MAKE OUR « SYSTÈME DE SANTÉ » GREAT AGAIN

Lettre ouverte à Monsieur le Président de la République

Monsieur le Président,

À la dernière Commission des Comptes de la Sécurité Sociale, ministres, sénateurs et députés se félicitaient tous du retour à l'équilibre des comptes sociaux de la Nation. Le déficit de l'Assurance Maladie était quasiment résorbé et le remboursement de la Caisse d'Amortissement de la Dette Sociale (CADES) se faisait au rythme de quinze milliards d'euros par an. La dette sociale allait être totalement effacée en 2024. Aucun de ces éminents représentants de la nation n'évoquait l'état désastreux de la démographie de la médecine libérale, pas plus que le délabrement des conditions de travail dans des hôpitaux auxquels il est demandé d'être rentable avec la fameuse tarification à l'activité (T2A), et auxquels on demande de rembourser leur dette de vingt-trois milliards. Tout ce beau monde institutionnel faisait penser à ces cancérologues des années 70' qui n'avaient d'yeux que pour la tumeur mais pas pour le malade qui mourait, guéri de sa tumeur mais épuisé par le traitement…

Le système de santé français est pourtant gravement malade. Si on veut réellement le sauver, il faut arrêter de se focaliser sur le déficit financier.

Les Français ont le plus grand mal à trouver un médecin traitant. Les délais de rendez-vous s'allongent dans toutes les spécialités. Le mal-être hospitalier s'étale tous les jours, sous forme de grève ou de suicides, à tous les niveaux et dans toutes les régions. Les installations se font toujours plus tardives témoignant de l'insécurité ressentie lors de tels projets.

IL FAUT AUJOURD'HUI UNE RÉFORME DU NIVEAU DE CELLE DES ANNÉES 60

Il faut supprimer la concurrence entre la ville et l'hôpital.
Il faut stopper l'hémorragie démographique libérale.
Il faut définir clairement le rôle de chacun et investir massivement et rapidement sur la médecine de proximité.
Il faut que les médecins, les infirmières, les kinésithérapeutes, les professionnels de santé aient la maitrise (et la maîtrise d'ouvrage et de construction) des outils issus des nouvelles technologies qui les concernent, notamment les prises de rendez-vous en ligne et la télémédecine. Il est inconcevable de laisser (voire de favoriser) des plateformes de télé-médecine commerciales ou inféodées à des assurances, parfois basées en-dehors du territoire français (voire européen) inonder le marché.
Sans compter la publicité qui serait bientôt autorisée pour les médecins !
Il faut valoriser la confiance dans les professionnels de santé de ce pays dont chacun reconnait les qualités et l'investissement.

Supprimer la concurrence entre la ville et l'hôpital, c'est instaurer une vraie collaboration, une vraie complémentarité. C'est aussi cesser d'exiger de l'hôpital qu'il soit obligatoirement rentable et qu'il rembourse sa dette en la transférant à la CADES. Comment accepter qu'il paraisse impossible de retarder le remboursement de la CADES de dix-huit mois pour sauver le système de santé alors qu'il est si facile de prendre en charge la dette de la SNCF à hauteur de trente-cinq milliards !

L'Hôpital doit redevenir le troisième recours.
Il doit rester dans ses murs, avoir les moyens de l'hospitalisation et ne pas épuiser son personnel à la recherche d'une impossible rentabilité. Les urgences ne doivent accueillir que les véritables urgences et avoir les moyens de les prendre en charge.
Il faut avoir le courage de changer les mentalités et de réformer en profondeur la Permanence des Soins Ambulatoires (PDSA) et la gestion des Soins Non Programmés. Les outils que les médecins libéraux développent le permettent.
Il faut oser supprimer les Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation (SMUR) dans toutes les grandes agglomérations où la population se trouve à moins de vingt minutes d'un VRAI service d'urgence .
Il faut réformer l'hospitalisation à domicile et en faire une organisation libérale renforcée par la médecine libérale de proximité.
Il faut instaurer enfin une véritable communication en temps réel entre la ville et l'hôpital en utilisant les messageries sécurisées existantes : c'est la base d'une vraie collaboration. Pour moins de vingt millions d'euros, il est possible de sécuriser la prise en charge du patient sans attendre un hypothétique Dossier Médical Partagé (DMP).

Stopper l'hémorragie démographique libérale c'est redonner de l'attractivité de la médecine libérale, c'est améliorer les conditions d'exercice avec une rémunération permettant l'embauche de personnel et des locaux adaptés permettant d'accueillir non seulement les patients mais aussi les étudiants et ainsi leur faire connaître l'exercice libéral pour que les jeunes médecins n'aient plus peur de s'installer.
Le cursus universitaire doit impérativement comporter un stage en libéral dans les 3 cycles afin de rassurer les étudiants sur la pratique libérale, la faire connaître et instaurer une synergie enfin efficace. L'urgence est de le faire pour le 3ème cycle dès maintenant et dans toutes les spécialités car ces internes seront opérationnels dans trois ans !
L'urgence est absolue car c'est la France entière qui se désertifie : l'Ile-de-France a perdu 20% de ses médecins libéraux en dix ans. 95% des médecins isolés ne trouveront pas de successeurs !

Les jeunes médecins aspirent légitimement à préserver leur vie en dehors du travail et à éviter tout risque de burn out. L'exercice regroupé permet de les rassurer mais encore faut-il prendre des mesures efficaces pour favoriser le regroupement (réel ou virtuel) ! Oui au regroupement dans de petites unités, capables d'assurer les soins non programmés, mais pas dans des maisons de santé, coûteuses, dont les solutions de financement fragilisent l'indépendance des praticiens qui y exercent. Ces incitations doivent être massives et rapides : personnel, locaux, informatique communicante sont génératrices d'emplois et de croissance . Belle-Ile-en-Mer, où les médecins ont à leur disposition locaux , secrétariat, DMP pour 500€/mois ( là où ailleurs il faut payer 3000€ pour avoir les mêmes prestations sans compensation possible du coût) a permis de passer de 3 à 9 médecins en six ans… Cela démontre bien que la désertification n'est pas une fatalité mais qu'elle nécessite un minimum d'investissement. Belle-Ile-en-Mer peut servir de curseur de ce qu'il est nécessaire d'investir pour repeupler la France de sa médecine de proximité : il faut trois milliards et il les faut immédiatement . Ce sont trois milliards qui n'iront pas dans la poche du médecin mais qui, par le déploiement de personnel et de matériel, redonneront envie de travailler en libéral et d'organiser la médecine de proximité, en complémentarité avec et surtout pas en concurrence ou sous la dépendance d'un hôpital contrôlé par un Groupement Hopitalier de Territoire (GHT), ni sous la coupe d'une hyper-administration dont on connaît les compétences depuis, notamment, la campagne de vaccination H1N1 !!
Travailler ensemble et en complémentarité, c'est s'engager dans une démarche qualité loin des protocolisations sclérosantes, en instaurant des groupes qualités régionaux regroupant les médecins de proximité, les spécialistes libéraux et les médecins hospitaliers, pour une prise en charge optimale de la santé de chacun.

Définir le rôle de chacun c'est permettre à la médecine de proximité d'assurer les soins de premier recours en collaboration étroite avec les autres professionnels de santé et le monde hospitalier privé et public.
C'est aussi définir un hôpital qui doit rester dans ses murs mais avoir les moyens d'assurer son véritable rôle : l'hospitalisation.

C'est recentrer le rôle des urgences hospitalières afin qu'elles n'accueillent QUE les véritables urgences sans épuiser le personnel dans la prise en charge de pathologies qui relèvent de la médecine de ville.
C'est enfin redéfinir le rôle des hôpitaux locaux souvent plus soumis à des enjeux électoraux que de santé publique.

Maitriser les nouvelles technologies est un enjeu majeur : les patients sont mieux informés et plus exigeants, plus impatients aussi.
Les prises de rendez-vous en ligne ne respectent pas le parcours de soins : des médecins de troisième recours voient leurs consultations très spécialisées embolisées par des motifs qui ne relèvent même pas du premier recours. Quid de la confidentialité des données du patient qui sont sous la menace d'une commercialisation ?
Les plateformes de télé-médecine, commerciales pour nombre d'entre elles, liées parfois à des organismes avides de données de santé, certaines non situées sur le territoire français, souvent sans contrôle des compétences du praticien, inondent le marché. La plupart dégrade la sécurisation de prise en charge du patient qui n'est pas examiné mais simplement interrogé par un médecin qui ne le connait pas. Si les prescriptions sont remboursées, la consultation restera à charge du patient, avec la bénédiction d'un gouvernement qui y voit sans doute une source d'économies.

La tâche est immense pour le gouvernement mais elle n'est pas insurmontable si le courage est présent et sa confiance envers les médecins et professionnels de santé affirmée.
Il faut mettre sur la table trois milliards, immédiatement, certes, mais il y a 50 000 emplois à la clef et une médecine de proximité qui aura enfin les moyens d'assurer ses missions.
Il faut mettre les vingt-trois milliards de la dette hospitalière dans la CADES.
Il faut instaurer une communication en temps réel entre l'hôpital et la ville.
Il faut faire confiance aux médecins et aux professionnels de santé libéraux pour organiser le territoire en coordination avec l'hôpital public et privé, et les services médico-sociaux.

« Ce qui est fait pour moi, sans moi, est fait contre moi » a dit Nelson Mandela.

Monsieur le Président, le monde libéral médical et paramédical français, qui tous les jours réalise plus de 90% de la prise en charge des Français est prêt à la réforme si elle lui donne les moyens de travailler, de s'organiser et de construire la prise en charge de la santé en France, au contact direct des habitants de ce pays et en collaboration étroite avec l'hôpital.
Je suis sûr que vous comprenez la Fédération des Médecins de France, que je représente aujourd'hui, quand elle vous demande, Monsieur le Président :

Make our « système de santé » great again !

Clamart, le 17 septembre 2018

Docteur Jean-Paul HAMON
Président de la FMF

TELEMEDECINE : Interview de Jean-Paul sur FRANCE TV 4



LA TLM : points clés développés par JPH – France TV 4 – sept 2018

• Reconnaissance de l'existence de la TLM.
• Téléconsultations :
o Instaurent un dialogue direct médecin/patient qui peut être efficace, s'il est bien mené, même via écran. En pédopsychiatrie, par exemple, la qualité de dialogue entre le praticien et son patient est respectée. La TLM est donc une bonne solution dans ce cas précis, puisque la profession est
« démographiquement faible » et elle peut permettre à certains patients
d'être suivis dans de bonnes conditions.
o Parfaitement adaptées aux cas qui peuvent être traités sans examens cliniques.
• Les médecins adhèrent-ils à la TLM ?
o Les médecins veulent voir ce que la TLM va « donner » avant de se prononcer.
o Elle est praticable dans les îles où l'accès aux soins est rendu difficile de par la situation géographique ou pour certaines spécialités.
o Idem pour EHPAD quand infirmières de « week-end » qui ne connaissent pas bien les patients hospitalisent très rapidement => la TLM permet d'éviter des hospitalisations
o En revanche, c'est un leurre de croire que la TLM règlera à elle seule le
problème des déserts médicaux
• Risque d'uberisation de la médecine ?
o Plateformes commerciales qui font de la publicité : la dérive est déjà en marche !
o Prises de RV en ligne contournent le parcours de soins
= menace du parcours de soin
o L'AM est déjà incapable de faire respecter le parcours de soins sur l'ensemble
du territoire…
• En théorie, tous les spécialistes, si le parcours de soin est respecté, peuvent pratiquer la téléconsultation mais le médecin prend des risques à faire une consultation à une personne qu'il ne connaît pas.

Nomenclature : les liaisons dangereuses

La facturation de l'activité médicale est devenue une chose complexe, au fur et à mesure des conventions, des révisions de la NGAP, de l'apparition et des révisions de la CCAM et de ses 8000 actes, des majorations de coordination, de temps, de lieu (oui nous parlons bien de nomenclature et pas de grammaire !) ou de complexité.

Les choses se complexifient encore un peu plus quand on aborde les associations : certaines sont permises, d'autres permises sous conditions, d'autres encore totalement interdites, et enfin certaines sont dans une zone grise d'incertitude qui fait que personne ne sait vraiment si on peut ou non les appliquer.

Bref rappel sur la NGAP et la CCAM

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) regroupe les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Les actes sont habituellement cotés par des codes composés de 1 à 3 lettres, éventuellement affectés de coefficients multiplicateurs et de majorations de temps (fériés ou nuit)

Mais il y a des exceptions : les CNPsy et VNPsy des neurologues et psychiatres et U03 et U45 des urgentistes

La classification commune des actes médicaux (CCAM) regroupe les actes techniques réalisés par les médecins. Les actes sont cotés par des codes de 4 lettres + 3 chiffres, éventuellement majorés dans certaines conditions de temps, de spécialité, de secteur conventionnel.

Associations d'actes NGAP et CCAM

Le cas général c'est que ce n'est JAMAIS permis. Retenez-le bien, c'est une des règles fondamentales de la facturation médicale.

Mais évidemment il y a des exceptions (article 18 de la NGAP) :

  • la radiographie pulmonaire pour le pneumologue ;
  • l'ostéodensitométrie sur deux sites par méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptatation
  • l'électrocardiogramme DEQP003 (+ la majoration YYYY490 en visite) ;
  • les actes de biopsies suivants, tarifés à 50% de leur valeur :
    • QZHA001 : Biopsie dermoépidermique, par abord direct
    • QZHA005 : Biopsie des tissus souscutanés susfasciaux, par abord direct
    • BAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de paupière
    • CAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de la peau de l'oreille externe
    • CAHA002 : Biopsie unilatérale ou bilatérale du cartilage de l'oreille externe
    • GAHA001 : Biopsie de la peau du nez et/ou de la muqueuse narinaire
    • HAHA002 : Biopsie de lèvre
    • QEHA001 : Biopsie de la plaque aréolomamelonnaire
    • JHHA001 : Biopsie du pénis
    • JMHA001 : Biopsie de la vulve
  • du prélèvement cervicovaginal JKHD001 : Ce prélèvement n'est pris en charge qu'une fois tous les 3 ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de 2 frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS de juillet 2010.

Et aussi quelques rares possibilités liées à la persistance de quelques actes en K :

Le bilan ostéo-articulaire des rhumatologues par exemple est coté K8. Si le médecin le pratique ainsi qu'une exploration radiologique, il peut alors cumuler les deux.

Lorsqu'un acte CCAM et un acte NGAP sont associés, le tarif de l'acte le plus élevé est facturé à 100% l'autre est facturé à 50% de sa valeur.

Le cas de la MCU

La MCU n'est pas un acte NGAP ni un acte CCAM. La caisse réserve pourtant son utilisation aux actes NGAP, et même aux actes de consultation, visite ou APC. Elle n'est donc permise ni aux psychiatres, ni aux praticiens qui utilisent la CCAM, et en particulier aux radiologues. La FMF réclame l'abrogation de cette limitation.

Le cas discuté de la MU.

L'article 4.1 de la NGAP stipule

Lorsque le médecin exerçant la médecine générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du centre de réception et de régulation des appels du service d'aide médicale urgente (Centre 15), soit à la demande expresse et motivée du patient, la visite ou les actes de premier recours qu'il effectue donnent lieu en sus des honoraires normaux et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à une majoration forfaitaire d'urgence.

Ce qui peut laisser penser qu'on peut coter YYYY010 + MU. Ce serait d'ailleurs logique puisqu'on peut coter YYYY010 M au cabinet.
Cette interprétation est caisse-dépendante. Vous l'utilisez donc à vos risques et périls.

Le cas spécial du FSD (Forfait de Sécurité Dermatologique)

Créé par la décision UNCAM du 19/01/2009, le FSD peut se cumuler avec certains actes CCAM (BAFA012, BAFA006, BAFA005, CAFA002, CAFA005, GAFA007, HAFA008, QZFA036, QZFA031,QZFA003, QZFA004, QZFA011, QZFA035, QZFA030) mais, ni chair ni poisson, il n'est pas un acte CCAM lui-même ni une cotation NGAP …

Dans certaines conditions, il est aussi cumulable avec QZNP086 ou QZNP259 mais c'est alors l'établissement qui le touche !

Association de plusieurs actes NGAP.

La règle générale est là aussi que ça n'existe pas. Ce qui est assez logique, la NGAP concernant les actes cliniques médicaux, il est assez rare de pouvoir les cumuler. Attention nous ne parlons pas de toutes les majorations que nous traiterons plus loins pour ne pas nous mélanger.

Il peut cependant arriver qu'on voie un patient deux fois dans la même journée, pour deux problèmes indépendants. Il est alors possible de coter deux actes NGAP dans la même journée. Le second doit alors impérativement être fait en FSP sous peine de rejet, et il est (très fortement) conseillé de noter dans le dossier du patient la justification de cette double facturation pour pouvoir la justifier en cas (quasi-systématique) de demande de la caisse pour éviter les reprises d'indus.

L'autre cas est aussi la persistance de quelques actes en K : les certificats initiaux et finaux d'Accident de travail et certains pansements de plaies et brûlures. Les K0,4, K0,7 ou K1 des certificats AT peuvent se cumuler avec une G, GS, VG ou VGS, et pour les pansements, on peut cumuler les cotations de 2 sites différents, mais alors le 2ème est affecté du coefficient 50%. De même le parage d'une plaie ou d'une brûlure de la main ou du visage se cote K9+K9/2 ou K16+K16/2 selon la taille.

Les majorations d'actes NGAP

On peut associer autant de majorations à un acte NGAP que cet acte comprend de majorations permises, pour autant que les conditions réglementaires soient respectées. Ce qui donne certes des cotations compliquées mais gérables dans la mesure où il n'y a pas de notion de coefficients à y apporter.

On peut ainsi voir VGS+MD+MSH+12IK, ou APC F+MCU, ou

Il faut donc plutôt s'attacher à comprendre et retenir les associations interdites.

Les interdictions de secteur

Les praticiens secteur II non OPTAM ne peuvent pas utiliser les majorations de coordination ou les majorations de consultations complexes ou très complexes

De même le DA est réservé aux médecins Secteur I ou secteur II OPTAM

Les interdictions de spécialité

En particulier pour les consultations complexes, chaque spécialité ne peut prétendre qu'à quelques consultations complexes. Se référer à la Convention pour plus de précisions

Les spécialistes hors médecine générale ne peuvent pas utiliser la MD et doivent se contenter de l'ID

Les psychiatres n'ont pas le droit d'utiliser la MCU

Associations de majorations interdites

Le DA interdit l'utilisation des majorations de coordination (ce qui est logique puisque le patient est hors parcours de soin) mais aussi du DE

Les majorations de coordination sont incompatibles avec les majorations de PDSA, en particulier régulées. Elles sont aussi incompatibles avec MCU et MUT

Les majorations de PDSA sont aussi incompatibles avec MCU et MUT

Les majorations de visite régulées sont incompatibles avec la MD.

La COE interdit l'utilisation conjointe de MEG pour les généraliste ou de NFP et FPE pour les pédiatres

Associations d'actes CCAM

Pour les actes CCAM la règle générale est que l'acte le plus cher est affecté du coefficient 100% et le second acte du coefficient 50%. Et les troisième et le quatrième actes ? Ils sont gratuits !

Mais là aussi nous trouvons des exceptions.

Les actes complémentaires

Dans le (gros) catalogue des actes CCAM il y a les actes complémentaires : actes qui ne peuvent être facturés seuls mais forcément en association avec un autre acte CCAM. Ils sont facturés à 100%

Des suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein

Dérogations pour la chirurgie :

Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur.

Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur

Pour les actes de chirurgie carcinologique en ORL associant une exérèse, un curage et une reconstruction, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux
plein, le deuxième et le troisième actes sont tarifés à 50 % de leur valeur.

Pour les radiologues

Pour les actes d'échographie, lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l'examen d'organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d'un
ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L'acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu'avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage
échographique

En cas d'association d'un acte de radiologie conventionnelle et d'un acte autre, les deux peuvent être facturés à 100%

Pour les actes de scanographie :
Lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas où est effectué l'examen conjoint des régions anatomiques suivantes :

  • membres et tête,
  • membres et thorax,
  • membres et abdomen,
  • tête et abdomen,
  • thorax et abdomen complet,
  • tête et thorax,

quel que soit le nombre de coupes nécessaires, avec ou sans injection de produit de contraste.
Dans ce cas, deux actes au plus peuvent être tarifés et à taux plein.

Pour les anatomo-cyto-pathologistes

Ils ont longtemps coté en NGAP, mais doivent maintenant le faire en CCAM.

Les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques y compris les suppléments autorisés avec ces actes peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes d'anatomie et de cytologie pathologiques

Plus de précision dans cette circulaire de la CNAMTS

Les majorations d'actes CCAM

Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L'application d'un modificateur conduit à une majoration du tarif de l'acte. Seuls peuvent être facturés les modificateurs se rapportant à des actes ayant un tarif.

La description de ces modificateurs figure à l'article III-2 du Livre III. Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte. Merci au Dr Claude Bronner qui nous en a fait la liste.

Les codes O, U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu'une seule fois par intervenant et par patient quel que soit le nombre d'actes qu'il réalise.

Coup de gueule envers les éditeurs et les caisses

Les médecins payent cher, voire très cher, des logiciels de facturation, des abonnements, des maintenances.

Pourtant une grande partie de ces logiciels n'intègrent pas toutes les incompatibilités d'association d'actes et n'affichent pas de message d'alerte systématique en cas d'erreur de facturation. Les médecins peuvent donc penser en toute bonne foi que leur facturation est conforme, puisque le logiciel l'a accepté.

De même les anomalies de facturation ne sont pas systématiquement repérées par l'informatique (encore une fois pas à la hauteur) des caisses. Ce n'est souvent qu'à l'occasion d'un sondage ou d'un contrôle systématique qu'elles sont découvertes, et les caisses remontent alors jusqu'à 3 ans en arrière pour réclamer des indus qui peuvent parfois se chiffrer en milliers d'euros. Il y a là un manque manifeste dans la mission d'accompagnement qu'elles ont envers les médecins (ou les autres professionnels de santé d'ailleurs), favorisant le contôle au détriment de la pédagogie.

La télémédecine (pour les nuls … ) : la téléexpertise

Pour la téléexpertise, il reste un peu de temps, elle ne s'appliquera que six mois après la publication de l'avenant 6, soit après le 10 février 2019.
Le motif de ce délai est dans le fait qu'il s'agit d'une nouvelle rémunération contrairement à la téléconsultation qui n'est qu'une forme différente de rémunérations déjà existantes.
En cas de nouvelle rémunération, la loi oblige à un délai de 6 mois entre publication et application selon l'article L.162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

La Téléexpertise consiste pour le médecin expert à traiter une demande du médecin requérant, sans la présence du patient.
Elle existait jusqu'à présent très à la marge pour la lecture de la rétinographie à 12 € et l'échange entre l'ancien et le nouveau médecin traitant d'un patient entrant en EHPAD (Avenant 2 à la Convention) à 15 €.
Comme la téléconsultation, elle nécessite un canal sécurisé mais sans obligation de visioconférence, un simple mail sécurisé fait l'affaire. La visioconférence n'est évidemment pas interdite.
Il doit rester une trace dans le dossier des deux médecins, celui qui sollicite et celui qui donne son avis. Et éventuellement aussi dans le DMP du patient.
Elle n'autorise aucun dépassement.

L'initiative en revient au médecin requérant, le médecin téléexpert est évidemment libre de répondre ou non.

PATIENTS SUSCEPTIBLES DE BÉNEFICIER DE LA TÉLÉEXPERTISE ET MÉDECINS TÉLÉEXPERTS

Tous les médecins peuvent être téléexperts pour des patients en ambulatoire.

La téléexpertise s'applique dans un premier temps à une cible restreinte contrairement à la téléconsultation en attendant une renégociation avant fin 2010 au vu des résultats 2019.
Il s'agit de patients

  • en affection longue durée (ALD),
  • atteints de maladies rares telles que définies par la règlementation en vigueur, dans le cadre de l'organisation des centres de référence maladies rares,
  • résidant en zones sous denses, telles que définies à l'article 1434-4 du Code de la santé publique et dans lesquelles s'appliquent les aides démographiques conventionnelles,
  • résidant en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans des structures médico-sociales,
  • détenus visés aux articles L. 381-30 et suivants du Code de la Sécurité sociale.

Les patients doivent avoir donné leur consentement. On peut conseiller aux médecins ayant l'intention de recourir à la téléexpertise de faire signer un document général d'acceptation pour faciliter celle-ci car elle se fera souvent hors de sa présence.

MODALITÉS TECHNIQUES DE LA TÉLÉEXPERTISE :

Le médecin requérant envoie par une Messagerie Sécurisée de Santé une question au téléexpert, associée ou non à des documents joints.
La connexion par visioconférence entre requérants et téléexpert est évidemment possible pour peu que les documents nécessaires soient produits et envoyés par messagerie sécurisée.

Selon la complexité, il y a deux niveaux :
Niveau 1 :
Il ne nécessite pas la connaissance préalable du patient par le téléexpert.
Il s'agit d'une question « simple ».
Exemples :

  • j'ai un doute sur l'ECG de Mr X que je te joins, qu'en penses tu ?
  • y a t'il urgence à t'adresser le patient pour la lésion dont je t'adresse la photo ?
  • chez Mme Y que tu connais, je voudrais arrêter le médicament Y et souhaite ton avis

L'avenant conventionnel donne des exemples à titre indicatif qui ne sont pas limitatifs :

  • interprétation d'une photographie de tympan, ou de pathologie amygdalienne,
  • lecture d'une rétinographie,
  • étude d'une spirométrie,
  • lecture de photos pour une lésion cutanée, pour le suivi d'une plaie chronique d'évolution favorable,
  • titration des Beta bloquants dans l'insuffisance cardiaque, interprétation d'un électrocardiogramme,
  • … (les … sont dans le texte conventionnel)

Niveau 2 :
Il s'agit d'un avis « circonstancié ».
Il nécessite la connaissance préalable du patient par le téléexpert.

Les exemples, non limitatifs, donnés par l'Avenant 6 sont les suivants :

  • surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d'une évolution,
  • suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation,
  • suivi d'évolution complexe de maladie inflammatoire chronique,
  • adaptation d'un traitement anti épileptique,
  • bilan pré chimiothérapie, lors de son initiation
  • … (les … sont dans le texte conventionnel)

L'acte de téléexpertise TDT existant déjà entre les deux médecins traitants (l'ancien et le nouveau) lors du passage en EHPAD ou du changement d'EHPAD est un acte de niveau 2.

Un compte rendu est archivé dans le dossier du téléexpert, envoyé au médecin traitant et au médecin requérant s'il n'est pas le médecin traitant et éventuellement archivé sur le DMP.

FACTURATION DE LA TÉLÉEXPERTISE :

Le téléexpert facture en tiers payant et en tarif opposable toutes les téléexpertises qu'il assure dans les limites fixées et il transmet le nom du requérant avec sa facturation.
Il peut réaliser une feuille de soins papier ou une feuille de soins électronique en mode dégradé sans envoi de papier.
S'il n'a pas les coordonnées Sesam Vitale du patient dans son logiciel, le requérant est invité à les lui transmettre. Il est invité à vérifier les droits actualisés du patient sur le webservice ADRi dédié.
Le requérant est payé directement par la Caisse avec un maximum de 500 € par an quel que soit le nombre de requêtes assurées.

Niveau 1 :
Le médecin requérant est rémunéré 5 € pour la demande, le téléexpert 12 € pour la réponse.
Le maximum facturable est de 4 actes par an pour les même patient et même téléexpert.

Niveau 2 :
Le médecin requérant est rémunéré 10 € pour la demande, le téléexpert 20 € pour la réponse.
Le maximum facturable est de 2 actes par an pour les même patient et même téléexpert.

Niveau 1 et 2 sont cumulables, on a donc une possibilité de 6 actes de téléexpertise par an pour un patient.

POINT REMARQUABLE : la téléexpertise est une nouveauté pour les libéraux. Avec un peu d'organisation, les avis demandés jusqu'à présent gratuitement pourront être rémunérés correctement grâce à une gestion du temps optimisée.
Les médecins spécialistes ont toutefois souvent le sentiment que parler d' « expertise » à 12 ou 20 € est leur faire injure. Ce sentiment aurait été bien moins important si l'Avenant 6 avait évité le mot « expertise » et s'était contenté de « téléavis ». En effet, l'expertise est plutôt dans l'APC (avis de consultant à 50 €) qui pour sa part ne peut être réalisé en télémédecine pour le moment. Néanmoins, l'Avenant 6 prévoit d'examiner la création d'un troisième niveau après une année d'observation.

La télémédecine (pour les nuls …) : les cotations

TÉLÉCONSULTATION EN PRATIQUE : COTATION, FACTURATION ET ENCAISSEMENT

La cotation est spécifique, mais la rémunération équivalente aux actes NGAP de base classiques, limitée aux consultations de référence (pas d'actes complexes), avec les majorations habituelles. Malheureusement la cotation APC n'est pas admise pour les avis de second recours.
Les actes sont facturables selon les règles générales par FSE (Feuille de Soins Electronique) dégradée sans obligation de compléter par une FSP (Feuille de Soins Papier) ou par l'envoi d'une feuille de soins papier.

Cotations TCG et TC :

Le TCG est réservé aux médecins généralistes secteur 1 et OPTAM et aux actes sans dépassement des secteurs 2. Si un médecin généraliste secteur 2 facture en tarif opposable, il cotera TCG, s'il facture avec dépassement, il cotera TC. Le médecin généraliste OPTAM facture toujours en TCG.

Le TCG correspond pour la télémédecine au G/GS des actes présentiels, et le TC au C/CS.
On applique toutes les majorations possibles pour ces actes, comme on les aurait appliquées pour un acte présentiel, avec les mêmes conditions et les mêmes valeurs.

Cette règle vaut pour toutes les spécialités et toutes les majorations qui s'appliquent aux consultations de référence de l'article 28.1 et coordonnées de l'article 28.2 de la Convention.

La majoration de 20% des actes DOM s'applique de manière identique, ce qui met le TCG à 29,60€, le TC à 27,60€, 46,80€ pour les psychiatres.

La Télémédecine est tarifée comme les autres actes : tiers payant obligatoire pour les CMU, ACS, Accidents du travail, Maternité, ALD, urgences…
C'est d'autant plus pratique que le paiement par le patient qui n'est pas en présence physique du médecin nécessite une organisation permettant le transfert du paiement. Le tiers payant pour les actes pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale est une solution simple et fiable.

Facturation :

Lorsque le patient n'est pas pris en charge à 100% ou lorsque le paiement du ticket modérateur par la mutuelle est complexe (ce qui est le cas habituel) ou lorsque le médecin pratique des dépassements, il faut que le médecin dispose d'un système d'encaissement.
Ce n'est pas un problème : l'achat de services par Internet avec paiement par Carte Bleue ou service de type Paypal est devenu pratique courante.
Idéalement, comme sur n'importe quel site d'achat en ligne, le patient doit se voir proposer plusieurs modalités de paiement et le médecin bénéficier d'un service de qualité.
Le paiement direct par le patient peut évidemment éviter l'utilisation du tiers payant si le médecin ne veut pas le pratiquer.

En pratique, le médecin réalise une feuille de soins.
En attendant que la reconnaissance de la carte vitale à distance (déjà techniquement opérationnelle sur certains services) soit admise par le GIE Sesam Vitale et l'Assurance Maladie, il faut réaliser soit une feuille de soins électronique selon le mode dégradé, soit une feuille de soins papier.
A partir du 15 septembre, la FSE dégradée dédiée à la télémédecine ne nécessitera plus d'envoi complémentaire de feuille de soins papier en dérogation à la règle générale.

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Les TCG (secteur 1, Optam et si tarif opposable pour les secteur 2)
Dans ces conditions, le médecin OPTAM peut facturer des dépassements

Téléconsultation standard généraliste :
TCG = 25 €

Téléconsultation généraliste pour un enfant de moins de 6 ans :
TCG + MEG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste pour un patient hors secteur géographique avec retour au médecin traitant (il faut coder hors résidence pour le parcours) :
TCG + MCG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste pour un patient adressé par son médecin traitant avec retour au médecin traitant (il faut coder patient adressé pour le parcours et mettre le nom du médecin traitant) :
TCG + MCG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste et obtention de rendez-vous urgent de spécialiste dans les 48h (uniquement pour le médecin traitant) :
TCG + MUT = 25 € + 5 € = 30 €

Téléconsultation généraliste et obtention de rendez-vous urgent de spécialiste dans les 48h pour un enfant de moins de 6 ans
(uniquement pour le médecin traitant) :
TCG + MEG + MUT = 25 € + 5 € + 5 = 35 €

Téléconsultation généraliste traitant sur appel du 15 :
TCG + MRT = 25 € + 15 € = 40 €

Téléconsultation généraliste traitant sur appel du 15 pour un enfant de moins de 6 ans :
TCG + MEG + MRT = 25 € + 5 + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

Les TC (Secteur 2 avec dépassements)

Téléconsultation généraliste secteur 2 non OPTAM :
TC = 23 € + dépassement

Téléconsultation généraliste secteur 2 non
OPTAM pour un enfant de moins de 6 ans :
TC + MEG = 28 € + dépassement

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS SPÉCIALISTES

Le médecin spécialiste secteur 1 ou OPTAM ou secteur 2 utilise le TC

L'APC n'est pas utilisable en téléconsultation.

Le médecin secteur 2 ou OPTAM peut facturer des dépassements tout en utilisant des majorations interdites au secteur 2 comme la MPC et la MCS ( !).
Le médecin secteur 2 qui demande le Tarif Opposable peut appliquer toutes les cotations.
Le médecin spécialiste doit réaliser les consultation de télémédecine dans le cadre du parcours de soins et donc être sollicité par le médecin traitant ou connaître le patient sauf si sa spécialité ou les actes sont exclus du parcours de soins.

Téléconsultation spécialiste :
TC + MPC + MCS = 23 € + 2 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation spécialiste dans les 48 heures à la demande du médecin traitant :
TC + MPC + MCS + MCU = 23 € + 2 € + 5€ + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS PÉDIATRES

Les médecin pédiatre secteur 1 ou OPTAM ou secteur 2 utilise le TC et les majorations prévues pour les pédiatres à l'article 28.2 de la Convention.
Le médecin secteur 2 peut tout coter s'il applique le Tarif Opposable.
Le médecin secteur 2 qui facture des dépassements ne peut pas coter les majorations pour secteur 1 ou OPTAM, le médecin OPTAM peut facturer des dépassements ( !)

Téléconsultation pédiatre de 0 à 2 ans (NFP facturable par secteur 2, mais pas MEP) :
TC + MEP + NFP = 23 € + 4 € + 5€ = 32 €

Téléconsultation pédiatre de 2 à 6 ans :
TC + MEP + NFE = 23 € + 4 € + 5€ = 32 €

Téléconsultation pédiatre de 6 à 16 ans :
TC + NFE = 23 € + 5€ = 28 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS PSYCHIATRES

Les TC du médecin psychiatre secteur 1 ou Optam ou secteur 2
Le psychiatre secteur 2 ou OPTAM peut facturer des dépassements
Le psychiatre applique les règle habituelles à sa spécialité en ce qui concerne le parcours de soins.

Téléconsultation psychiatre :
TC + MPC = 39 € + 2,70 € = 41,70 €

Consultation psychiatre avec retour au médecin traitant :
TC + MPC + MCS = 39 € + 2,70 € + 5 € = 46,70 €

Téléconsultation psychiatre à la demande du médecin traitant dans les 2 jours ouvrables :
TC x 1,5 = 58,50 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉCONSULTATIONS CONJOINTES
MÉDECIN TRAITANT GÉNÉRALISTE ET CORRESPONDANT SPÉCIALISTE

Consultation ordinaire :
Téléconsultation du Généraliste :
TCG = 25 €
Téléconsultation du Spécialiste :
TC + MPC + MCS = 23 € + 2 € + 5€ = 30 €

Consultation nécessitant un avis dans les 48h ouvrées :
Téléconsultation du Généraliste :
TCG + MUT = 25 € + 5 € = 30 €
Téléconsultation du Spécialiste :
TC + MPC + MCS + MCU = 23 € + 2 € + 5€ + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter pour chacun F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter pour chacun MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter pour chacun MM = 40 €

La télémédecine (pour les nuls … ) : se lancer

La Télémédecine passe dans le droit commun le 15 septembre 2018.
Tout ce qu'il faut savoir pour franchir le pas

LE MINIMUM

Pour pratiquer la télémédecine prise en charge par l'Assurance Maladie et les Complémentaires de santé à partir du 15 septembre 2018, il faut disposer :

  • d'un système de visiocommunication sécurisée entre le médecin et le patient
  • d'un dossier médical pour enregistrer les éléments de la consultation, au mieux dans le Dossier Médical Partagé (DMP)
  • d'une connexion Cartes Vitale et CPS pour la facturation par FSE
  • si possible d'une messagerie sécurisée pour transmettre des ordonnances et le compte-rendu incontournable au médecin traitant

Il est utile d'avoir un accès Ameli Pro sur ce même poste.

Notons qu'un logiciel interfacé avec le DMP permet d'avoir accès à tout moment aux données du patient qui le renseignent, et de partout.

La connexion avec le DMP ou l'accès direct à une messagerie sécurisée permet l'envoi de données dans le même geste, en particulier la mise à disposition immédiate de l'ordonnance au pharmacien ou d'une demande à un correspondant quel qu'il soit.

Ces modalités de transferts de documents nécessitent évidemment un accord avec le patient et les correspondants.

Les mêmes conditions sont suffisantes pour le médecin correspondant sollicité par le médecin traitant.

POINT REMARQUABLE 1 :
un contact par smartphone avec le patient répond aux critères de la Télémédecine. De nombreux canaux vidéo sont sécurisés. Vous pouvez évidemment faire confiance aux canaux professionnels dédiés à la médecine, mais aussi à des canaux grand public tels Whatsapp ou Facetime. Le principal problème pour tous ces outils est qu'il faut que tous les correspondants en disposent. Par exemple, sur un outil comme Telemedica, le médecin envoie un lien sur le smartphone du patient quel qu'il soit. FaceTime ne fonctionne qu'avec des équipements Mac !

POINT REMARQUABLE 2 : la téléconsultation est totalement légitime lorsqu'elle est réalisée par le médecin traitant ou avec l'accord du médecin traitant.
Lorsque le médecin traitant n'est pas disponible, il faut une organisation territoriale qui précise les modalités locales de recours à la télémédecine à faire valider par la commission paritaire. Cette disposition a un objectif : empêcher le développement des téléconsultations sans aucun lien avec les médecins prenant habituellement en charge les patients.

POINT REMARQUABLE 3 : il existe au moins une Interface de Télémédecine répondant à ces critères et accessible aux professionnels de santé. La FMF met à disposition un tableau comparatif qui recense les solutions utiles et les commente (cf infra)

LE CONFORT

Pour pratiquer confortablement la Télémédecine et ne pas perdre inutilement de temps, il est impératif de travailler sur un poste qui permet la visioconsultation avec connexion Vitale et CPS avec un ou des logiciels médicaux lisant, avec messagerie sécurisée et connexion au DMP du patient. Il est utile d'avoir un accès Ameli Pro sur ce même poste et il doit comporter un élément de facturation Sesam Vitale.
Notons qu'un logiciel interfacé avec le DMP permet d'avoir accès à tout moment aux données du patient qui le renseignent, et de partout.
La connexion avec le DMP ou l'accès direct à une messagerie sécurisée permet l'envoi de données dans le même geste, en particulier la mise à disposition immédiate de l'ordonnance au pharmacien ou d'une demande à un correspondant quel qu'il soit.
Même si l'Avenant Télémédecine ne prévoit pas la transmission par messagerie au pharmacien, elle n'est pas interdite par les textes si le patient en est d'accord.
Ces modalités de transferts de documents nécessitent évidemment un accord avec les correspondants.

POINT REMARQUABLE : il existe au moins une Interface de Télémédecine répondant à ces critères et accessible aux professionnels de santé. La FMF met à disposition un tableau comparatif qui recense les solutions utiles et les commente

COMMENT SE LANCER

Si votre logiciel vous propose une application Télémédecine, c'est une solution qui devrait vous satisfaire
Sinon, l'application Télémédica est une solution qui a été conçue et testée pour une utilisation optimale

Il n'est pas indispensable d'utiliser une plate-forme de télémédecine, mais le confort de travail et le gain de temps sont au rendez-vous avec une bonne solution.
Il est fondamental que le médecin dépende le moins possible des plates-formes proposées.

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QUELLE PLACE POUR LE DMP ?

Le texte conventionnel prévoit bien évidemment et de manière obligatoire une mention au dossier patient de la téléconsultation.
Il prévoit également un retour au médecin traitant et une mention au DMP s'il existe.
Le retour au médecin traitant par messagerie ou DMP (sans doute faut-il oublier la lettre postale en télémédecine !) permet déjà de facturer la MCG en plus du TCG de manière systématique pour le correspondant spécialiste et pour le patient hors résidence pour le généraliste. Egalement si le médecin traitant a explicitement adressé le patient à un confrère généraliste.

Notons que normalement, la TCG ou la TC doit s'inscrire dans le parcours de soins et l'accord du médecin traitant est donc incontournable.
Mais de plus en plus de patients n'ont pas de médecin traitant et la télémédecine sert aussi à résoudre leur besoin de consultations. Il y a donc les exceptions à la règle de la téléconsultation sur avis du médecin traitant.

Le DMP est encore peu utilisé et le médecin peut ne pas renseigner le DMP du patient (dans la convention, c'est noté « le cas échéant »). Mais c'est un excellent moyen de répondre à cette obligation de traçabilité.

Pour que cela soit pratique, il faut utiliser un logiciel métier qui permet la téléconsultation à partir du dossier du patient ou un logiciel de téléconsultation qui utilise le DMP du patient

Dans ce cas, l'envoi au médecin traitant par messagerie et au DMP du compte rendu de consultation devient facile et ne fait pas perdre de temps.

QUELLE PLACE POUR LE SPÉCIALISTE CORRESPONDANT ?

Lorsque le médecin traitant et son correspondant spécialiste se connectent ensemble avec le patient pour une consultation commune, chacun cote son acte de son côté selon ses modalités habituelles.
Le patient peut être au cabinet avec son médecin traitant, au cabinet du spécialiste, ou les 3 peuvent être en liaison conjointe sur la même téléconsultation.
Cette situation est à distinguer de la téléexpertise qui se fait sans la présence du patient.

FORFAIT STRUCTURE

La télémédecine, ce sont des honoraires de téléconsultation et de téléexpertise en recettes.
Pour la téléconsultation, les honoraires ne sont ni plus, ni moins que ceux de l'activité en présentiel, mais à l'exception notable et regrettable des actes complexes.
Mais ce sont aussi des dépenses puisqu'il faut un minimum d'équipement, voire des équipements technologiquement évolués et les coûts peuvent être importants.

Le forfait structure a été adapté à deux niveaux :

  1. rajout de 50 points annuels (soit 350 €) sur un « indicateur 6 : valoriser le recours à la télémédecine – aide à l'équipement pour vidéotransmission sécurisée » qui est justifié dès lors que le médecin réalise des téléconsultations. L'investissement est faible puisqu'il faut disposer d'un moyen de visiocommunication avec le patient.
  2. Rajout de 25 points annuels (soit 175 €) sur un « indicateur 7 : valoriser le recours à la télémédecine – aide à l'équipement en équipements médicaux connectés. C'est une somme très faible pour les coûts potentiels car il n'y a pas de limite aux équipements connectés possibles du côté médecin quand il veut pratiquer la télémédecine à partir de son cabinet, notamment avec un correspondant. Les outils se déclinent en plusieurs catégories d'instruments
  • les non indispensables en téléconnexion comme le thermomètre ou le tensiomètre dont on peut facilement donner les résultats sans les visualiser à l'écran
  • les non indispensables en téléconnexion parce qu'on peut transférer facilement un résultat sous forme de fichier tels l'ECG, la spirométrie ou la rétinographie. Mais tant qu'à s'équiper, autant s'équiper de ces outils en mode connectable directement
  • les indispensables en mode connexion comme le sthétoscope, le dematoscope et autres outils de visualisation, l'échographe.

Cette ligne du forfait structure a été volontairement sous-évaluée en attendant de voir l'évolution des pratiques et pour ne pas créer d'effet inflationniste du côté des fournisseurs, mais elle est destinée à prendre de l'importance.
Ce premier forfait structure télémédecine s'appliquera pour l'année 2019 et sera payé en 2020.

Mais il est des éléments du forfait structure qui peuvent être liés à la télémédecine : ceux de l'équipement de base en logiciel d'aide à la prescription avec banque de donnée médicamenteuse et utilisation de la messagerie et du DMP, en logiciel de facturation, en dématérialisation des téléservices, en implication dans les démarches de prise en charge coordonnées de patients, en amélioration du service offert aux patients.

Bref, un logiciel de télémédecine bien conçu peut justifier en 2019 près de 3000 € de forfait structure pour des coûts inférieurs aux actuels si les professionnels savent organiser la pression sur les fournisseurs.

La télémédecine (pour les nuls … ) : comprendre les enjeux

TÉLÉCONSULTATION EN PRATIQUE : COMPRENDRE LES ENJEUX

Avec la parution de l'avenant 6 (Journal Officiel du 10/08/2018), la télémédecine entre de plein droit dans l'activité médicale dès le 15 septembre 2018. Les actes sont reconnus et dotés de cotations spécifiques.

C'est évidemment une révolution dans les pratiques médicales. Les partenaires conventionnels avaient à la fois l'obligation de proposer les services de la télémédecine, d'autant plus utiles que de nombreux patients commencent à avoir du mal à accéder à des médecins, mais aussi de garder une organisation et une traçabilité des soins qui facilitent le rôle respectif des médecins traitants et des médecins correspondants.

L'avenant 6 pose donc le principe du respect du parcours de soin et de la place centrale du médecin traitant qui doit être à l'origine ou à l'arrivée d'un acte de téléconsultation.

Cependant, il existe des situations où le médecin traitant est injoignable, voire inexistant, et c'est parfois justement dans ces cas-là que les patients ont le plus à attendre de la télémédecine.
C'est pourquoi, l'avenant 6 préconise des « organisations territoriales » pour répondre à cette problématique. A la main des médecins, elles seront un garde-fou contre une ubérisation de la médecine.

C'est un défi pour les médecins libéraux : sauront-ils individuellement et collectivement s'organiser pour ne pas se retrouver pieds et poings liés avec les plates formes commerciales de tous types, dont ils redoutent à juste titre l'hégémonie sur le système de soins ?

L'assurance maladie a le même souci. Elle attend des médecins libéraux des initiatives locales, afin d'éviter que les soins prennent le chemin de téléconsultations non maitrisées, chères et peu efficaces, comme c'est le cas actuellement pour les consultations aux urgences.
L'avenant 6 distingue 2 types de télémédecine :

  • Les téléconsultations, en présence du patient
  • La télé-expertise, entre deux professionnels de santé, sans le patient

La télé-surveillance n'est pas abordée dans cet avenant, et garde son statut expérimental.

LA TÉLÉCONSULTATION

Trois types d'actes sont possibles en téléconsultation, ouverts à tous les patients :

  • Une consultation directement avec le patient sur son smartphone ou son ordinateur, sans outils connectés pour le moment, même si la demande devrait rapidement générer une offre. Le dialogue avec le patient est de qualité, les téléconsultations de psychiatrie l'ont largement démontré. Mais il n'y a pas d'examen clinique. Renouveler un traitement, dépanner un patient, régler de nombreux problèmes qui nécessitent un avis médical sans examen avec des outils complexes, mais en utilisant la puissance de la qualité des images transmises, entrera dans la routine pour les médecins qui le proposeront. Ils devront évidemment prendre leurs responsabilités, éviter des actes qui nécessitent un examen plus complet et faire venir le patient si la situation l'exige.
  • Une consultation avec le patient par la médiation d'un tiers (infirmier, pharmacien), sur un poste fixe (chariot, cabine) ou mobile (mallette) équipé pour la télémédecine, qui offrira les outils d'examen comme pour une consultation sur place : stéthoscope, otoscope, dermatoscope, … allant jusqu'à l'ECG ou l'échographie.
  • Une consultation mettant en relation un médecin depuis son cabinet où se trouve son patient, avec un confrère pour une téléconsultation commune.

Les références pour la Télémédecine

- Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (article 78)
- Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010
- LFSS 2018 : Article 54
- Convention Médicale : Avenant 2 et Avenant 6,toutes les pages consacrées à la Télémédecine
- Convention Médicale : Avenant 6 publié le 10 août 2018.
- la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) : actes de téléconsultation à la NGAP

Un tableau comparatif des prestataires de Télémédecine mis à jour par la FMF :
Les solutions de Télémédecine pour les libéraux

Des textes qui valent le détour
Un livre référence à acheter : « Télémédecine, la vraie médecine de proximité » du Professeur Jacques Cinqualbre

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L'avenir vu par les politiques : Télémédecine dans le rapport Vigier (juillet 2018). A méditer

Des textes qu'il est de bon ton de citer
CNOM : Bulletin Ordre Juillet 2018. « Télémédecine, décollage imminent »
CNOM : « Télémédecine et autres prestations médicales électroniques ». 04/2016
HAS fiche mémo : Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise. 04/2018
HAS : Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d'évaluation. 07/2013
HAS : Expérimentations relatives à la prise en charge par télémédecine. 09/2016
COUR DES COMPTES : Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Chapitre VII La télémédecine : une stratégie cohérente à mettre en oeuvre. (pages 297-330). 09/2017

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La télémédecine en métropole
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La télémédecine dans les DOM

Point-hebdo FMF du 02-09-2018

Chers amis,

L'été se termine et il est temps de faire le point sur ce qui s'est passé au cours de ces deux derniers mois. Pas grand-chose, je vous rassure.

Un avenant 6 vient de paraître au Journal officiel, complémentaire au précédent sur la télémédecine. Totalement indigeste, je vous conseille de rester sur vos lectures de vacances. Il traite du forfait structure que vous avez reçu en juin. Il rappelle les pré-requis indispensables : avoir un Logiciel d'Aide à la Prescription (LAP), utiliser une messagerie sécurisée, télétransmettre plus des 2/3 de feuilles de soins, avoir un logiciel de facturation à jour, afficher ses horaires en salle d'attente et sur Ameli. Le tout pour 1 225 euros maxi. On peut avoir un bonus de 525 euros avec quelques actions diverses (utiliser les téléservices de la Caisse, faire partie d'une organisation territoriale, ...). Bref, beaucoup d'engagements pour des montants dérisoires. A la base, il était destiné à faciliter notre exercice pour déléguer les tâches administratives. On pouvait penser naïvement qu'il s'agirait d'une aide à l'embauche d'une secrétaire. Non, non, c'est juste une petite subvention pour les factures de nos "chers" éditeurs de logiciels. L'avenant égrène aussi des pages sur les tarifs de la CCAM technique, de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), et des indicateurs des ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique).

Puisqu'on parle forfait, les généralistes vont bientôt recevoir le Forfait Patientèle Médecin Traitant (FPMT), plus conséquent puisqu'il recouvre les 5 euros par patient (6 euros pour les moins de 6 ans), les forfaits ALD de 42 euros (70 euros pour les plus de 80 ans) et personnes âgées hors ALD (42 euros). Vous avez déjà reçu le quart en avril, vous aurez la même chose en septembre et novembre, et le solde en mars 2019 (voir calendrier des forfaits).

L'autre décret paru cet été concerne les procédures MSAP (Mise Sous Accord Préalable) ou MSO (Mise Sous Objectif). Il stipule que les médecins seront ciblés selon le nombre de leurs prescriptions, rapporté au taux moyen régional, mais fait nouveau, aussi selon les montants déboursés par les Caisses. Sachant que le principal motif de poursuite est la prescription d'arrêts de travail, cela signifie qu'il nous faudrait connaître les salaires de nos patients pour sélectionner ceux à plus faibles revenus et donc plus faibles indemnisations en Indemnités Journalières (IJ). Je vous rappelle de toujours REFUSER la MSO, qui vous fait prendre des risques et décharge tout le travail de contrôle sur vous.

La grande affaire médiatique de l'été est le déremboursement des médicaments dits "anti-Alzheimer" depuis le 1er août. Un collectif a porté plainte. Recherchez les "partenaires" de ces associations (pour celles qui ont le courage de les afficher, comme France Alzheimer, l'ANLLF, la Fédération des Centres de Mémoire, par exemple), et vous comprendrez l'origine de la plainte. Maintenant, il faut que le gouvernement tienne ses engagements et dirige l'argent ainsi économisé vers des actions utiles pour les patients et leurs familles. Difficile de s'en assurer.

On finit par des anecdotes. La CNAM prévoit d'envoyer un courrier pour expliquer que 135 000 ordonnances sur les 32 millions étudiées sur 3 mois, contiennent des associations de médicaments dangereuses. Si elle le dit. Cela ne fait jamais que 1 ordonnance sur 250, ce qui veut dire que 249 sur 250 ne sont pas dangereuses. On devrait plutôt nous féliciter ! Moins drôle, la CPAM 34 exige des médecins d'inscrire (pas encore à la main, mais ça ne devrait pas tarder) que les passages d'infirmiers nuit, dimanches et jours fériés, sont "rigoureusement indispensables". C'est vrai, tout le monde sait que les infirmiers s'amusent à passer à 6 heures le matin ou 22 heures le soir juste par plaisir. C'est déjà assez énervant de devoir spécifier que le patient a besoin de son insuline aussi le dimanche, jusqu'où devrons-nous aller dans la justfication de nos actes/prescriptions ?!

Et dernière initiative locale pour repeupler les campagnes de médecins : le Conseil Général de Saône et Loire a recruté 20 généralistes (sur 30 estimés nécessaires), et les installe dans 3 pôles, avec 10 secrétaires par pôle. Soit plus que 1 secrétaire par médecin ! Coût de l'opération : 2 millions d'euros pour démarrer, le Conseil Général espère arriver à l'équilibre dans 3 ans. Combien de fois faudra t'il leur répéter que non, 25 euros par consultation ne permettent pas de payer 1 secrétaire par médecin ? Si tel était le cas, ils n'auraient sans doute pas ce problème de pénurie médicale à résoudre.

Arrêts maladie courts, le gouvernement envisage de les faire payer par les entreprises

les Indemnités Journalières (IJ) « explosent » : il faut « comprendre le pourquoi » et « Je pense qu'il faut que l'on en discute avec les partenaires sociaux » a confié le 3 août 2018 la Ministre chargée du travail Muriel PENICAUD sur France Info ! Le même jour sur RTL, le Ministre de l'action et des comptes publics, Gérald DARMANIN a reconnu que ses deux collègues en charge de la santé et du travail, Agnès BUZIN et Muriel PENICAUD, conduisaient une « concertation » sur cette thématique avec le patronat et les syndicats : « Il n'y a pas de sujet tabou »

Sauf que les 3 responsables des organisations syndicales - MEDEF (Mouvement des Entreprises DE France), CPME (Confédération des Petites et Moyennes Entreprises) et U2P (Union des entreprises de Proximité) - semblaient tomber des nues à l'annonce de ce scoop par les Echos, et se sont fendues le 31 juillet d'un courrier commun au Premier Ministre pour exprimer leur totale désapprobation.

Ce que le gouvernement appelle « concertation », et il l'a largement montré depuis le début de son action, c'est décider unilatéralement d'une réforme, en laisser fuiter le contenu, puis l'imposer quitte à lâcher quelques miettes à la marge en alibi à la concertation !

Encore l'illustration d'une politique incohérente oscillant de gauche à droite au gré des exigences financières du moment. C'est à l'image du Président de la République dont le parcours est un grand écart entre la banque Rothschild en 2008 (dont il devient associé-gérant en 2010), à un gouvernement de gauche (celui de François HOLLANDE) : secrétaire général adjoint au cabinet du Président de la République François HOLLANDE (en tandem avec Nicolas REVEL devenu lui en 2014 directeur général de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - CNAMTS - ), puis Ministre de l'économie de l'industrie et du numérique en 2014 dans ce gouvernement de gauche, avant de conquérir la présidence de la république sur un programme censé n'être ni de droite ni de gauche mais qui dans les faits s'affichera nettement à droite au point d'être taxé de « président des riches ».

Cette mesure (IJ courtes à charge des entreprises) envisagée pour la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2019 n'est-elle donc pas là pour essayer de recentrer son image ? Mais où est la cohérence quand depuis des mois ce gouvernement nous rabâche que sa politique consiste à soutenir les entreprises pour améliorer leur compétitivité et ainsi (le pense-t-il) l'emploi ! Avec cette seule mesure sur les IJ ce sont 1 à 4 milliards d'euros qui seraient ponctionnés sur la compétitivité des entreprises, cherchez la nouvelle erreur alors que l'hypothèse initiale paraît déjà des plus aléatoires : une entreprise créée des emplois quand son carnet de commande explose, c'est-à-dire quand il y a une hausse de la consommation ; et ce n'est pas le cas tellement ce gouvernement a augmenté les charges fiscales s'attaquant même aux retraités ! Avec 0,4% de hausse de la consommation au premier semestre 2018 nous sommes sur une moyenne annuelle de 0,8% bien loin des 1,8% prévus, chiffre sur lequel a été calculé le budget 2018. Comment sera financé ce déficit supplémentaire ? Impôts, nouvel emprunt, accélération de la vente des « bijoux de familles » (patrimoine immobilier de la république)… ?
Sachant que la dette de la France a atteint 1 année de PIB la seule solution serait la baisse drastique du train de vie de l'État afin de mettre fin aux budgets d'emblée déficitaires, à l'inflation des emprunts pour payer les fonctionnaires et à la course aux mesures tant injustes que contre productives… fuite en avant suicidaire qui ne peut mener qu'à une situation analogue à celle de la Grèce.

Revenons à cette mesure envisagée sur les IJ, incohérente pour la trésorerie des entreprises mais également au niveau de sa justification : n'ai-je pas entendu la Ministre la justifier par le fait qu'il lui paraissait « normal » que les entreprises paient ces arrêts motivés selon elle uniquement par des pathologies liées au travail ! Mais alors Madame la Ministre, il s'agit d'IJ relevant du régime Accidents du Travail/Maladies Professionnelles (AT/MP) et non du régime maladie ! Il faudrait alors peut être commencer par accorder la qualification AT/MP aux situations de harcèlement au travail et d'épuisement professionnel, qualification refusée la plupart du temps par les CPAM ! En revanche, ces situations engendrent plus des arrêts longs que des arrêts inférieurs à 7 jours.

Les IJ sont la « patate chaude » que les ministères se refilent ! Il est indéniable que leur nombre explose, mais pour en connaître la raison peut être aurait-il fallu interroger les acteurs de terrain : les médecins et notamment les généralistes, mais aussi les urgentistes, les psychiatres, les médecins du travail… ainsi que les syndicats de travailleurs ?

  • Comment pourrait-il en être autrement alors que l'âge minimal de départ à la retraite a été repoussé à 62 ans pour tous sans tenir compte de la carrière professionnelle ? Une quarantaine d'années d'un travail derrière un bureau ou dans le BTP ce n'est pas la même chose pour « l'usure » d'un organisme ! Et nous le voyons bien en MG où ces travailleurs sont perclus de troubles musculo-squelettiques après 50 ans.
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que le montant moyen des retraites est tellement bas qu'il oblige souvent les retraités à travailler en plus pour survivre ? Et ce gouvernement les a encore pénalisés en majorant leur taux de CSG !
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que perdure des inégalités criantes dans notre société face à l'arrêt de travail en maladie, d'abord au niveau des journées de carence : 3 pour les salariés et 1 dans la fonction publique et les collectivités territoriales (supprimée pour des raisons électoralistes par le gouvernement HOLLANDE et réintroduite sans égalité avec les salariés par le gouvernement actuel). Il faudrait en revenir aux fondements de l'assurance maladie avec un ticket modérateur (TM) et des jours de carence pour inciter les bénéficiaires à en user avec modération. A titre d'exemple le médecin a pour lui même 90 jours de carence et cela ne dérange personne, et lequel d'entre eux n'a jamais travaillé avec 39° de fièvre alors que cela paraîtrait impensable à n'importe quel fonctionnaire !
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que toute la pression des caisses a été uniquement portée par les prescripteurs à coups de Mises Sous Objectifs (MSO) et autres Mises Sous Accord Préalable (MSAP) ! La CPAM du Rhône a tenté de comprendre en testant une procédure autant originale qu'exemplaire : les médecins dont les IJ progressaient fortement ont été invités à venir présenter leur activité en réunion rassemblant des administratifs de la CPAM et des médecins issus de la Commission Paritaire Locale (CPL). Toutes les causes ont pu être explicitées : démographie inquiétante en secteur libéral mais aussi au niveau des médecins du travail et des médecins conseils de l'assurance maladie, retards administratifs, travailleurs âgés de plus de 62 ans, « épidémies » de troubles musculo-squelettiques, de lombalgies, de troubles neuro-psychologiques, de cancers…

Face à la problématique des IJ il y a un trinôme composé du médecin traitant, du médecin du travail et du médecin conseil de l'assurance maladie mais ils ont, pour des raisons techniques et légales, le plus grand mal à communiquer entre eux (le meilleur moyen serait un système asynchrone comme une messagerie internet, mais s'agissant de données de santé il faudrait utiliser une messagerie sécurisée de l'espace de confiance. Mais si l'assurance maladie en a fortement incité les médecins via la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP), elle ne s'est pas encore appliquée la même exigence !). Sans doute faudrait-il rapidement mettre en place un tel système au lieu de lancer, tel un pavé dans la marre, des idées simplistes, irréfléchies, irresponsables et totalement contre-productives.

Pour aller plus loin :

https://www.lemonde.fr/economie/article/2018/08/07/le-gouvernement-veut-faire-payer-les-indemnites-journalieres-d-arret-maladie-aux-patrons_5339969_3234.html

https://www.lemoniteur.fr/article/arret-maladie-le-gouvernement-veut-faire-payer-les-entreprises-les-employeurs-vent-debout.1985299

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3ème, CELLULE JURIDIQUE

On peut coter une majoration de coordination même sans médecin traitant.

Les majorations de coordination spécialiste (MCS), généraliste (MCG) et cardiologue (MCC) ont été introduites par les dernières conventions pour favoriser le parcours de soins et la circulation de l'information entre les différents intervenants d'un patient. Elles valorisent la difficulté qu'il y a à prendre en charge un patient qu'on ne connaît pas.

Elles nécessitent l'information du médecin traitant, ce qui de facto semble devoir interdire leur utilisation lorsque le patient n'a pas de médecin traitant déclaré (ce qu'il ignore parfois d'ailleurs de bonne foi).

Cependant il existe au moins deux circonstances pour lesquelles cette limitation n'existe pas :

Les mineurs de moins de 16 ans : il s'agit pour eux d'une tolérance, par exception au parcours de soins, puisque le médecin traitant n'est pas une obligation pour eux (et c'est tant mieux puisque les 3/4 des enfants n'ont toujours pas de médecin traitant déclaré à ce jour)

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Et les consultations réalisées en tiers payant : là c'est l'article 16.2 de la Convention qui s'applique :

Article 16.2 La valorisation du rôle de médecin correspondant

[…] Lorsqu'à l'occasion d'une consultation, le médecin correspondant a facturé une majoration de coordination et qu'il est constaté a posteriori que l'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l'organisme d'assurance maladie au praticien dans le cadre de la dispense d'avance des frais.

Vous avez donc tout intérêt quand vous le pouvez, pour une fois, à appliquer le tiers-payant quand vous n'êtes pas certain que la patient a un médecin traitant.

Il faut noter toutefois que nombre de services des CPAM locales n'ont pas lu l'intégralité de la Convention et ont tendance à refuser la cotation GS+MCG en l'absence de médecin traiatant. n'hésitez donc pas à leur rafraîchir la mémoire, ils conviennent (presque) facilement qu'ils ont eu tort.

Pour les spécialistes secteur I, il faut éventuellement préférer la solution du dépassement autorisé qui peut être plus avantageuse, mais pénalise le patient.

Et le cas épineux des patients en AME ?

Par définition, les patients en AME n'ont pas de médecin traitant et ne rentrent pas dans le parcours de soin. mais ils sont aussi en tiers-payant obligatoire. On peut donc penser que l'article 16.2 s'applique. Avec cette restriction que l'article 16.2 parle de constatation "a posteriori" de l'absence de médecin traitant, ce qui ne peut évidemment pas être le cas pour les patients en AME. Mais tentez le coup quand même, vous n'avez rien à y perdre et 5€ à y gagner… Surtout que ce sont justement souvent des cas difficiles à manager.

Et le problème du retour au médecin traitant inexistant ?

Pour les enfants, pas de souci : remplissez le carnet de santé.

Pour les adultes, et bien soit vous donnez le courrier au patient, à charge pour lui de le remettre à son médecin traitant quand il en aura un, soit vous rentrez de plein-pied dans la modernité partagée de la CPAM et vous mettez le compte-rendu de la consultation sur son DMP … puisqu'on nous promet encore la généralisation de ce dernier pour la fin 2018.