L’ACI : accord conventionnel interprofessionnel

L'ACI c'est quoi et ça sert à quoi ?

L'ACI est l'accord conventionnel interprofessionnel qui permet aux professionnels de santé qui sont dans une structure poly catégorielle (MSP mono ou multi sites , centre de santé) sous la forme juridique de SISA de pouvoir bénéficier de rémunération commune.

Cette convention n'a rien à voir avec la convention nationale des médecins qui a été signée par la FMF le 26 aout 2016.

Cette convention ACI fait suite à un règlement arbitral (RA) mis en place en 2015 après un échec des négociations pour pérenniser les ENMR (expérimentations des nouveaux modes de rémunération) qui avaient été créés pour permettre la rémunération de la coordination des soins et de l'ETP (éducation thérapeutique des patients).
Le règlement arbitral comme tout règlement arbitral était très restrictif et contraignant, privilégiant les grosses structures : seule une petite moitié des MSP (437) ayant bénéficié des ENMR avait signé ce RA.

Cette convention ACI a permis de pouvoir inclure des petites structures MSP, de rendre moins contraignants les critères d'inclusion pour en bénéficier.

L'ACI est un Forfait Structure SISA avec un socle d'obligations et des items facultatifs se cumulant pour faire augmenter le montant de la rémunération.

Pourquoi signer cette convention ? Avec quelles conséquences ?

Cette convention a été signée par plusieurs syndicats de médecins (MGF, CSMF et FMF ), de pharmaciens et de paramédicaux. Elle a comme particularité de s'appliquer même aux professionnels de santé qui n'ont pas signé (par exemple les kinésithérapeutes) et une profession est reconnue signataire pour son ensemble même si un seul syndicat représentatif même minoritaire signe ...
Donc même sans la signature de la FMF cette convention était applicable.
Toutes les professions de santé ne sont pas concernées.

Les SISA concernées bénéficieront de rémunération pouvant aller jusqu'à plus de 70000 euros.

L'intérêt de cette convention est qu'elle est nationale, interprofessionnelle et négociée par les syndicats nationaux représentatifs.
Comme défaut, elle ne concerne pas toutes les professions de santé et concerne très peu de professionnels. Il faut exercer sous la forme juridique de la SISA qui est encore très complexe. Un décret de simplification est en cours mais traine dans les cartons.

L'ACI est en compétition avec l'ACIP (accord cadre interprofessionnel) dont les partenaires de la caisse sont non pas les syndicats représentatifs mais l'UNPS.

Quels objectifs ?

L'objectif de la FMF est de faire bénéficier TOUS les médecins d'un forfait structure digne de ce nom et à la hauteur et en correspondance avec les rémunérations ACI.
Etant signataire des deux conventions La FMF a la capacité de négocier plus facilement avec la CNAM.

Comment ça marche en pratique ?

Comme dit plus haut l'ACI est le Forfait Structure des MSP. Il en a la même structure : un socle de prérequis de niveau 1 et des modules optionnels de niveau 2, la même manière de compter : en fonction du nombre de points acquis, et la même valeur du point : 7 €.

C'est aussi un peu la ROSP des MSP et à ce titre son montant est augmenté si le taux de patients en CMU ou AME de la structure dépasse les taux nationaux de 7,5 et 0,4%, et il est modulé en fonction de la patientèle totale de la structure.

Le montant peut être élevé, jusqu'à 70000 € par an, mais évidemment en échange il y a des contraintes …

Les contraintes de structure :

Seuls peuvent être concernés

  • les MSP monosite ou multisite (PSLA) constituées en SISA, comprenant au moins deux médecins généralistes et un professionnel médical autre ou un paramédical, ayant établi un projet de santé, et agréées par l'ARS,
  • ou les centres de soins ayant élaboré un projet de santé en cohérence avec le schéma régional de l'ARS

Le socle prérequis de niveau 1 :

  • amplitude d'horaire d'ouverture (avec au moins un professionnel de santé présent) de 8h à 20 du lundi au vendredi et de 8h à 12 h le samedi
  • pas de fermeture pendant les congés scolaires
  • plages de soins non programmés tous les jours
  • présence d'un coordinateur, soit au sein de l'équipe de soins, soit un membre du personnel recruté spécifiquement pour cette fonction.
  • Système d'information (c'est-à-dire logiciel de gestion des dossiers médicaux) labellisé par l'ASIP, commun à tous les professionnels de la structure et permettant le partage de l'information

La grande amélioration par rapport au règlement arbitral c'est qu'il est maintenant permis une diminution de l'amplitude des horaires d'ouverture, au prix évidemment d'une diminution de la rémunération, mais pas d'une annulation pure et simple de cette rémunération.

Les rémunération variables "socle"

Comme rien n'est jamais simple avec la CNAM, il existe des items qui font partie du socle de base, mais pas des prérequis. Ces items apportent une rémunération variable en fonction des réalisations :

  • élaboration de protocoles pluriprofessionnels
  • concertation pluriprofessionnelle : réalisation d'au moins 6 réunions par an entre les professionnels de la structure

Les items "optionnels"

C'est une liste assez hétéroclite d'items plus ou moins intéressants

  • Diversité des professions médicales ou paramédicles représentées (avec 2 niveaux)
  • Organisation de consultations de second recours
    (avec aussi 2 niveaux)
  • Accueil de médecins intervenant dans la structure dans le cadre d'un CSTM
  • Missions de santé publique
  • Mise en place d'outils permettant d'évaluer la satisfaction et les besoins exprimés par les patients
  • Formation des jeunes professionnels
  • Coordination externe
  • Système d'information niveau avancé

Tous ces items sont détaillés dans le texte de l'ACI en fin d'article.

Le calcul de la rémunération.

Chaque item est doté d'un certain nombre de points, valant chacun 7 €, et le total est proratisé en fonction d'une patientèle (pour la structure) de 4000 patients de plus de 16 ans. Il faut bien évidemment que tous les items du socle prérequis soient réalisés, même si certains aménagements sont possibles la première année.

Les montants sont versés à la structure qui les utilise comme bon lui semble, sans droit de regard des tutelles.

Ils peuvent être conséquents : en fin d'article une présentation de la CPAM 50 avec des exemples chiffrés.

En conclusion

L'ACI actuel marque un net progrès par rapport au règlement arbitral qui l'a précédé.

Cela reste cependant une procédure lourde, compliquée et chronophage, avec des contraintes lourdes. N'hésitez donc pas à vous tourner vers votre URPS ou à interroger vos responsables syndicaux, à bien lire le texte, et à prendre votre temps.

Ça peut être une opportunité pour des structures déjà impliquées dans un projet de travail pluriprofessionnel, mais en aucun cas la seule raison pour décider de monter un projet ; le projet médical doit précéder la signature de l'ACI, pas le suivre.

L’empathie…

La Ministre de la Santé publie dans Marie Claire … Ce serait comique si ce n'était tragique.

Car c'est ainsi que depuis 30 ans, toutes sortes de ragots de comptoir, de préjugés, sont colportés dans la population à travers des articles aussi creux que l'esprit de ceux qui les suggèrent. Mais jouons donc le jeu. Ainsi donc, l'empathie devrait être enseignée.

Il devrait donc y avoir une certification d'empathie, des professeurs d'empathie, des tests d'empathie.

Est ce possible en première année ? la PACES, cette moulinette à étudiants à qui on demande d'apprendre par coeur et de recracher des milliers de data dont plus de la moitié sont parfaitement inutiles au métier de soin. Je cherche, je cherche, mais point de module d'empathie.

Peut être les textes de sciences humaines ? Rappelons que l'on demandait alors aux étudiants d'apprendre par coeur plusieurs résumés de textes « humanistes », avec un nombre défini de mots ; à Marseille on leur a même demandé d'acheter un stylo spécial capable de former des caractères assez fins pour que le texte entre dans l'encart réservé à cet effet sur la copie…
Dans l'ambiance survoltée de concours, le sens compte bien moins que le nombre de mots à apprendre par coeur ainsi que les mots clés. Donc non, l'empathie ne peut être enseignée en PACES. Avec les années supérieures, vient le temps du lent et laborieux apprentissage des pathologies, leurs symptômes, les traitements, mais aussi des stages hospitaliers dont l'encadrement est très très aléatoire, assez souvent maltraitant, sexiste, avec un système de validation fondé sur le passage des « cliniques », mais aussi les sanctions en cas d'absence, de retard ou d'un quelconque comportement non agréé par le responsable. Bref, pas vraiment un coaching, mais un gavage.

Empathie ? Pas vraiment, dans la grande majorité. Arrive alors l'ECN, deuxième moulinette au tamis trés fin. D'examen il n'a que le nom, il s'agit bien d'un concours si l'on considère que ces étudiants ont chacun des attentes, des espoirs et que les atteindre dépendra d'un classement où quelques points peuvent valoir des centaines de places en plus ou en moins . Mais c'est la règle du jeu et ils le savent.

La lutte est évidemment féroce, la préparation se fait dans une angoisse extrême, au sein de facultés où bienveillance et empathie sont loin d'être les valeurs phares, en tous cas loin derrière les « performances » de ces étudiants chair à canon, vitrines de l'équipe dirigeante de l'université. A t'on déjà vu un doyen venir à la rencontre des étudiants dans les semaines précédant cet examen tant redouté, pour les encourager, leur dire la confiance, l'espoir , la fierté de former ces jeunes médecins de demain ?
Non. Jamais. La fac n'est pas un lieu de bienveillance, mais de contrôle et de sanctions.

Alors dites moi, madame La Ministre, si ces jeunes n'avaient pas la foi en leur futur métier chevillée au corps, si l'empathie ne faisait pas partie intégrante de leur âme dans l'immense majorité des cas, croyez vous pouvoir trouver un espace quelconque au cours des études puis du cursus hospitalier, seul lieu de formation, où ils pourraient « l'apprendre » ?
Bien sur que non . Certains auront la chance de croiser des enseignants plus humains, désireux de transmettre des valeurs autant que des connaissances et auront une démarche socratique, maïeutique, plutôt que castratrice.
Pire, on « désapprend » ces qualités humaines pour les remplacer par des techniques de management, des process réglés ne tolérant aucun aléa, des comportements statistiques.

L'empathie est en chacun d'entre nous, mais le système est en capacité de la tuer. Le taux de suicide chez les étudiants en médecine est terrifiant, comme l'est le nombre de jeunes qui y ont seulement pensé.

Comment est ce possible ?

Madame La Ministre, c'est à vous, aux institutions, aux dirigeants qu'il faut enseigner l'empathie. Vous, les institutionnels qui avez refusé de supprimer les franchises médicales, qui imposez des rythmes infernaux dans les établissements, qui déremboursez les soins, qui traquez les « faux malades » et culpabilisez patients et soignants sur le sujet des arrêts maladies, qui avez érigé comme première règle dans la Santé la maîtrise comptable, ouvert le marché du soin aux organismes purement financiers, ridiculisé notre code de déontologie, la liste est bien trop longue.

Il faut cesser les gouvernances maltraitantes, qui génèrent des maltraitants et brisent les vocations. On ne s'engage pas dans le soin par hasard et vous devriez le savoir. Il faut cesser d'apprendre la désespérance, de forger la rivalité.

Alors, allez donc instruire les lecteurs ( ices ) de Marie Claire si cela vous amuse, faites donc part de votre bonne volonté, mais ouvrez les yeux, osez regarder la réalité.

Ne serait ce pas plutôt au système qu'il faudrait apprendre l'empathie ?

Règlement Général pour la Protection des données (RGPD) et données de santé : ce qui va changer

Le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) va entrer en vigueur dans les pays de l'Union Européenne à partir du 25 mai 2018. A cette date, le règlement va s'appliquer à tous les acteurs traitant des données personnelles, visant ainsi particulièrement le secteur de la santé.

L'objectif poursuivi est un encadrement juridique plus strict afin de protéger davantage les données personnelles des citoyens et obtenir leur consentement en cas de collecte de données. Les structures devront dorénavant justifier leurs collectes de données, qui permettent directement ou indirectement d'identifier des personnes, auprès des intéressés et des autorités, sous peine de sanctions.

Le secteur de la santé est impacté par ce texte : les données de santé bénéficient d'un régime de protection renforcé puisqu'elles sont considérées comme des données sensibles. A cela s'ajoutent les obligations additionnelles prévues par le Code de la Santé Publique, relatives aux données de santé couvertes par le secret médical.

Cette mise en conformité concerne principalement les établissements de santé et les opérateurs en santé qui doivent assurer une protection optimale des données à chaque instant, et être en mesure de la démontrer en documentant leur conformité.

Les professionnels de santé libéraux sont également tenus de veiller à ce renforcement, qui passe par une sécurisation des données :

  • verrouillage de l'ordinateur de travail et mot de passe,
  • armoire à clé pour les dossiers papiers,
  • clause de confidentialité,
  • envoi d'informations médicales exclusivement par messagerie cryptée et sécurisée

Cette sécurisation doit pouvoir être prouvée en cas de contrôle et implique de prendre les mesures nécessaires sur le plan de la sécurité informatique pour satisfaire à cette réglementation.

Le règlement rappelle aussi que le traitement des données se rapportant à la santé est interdit (comme des usages à des fins commerciales). Toutefois, certaines exemptions sont prévues, en cas de nécessités restrictivement définies, et exclusivement avec le consentement des personnes concernées :

  • Les appréciations médicales (médecine préventive, médecine du travail, diagnostic, prise en charge etc.)
  • La gestion des systèmes et des services de soins de santé ou de protection sociale
  • La préservation de l'intérêt public dans le domaine de la santé publique tel que la prévention d'épidémies
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Texte écrit par l'URPS ML-Bretagne et publié avec son aimable autorisation

La FMF plus que jamais engagée dans la lutte contre la discrimination des DOM

La FMF n'a pas attendu que les autres syndicats s'apprêtent à signer la convention pour défendre les Départements d'Outre Mer (DOM).
La FMF a négocié sa signature il y a bientôt 2 ans, en exigeant une égalité du tarif de la consultation dans les DOM.
L'alignement de la Martinique et de la Guadeloupe sur le tarif des autres DOM est dû UNIQUEMENT À L'EXIGENCE DE LA FMF ET D'ELLE SEULE.

Il a été obtenu pour le C, le G, mais malheureusement des inégalités persistent encore sur MDI, MDD et MDN, ainsi que sur les actes d'anatomie-pathologie.

La FMF n'a de cesse de demander l'application du coefficient de majoration des DOM sur les actes CCAM.


Les frais de transport du matériel, d'octroi de mer et de déplacement pour la maintenance de matériel doivent être pris en compte : ils justifient le coefficient DOM et ne doivent pas être à la charge des libéraux !

L'application de la majoration des actes techniques est une urgence pour lutter contre la démographie catastrophique des spécialités dans les DOM.

Il est urgent de faire cesser la discrimination dont sont victimes les DOM.

La baisse inéluctable de la rémunération forfaitaire en 2018.

Les chiffres de la ROSP cliniques sont arrivés dans les EspacePro personnels de chaque médecin. Comme nous l'avions prévu, ils sont en baisse, mais pas autant qu'on aurait pu le craindre, du fait de l'application de la clause de sauvegarde de l'article 27.4 de la Convention.

Ce chiffre va pourtant sembler très en retrait à la plupart des médecins, du fait que cette année la ROSP est payée en 2 parties : la ROSP "activité clinique" ce mois-ci, et le Forfait Structure (ancien "volet organisationnel") en juin prochain. La CNAM communique déjà sur ce point pour dire que les médecins ne vont rien perdre. Mais est-ce exact ? pas vraiment en réalité. Pourquoi ? parce que la clause de sauvegarde ne porte QUE sur la ROSP "activité clinique".

Alors décortiquons un peu les choses.

Il faut aller chercher sur son EspacePro la ROSP de cette année et celle de l'an dernier.

Pour celle de cette année, pas de difficultés, le chemin est facile :

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puis

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qui vous donne accès à votre ROSP et à l'analyse de tous les items (adultes) qui réserve déjà quelques surprises, en particulier pour la surveillance des AVK et des diabétiques.

Ce qui est intéressant, c'est de comparer avec l'an dernier

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puis

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et on a alors accès au nombre de points de la ROSP clinique 2016 (2ème rectangle rouge)

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qu'on peut comparer avec son nombre de points de cette année

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Effectivement la clause de sauvegarde a bien fonctionné, avec 40% de points en moins que l'an dernier, pour une patientèle adulte inchangée, ma ROSP clinique augmente ! Ce qui confirme bien notre estimation d'une baisse de la ROSP de 40 à 50% avant ajustement.

C'est donc au niveau du Forfait Structure que va porter le plus gros de la baisse : le volet organisationnel de la Convention 2011 comportait si tous les items étaient remplis une part fixe de 1750 € et une part variable en fonction de la patientèle pour la capacité de faire une synthèse, de 1050 € pour une patientèle de 800 patients.

Le nouveau Forfait Structure comporte un premier étage de 1225 € et un deuxième qui peut atteindre au maximum 525 €, soit 1750 € maximum … donc la même chose que l'an dernier (et encore il faut avoir tous les éléments du socle secondaire et en particulier les téléservices, etl'accès au DMP du socle primaire) sauf que la part variable a tout bonnement disparu : donc 1000 € en moins par médecin pour une patientèle de 800 patients. Et à ce petit jeu-là, les grosses patientèles sont forcément nettement plus impactées.

Alors certes le Forfait Structure est sensé augmenter au cours du temps pour atteindre au maximum 4600 € dans 2 ans. Mais cette année il est quand même limité à 1750 €. Et l'an prochain il n'y aura pas de clause de sauvegarde pour limiter la baisse du nombre de points de la ROSP clinique. Certes il faut encore attendre la ROSP des MT des enfants, mais elle ne va pas non plus être le pactole.

Il est donc indispensable de remettre le dossier ROSP + Forfait Structure sur la table si on ne veut pas voir effacées les quelques avancées de la Convention 2016.

Ce "bricolage" de la clause de sauvegarde est une bonne chose financièrement pour limiter la casse d'une brutale baisse de rémunération des libéraux, mais il montre surtout les limites d'un système. La ROSP est sensée favoriser l'amélioration des pratiques par l'interessement des médecins. Nous l'avons héritée de la convention précédente, qui l'avait elle-même mise en place à la suite du CAPI de la pénultième convention.

Depuis le début la FMF dénonce les difficultés liées aux indicateurs de la ROSP, les conflits d'intérêts qu'elle induit, l'exclusion des spécialistes. La baisse du montant total rappelle aussi de douloureux souvenirs aux anciens médecins référents qui ont vu l'OMR rayée d'un trait de plume il y a quelques années. C'est un très mauvais signal pour l'attractivité de la médecine libérale qui n'aide pas à maintenir des relations harmonieuses et confiantes entre les libéraux et l'Assurance Maladie.

Les fourches caudines de l’ANDPC ou le retour d’Ubu

La Formation Médicale Continue est une obligation déontologique pour les médecins. C'est même une obligation légale triennale dans le cadre du DPC. Et cette tendance à l'obligation risque de se renforcer à l'heure où l'on parle d'obligation de recertification pour les médecins.

Malheureusement la supervision du DPC est sous l'égide d'une administration ubuesque pour laquelle TOUT doit rentrer dans des cases et avec laquelle il est très difficile de dialoguer ; le personnel de l'A2FM perd donc une part non négligeable de son temps à tenter de faire coïncider les formations qu'elle propose et les grilles de l'ANDPC.

Voici un petit florilège des difficultés rencontrées :

1er point : toutes les formations doivent entrer dans le cadre des orientations prioritaires fixées par le ministère de la Santé. Malheureusement ces orientations prioritaires ne recouvrent pas vraiment les réalités de terrain. C'est ainsi que le PAERPA (programme pluridisciplinaire pour les « Personnes Âgées En Risque de Perte d'Autonomie ») est une orientation prioritaire, alors que les gestes d'urgence de réanimation en cas d'arrêt cardio-respiratoire non.

2ème point : Il ne suffit pas qu'une fomation entre dans le cadre des orientations prioritaires pour être validée, il faut aussi qu'elle entre dans les orientations prioritaires de VOTRE SPÉCIALITÉ. L'ANDPC ne conçoit pas la notion de transversalité et d'universalité de la médecine et ne comprend pas qu'un psychiatre puisse vouloir avoir des notions de cardiologie, ou qu'un gynécologue veuille se former sur la thyroïde. Une formation sur la migraine a ainsi été refusée aux pédiatres parce que l'orientation "Prise en charge de la douleur" ne fait pas partie des orientations prises en charges pour les pédiatres ! Les formations transversales sont considérées comme de la culture personnelle, et donc non prises en charge et non validantes.

3ème point : Une formation Excellencis est un ensemble de 3 modules au choix, à piocher dans la liste des modules en ligne. On aurait pu penser que l'ANDPC aurait accepté que sur ces trois modules un au moins puisse sortir du cadre. Que nenni ! Les trois modules doivent tous faire partie des orientations prioritaires de la spécialité du médecin.

4ème point : Alors que selon la ministre Agnès Buzyn la pertinence des soins est un axe majeur de la nouvelle politique de santé, l'ANDPC regarde elle avec une grande suspicion tous les programmes de l'orientation prioritaire 31
« Amélioration de la pertinence des soins » ! au point de considérer que les organismes de formation s'en servent comme fourre-tout pour les formations ne rentrant pas dans une autre orientation, et de les refuser avec une grande constance…

5ème point : Justement sur d'autres points l'ANDPC manque de constance. Il faut savoir qu'un programme validé par l'ANDPC ne l'est que pour une session unique. Il faut donc le faire revalider à chaque nouvelle session, même si c'est exactement le même. Et bien la deuxième fois, la validation acceptée la première fois peut être refusée. Donc on téléphone, on argumente, on perd du temps. Et parfois on a la surprise d'avoir une validation totalement à côté du sujet :

Otoscopie, diagnostics faciles à ne pas manquer

Module accepté une 1ere fois avec l'orientation prioritaire (31) pour tous : Amélioration de la pertinence des soins. Mais rejet à la deuxième session. Programme finalement accepté avec l'orientation prioritaire (1) pour les Généralistes(mais pas pour les ORL ni les pédiatres !) qui correspond à l'un des 2 items suivants

  • Orientation n° 1 : patients à risque cardiovasculaire et métabolique, pathologies cardiovasculaires à tous les stades : évaluation des facteurs de risque et facteurs pronostiques.
  • Orientation n° 1 : dépistage de la maladie rénale chronique (population ciblée, examens pratiqués, prise en charge initiale)

Diagnostics cliniques dermatologiques pédiatriques
Module accepté avec l'orientation prioritaire (31) pour tous : Amélioration de la pertinence des soins.
Mais rejet à la deuxième session. Programme finalement accepté avec l'orientation prioritaire (2) pour les Généralistes (mais pas pour les dermatologues ni les pédiatres !) qui correspond à l'un des 2 items suivants

  • Orientation n° 2 : patients porteurs de BPCO et asthme, incluant diagnostic précoce et sevrage tabagique
  • Orientation n° 2 : dépistage des cancers (peau, sein, col utérin, colon) : population ciblée, dépistage organisée, examens pratiqués, prise en charge initiale

Que ceux qui comprennent le lien entre la dermatologie pédiatrique et BPCO nous l'expliquent, parce que c'est un peu nébuleux pour nous.

6ème point : certains modules ne trouvent aucune grâce aux yeux de l'ANDPC, qui considère par exemple que "Entorse de la cheville" ou "Bronchiolite et Asthme du nourrisson" n'offrent aucun intérêt pour la formation des médecins, de quelque spécialité qu'ils soient, et donc refuse leur validation …

AU TOTAL : les tutelles réclament des médecins qu'ils se forment. C'est normal et déontologique. Mais non seulement les budgets sont réduits à la portion congrue, mais en plus le champ des sujets de formation se réduit lui aussi comme peau de chagrin.

Libéral ? vous avez dit libéral ?

Rappelons-nous aussi que les programmes DPC sont “offerts” aux libéraux en contrepartie d'honoraires bloqués. Ils sont donc indirectement financés par les médecins qui devraient pouvoir déterminer eux-mêmes la formation dont ils ont besoin.

Point-hebdo FMF du 15-04-2018

Chers amis,

Ce Point Hebdo ne va contenir que des infos pratiques et comptables. Migraineux s'abstenir.

Si vous êtes médecin traitant, vous avez dû recevoir une somme à quatre chiffres de votre CPAM. Contrairement aux années précédentes, il ne s'agit pas de la ROSP mais du Forfait Patientèle Médecin Traitant (FPMT), qui comprend :

  1. l'ancien forfait médecin traitant de 5 euros par patient de plus de 16 ans
  2. l'ancienne rémunération médecin traitant dite "forfait ALD" montée à 42 euros
  3. les nouveaux forfaits personnes âgées, de 70 euros pour les patients de plus de 80 ans en ALD, et 42 euros s'ils ne sont pas en ALD ; forfaits qui remplacent la MPA pour les médecins traitants (les autres médecins continuent à recevoir la MPA de 5 euros par consultation chez les plus de 80 ans).

Rassurez-vous, le montant reçu ne correspond qu'à un acompte car la rémunération totale est prévue en quatre fois selon la CNAM. Sauf qu'on ne sait pas si chaque versement correspond à 25% du total, et surtout, ce n'est pas ce qui était prévu dans la Convention comme nous l'explique Richard Talbot. Quant à la ROSP, elle sera versée d'ici la fin du mois, mais amputée de la partie "modernisation du cabinet" qui devient "forfait structure" payé lui en juin. Vous l'avez compris, il est impossible de vérifier quoi que ce soit maintenant, et ces forfaits n'ont plus aucun sens pour les libéraux que nous sommes. Attention à ne pas devenir comme les agriculteurs, dépendants de subventions totalement déconnectées de notre activité réelle.

Avril est également le mois de se déclarer à nos bien-aimées URSSAF et CARMF. Désormais tout se fait en ligne, sur un site qui est évidemment tout sauf ergonomique. Heureusement notre indispensable Richard Talbot est là pour vous expliquer la procédure, pas à pas. En revanche, la déclaration en ligne de la 2036 pour les SCM semble encore poser problème ...

Pour nos amis en secteur 2, avril a aussi vu la possibilité de coter MCS ou MCG (5 euros) pour tous les patients facturés aux tarifs opposables, et non plus seulement limités aux CMU/ACS et autres cas de tarifs opposables obligatoires.

Je terminerai sur quelques nouvelles des négociations en télémédecine. Les téléconsultations restent aux prix présentiels (23-25 euros + éventuelles majorations habituelles). Les téléexpertises seraient toujours rémunérées au médecin consulté, 12 euros pour un acte dit simple (interprétation d'images : dermato, otoscopie, ...), 20 euros pour un avis complexe. En revanche, pour le médecin requérant, la CNAM propose maintenant un forfait annuel allant de 75 euros pour 10 actes demandés, à 375 euros pour plus de 100 actes. Pour tout patient alors qu'auparavant, seuls les patients en ALD étaient pris en compte. Mme Buzyn avait dit qu'elle voulait promouvoir la télémédecine par des mesures incitatives. On ne doit pas avoir la même notion de l'incitatif ! A ce prix-là, il y aura peu de médecins requérants. Et donc pas de médecins requis. Pour le moment, rien n'est encore signé.

Je vous souhaite une bonne semaine.

La face cachée du Tiers Payant

Depuis le temps qu'on le dit : le tiers-payant n'est pas la panacée universelle à tous les problèmes d'accès aux soins. Le problème qu'il pose au contraire est celui de la récupération des franchises à l'encontre des assurés.

Et à ce jeu-là, les assurés les plus fragiles sont les plus mal lotis : exemple de ce que peut donner l'utilisation systématique du tiers payant social ALD pour une patiente qui était en CMU, mais ne l'est plus depuis qu'elle n'a plus d'enfants à charge :

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1ère constatation : ce n'est plus le médecin le gros méchant qui refuse le tiers payant, c'est l'AMO qui envoie les factures aux patients.

2ème constatation : c'est autant le foutoir que dans les relevés d'honoraires pour les médecins : on y mélange joyeusement les franchises pour actes et les autres, alors qu'elles ont chacune leur plafond à 50 € par an, on mélange aussi joyeusement 2016 et 2017, et toutes les franchises ne figurent pas sur ce relevé, donc le total ne correspond pas à ce qui est réclamé.

3ème constatation : la CPAM semble faire une confusion regrettable entre le plafond annuel des franchises (50 €, pas de possibilité de réclamer au-delà) et ce qu'elle peut réclamer en une fois aux assurés.

Au final : nos tutelles qui font du tiers payant leur cheval de bataille et semblent vouloir l'imposer aux MSP pourraient commencer par balayer devant leur porte : les franchises sont autant une restriction à l'accès aux soins que l'avance des frais … et sont nettement plus brutales en cas d'utilisation systématique du tiers payant.

Extension de la possibilité d’utilisation des tarifs opposables par les médecins secteur II

Depuis le 1er avril 2018, les actes de majoration de la NGAP réalisés en tarif opposable par les médecins en secteur 2 peuvent être cotés comme par les secteur 1 : MMG, MCG et MRT pour les généralistes, CCMU 1 et 2 pour les urgentistes, MPC et MPS pour les spécialistes.

Il s'agit là de l'avant-dernière modification liée à la mise en place progressive de la Convention 2016, avant la dernière majoration de l'APC à 50€ au 1er juin 2018.

En pratique, les médecins secteur 2 peuvent donc coter au tarif opposable Secteur 1 GS= C + MMG ou VS+MPC+MCS, et leurs patients seront remboursés sur la base du tarif opposable secteur 1, comme c'était déjà le cas, mais uniquement pour les patients en CMU, ACS ou AT.

C'est une avancée bienvenue pour les médecins secteur 2 souhaitant faire bénéficier certains patients de tarifs mieux pris en charge sans pour autant amputer trop leurs revenus.

On se demande juste pourquoi cette disposition n'est permise que pour la NGAP et toujours pas étendue à la CCAM.

Par ailleurs, ça retire un peu plus d'intérêt à l'OPTAM, qui était jusqu'à présent la seule possiblité d'utiliser ces cotations.

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Généralistes et pédiatres
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Autres spécialités

Comment remplir la déclaration de revenus en ligne de l’URSSAF

Chaque année c'est le même pensum, et la même galère pour tenter de comprendre l'incompréhensible déclaration des revenus à l'URSSAF.

La nouveauté cette année c'est qu'elle se fait désormais obligatoirement par voix dématérialisée en ligne après avoir créé son compte sur net-entreprises.fr, et que cette déclaration servira aussi de déclaration pour la CARMF.

Évidemment les rubriques ont changé par rapport à l'an dernier et il n'y a même plus de notice nébuleuse pour essayer de s'y retrouver.

Pourtant les choses ne sont pas si compliquées, et "armé" de votre déclaration 2035, de votre relevé SNIR et d'une calculatrice 4 opérations, vous avez tout ce qu'il faut pour remplir cette déclaration.

Le principe à comprendre, c'est que les charges sociales sont calculées sur le bénéfice de l'année précédente, auquel on réintègre les exonérations fiscales et les charges sociales facultatives déductibles, avec application d'une règle de 3 pour dispatcher les frais professionels au prorata des activités conventionnées ou non conventionnées.

En théorie, il faudrait pouvoir séparer précisément les dépenses déductibles relevant de l'activité conventionnée de celles des revenus non conventionnés, ce qui est évidemment très difficile, voire impossible, même pour des maniaques de la comptabilité, d'où cet emploi de la règle de 3.

Notez toutefois que les dépassements d'honoraires sont considérés comme des revenus conventionnés, contrairement aux actes "hors nomenclature", même s'ils ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire. Et que quand l'URSSAF écrit "Revenus" il faut lire "revenus moins les charges" sinon vous allez déclarer beaucoup trop et donc payer beaucoup trop aussi.

Voyons donc ligne par ligne

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Ligne A : BNC : Case CP de votre 2035

Ligne C : Location gérance : si vous êtes dans ce cas, vous avez forcément un comptable. Laissez-le donc se dépatouiller avec :

Revenus de location-gérance : si vous donnez en location-gérance, à une entreprise dans laquelle vous exercez une activité non salariée, un fonds de commerce, un établissement artisanal ou un établissement commercial ou industriel muni du mobilier ou du matériel nécessaire à son exploitation : les revenus perçus sont soumis à cotisations sociales et doivent être déclarés dans la rubrique C.

Ligne G : Revenus exonérés à réintégrer :
les exonérations fiscales (case CL) dont on retranche la déduction « médecins conventionnés de secteur I » ( le 2% conventionnel, case CQ, qui n'est pas une exonération fiscale mais un calcul forfaitaire de frais déductibles) : Donc

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Ligne J : Cotisations sociales obligatoires : case BT, majorée de l'abondement de l'entreprise pour un PEE ou un PERCO

Ligne K : Cotisations sociales facultatives : case BU

Ligne L : Revenus de remplacements : montant des indemnités journalières pour maternité (ou paternité)

Ligne O : Montants des revenus conventionnés, comprenant donc les dépassements d'honoraires.

Il faut donc

Ajouter le BNC (case CP de la 2035) + les exonérations fiscales (case CL), retrancher la déduction « médecins conventionnés de secteur I » ( le 2% conventionnel, case CQ, qui n'est pas une exonération fiscale mais un calcul forfaitaire de frais déductibles), additionner les charges facultatives (case BU), multiplier le tout par les revenus conventionnés (case AA) et diviser par les revenus totaux (case AG).

Notez que pour la CNAM les forfaits : ROSP, FMT, RMT, option démographie, CAIM, COSCOM, etc… sont des revenus conventionnels contrairement à la doctrine de beaucoup d'AGA qui veulent les ranger en Gains divers, sans incidence sur la fiscalité mais pas sur les cotisations sociales. Il n'est pas trop tard pour corriger votre 2035 si besoin.

Ligne P : Revenus non conventionnés non salariés

Cela comprend notamment les revenus des activités en EHPAD à budget global (qui ne doivent pas faire l'objet de feuille de soins), les revenus du DPC, les indemnisations syndicales, les rémunérations de maîtres de stage, la médecine esthétique, l'hypnose, la psychothérapie, etc…

Normalement vous devez en avoir au moinsun peu, si vous avez fait au moins un DPC dans l'année.

On prend le total du BNC et des exonérations, minoré du revenu conventionnel

Ligne Q : Revenus des structures de soins

Les revenus tirés de l'activité en EHPAD, HAD, CMPP, SSIAD peuvent néanmoins être taxés comme des revenus conventionnés, à la double condition que ces rémunérations soient bien incluses dans le budget de la structure de soin et que le médecin respecte les tarifs conventionnels. Il faut donc recupérer le montant des revenus bruts auquel vous appliquez la même règle de 3 :

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Lignes R, S, T et U : normalement elles sont préremplies d'après le SNIR (sauf pour les remplaçants) et ne sont à corriger que si le montant SNIR est supérieur au montant réel, le SNIR faisant foi auprès de l'URSSAF et de l'administration fiscale.

Si elle ne sont pas remplies, le faire à partir du relevé SNIR (relevé complémentaire pour les lignes T et U qui ne concernent que les signataires de l'OPTAM)

Normalement les montants de la ligne R et de la case AA devraient être les mêmes. En pratique …

Notez bien que la ligne S ne concerne que les dépassements d'honoraires, donc des revenus conventionnels. Les revenus d'actes HN n'ont pas à y figurer.

Ligne W : total du chiffre d'affaire : case AG

Cette ligne W est censée ne servir qu'à des fins statistiques. En réalité elle sert aussi à vérifier la cohérence de la déclaration, le ratio de charge en libéral étant compris entre 40 et 60% en moyenne, elle doit correspondre à environ le double du BNC. En cas de discordancetrop criante, on s'expose à un contrôle.

Attention : les médecins exerçant en SELARL doivent aussi intégrer les rémunérations afférentes.

Mais habituellement ces derniers savent compter et n'ont pas besoin de cet article.