours de soins et de santé des patients au plus près de leur domicile. Elles doivent permettre également un maintien à domicile dans de bonnes conditions, ainsi qu'une meilleure articulation avec les secteurs des soins avec hospitalisation.

Ces CPTS sont le lieu de la coordination entre les médecins généralistes et spécialistes, les autresprofessionnels de santé et le secteur médico-social qui améliorent la prise en charge des patients et évitent un recours excessif aux structures d'hospitalisation. C'est donc un enjeu majeur pour l'avenir des soins de ville et de notre système de santé solidaire.

Partout en France, de nombreuses CPTS sont en train de se constituer ou commencent à fonctionner, grâce à l'implication d'acteurs pionniers et des URPS dans les territoires. Aujourd'hui, elles peuvent se réunir pour :

  • échanger et partager entre elles sur les difficultés rencontrées et les solutions mises en place ;
  • échanger des outils qui pourraient être communs à plusieurs CPTS ;
  • avoir une représentation pour intervenir auprès des pouvoirs publics d'un point de vue technique sur les problèmes spécifiques de ces CPTS.

Conscients de l'enjeu majeur pour l'avenir des soins de ville, les syndicats signataires ci-dessous appellent chaque CPTS existante ou en projet à participer à cette fédération des CPTS où elles seront les acteurs décideurs. Conscients de leurs responsabilités les syndicats signataires sont prêts à apporter leur concours et leur aide à ce regroupement national des CPTS. Les syndicats représentatifs proposent de s'y associer sous forme d'une commission interne à vocation consultative et pluri syndicale, sans pouvoir décisionnaire dans cette fédération.

Dr Jean-Paul ORTIZ
Président de la CSMF

06 07 86 08 83

Dr Jean-Paul HAMON
Président de la FMF

06 60 62 00 67

Dr Claude LEICHER
Président de M.G. France

06 25 20 01 88

Dr Philippe VERMESCH
Président du SML

06 09 55 77 24

Dr Philippe CUQ
Président du BLOC

06 08 91 86 82

L’article 99 de la LFSS 2017 est le 49.3 de l’UNCAM

Depuis le 24 décembre 2016 les rapports entre l'UNCAM et les professions médicales sont entrées dans une nouvelle ère.

En effet avec l'article 99 de la Loi de Finances de la Sécurité Sociale 2017 le directeur peut se passer de l'avis des syndicats signataires de la Convention et imposer des tarifications, voire des baisses de tarifications.

Et il n'a pas fallu longtemps pour que le directeur de l'UNCAM utilise ses nouveaux pouvoirs : dès le 16 janvier 2017, moins d'un mois après la parution de la loi, il décrète une baisse de 2% des forfaits techniques d'imagerie (scanner, IRM et TEP scan).

Et le 21 mars 2017 l'UNCAM récidive et fait disparaître la majoration Z des radiologues en la remplaçant par la majoration Y des pneumologues et des rhumatologues, moins importante.

Que trouve-t-on donc dans ce fameux article 99 ?

2° L'article L. 162-5 est complété par un 26° ainsi rédigé :
« 26° S'agissant des médecins spécialistes en radiodiagnostic et en imagerie médicale et des médecins spécialistes en médecine nucléaire, les rémunérations liées à l'acquisition et au fonctionnement des équipements lourds d'imagerie médicale ainsi que la classification associée, dans le respect des dispositions des articles L. 162-1-9 et L. 162-1-9-1. »
II.-Par dérogation à la procédure prévue à l'article L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale, dans un délai d'un mois à compter de la publication de la présente loi, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut procéder à la fixation des rémunérations et de la classification mentionnées au même article L. 162-1-9-1. Cette décision est transmise par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Elle est réputée approuvée sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale avant l'expiration d'un délai de quarante-cinq jours.

En clair, c'est la possibilité pour le directeur de l'UNCAM de fixer unilatéralement les tarifs de certaines prestations des radiologues en l'absence d'accord conventionnel, voire de les baisser.

Alors certes cela ne concerne en l'état QUE les radiologues et UNIQUEMENT certaines de leurs prestations, mais ça n'en reste pas moins une ingérence intolérable dans le dialogue conventionnel et la tentation pourrait être forte pour les tutelles d'étendre à l'avenir son champ d'application, créant de fait un véritable règlement arbitral qui ne dirait pas son nom.

Il s'agit d'une épée de Damoclès pesant désormais sur toutes les négociations conventionnelles.

La FMF demande donc solennellement l'abrogation de l'article 99 et le retour à l'obligation du respect des règles conventionnelles.

Le train des négociations conventionnelles s’est arrêté en rase campagne.

Depuis la signature de l'avenant 3 sur l'Avantage Supplémentaire Maternité, l'EEG de l'activité des négociations conventionnelles est plat. Nous sommes en état de mort clinique.

Il y a pourtant des dossiers importants et urgents à régler, qui du point de vue de la FMF ne devraient poser aucun problème technique, si la CNAM et le Ministère de la Santé y mettent un peu de bonne volonté.

La hausse de la CSG

La hausse de la CSG interviendra dès le 1er janvier 2018. Elle doit, c'est promis, être compensée à l'euro près pour les médecins libéraux.

La FMF a fait des propositions pour cette compensation, qui n'ont malheureusement pas été entendues par Matignon. Il est donc prévu dans le PLFSS 2018 une compensation par un report de prise en charge vers la CARMF, qui doit intervenir sous forme d'avenants conventionnels.

Encore faudra-t-il que ceux-ci soient opérationnels avant le 31/12/2017 !

La ROSP des endocrinologues

Encore un sujet ultra-prioritaire : les endocrinologues libéraux sont dans le bas de l'échelle des rémunérations alors qu'ils exercent une spécialité difficile, technique, nécessitant des consultations longues, sans vraie possibilité de rattrapage par les actes techniques, et de plus en plus indispensable au regard de l'explosion des chiffres de l'obésité et du diabète en France.

Deux pistes pour faire évoluer les choses : la possibilité de cotation conjointe des actes de consultation et des échographies, en particulier thyroïdiennes.

Et la ROSP, dont l'article 27.6.1 de la Convention dit :

Dans un premier temps, ils s'accordent pour définir une ROSP des endocrinologues qui fera l'objet d'un avenant intervenant au plus tard le 31 décembre 2016.

Nous arrivons fin 2017, la ROSP des endocrinologues n'existe toujours pas.

Pourtant en juin lors du Congrès de la FMF Nicolas Revel s'est dit prêt à reprendre les discussions.

Pourtant des propositions ont été faites et lors de la dernière CPN un texte quasi-finalisé a été proposé par la CNAM.

Alors pourquoi sommes-nous toujours au point mort ?

Et d'un point de vue plus large, pourquoi le premier paragraphe de l'article 27.6.1 reste-t-il lettre morte :

Les partenaires conventionnels conviennent de l'importance de valoriser la qualité des pratiques médicales pour l'ensemble des spécialités. Dans ce contexte, ils s'accordent sur la nécessité de poursuivre leurs travaux concernant la ROSP des médecins spécialistes correspondants en tenant compte de critères qui leur sont spécifiques.

La réforme des CPL-CPR-CPN

Il s'agit là d'un point fondamental du point de vue de la FMF, probablement beaucoup moins (au contraire) du côté de la CNAM.

Il s'agit "juste" de retirer le mot "consultatif" sur l'article 80.3 de la Convention concernant le rôle de la CPN

  • elle émet un avis sur le recours consultatif formé auprès d'elle par le médecin à l'encontre duquel une sanction a été décidée par les caisses dans les conditions définies aux articles 85 et suivants ;
  • elle émet un avis dans les conditions définies à l'annexe 24 de la convention nationale ;

et de modifier les articles 82.3 et 83.3 relatifs au rôle des CPL et CPR de façon à rendre l'avis rendu par les Commissions paritaires opposable

elle se réunit avant toute décision susceptible d'être prise à l'encontre d'un médecin, pour émettre un avis dans les conditions fixées aux articles 85 et suivants de la convention ;

Actuellement les avis des Commissions ne sont que consultatifs, le directeur de la CPAM pouvant les ignorer pour prendre la décision qui lui convient.

Le seul élément favorable est que les sanctions ne peuvent pas être aggravées en appel.

Il faut donc aussi modifier l'annexe 24 de la Convention de façon à ce que les avis rendus par la Commission, tant en première instance en CPL qu'en appel auprès des CPR ou de la CPN, s'imposent au directeur de la CPAM de façon à ce qu'il ne puisse pas les outrepasser.

La télémédecine

La télémédecine est une des pistes proposées par le Ministère de la Santé pour pallier les déserts médicaux. Elle fait l'objet de l'article 36 du PLFSS 2018.

L'article 28.6 de la convention pose aussi le principe du développement de la télémédecine.

Certes nous avons signé l'avenant 2 de la convention sur la téléconsultation en EHPAD pour le médecin traitant ou le médecin de garde et la transmission du dossier à l'entréee en EHPAD d'un patient ; certes l'AG de la FMF a refusé de signé un autre avenant relatif à la téléexpertise, jugeant la rémunération proposée indécente ; mais il n'en reste pas moins qu'actuellement la télémédecine reste cantonnée à des expérimentations.

Certaines mutuelles ont d'ailleurs pris les devants et commencent à proposer à leur adhérents des services de télé-avis médical.

Il est donc là aussi important de remettre l'ouvrage sur le métier pour faire avancer les choses, la demande étant forte, tant du côté des médecins que de celui des patients et des pouvoirs publics.

En conclusion :

La FMF n'a pas signé la Convention juste pour subir les présentations de la CNAM lors des commissions paritaires ou servir de caution aux procédures disciplinaires proches de cour d'exception.

L'objectif de la signature pour la FMF était de pouvoir faire évoluer cette convention notoirement insuffisante et éminemment perfectible.

La FMF est en attente d'une volonté de dialogue équivalente du côté de la CNAM.

Au moins 4 dossiers prioritaires sont en attente (cotisations des médecins, ROSP des endocrinologues, puis des autres spécialités, commissions paritaires, télémédecine), il faut (re)lancer ces chantiers.

Comprendre le micmac des modifications de cotisations sociales

Réussissez-vous à suivre le feuilleton de la hausse de la CSG et de sa (difficile) compensation pour les médecins libéraux ?

Petit rappel des faits pour ceux qui ont lâché prise :

Le gouvernement a décidé une hausse de la CSG compensée pour les actifs par une baisse des cotisations sociales

Le cas simple c'est celui des salariés :

Les salariés bénéficieront d'un allègement sans précédent de leurs cotisations sociales, leur permettant de bénéficier d'un gain de pouvoir d'achat équivalent à 1,45 % de la rémunération brute.

Les salariés bénéficieront en effet de la suppression des cotisations salariales d'assurance maladie (0,75 %) et d'assurance chômage (2,40 %), soit une baisse de prélèvements équivalente à 3,15 % de leur rémunération brute. Dans le même temps, la CSG sera augmentée de 1,7 point.

Là où ça se gâte, c'est pour les libéraux, qui n'ont ni cotisation salariale maladie, ni cotisation d'assurance chômage.

Qu'à celà ne tienne, pour eux on a prévu une diminution de la cotisation allocation familiale :

Pour les travailleurs indépendants, une mesure équivalente est prévue. Cette mesure se traduira par la baisse de la cotisation famille de 2,15 points, équivalente à une suppression de cette cotisation pour la très grande majorité des travailleurs indépendants, et par un accroissement de l'exonération des cotisations d'assurance maladie et maternité.
En conséquence, 75 % des entrepreneurs et professionnels libéraux, ceux dont les revenus annuels nets sont inférieurs à 43 000 euros, soit plus de 1,5 million de personnes, bénéficieront d'une baisse de prélèvements équivalente à celle des salariés, tandis que la mesure sera neutre pour les 25 % les plus aisés.

On peut déjà noter que la baisse pour les libéraux n'est que de 2,15% contre 3,15% pour les salariés ; il est certes question d'accroissement de l'exonération des cotisations d'assurance maladie et maternité, mais rien n'est précisément chiffré.

Et là où ça se gâte encore plus, c'est pour les médecins libéraux secteur I. En effet, "avantage conventionnel", en échange de la modération des tarifs conventionnels, la CPAM prend en charge une partie variable de 60 à 100 % d'une cotisation elle-même variable de 2,15 à 5,25 % (c'est pour ça qu'on ne comprend jamais rien à l'échéancier de l'URSSAF).

Petit tableau récapitulatif de cette prise en charge et de ce qui resterait théoriquement à payer en ppliquant la baisse de 2,15% proposée par le gouvernement :

Prise en charge CAF par la CPAM

BNC < 43 151,00 € de 43 151 à 54 919 € > 54 919,00 €
Taux CAF 2,15% taux variable de 2,15 à 5,25 % 5,25%
Prise en charge par la CPAM100%80%60%
Taux réel CAF0,00%0,43 à 1,05%2,10%
Taux résiduel après baisse-2,15%de -1,72 à -1,10%-0,05%

Et oui vous lisez bien : une cotisation AF négative quel que soit le BNC !

Notons toutefois que pour les médecins Secteur II, qui ont tous au moins 2,15% de cotisation CAF, ça fonctionne.

Mais pas pour les secteur I.

Et la solution proposée aux autres libéraux de diminuer leurs cotisations maladie et maternité ne peut pas être retenue puisqu'elle sont déjà prise en charge par la CPAM au-delà de 0,1%.

La FMF a donc rencontré les conseillers de Matignon pour leur exposer ces problèmes ; Olivier Petit les a aussi exposés devant la Commission des Affaires Sociales du Sénat ; nous leur avons proposé une solution simple : le crédit d'impôt.

Trop simple apparemment pour le gouvernement qui a choisi une autre voie :

CSG et allègement de cotisations : le cas des professionnels de santé libéraux
Les professionnels de santé libéraux bénéficieront du même allègement de cotisation maladie et famille que les autres travailleurs indépendants pour compenser la hausse de CSG. Pour les professionnels de santé libéraux dont les cotisations familiales sont prises en charge, en tout ou partie, par l'assurance maladie (dont les médecins de secteur 1), la mesure de réduction dégressive des cotisations prévue pour les travailleurs indépendants ne permettra pas seule de compenser la hausse de CSG, compte tenu de cette prise en charge préexistante.
En conséquence, l'assurance maladie prendra en charge une fraction des cotisations au régime vieillesse de base afin de garantir une compensation stricte de l'augmentation de la CSG pour les professionnels de santé concernés (médecins de secteur 1 et professionnels de santé qui exercent en zone à faible densité : chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes). La mise en oeuvre de ces dispositions donnera lieu à des avenants conventionnels.

Alors oui ça peut sembler viable … sauf que les discussions pour les avenants conventionnels dont parle le texte n'ont même pas débuté à ce jour (15/11/2017).

Et même si les avenants qui ne portent pas sur la rémunération ne sont pas soumis au délai de 6 mois après parution au Journal Officiel avant leur mise en œuvre, il paraît difficile que le parcours "négociation-signature-vérification de la conformité par le Conseil d'Etat-Décret-promulgation-parution au JO" puisse être effectué avant le 1er janvier 2018.

Surtout que le Sénat vient d'annuler la totalité de la réforme en proposant à la place une hausse de la TVA ! Même si cette annulation est de pure forme,puisquele texte sera adopté en deuxième lecture par l'Assemblée dominée par par LREM, ça allonge encore le processus.

Ce qui laisse évidemment augurer bien des difficultés comptables avec l'URSSAF en 2018 !

Point-hebdo FMF du 12-11-2017

Chers amis,

un tout petit Point Hebdo cette semaine, à l'aune de notre actualité.

  • La principale information est le vote en 1ère lecture du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) par l'Assemblée Nationale. Le point essentiel à retenir est la suppression de la cotisation Allocations Familiales, remplacée par une hausse de la CSG. Pour les médecins libéraux secteur 1, c'est très important, puisque la cotisation Allocations Familiales est prise partiellement en charge par l'Assurance Maladie, mais pas la CSG. L'ensemble des syndicats médicaux (je n'aurai pas la prétention de dire seulement la FMF) a bien-sûr immédiatement réagi, et nous avons l'assurance que la perte sera intégralement compensée par une prise en charge de la cotisation sur la retraite de base. On peut noter également la disparition du RSI, intégré au régime Général, ce qui risque de créer quelques soucis aux médecins, en tant que soignants comme en tant qu'assurés. Disparition également du crédit d'impôt CICE, compensé par une mesure qui ne nous concernera pas. Maintenant, le texte doit partir au Sénat, puis revenir à l'Assemblée Nationale en cas de discordance.
  • Pour ceux qui n'ont pas lu mon dernier billet, je rappelle l'apparition de tarifications pour consultations complexes depuis le 1er novembre (ici, pour les DOM : généralistes et spécialistes). La FMF se réjouit évidemment que soit enfin reconnue la difficulté de notre exercice, mais la limitation de ces majorations à un certain nombre d'actes par an risque de conduire à de nombreux contentieux avec les Caisses, comme le souligne Pierre-Jean Ternamian, président de la FMF-US (branche spécialiste de la FMF). Comment cela va t'il se passer lorsque plusieurs médecins ont effectué le dit acte, par exemple ? Lorsqu'on lit que 70% des entretiens pharmaceutiques ne sont pas payés, pour des motifs divers et variés (problème de N° sécu, pas exactement le bon médicament, un seul entretien alors que deux sont prévus, ...), il y a lieu de s'inquiéter. Surtout, remontez à notre cellule juridique tout problème que vous rencontreriez dans le paiement de ces actes.
  • L'info pratique est l'apparition d'un formulaire CERFA pour la demande d'indemnisation pour les actes de décès. Payés 100 euros à condition d'être effectués entre 20H et 8H, ou les samedis-dimanches et jours fériés (sans contrainte horaire pour les zones reconnues sous-dotées en médecins), ils n'avaient pas de formulaire attitré, une déclaration sur l'honneur suffisait. Situation absolument traumatisante pour nos hauts technocrates : quoi, pas de CERFA ?! Ca y est, cet oubli est réparé, ils vont pouvoir dormir sur leurs deux oreilles.
  • Et je finirai par l'arrivée de la CFE 2017 sur votre compte "impot.gouv". Vous ne recevez plus de courrier, tout doit se faire en ligne maintenant (pour les nuls en sites gouvernementaux, un tutoriel de notre ami Richard Talbot). Le gouvernement a pris soin de l'émettre juste avant la sortie du Beaujolais Nouveau, vous aurez de quoi vous consoler d'ici quelques jours.

Suppression du Tiers payant obligatoire au 1er décembre 2017 : bonne nouvelle ou jeu de bonneteau ?

Le gouvernement a, à l'occasion du PLFSS 2018, fait voter un amendement qui modifie l'article 83 de la loi de santé du 27/01/2016 et supprime pour le moment l'obligation de Tiers Payant AMO au 30/11/2017.

Certains syndicats de médecins libéraux ont triomphé, mais la FMF reste vigilante car la menace persiste bel et bien.

Ce recul à la dernière minute sur une disposition emblématique du quinquennat de François Hollande laisse pourtant planer un certain nombre de questions et appelle quelques remarques.

Tout d'abord, l'obligation de TP AMO pour les patients en ALD qui consultent pour la pathologie pour laquelle ils sont en ALD ou pour le risque maternité n'est pas annulée, et est réitérée dans cet amendement

Art. L. 162‑1‑21. – Sans préjudice des dispositions des articles L. 381‑30‑1, L. 432‑1, L. 861‑3 et L. 863‑7‑1, les bénéficiaires de l'assurance maternité et les bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une affection de longue durée mentionnée aux 3° et 4° de l'article L. 160‑14, pour les soins en relation avec l'affection concernée, bénéficient du tiers payant sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. Les professionnels de santé exerçant en ville le mettent en œuvre dans les conditions prévues aux articles L. 161‑36‑3 et L. 161‑36‑4.

Ensuite ce n'est pas une véritable annulation, mais tout au plus un ajournement. D'ores et déjà le principe du TPG pour 2018 est réaffirmé :

3° Avant le 31 mars 2018, aux fins de rendre le tiers payant généralisable le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur le calendrier de mise en œuvre opérationnelle du tiers payant intégral et les prérequis techniques à cette mise en œuvre tant sur la part des dépenses prise en charge par l'assurance maladie obligatoire que sur celle prise en charge par les organismes complémentaires. […] Cette concertation devra permettre de fixer le calendrier selon lequel le tiers payant intégral pourra être généralisable à tous les assurés dans des conditions techniques fiabilisées. Elle devra également identifier les publics prioritaires pour lesquels un accès effectif au tiers payant devrait être garanti au-delà des patients déjà couverts obligatoirement.

Enfin on peut légitimement se poser la question de la raison de ce recul.

Officiellement :

la mise en place du tiers payant généralisé a soulevé des difficultés pratiques pour les professionnels de santé dont il convient de prendre la pleine mesure. Aussi, la ministre des solidarités et de la santé a confié à l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) une mission sur les conditions techniques du tiers payant généralisé pour les professionnels de santé. Les conclusions de cette mission font ainsi apparaitre que « le maintien dans la loi de l'obligation du tiers-payant pour tous les patients au 30 novembre 2017 est désormais irréaliste », l'avancement des chantiers de simplification de la facturation constituant un préalable.

Cette raison ne tient pas la route si on l'examine.

Le TP AMO en télétransmission ne pose aucun problème technique dans 99% des cas (moins de 1% de factures sont rejetées). Il est déjà très largement pratiqué au titre du TP "social" sans entraîner aucun souci.

L'IGAS écrit même précisément le contraire dans son rapport !

La mission propose de dissocier les calendriers de déploiement entre AMO et AMC, car la montée en charge est atteignable à court terme en part AMO alors qu'elle serait repoussée dans le temps en cas de synchronisation des deux calendriers.

D'ailleurs dans le même texte le gouvernement se félicite des bons chiffres des TP ALD et maternité :

La pratique du tiers-payant s'est fortement développée depuis 2015 pour les patients en situation de précarité (notamment pour les bénéficiaires de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) avec un taux de tiers-payant de 99,1 % en 2017) et les patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) ou couverts au titre de l'assurance maternité pour lesquels le tiers-payant représente respectivement 98,6 % et 90,4 % des soins.

On peut plutôt se poser la question d'une difficulté technique du côté des caisses. En cas de TP généralisé AMO, il n'est plus possible de retenir les franchises sur les remboursements aux assurés, et il faut donc mettre en place des procédures de recouvrement qui sont d'une part peut-être techniquement difficiles à mettre en place, et d'autre part immédiatement visibles et vont inévitablement mettre cet aspect des choses en pleine lumière.

Or les franchises et les participations forfaitaires représentent plus d'un milliard et demi d'euros par an ! Il ne fait aucun doute que les tutelles ne sont pas prêtes à renoncer à ce pactole.


La mise en évidence des franchises ne cadre pas du tout avec l'objectif affiché par le gouvernement :

Il convient dès lors de changer de méthode en mettant en place d'abord les outils pour faciliter cette pratique de facturation, tant sur la part obligatoire que complémentaire. La mise en œuvre d'un tiers payant intégral généralisable est en effet l'objectif cible, car elle permettra de lever complètement les freins financiers à l'accès aux soins.

La mission d'évaluation confiée à l'IGAS s'est retranchée derrière des difficultés techniques inexistantes ; ses conclusions lui ont été dictées par les autorités politiques devant l'impossibilité de récupérer de manière non voyante des franchises maintenues par le précédent gouvernement, qui présentait le tiers payant comme "un marqueur de gauche".

La FMF restera donc méfiante et déterminée à s'opposer à l'obligation d'un tiers payant source de perte de temps médical et de perte d'indépendance des médecins.