Naissance de la FMF Normandie

Le 22 septembre, les forces vives des adhérents FMF Haute- et Basse-Normandie se sont réunies en Assemblée Générale Constitutive et ont voté à l'unanimité la fusion de deux anciennes branches pour donner naissance à la FMF Normandie.

Nouvelle équipe dynamique, mutualisation des ressources, avec toujours en priorité la défense des médecins libéraux et de l'exercice libéral, la FMF Normandie est en ordre de marche.

A l'heure où le gouvernement promeut à charge forcée l'exercice regroupé quasi-obligatoire, la prolongation des journées de travail jusqu'à 22h, et accroît notre charge administrative, il est urgent de se syndiquer pour se défendre.

Tonique et combattive, la FMF Normandie saura vous représenter. Adhérez !

Bureau
PrésidentStéphane Pertuet
Vice-PrésidenteCatherine Gindrey
Vice-PrésidentPhilippe Mauboussin
Secrétaire GénéralMichel Rimey
Secrétaire Général AdjointPhilippe Cholet
TrésorierThierry Lemoine
Trésorier Adjoint Jean-Michel Bunel
AssesseurAntoine Leveneur
AssesseurMarc Ernoul de la Provôté
AssesseurGilles Tonani

Naissance de la FMF SUD

La FMF PACA a tenu samedi dernier 22 septembre 2018 une assemblée générale extraordinaire pour adopter de nouveaux statuts et permettre un meilleur fonctionnement en région.
C'est la FMF SUD qui devient ainsi l'unité territoriale fonctionnelle pour notre activité syndicale .
Le département reste bien sur l'échelon de proximité et l'interlocuteur nécessaire face aux administrations départementales (Commission Paritaire Locale, Ordre des médecins , Codamups etc .)
Nous attendons de cette nouvelle structuration plus d'échanges d'informations et un meilleur "service syndical" rendu.
Un règlement intérieur a été aussi formalisé et un bureau provisoire mis en place avec pour seul mandat d'organiser notre prochaine Assemblée Générale qui aura à mettre en place la nouvelle organisation dans le respect de nos nouveaux statuts.

Président : Christian Chilli

Secrétaire Général : Michel Sciara

Trésorière : Françoise Coux

OPTAM : le piège du « taux de dépassement recalculé »

Depuis la mise en place de l'OPTAM et de l'OPTAM-CO en remplacement du CAS, la FMF n'a jamais caché son peu d'enthousiasme pour ces options tarifaires.

Au contraire, la CNAM les promeut intensément, en particulier auprès des nouveaux installés. Avec succès puisqu'au 04/09/2018 49,6% des secteur II et Secteur I avec DP y avaient adhéré ! (chiffres aimablement fournis par la CNAM à la CPN du 19/09/18).

Cela peut sembler pourtant curieux puisqu'en théorie l'OPTAM et l'OPTAM-CO entraînent une augmentation des remboursements AMO aux assurés, ainsi que le paiement d'une indemnité aux praticiens ayant tenu leurs engagements. Ça l'est moins si on réalise que le véritable but de ces options est la diminution progressive des dépassements d'honoraires, voire la disparition du secteur II.

La CNAM l'admet d'ailleurs à demi-mot dans les documents présentés lors de la CPN du 19/09/18 :

Tous les médecins n'avaient pas compris qu'il fallait réduire leur dépassement pour maintenir leur pratique tarifaire compte tenu des majorations (l'option repose sur la stabilité du montant de l'acte et non sur la stabilité du montant du dépassement)

Comment l'expliquer ? par la magie du "taux de dépassement recalculé".

Rappelons quels sont les engagements des médecins signataires des OPTAM :

  1. Respect strict du tarif opposable (TO) pour les cas de Tiers-payant obligatoires
  2. Ne pas réaliser moins d'actes au TO en moyenne annuelle que sur la période 2013-2015
  3. Ne pas avoir un taux de dépassement moyen supérieur sur l'année supérieur au taux de dépassement moyen recalculé de la période 2013-2015, sans pouvoir de toute façon pratiquer des dépassements moyens de plus de 100%

Les items 1 et 2 ne posent pas beaucoup de problèmes de compréhension. Mais c'est dans l'item 3 que se cache le piège de l'OPTAM.

Un dépassement recalculé est le montant qui serait compté pour le même montant total si la base de remboursement avait été celle du tarif opposable secteur I. Ce qui peut sembler favorable aux praticiens secteur II puisque leur base de remboursement est moindre que le TO, si on rapporte le dépassement au TO il diminue d'autant.

Sauf que ce dépassement recalculé est aussi recalculé à postériori à chaque revalorisation d'honoraires !

Prenons un exemple pratique pour comprendre :

Pour un médecin spécialiste secteur II qui facture sa consultation 50 €, le dépassement réel est de 27 € (50 € - CS à 23 €)

Le dépassement recalculé par rapport au tarif du 31/12/15 est de 22 € puisque le TO était alors de CS+MPC+MCS = 28€ , soit 78,6 % (22/28).

Mais le MCS est passé depuis à 5 €. Le TO de la consultation spécialisée devient donc de 30 €, que la CNAM applique au calcul rétroactivement. Le taux de dépassement moyen autorisé n'est alors plus que de 20/30 = 66,7% ! Le médecin OPTAM peut toujours facturer 50 €, mais pas appliquer un dépassement de 78,6% sur les 30 € du TO qui mettrait sa facturation à 53,60 €. C'est le sens de la phrase

l'option repose sur la stabilité du montant de l'acte et non sur la stabilité du montant du dépassement

Bien évidemment, pour ceux qui bénéficiaient d'un dépassement possible au plafond de 100 % en 2016 (soit 28+28 = 56 €), ce dépassement est plafonné à ce jour à 86,7% !

Normalement la CPAM doit accompagner les médecins signataires de l'OPTAM. En particulier l'article 3 de l'annexe 21 de la convention prévoit :

Article 3 Avenant à l'option en cas de hausse des tarifs de remboursement des actes pendant la durée de l'option

Pendant la durée de l'option, les hausses des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant à l'option soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement et la part d'activité réalisée à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.
Afin que l'augmentation des tarifs de remboursement bénéficie à la fois aux patients en améliorant la prise en charge des soins et aux médecins qui tout en réduisant leur taux de dépassement doivent pouvoir conserver une certaine latitude dans la fixation de leurs tarifs, un avenant à l'option est soumis aux médecins adhérant dans lequel figurent les taux de dépassement et d'activité à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.
Ces nouveaux taux d'engagement sont fixés de manière à ce que le gain lié aux revalorisations des tarifs de remboursement soit partagé à part égale entre les patients et les médecins adhérant à l'option.

Dans les faits des hausses de tarif ont bien eu lieu depuis l'entrée en vigueur de la Convention … mais les médecins signataires n'ont pas reçu les avenants réglementaires, ne leur permettant pas ainsi d'ajuster leur pratique tarifaire.

Pourtant ils ont bien besoin de ces éléments puisque :

si à l'issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l'un ou l'autre des engagements souscrits dans le cadre de l'option, elle lui adresse un courrier d'avertissement signalant d'une part, les anomalies constatées et d'autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l'issue d'une année civile, une procédure de résiliation de l'adhésion est susceptible d'être mise en œuvre

La CNAM manque donc à son obligation d'accompagnement qui est aussi précisée dans les annexes 18 et 20 :

A compter de la date d'adhésion à l'option, l'assurance maladie informe le médecin, chaque trimestre, sur le suivi de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté, part de l'activité réalisée au tarif opposable, montant des honoraires sans dépassement et montant des dépassements d'honoraires.
Le médecin est informé de la mise à disposition de ces données sur Espace Pro.

Dans les faits, cet "accompagnement" n'est mis en place que pour les médecins qui "dérapent". Toujours dans les documents de travail de la CPN :

Médecins concernés : médecins adhérents à l'option dont l'écart avec les taux d'engagement est supérieur à 5 points sur le T1 2018.

Et pour les autres, l'information sur EspacePro est malheureusement décalé d'un, voire deux, ou même trois trimestres, ce qui ne permet pas de suivre correctement les choses.

Il faut donc consacrer du temps et de l'énergie au suivi tatillon de sa comptabilité, ce qui réduit encore l'intérêt d'un OPTAM financièremement de moins en moins intéressant au fur et à mesure des revalorisations tarifaires.

L'intérêt de l'OPTAM est principalement dans la possibilité d'utiliser toute le nomenclature des secteur I (ou presque) et en particulier les consultations complexes, en permettant une prise en charge correcte des patients. C'est plus un choix éthique qu'un choix financier. Mais l'éthique, si elle réchauffe le cœur, ne fait pas bouillir la marmite et ne rembourse pas les emprunts d'investissements en matériels performants pour bien soigner ses patients, ce qui est aussi de l'éthique …

Homéopathie et antidépresseurs, faut-il s’inquiéter ?

Jean-Paul Hamon dans C dans l'air sur France 5

Homéopathie, antidépresseurs : faut-il s'inquiéter ? A l'heure où le remboursement de l'homéopathie est remise en cause, où l'absence de preuve scientifique de son efficacité est soulignée, comme celle des antidépresseurs, faut-il s'inquiéter d'un questionnement accru de la médecine ? Retrouvez les réponses du Président de la FMF, Jean-Paul Hamon, qui faisait partie des invités d'Axel de Tarlé, le 8 septembre, sur le plateau de l'émission C dans l'air.

Point-hebdo FMF du 23-09-2018

Chers Amis,

La grande affaire de la semaine a été l'annonce (par le Président Macron, pas seulement la Ministre de la Santé) du plan santé pour les 5 ans à venir "Ma santé 2022". Trois grands axes sont développés.

Le 1er axe est l'accès aux soins pour tous, et pour une fois, M. Macron parle de l'accès territorial, pas de l'accès financier. Dommage qu'il ait fallu attendre d'avoir 2/3 de la France en désert médical pour initier de timides mesures. La principale est l'apparition d'assistants médicaux pour libérer du temps aux médecins. Mesure intéressante, qui fait l'unanimité dans tous les syndicats. Seule contrepartie pour le médecin : accepter de nouveaux patients. Ce qui semble une évidence : si on a plus de temps, on prendra plus de patients. Le bémol, c'est que ces assistants seront réservés aux cabinets de groupes dans les zones sous-dotées. Et qu'il n'en est prévu que 4 000 pour les 100 000 médecins libéraux, soit 1 assistant pour 25 médecins. Pas sûr que cela résorbe la pénurie de médecins. Et un détail reste en suspens : qui paiera et combien ?
Il est également prévu de faire embaucher 4 000 généralistes par les hôpitaux, mais on n'en sait pas plus. Vont-ils travailler en ville, à l'hôpital ? Faire de la médecine générale ou seulement des urgences ? S'agit-il des postes décrits dans l'instruction de la DGOS du 27 juin 2018 ?
Le plan parle aussi de libérer du temps médical en développant la E-prescription et la télémédecine. J'avoue, je ne vois pas bien le rapport. Utiliser des outils informatiques n'a jamais fait gagner du temps aux médecins (certains diraient même que ...), à moins d'uniformiser les pratiques jusqu'à tout faire en protocoles pré-établis. Mais alors, pourquoi avoir des médecins ?
Enfin, dans cette rubrique d'accès aux soins se trouve la disparition du numerus clausus. Sans autres détails sur les nouvelles procédures de sélection.

Le 2ème axe est la création de CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Soins) tous azimuths. L'objectif est que "l'exercice isolé disparaisse en 2022". Bon, nous voilà avertis. Ces CPTS s'adresseront à des populations de 20 000 à 100 000 habitants, et auront 6 missions :

  1. faire des actes de prévention
  2. assurer un médecin traitant pour tous
  3. assurer les soins non programmés de 8H à 20H (si possible ensuite 22H !)
  4. aider les patients à accéder aux soins spécialisés
  5. participer à une meilleure coordination ville/hôpital
  6. aider au maintien à domicile. Elles devront utiliser une messagerie sécurisée, remplir les DMP, mettre en place un agenda partagé, faire des E-prescriptions, and last but not least, systématiser la prise de RDV en ligne ! Moyennant quoi, des rémunérations spécifiques sont prévues, mais à négocier avec l'Assurance Maladie. Euh, pour convaincre des médecins libéraux de se mettre ainsi sous tutelle, il y aura intérêt à mettre le paquet sur la table !

Le 3ème axe concerne l'hôpital, qui devra se recentrer sur les actes complexes spécialisés. Il est prévu entre autres un forfait de réorientation vers la ville de patients venus aux urgences, ce qui est plutôt une bonne chose. Et un financement de pathologies chroniques au forfait. Seront expérimentés dans un premier temps les suivis du diabète et de l'insuffisance rénale. Avec une curieuse phrase, qui traduit bien l'ignorance totale de notre métier par ceux qui nous gouvernent : "A charge pour les équipes de faire en sorte que le patient n'ait pas à revenir à l'hôpital". La prochaine étape sera sans doute de faire en sorte que le patient ne meure jamais. La liste des 54 mesures se trouve ici, et le plan sur le site gouvernemental.

L'autre nouvelle d'importance a été la possibilité de coter les actes de télémédecine depuis le 15 septembre. Je ne reviendrai pas sur la description de la télémédecine que j'ai bien détaillée dans un précédent Point Hebdo (Voir aussi sur le site de la FMF). Mais sur l'utilisation de ce remboursement, qui fait surtout les beaux jours des plates-formes commerciales, beaucoup plus que des médecins (dont certains logiciels ne permettent même pas la cotation TCG). Deux exemples : LIVI (plate-forme suédoise) veut créer une "CPTS digitale" pour prétendre au remboursement, mais avec des médecins disséminés partout dans le monde (la notion de "Territoire" est vaste !) ; Med-e-Share demande au préalable l'accord des patients pour "monétiser" leurs données à visée d'études et de statistiques. Quant à Deuxième Avis, elle proclame vouloir réduire les inégalités d'accès aux experts médicaux, mais elle ne revendique pas le remboursement des 250 euros de la consultation, car cela "allongerait les délais de RDV". Et après ça, M. Macron veut nous obliger à utiliser les plates-formes de RDV en ligne, dirigées par les mêmes types de personnes.

Comme j'ai été bien longue, je finirai par une seule info pratique : notre ami Eric Lion nous informe qu'il existe une appli "Certdc" pour établir les certificats de décès en ligne. Il nous en explique la procédure.

Je vous souhaite une bonne semaine.

MAKE OUR « SYSTÈME DE SANTÉ » GREAT AGAIN

Lettre ouverte à Monsieur le Président de la République

Monsieur le Président,

À la dernière Commission des Comptes de la Sécurité Sociale, ministres, sénateurs et députés se félicitaient tous du retour à l'équilibre des comptes sociaux de la Nation. Le déficit de l'Assurance Maladie était quasiment résorbé et le remboursement de la Caisse d'Amortissement de la Dette Sociale (CADES) se faisait au rythme de quinze milliards d'euros par an. La dette sociale allait être totalement effacée en 2024. Aucun de ces éminents représentants de la nation n'évoquait l'état désastreux de la démographie de la médecine libérale, pas plus que le délabrement des conditions de travail dans des hôpitaux auxquels il est demandé d'être rentable avec la fameuse tarification à l'activité (T2A), et auxquels on demande de rembourser leur dette de vingt-trois milliards. Tout ce beau monde institutionnel faisait penser à ces cancérologues des années 70' qui n'avaient d'yeux que pour la tumeur mais pas pour le malade qui mourait, guéri de sa tumeur mais épuisé par le traitement…

Le système de santé français est pourtant gravement malade. Si on veut réellement le sauver, il faut arrêter de se focaliser sur le déficit financier.

Les Français ont le plus grand mal à trouver un médecin traitant. Les délais de rendez-vous s'allongent dans toutes les spécialités. Le mal-être hospitalier s'étale tous les jours, sous forme de grève ou de suicides, à tous les niveaux et dans toutes les régions. Les installations se font toujours plus tardives témoignant de l'insécurité ressentie lors de tels projets.

IL FAUT AUJOURD'HUI UNE RÉFORME DU NIVEAU DE CELLE DES ANNÉES 60

Il faut supprimer la concurrence entre la ville et l'hôpital.
Il faut stopper l'hémorragie démographique libérale.
Il faut définir clairement le rôle de chacun et investir massivement et rapidement sur la médecine de proximité.
Il faut que les médecins, les infirmières, les kinésithérapeutes, les professionnels de santé aient la maitrise (et la maîtrise d'ouvrage et de construction) des outils issus des nouvelles technologies qui les concernent, notamment les prises de rendez-vous en ligne et la télémédecine. Il est inconcevable de laisser (voire de favoriser) des plateformes de télé-médecine commerciales ou inféodées à des assurances, parfois basées en-dehors du territoire français (voire européen) inonder le marché.
Sans compter la publicité qui serait bientôt autorisée pour les médecins !
Il faut valoriser la confiance dans les professionnels de santé de ce pays dont chacun reconnait les qualités et l'investissement.

Supprimer la concurrence entre la ville et l'hôpital, c'est instaurer une vraie collaboration, une vraie complémentarité. C'est aussi cesser d'exiger de l'hôpital qu'il soit obligatoirement rentable et qu'il rembourse sa dette en la transférant à la CADES. Comment accepter qu'il paraisse impossible de retarder le remboursement de la CADES de dix-huit mois pour sauver le système de santé alors qu'il est si facile de prendre en charge la dette de la SNCF à hauteur de trente-cinq milliards !

L'Hôpital doit redevenir le troisième recours.
Il doit rester dans ses murs, avoir les moyens de l'hospitalisation et ne pas épuiser son personnel à la recherche d'une impossible rentabilité. Les urgences ne doivent accueillir que les véritables urgences et avoir les moyens de les prendre en charge.
Il faut avoir le courage de changer les mentalités et de réformer en profondeur la Permanence des Soins Ambulatoires (PDSA) et la gestion des Soins Non Programmés. Les outils que les médecins libéraux développent le permettent.
Il faut oser supprimer les Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation (SMUR) dans toutes les grandes agglomérations où la population se trouve à moins de vingt minutes d'un VRAI service d'urgence .
Il faut réformer l'hospitalisation à domicile et en faire une organisation libérale renforcée par la médecine libérale de proximité.
Il faut instaurer enfin une véritable communication en temps réel entre la ville et l'hôpital en utilisant les messageries sécurisées existantes : c'est la base d'une vraie collaboration. Pour moins de vingt millions d'euros, il est possible de sécuriser la prise en charge du patient sans attendre un hypothétique Dossier Médical Partagé (DMP).

Stopper l'hémorragie démographique libérale c'est redonner de l'attractivité de la médecine libérale, c'est améliorer les conditions d'exercice avec une rémunération permettant l'embauche de personnel et des locaux adaptés permettant d'accueillir non seulement les patients mais aussi les étudiants et ainsi leur faire connaître l'exercice libéral pour que les jeunes médecins n'aient plus peur de s'installer.
Le cursus universitaire doit impérativement comporter un stage en libéral dans les 3 cycles afin de rassurer les étudiants sur la pratique libérale, la faire connaître et instaurer une synergie enfin efficace. L'urgence est de le faire pour le 3ème cycle dès maintenant et dans toutes les spécialités car ces internes seront opérationnels dans trois ans !
L'urgence est absolue car c'est la France entière qui se désertifie : l'Ile-de-France a perdu 20% de ses médecins libéraux en dix ans. 95% des médecins isolés ne trouveront pas de successeurs !

Les jeunes médecins aspirent légitimement à préserver leur vie en dehors du travail et à éviter tout risque de burn out. L'exercice regroupé permet de les rassurer mais encore faut-il prendre des mesures efficaces pour favoriser le regroupement (réel ou virtuel) ! Oui au regroupement dans de petites unités, capables d'assurer les soins non programmés, mais pas dans des maisons de santé, coûteuses, dont les solutions de financement fragilisent l'indépendance des praticiens qui y exercent. Ces incitations doivent être massives et rapides : personnel, locaux, informatique communicante sont génératrices d'emplois et de croissance . Belle-Ile-en-Mer, où les médecins ont à leur disposition locaux , secrétariat, DMP pour 500€/mois ( là où ailleurs il faut payer 3000€ pour avoir les mêmes prestations sans compensation possible du coût) a permis de passer de 3 à 9 médecins en six ans… Cela démontre bien que la désertification n'est pas une fatalité mais qu'elle nécessite un minimum d'investissement. Belle-Ile-en-Mer peut servir de curseur de ce qu'il est nécessaire d'investir pour repeupler la France de sa médecine de proximité : il faut trois milliards et il les faut immédiatement . Ce sont trois milliards qui n'iront pas dans la poche du médecin mais qui, par le déploiement de personnel et de matériel, redonneront envie de travailler en libéral et d'organiser la médecine de proximité, en complémentarité avec et surtout pas en concurrence ou sous la dépendance d'un hôpital contrôlé par un Groupement Hopitalier de Territoire (GHT), ni sous la coupe d'une hyper-administration dont on connaît les compétences depuis, notamment, la campagne de vaccination H1N1 !!
Travailler ensemble et en complémentarité, c'est s'engager dans une démarche qualité loin des protocolisations sclérosantes, en instaurant des groupes qualités régionaux regroupant les médecins de proximité, les spécialistes libéraux et les médecins hospitaliers, pour une prise en charge optimale de la santé de chacun.

Définir le rôle de chacun c'est permettre à la médecine de proximité d'assurer les soins de premier recours en collaboration étroite avec les autres professionnels de santé et le monde hospitalier privé et public.
C'est aussi définir un hôpital qui doit rester dans ses murs mais avoir les moyens d'assurer son véritable rôle : l'hospitalisation.

C'est recentrer le rôle des urgences hospitalières afin qu'elles n'accueillent QUE les véritables urgences sans épuiser le personnel dans la prise en charge de pathologies qui relèvent de la médecine de ville.
C'est enfin redéfinir le rôle des hôpitaux locaux souvent plus soumis à des enjeux électoraux que de santé publique.

Maitriser les nouvelles technologies est un enjeu majeur : les patients sont mieux informés et plus exigeants, plus impatients aussi.
Les prises de rendez-vous en ligne ne respectent pas le parcours de soins : des médecins de troisième recours voient leurs consultations très spécialisées embolisées par des motifs qui ne relèvent même pas du premier recours. Quid de la confidentialité des données du patient qui sont sous la menace d'une commercialisation ?
Les plateformes de télé-médecine, commerciales pour nombre d'entre elles, liées parfois à des organismes avides de données de santé, certaines non situées sur le territoire français, souvent sans contrôle des compétences du praticien, inondent le marché. La plupart dégrade la sécurisation de prise en charge du patient qui n'est pas examiné mais simplement interrogé par un médecin qui ne le connait pas. Si les prescriptions sont remboursées, la consultation restera à charge du patient, avec la bénédiction d'un gouvernement qui y voit sans doute une source d'économies.

La tâche est immense pour le gouvernement mais elle n'est pas insurmontable si le courage est présent et sa confiance envers les médecins et professionnels de santé affirmée.
Il faut mettre sur la table trois milliards, immédiatement, certes, mais il y a 50 000 emplois à la clef et une médecine de proximité qui aura enfin les moyens d'assurer ses missions.
Il faut mettre les vingt-trois milliards de la dette hospitalière dans la CADES.
Il faut instaurer une communication en temps réel entre l'hôpital et la ville.
Il faut faire confiance aux médecins et aux professionnels de santé libéraux pour organiser le territoire en coordination avec l'hôpital public et privé, et les services médico-sociaux.

« Ce qui est fait pour moi, sans moi, est fait contre moi » a dit Nelson Mandela.

Monsieur le Président, le monde libéral médical et paramédical français, qui tous les jours réalise plus de 90% de la prise en charge des Français est prêt à la réforme si elle lui donne les moyens de travailler, de s'organiser et de construire la prise en charge de la santé en France, au contact direct des habitants de ce pays et en collaboration étroite avec l'hôpital.
Je suis sûr que vous comprenez la Fédération des Médecins de France, que je représente aujourd'hui, quand elle vous demande, Monsieur le Président :

Make our « système de santé » great again !

Clamart, le 17 septembre 2018

Docteur Jean-Paul HAMON
Président de la FMF

TELEMEDECINE : Interview de Jean-Paul sur FRANCE TV 4



LA TLM : points clés développés par JPH – France TV 4 – sept 2018

• Reconnaissance de l'existence de la TLM.
• Téléconsultations :
o Instaurent un dialogue direct médecin/patient qui peut être efficace, s'il est bien mené, même via écran. En pédopsychiatrie, par exemple, la qualité de dialogue entre le praticien et son patient est respectée. La TLM est donc une bonne solution dans ce cas précis, puisque la profession est
« démographiquement faible » et elle peut permettre à certains patients
d'être suivis dans de bonnes conditions.
o Parfaitement adaptées aux cas qui peuvent être traités sans examens cliniques.
• Les médecins adhèrent-ils à la TLM ?
o Les médecins veulent voir ce que la TLM va « donner » avant de se prononcer.
o Elle est praticable dans les îles où l'accès aux soins est rendu difficile de par la situation géographique ou pour certaines spécialités.
o Idem pour EHPAD quand infirmières de « week-end » qui ne connaissent pas bien les patients hospitalisent très rapidement => la TLM permet d'éviter des hospitalisations
o En revanche, c'est un leurre de croire que la TLM règlera à elle seule le
problème des déserts médicaux
• Risque d'uberisation de la médecine ?
o Plateformes commerciales qui font de la publicité : la dérive est déjà en marche !
o Prises de RV en ligne contournent le parcours de soins
= menace du parcours de soin
o L'AM est déjà incapable de faire respecter le parcours de soins sur l'ensemble
du territoire…
• En théorie, tous les spécialistes, si le parcours de soin est respecté, peuvent pratiquer la téléconsultation mais le médecin prend des risques à faire une consultation à une personne qu'il ne connaît pas.

Nomenclature : les liaisons dangereuses

La facturation de l'activité médicale est devenue une chose complexe, au fur et à mesure des conventions, des révisions de la NGAP, de l'apparition et des révisions de la CCAM et de ses 8000 actes, des majorations de coordination, de temps, de lieu (oui nous parlons bien de nomenclature et pas de grammaire !) ou de complexité.

Les choses se complexifient encore un peu plus quand on aborde les associations : certaines sont permises, d'autres permises sous conditions, d'autres encore totalement interdites, et enfin certaines sont dans une zone grise d'incertitude qui fait que personne ne sait vraiment si on peut ou non les appliquer.

Bref rappel sur la NGAP et la CCAM

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) regroupe les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Les actes sont habituellement cotés par des codes composés de 1 à 3 lettres, éventuellement affectés de coefficients multiplicateurs et de majorations de temps (fériés ou nuit)

Mais il y a des exceptions : les CNPsy et VNPsy des neurologues et psychiatres et U03 et U45 des urgentistes

La classification commune des actes médicaux (CCAM) regroupe les actes techniques réalisés par les médecins. Les actes sont cotés par des codes de 4 lettres + 3 chiffres, éventuellement majorés dans certaines conditions de temps, de spécialité, de secteur conventionnel.

Associations d'actes NGAP et CCAM

Le cas général c'est que ce n'est JAMAIS permis. Retenez-le bien, c'est une des règles fondamentales de la facturation médicale.

Mais évidemment il y a des exceptions (article 18 de la NGAP) :

  • la radiographie pulmonaire pour le pneumologue ;
  • l'ostéodensitométrie sur deux sites par méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptatation
  • l'électrocardiogramme DEQP003 (+ la majoration YYYY490 en visite) ;
  • les actes de biopsies suivants, tarifés à 50% de leur valeur :
    • QZHA001 : Biopsie dermoépidermique, par abord direct
    • QZHA005 : Biopsie des tissus souscutanés susfasciaux, par abord direct
    • BAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de paupière
    • CAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de la peau de l'oreille externe
    • CAHA002 : Biopsie unilatérale ou bilatérale du cartilage de l'oreille externe
    • GAHA001 : Biopsie de la peau du nez et/ou de la muqueuse narinaire
    • HAHA002 : Biopsie de lèvre
    • QEHA001 : Biopsie de la plaque aréolomamelonnaire
    • JHHA001 : Biopsie du pénis
    • JMHA001 : Biopsie de la vulve
  • du prélèvement cervicovaginal JKHD001 : Ce prélèvement n'est pris en charge qu'une fois tous les 3 ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de 2 frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS de juillet 2010.

Et aussi quelques rares possibilités liées à la persistance de quelques actes en K :

Le bilan ostéo-articulaire des rhumatologues par exemple est coté K8. Si le médecin le pratique ainsi qu'une exploration radiologique, il peut alors cumuler les deux.

Lorsqu'un acte CCAM et un acte NGAP sont associés, le tarif de l'acte le plus élevé est facturé à 100% l'autre est facturé à 50% de sa valeur.

Le cas de la MCU

La MCU n'est pas un acte NGAP ni un acte CCAM. La caisse réserve pourtant son utilisation aux actes NGAP, et même aux actes de consultation, visite ou APC. Elle n'est donc permise ni aux psychiatres, ni aux praticiens qui utilisent la CCAM, et en particulier aux radiologues. La FMF réclame l'abrogation de cette limitation.

Le cas discuté de la MU.

L'article 4.1 de la NGAP stipule

Lorsque le médecin exerçant la médecine générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du centre de réception et de régulation des appels du service d'aide médicale urgente (Centre 15), soit à la demande expresse et motivée du patient, la visite ou les actes de premier recours qu'il effectue donnent lieu en sus des honoraires normaux et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à une majoration forfaitaire d'urgence.

Ce qui peut laisser penser qu'on peut coter YYYY010 + MU. Ce serait d'ailleurs logique puisqu'on peut coter YYYY010 M au cabinet.
Cette interprétation est caisse-dépendante. Vous l'utilisez donc à vos risques et périls.

Le cas spécial du FSD (Forfait de Sécurité Dermatologique)

Créé par la décision UNCAM du 19/01/2009, le FSD peut se cumuler avec certains actes CCAM (BAFA012, BAFA006, BAFA005, CAFA002, CAFA005, GAFA007, HAFA008, QZFA036, QZFA031,QZFA003, QZFA004, QZFA011, QZFA035, QZFA030) mais, ni chair ni poisson, il n'est pas un acte CCAM lui-même ni une cotation NGAP …

Dans certaines conditions, il est aussi cumulable avec QZNP086 ou QZNP259 mais c'est alors l'établissement qui le touche !

Association de plusieurs actes NGAP.

La règle générale est là aussi que ça n'existe pas. Ce qui est assez logique, la NGAP concernant les actes cliniques médicaux, il est assez rare de pouvoir les cumuler. Attention nous ne parlons pas de toutes les majorations que nous traiterons plus loins pour ne pas nous mélanger.

Il peut cependant arriver qu'on voie un patient deux fois dans la même journée, pour deux problèmes indépendants. Il est alors possible de coter deux actes NGAP dans la même journée. Le second doit alors impérativement être fait en FSP sous peine de rejet, et il est (très fortement) conseillé de noter dans le dossier du patient la justification de cette double facturation pour pouvoir la justifier en cas (quasi-systématique) de demande de la caisse pour éviter les reprises d'indus.

L'autre cas est aussi la persistance de quelques actes en K : les certificats initiaux et finaux d'Accident de travail et certains pansements de plaies et brûlures. Les K0,4, K0,7 ou K1 des certificats AT peuvent se cumuler avec une G, GS, VG ou VGS, et pour les pansements, on peut cumuler les cotations de 2 sites différents, mais alors le 2ème est affecté du coefficient 50%. De même le parage d'une plaie ou d'une brûlure de la main ou du visage se cote K9+K9/2 ou K16+K16/2 selon la taille.

Les majorations d'actes NGAP

On peut associer autant de majorations à un acte NGAP que cet acte comprend de majorations permises, pour autant que les conditions réglementaires soient respectées. Ce qui donne certes des cotations compliquées mais gérables dans la mesure où il n'y a pas de notion de coefficients à y apporter.

On peut ainsi voir VGS+MD+MSH+12IK, ou APC F+MCU, ou

Il faut donc plutôt s'attacher à comprendre et retenir les associations interdites.

Les interdictions de secteur

Les praticiens secteur II non OPTAM ne peuvent pas utiliser les majorations de coordination ou les majorations de consultations complexes ou très complexes

De même le DA est réservé aux médecins Secteur I ou secteur II OPTAM

Les interdictions de spécialité

En particulier pour les consultations complexes, chaque spécialité ne peut prétendre qu'à quelques consultations complexes. Se référer à la Convention pour plus de précisions

Les spécialistes hors médecine générale ne peuvent pas utiliser la MD et doivent se contenter de l'ID

Les psychiatres n'ont pas le droit d'utiliser la MCU

Associations de majorations interdites

Le DA interdit l'utilisation des majorations de coordination (ce qui est logique puisque le patient est hors parcours de soin) mais aussi du DE

Les majorations de coordination sont incompatibles avec les majorations de PDSA, en particulier régulées. Elles sont aussi incompatibles avec MCU et MUT

Les majorations de PDSA sont aussi incompatibles avec MCU et MUT

Les majorations de visite régulées sont incompatibles avec la MD.

La COE interdit l'utilisation conjointe de MEG pour les généraliste ou de NFP et FPE pour les pédiatres

Associations d'actes CCAM

Pour les actes CCAM la règle générale est que l'acte le plus cher est affecté du coefficient 100% et le second acte du coefficient 50%. Et les troisième et le quatrième actes ? Ils sont gratuits !

Mais là aussi nous trouvons des exceptions.

Les actes complémentaires

Dans le (gros) catalogue des actes CCAM il y a les actes complémentaires : actes qui ne peuvent être facturés seuls mais forcément en association avec un autre acte CCAM. Ils sont facturés à 100%

Des suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein

Dérogations pour la chirurgie :

Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur.

Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur

Pour les actes de chirurgie carcinologique en ORL associant une exérèse, un curage et une reconstruction, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux
plein, le deuxième et le troisième actes sont tarifés à 50 % de leur valeur.

Pour les radiologues

Pour les actes d'échographie, lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l'examen d'organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d'un
ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L'acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu'avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage
échographique

En cas d'association d'un acte de radiologie conventionnelle et d'un acte autre, les deux peuvent être facturés à 100%

Pour les actes de scanographie :
Lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas où est effectué l'examen conjoint des régions anatomiques suivantes :

  • membres et tête,
  • membres et thorax,
  • membres et abdomen,
  • tête et abdomen,
  • thorax et abdomen complet,
  • tête et thorax,

quel que soit le nombre de coupes nécessaires, avec ou sans injection de produit de contraste.
Dans ce cas, deux actes au plus peuvent être tarifés et à taux plein.

Pour les anatomo-cyto-pathologistes

Ils ont longtemps coté en NGAP, mais doivent maintenant le faire en CCAM.

Les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques y compris les suppléments autorisés avec ces actes peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes d'anatomie et de cytologie pathologiques

Plus de précision dans cette circulaire de la CNAMTS

Les majorations d'actes CCAM

Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L'application d'un modificateur conduit à une majoration du tarif de l'acte. Seuls peuvent être facturés les modificateurs se rapportant à des actes ayant un tarif.

La description de ces modificateurs figure à l'article III-2 du Livre III. Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte. Merci au Dr Claude Bronner qui nous en a fait la liste.

Les codes O, U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu'une seule fois par intervenant et par patient quel que soit le nombre d'actes qu'il réalise.

Coup de gueule envers les éditeurs et les caisses

Les médecins payent cher, voire très cher, des logiciels de facturation, des abonnements, des maintenances.

Pourtant une grande partie de ces logiciels n'intègrent pas toutes les incompatibilités d'association d'actes et n'affichent pas de message d'alerte systématique en cas d'erreur de facturation. Les médecins peuvent donc penser en toute bonne foi que leur facturation est conforme, puisque le logiciel l'a accepté.

De même les anomalies de facturation ne sont pas systématiquement repérées par l'informatique (encore une fois pas à la hauteur) des caisses. Ce n'est souvent qu'à l'occasion d'un sondage ou d'un contrôle systématique qu'elles sont découvertes, et les caisses remontent alors jusqu'à 3 ans en arrière pour réclamer des indus qui peuvent parfois se chiffrer en milliers d'euros. Il y a là un manque manifeste dans la mission d'accompagnement qu'elles ont envers les médecins (ou les autres professionnels de santé d'ailleurs), favorisant le contôle au détriment de la pédagogie.

La télémédecine (pour les nuls … ) : la téléexpertise

Pour la téléexpertise, il reste un peu de temps, elle ne s'appliquera que six mois après la publication de l'avenant 6, soit après le 10 février 2019.
Le motif de ce délai est dans le fait qu'il s'agit d'une nouvelle rémunération contrairement à la téléconsultation qui n'est qu'une forme différente de rémunérations déjà existantes.
En cas de nouvelle rémunération, la loi oblige à un délai de 6 mois entre publication et application selon l'article L.162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

La Téléexpertise consiste pour le médecin expert à traiter une demande du médecin requérant, sans la présence du patient.
Elle existait jusqu'à présent très à la marge pour la lecture de la rétinographie à 12 € et l'échange entre l'ancien et le nouveau médecin traitant d'un patient entrant en EHPAD (Avenant 2 à la Convention) à 15 €.
Comme la téléconsultation, elle nécessite un canal sécurisé mais sans obligation de visioconférence, un simple mail sécurisé fait l'affaire. La visioconférence n'est évidemment pas interdite.
Il doit rester une trace dans le dossier des deux médecins, celui qui sollicite et celui qui donne son avis. Et éventuellement aussi dans le DMP du patient.
Elle n'autorise aucun dépassement.

L'initiative en revient au médecin requérant, le médecin téléexpert est évidemment libre de répondre ou non.

PATIENTS SUSCEPTIBLES DE BÉNEFICIER DE LA TÉLÉEXPERTISE ET MÉDECINS TÉLÉEXPERTS

Tous les médecins peuvent être téléexperts pour des patients en ambulatoire.

La téléexpertise s'applique dans un premier temps à une cible restreinte contrairement à la téléconsultation en attendant une renégociation avant fin 2010 au vu des résultats 2019.
Il s'agit de patients

  • en affection longue durée (ALD),
  • atteints de maladies rares telles que définies par la règlementation en vigueur, dans le cadre de l'organisation des centres de référence maladies rares,
  • résidant en zones sous denses, telles que définies à l'article 1434-4 du Code de la santé publique et dans lesquelles s'appliquent les aides démographiques conventionnelles,
  • résidant en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans des structures médico-sociales,
  • détenus visés aux articles L. 381-30 et suivants du Code de la Sécurité sociale.

Les patients doivent avoir donné leur consentement. On peut conseiller aux médecins ayant l'intention de recourir à la téléexpertise de faire signer un document général d'acceptation pour faciliter celle-ci car elle se fera souvent hors de sa présence.

MODALITÉS TECHNIQUES DE LA TÉLÉEXPERTISE :

Le médecin requérant envoie par une Messagerie Sécurisée de Santé une question au téléexpert, associée ou non à des documents joints.
La connexion par visioconférence entre requérants et téléexpert est évidemment possible pour peu que les documents nécessaires soient produits et envoyés par messagerie sécurisée.

Selon la complexité, il y a deux niveaux :
Niveau 1 :
Il ne nécessite pas la connaissance préalable du patient par le téléexpert.
Il s'agit d'une question « simple ».
Exemples :

  • j'ai un doute sur l'ECG de Mr X que je te joins, qu'en penses tu ?
  • y a t'il urgence à t'adresser le patient pour la lésion dont je t'adresse la photo ?
  • chez Mme Y que tu connais, je voudrais arrêter le médicament Y et souhaite ton avis

L'avenant conventionnel donne des exemples à titre indicatif qui ne sont pas limitatifs :

  • interprétation d'une photographie de tympan, ou de pathologie amygdalienne,
  • lecture d'une rétinographie,
  • étude d'une spirométrie,
  • lecture de photos pour une lésion cutanée, pour le suivi d'une plaie chronique d'évolution favorable,
  • titration des Beta bloquants dans l'insuffisance cardiaque, interprétation d'un électrocardiogramme,
  • … (les … sont dans le texte conventionnel)

Niveau 2 :
Il s'agit d'un avis « circonstancié ».
Il nécessite la connaissance préalable du patient par le téléexpert.

Les exemples, non limitatifs, donnés par l'Avenant 6 sont les suivants :

  • surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d'une évolution,
  • suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation,
  • suivi d'évolution complexe de maladie inflammatoire chronique,
  • adaptation d'un traitement anti épileptique,
  • bilan pré chimiothérapie, lors de son initiation
  • … (les … sont dans le texte conventionnel)

L'acte de téléexpertise TDT existant déjà entre les deux médecins traitants (l'ancien et le nouveau) lors du passage en EHPAD ou du changement d'EHPAD est un acte de niveau 2.

Un compte rendu est archivé dans le dossier du téléexpert, envoyé au médecin traitant et au médecin requérant s'il n'est pas le médecin traitant et éventuellement archivé sur le DMP.

FACTURATION DE LA TÉLÉEXPERTISE :

Le téléexpert facture en tiers payant et en tarif opposable toutes les téléexpertises qu'il assure dans les limites fixées et il transmet le nom du requérant avec sa facturation.
Il peut réaliser une feuille de soins papier ou une feuille de soins électronique en mode dégradé sans envoi de papier.
S'il n'a pas les coordonnées Sesam Vitale du patient dans son logiciel, le requérant est invité à les lui transmettre. Il est invité à vérifier les droits actualisés du patient sur le webservice ADRi dédié.
Le requérant est payé directement par la Caisse avec un maximum de 500 € par an quel que soit le nombre de requêtes assurées.

Niveau 1 :
Le médecin requérant est rémunéré 5 € pour la demande, le téléexpert 12 € pour la réponse.
Le maximum facturable est de 4 actes par an pour les même patient et même téléexpert.

Niveau 2 :
Le médecin requérant est rémunéré 10 € pour la demande, le téléexpert 20 € pour la réponse.
Le maximum facturable est de 2 actes par an pour les même patient et même téléexpert.

Niveau 1 et 2 sont cumulables, on a donc une possibilité de 6 actes de téléexpertise par an pour un patient.

POINT REMARQUABLE : la téléexpertise est une nouveauté pour les libéraux. Avec un peu d'organisation, les avis demandés jusqu'à présent gratuitement pourront être rémunérés correctement grâce à une gestion du temps optimisée.
Les médecins spécialistes ont toutefois souvent le sentiment que parler d' « expertise » à 12 ou 20 € est leur faire injure. Ce sentiment aurait été bien moins important si l'Avenant 6 avait évité le mot « expertise » et s'était contenté de « téléavis ». En effet, l'expertise est plutôt dans l'APC (avis de consultant à 50 €) qui pour sa part ne peut être réalisé en télémédecine pour le moment. Néanmoins, l'Avenant 6 prévoit d'examiner la création d'un troisième niveau après une année d'observation.

La télémédecine (pour les nuls …) : les cotations

TÉLÉCONSULTATION EN PRATIQUE : COTATION, FACTURATION ET ENCAISSEMENT

La cotation est spécifique, mais la rémunération équivalente aux actes NGAP de base classiques, limitée aux consultations de référence (pas d'actes complexes), avec les majorations habituelles. Malheureusement la cotation APC n'est pas admise pour les avis de second recours.
Les actes sont facturables selon les règles générales par FSE (Feuille de Soins Electronique) dégradée sans obligation de compléter par une FSP (Feuille de Soins Papier) ou par l'envoi d'une feuille de soins papier.

Cotations TCG et TC :

Le TCG est réservé aux médecins généralistes secteur 1 et OPTAM et aux actes sans dépassement des secteurs 2. Si un médecin généraliste secteur 2 facture en tarif opposable, il cotera TCG, s'il facture avec dépassement, il cotera TC. Le médecin généraliste OPTAM facture toujours en TCG.

Le TCG correspond pour la télémédecine au G/GS des actes présentiels, et le TC au C/CS.
On applique toutes les majorations possibles pour ces actes, comme on les aurait appliquées pour un acte présentiel, avec les mêmes conditions et les mêmes valeurs.

Cette règle vaut pour toutes les spécialités et toutes les majorations qui s'appliquent aux consultations de référence de l'article 28.1 et coordonnées de l'article 28.2 de la Convention.

La majoration de 20% des actes DOM s'applique de manière identique, ce qui met le TCG à 29,60€, le TC à 27,60€, 46,80€ pour les psychiatres.

La Télémédecine est tarifée comme les autres actes : tiers payant obligatoire pour les CMU, ACS, Accidents du travail, Maternité, ALD, urgences…
C'est d'autant plus pratique que le paiement par le patient qui n'est pas en présence physique du médecin nécessite une organisation permettant le transfert du paiement. Le tiers payant pour les actes pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale est une solution simple et fiable.

Facturation :

Lorsque le patient n'est pas pris en charge à 100% ou lorsque le paiement du ticket modérateur par la mutuelle est complexe (ce qui est le cas habituel) ou lorsque le médecin pratique des dépassements, il faut que le médecin dispose d'un système d'encaissement.
Ce n'est pas un problème : l'achat de services par Internet avec paiement par Carte Bleue ou service de type Paypal est devenu pratique courante.
Idéalement, comme sur n'importe quel site d'achat en ligne, le patient doit se voir proposer plusieurs modalités de paiement et le médecin bénéficier d'un service de qualité.
Le paiement direct par le patient peut évidemment éviter l'utilisation du tiers payant si le médecin ne veut pas le pratiquer.

En pratique, le médecin réalise une feuille de soins.
En attendant que la reconnaissance de la carte vitale à distance (déjà techniquement opérationnelle sur certains services) soit admise par le GIE Sesam Vitale et l'Assurance Maladie, il faut réaliser soit une feuille de soins électronique selon le mode dégradé, soit une feuille de soins papier.
A partir du 15 septembre, la FSE dégradée dédiée à la télémédecine ne nécessitera plus d'envoi complémentaire de feuille de soins papier en dérogation à la règle générale.

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Les TCG (secteur 1, Optam et si tarif opposable pour les secteur 2)
Dans ces conditions, le médecin OPTAM peut facturer des dépassements

Téléconsultation standard généraliste :
TCG = 25 €

Téléconsultation généraliste pour un enfant de moins de 6 ans :
TCG + MEG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste pour un patient hors secteur géographique avec retour au médecin traitant (il faut coder hors résidence pour le parcours) :
TCG + MCG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste pour un patient adressé par son médecin traitant avec retour au médecin traitant (il faut coder patient adressé pour le parcours et mettre le nom du médecin traitant) :
TCG + MCG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste et obtention de rendez-vous urgent de spécialiste dans les 48h (uniquement pour le médecin traitant) :
TCG + MUT = 25 € + 5 € = 30 €

Téléconsultation généraliste et obtention de rendez-vous urgent de spécialiste dans les 48h pour un enfant de moins de 6 ans
(uniquement pour le médecin traitant) :
TCG + MEG + MUT = 25 € + 5 € + 5 = 35 €

Téléconsultation généraliste traitant sur appel du 15 :
TCG + MRT = 25 € + 15 € = 40 €

Téléconsultation généraliste traitant sur appel du 15 pour un enfant de moins de 6 ans :
TCG + MEG + MRT = 25 € + 5 + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

Les TC (Secteur 2 avec dépassements)

Téléconsultation généraliste secteur 2 non OPTAM :
TC = 23 € + dépassement

Téléconsultation généraliste secteur 2 non
OPTAM pour un enfant de moins de 6 ans :
TC + MEG = 28 € + dépassement

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS SPÉCIALISTES

Le médecin spécialiste secteur 1 ou OPTAM ou secteur 2 utilise le TC

L'APC n'est pas utilisable en téléconsultation.

Le médecin secteur 2 ou OPTAM peut facturer des dépassements tout en utilisant des majorations interdites au secteur 2 comme la MPC et la MCS ( !).
Le médecin secteur 2 qui demande le Tarif Opposable peut appliquer toutes les cotations.
Le médecin spécialiste doit réaliser les consultation de télémédecine dans le cadre du parcours de soins et donc être sollicité par le médecin traitant ou connaître le patient sauf si sa spécialité ou les actes sont exclus du parcours de soins.

Téléconsultation spécialiste :
TC + MPC + MCS = 23 € + 2 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation spécialiste dans les 48 heures à la demande du médecin traitant :
TC + MPC + MCS + MCU = 23 € + 2 € + 5€ + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS PÉDIATRES

Les médecin pédiatre secteur 1 ou OPTAM ou secteur 2 utilise le TC et les majorations prévues pour les pédiatres à l'article 28.2 de la Convention.
Le médecin secteur 2 peut tout coter s'il applique le Tarif Opposable.
Le médecin secteur 2 qui facture des dépassements ne peut pas coter les majorations pour secteur 1 ou OPTAM, le médecin OPTAM peut facturer des dépassements ( !)

Téléconsultation pédiatre de 0 à 2 ans (NFP facturable par secteur 2, mais pas MEP) :
TC + MEP + NFP = 23 € + 4 € + 5€ = 32 €

Téléconsultation pédiatre de 2 à 6 ans :
TC + MEP + NFE = 23 € + 4 € + 5€ = 32 €

Téléconsultation pédiatre de 6 à 16 ans :
TC + NFE = 23 € + 5€ = 28 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS PSYCHIATRES

Les TC du médecin psychiatre secteur 1 ou Optam ou secteur 2
Le psychiatre secteur 2 ou OPTAM peut facturer des dépassements
Le psychiatre applique les règle habituelles à sa spécialité en ce qui concerne le parcours de soins.

Téléconsultation psychiatre :
TC + MPC = 39 € + 2,70 € = 41,70 €

Consultation psychiatre avec retour au médecin traitant :
TC + MPC + MCS = 39 € + 2,70 € + 5 € = 46,70 €

Téléconsultation psychiatre à la demande du médecin traitant dans les 2 jours ouvrables :
TC x 1,5 = 58,50 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉCONSULTATIONS CONJOINTES
MÉDECIN TRAITANT GÉNÉRALISTE ET CORRESPONDANT SPÉCIALISTE

Consultation ordinaire :
Téléconsultation du Généraliste :
TCG = 25 €
Téléconsultation du Spécialiste :
TC + MPC + MCS = 23 € + 2 € + 5€ = 30 €

Consultation nécessitant un avis dans les 48h ouvrées :
Téléconsultation du Généraliste :
TCG + MUT = 25 € + 5 € = 30 €
Téléconsultation du Spécialiste :
TC + MPC + MCS + MCU = 23 € + 2 € + 5€ + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter pour chacun F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter pour chacun MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter pour chacun MM = 40 €