Urgences médicales et demandes de soins non programmés : les syndicats de médecins libéraux demandent à être reçus par Agnès Buzyn

Les médecins libéraux partagent l'émotion de nos concitoyens à la suite du décès de Naomi Musenga à Strasbourg et de deux personnes âgées dans le service des urgences de l'hôpital de Tours. Ils partagent également les questions suscitées par ces drames chez les professionnels de l'urgence médicale.

La médecine libérale assume un rôle majeur dans la réponse aux demandes de soins non programmés, que ce soit pendant ou en dehors des heures d'ouverture des cabinets, en répondant à la majorité des demandes de soins urgents.
Leur participation est en fait la partie immergée de l'iceberg :

  • Les médecins régulateurs libéraux gèrent 80% de ces appels sur les horaires de la permanence des soins ambulatoires en lien avec les centres 15.
  • Les médecins généralistes français réalisent 300 millions de consultations par an dont on peut considérer qu'un minimum de 10% concernent des patients nécessitant un examen médical dans la journée.


Les médecins libéraux ont donc une solide expérience dans ce domaine ; ils ont depuis longtemps développé une expertise de ces sujets qui a conduit à des évolutions majeures de l'organisation des soins, comme par exemple la mise en place des Maisons Médicales de Garde (MMG). Ils demandent la création d'un numéro national unique, le 116 117, pour les demandes de soins non programmés et en permanence de soins.
Mais il reste encore beaucoup à faire.

Les syndicats représentant les médecins libéraux sont forces de propositions tant au niveau local que régional ou national. Ils demandent à leur tour à être reçus par leur ministre pour évoquer les pistes de réorganisation nécessaires des modes de prise en charge des demandes de soins non programmés.

Dr Jean-Paul ORTIZ Dr Jean-Paul HAMON Dr Jacques BATTISTONI Dr Philippe VERMESCH Dr Philippe CUQ
Président de la CSMF Président de la FMF Président de M.G. France Président du SML Président du BLOC
06 07 86 08 83 06 60 62 00 67 06 09 55 77 24 06 08 91 86 82


Le TÉLÉ SUIVI des insuffisants cardiaques, c’est efficace !

j'enfonce sans doute une porte ouverte, mais une récente expérience personnelle vient encore d'attirer mon attention sur l'intérêt du télésuivi, tant pour les patients que pour le système de santé.

Semaine passée, je suis appelé par le CAM1 de la CPAM du Rhône pour assurer la visite à 1 semaine du retour à domicile d'un de mes patients qui est sorti d'un service de cardiologie éligible au programme PRADO2 « insuffisance cardiaque »
Le patient qui est insuffisant cardiaque depuis plusieurs années, en ACFA, est suivi de façon conjointe par un cardiologue et un MG. Il vient de présenter une poussée d'insuffisance cardiaque accompagnée d'une IRC3 et a été hospitalisé à la demande du cardiologue.

Il se trouve que ce patient faisait partie de la cohorte dont j'était le médecin expérimentateur en binôme avec le docteur Olivier RASPADO pour le programme PASCALINE de l'ARS Rhône-Alpes (Territoire de Soins Numériques) et que pendant les 15 mois où il a bénéficié d'un télésuivi de la charge hydro-sodée (pesée quotidienne) toutes les amorces de décompensation ont été corrigées de façon précoce évitant une hospitalisation. Le programme s'est achevé le 31/12/2017, le patient a décompensé au bout de 5 mois.
N'étant pas le demandeur de l'hospitalisation, pas de CR4 pour le MG, il a été adressé au cardiologue, heureusement une copie était dans le dossier PRADO, ainsi qu'un carnet de suivi (papier) qui m'est apparu un peu « ringard » et peu conforme aux préconisations du RGPD5 (qui vient d'entrer en application ce mois-ci) en comparaison de ce que nous faisions pour TSN avec une plateforme bénéficiant d'un hébergement agréé « données de santé » chez IDS, des accès pour les professionnels de santé avec une authentification forte et une traçabilité... des accès sécurisés pour les patients qui le souhaitaient.

Pourtant il s'agissait d'un patient informé, mais sans doute a-t-il relâché la surveillance des apports sodés, des pesées quotidiennes… Sous TSN il était appelé et remotivé (merci à Maëly qui assurait cette activité essentielle) s'il oubliait de se peser. Elle me signalait également les dépassements de limites ce qui me permettait d'adapter le traitement avant la décompensation et l'IRC.

Fort de notre constat, nous avions rencontré les responsables de l'assurance maladie au niveau local (CPAM), régional (ERSM6), et national où nous avions présenté ce travail à Nicolas REVEL. Localement nous avions proposé un PRADO + en rajoutant un télésuivi par objets connectés et plateforme de surveillance, qui , selon nous, augmentait considérablement l'efficience du dispositif.

Pour ce patient la dernière décompensation est à l'origine d'une IRC avec une perte de DFG7 de l'ordre de 50%, je l'espère temporaire.

Le télésuivi est toujours du domaine de l'expérimentation et du programme ETAPES, dommage que les responsables ne le banalisent pas en le nomenclaturant ce qui permettrait son décollage avec de substantielles économies à la clé. Dans notre région CARDIAUVERGNE a évalué celles-ci à 5 000 € par an et par patient sans parler du confort de rester chez soi pour y être traité.
L'explosion des cardiopathies ischémiques liées au surpoids et au diabète va confronter le système de santé à une forte augmentation des décompensations cardiaques et de leur gestion dans le cadre des urgences.

Toute initiative permettant d'éviter ces décompensations parait donc intéressante et nous allons essayer en région Auvergne Rhône-Alpes (AuRA) de prolonger ces expérimentations de télésuivi en attendant la banalisation d'un dispositif national reconnu par l'assurance maladie.

Dr Marcel Garrigou-Grandchamp, élu URPS AuRA

1 CAM : Correspondant de l'Assurance Maladie

2 PRADO : Programme de Retour À DOmicile

3 IRC : Insuffisance rénale Chronique

4 CR : Comptre Rendu

5 RGPD : Règlement Général pour la Protection des Données.

6 ERSM : Échelon Régional du Service Médical

7 DFG : Débit de Filtration Glomérulaire

Exemples pratiques d’exercice coordonné

Les médecins de ville n'ont pas attendu la Loi de Santé 2016 pour travailler avec les autres professionnels de santé. Pourtant de nouveaux outils existent pour s'organiser sur nos territoires. Quels intérêts à formaliser ces coopérations ? Peuvent-elles aider le médecin libéral à se recentrer sur son métier ? Chacun peut initier des équipes de soins sur son territoire, vous allez découvrir comment cela se passe dans 2 régions. Vous allez découvrir le mode d'emploi …

Point-hebdo FMF du 13-05-2018

Chers amis,

Durant ce mois de mai à trous, la principale actualité professionnelle tourne autour de la télémédecine, car nous sommes sans doute à l'aube d'une nouvelle ère concernant notre exercice médical. Les négociations sont toujours en cours entre l'Assurance-Maladie et les syndicats. D'un côté le Directeur Nicolas Revel, qui veut restreindre ces actes de peur que les coûts explosent. De l'autre côté les médecins, qui savent que les tarifs négociés serviront de base pour longtemps et réclament donc des prix à la hauteur de l'enjeu. D'autant que le gouvernement tient à promouvoir ce type d'exercice. Finalement, la CNAM a lâché du lest sur les patients autorisés à bénéficier de ces actes, mais pas sur la rémunération. Tout patient est admis en téléconsultation, si possible dans le cadre du parcours de soins. Par contre, la téléexpertise entre médecin requérant (médecin traitant en général) et médecin expert ne peut concerner que les patients en ALD, ou en EHPAD, ou en prison, ou en zone pénurique, avec un nombre limité d'actes par an.
Les rémunérations actuellement proposées sont :

  • tarifs équivalents à ceux de la consultation présentielle classique, pour les télé-consultations entre un médecin et un patient, sauf impossibilité de coter APC pour le spécialiste car la CNAM estime qu'il faut alors examiner physiquement le patient
  • 5 ou 10 euros pour le médecin (en général le médecin traitant) requérant un avis spécialisé sur un examen ou une situation spécifiques, selon que le cas est simple ou complexe à présenter
  • 12 ou 20 euros pour le spécialiste requis, selon la complexité du patient
  • un forfait de 350 euros dans le forfait-structure (versé en juin) pour s'équiper
  • rien sur la télé-surveillance.

La FMF est partagée sur la signature d'un avenant ainsi présenté. Certains apprécient de voir ainsi rémunérées des tâches qu'ils effectuent actuellement bénévolement (avis d'un dermatologue sur une photo, d'un cardiologue sur un ECG, ...), d'autres considèrent que ces tarifs sont indignes d'actes médicaux. Il en est même qui se disent que ces télé-actes pourraient se coter en DE.
En fait, la réaction du médecin dépend de ce qu'il envisage de faire avec la télémédecine. Et vous, comment souhaitez-vous utiliser la télémédecine, indépendamment de sa rémunération ? Faites-nous part de vos réflexions, au Dr Bronner ou à moi-même, qui pourront nous guider dans nos négociations avec l'Assurance-Maladie.

Les plates-formes commerciales de télé-consultations n'ont pas attendu le remboursement de l'Assurance-Maladie pour se lancer. La société Qare est emblématique de ce que l'on va voir fleurir. Elle propose depuis lundi dernier un abonnement annuel de 348 euros par personne (588 euros pour une famille avec 2 enfants), pour obtenir des téléconsultations 24H/24, chaque jour de l'année, avec envoi d'ordonnances si besoin. Quand on sait qu'un français "coûte" en moyenne 131 euros par an en consultations chez un généraliste (8,5 milliards d'honoraires, pour une population de 65 millions), l'abonnement paraît cher, mais on peut leur faire confiance ils ont étudié le marché. Pour le responsable, ces télé-consultations s'adressent surtout "au citadin pressé". Une autre conception de la médecine. Comment nous, les médecins libéraux, voulons-nous nous positionner en regard de cette évolution inéluctable ?

L'autre nouveauté du mois de mai sera l'instauration le 26 mai du fameux RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données). Ca ne vous dit rien ? Pourtant, en tant que détenteurs de données très sensibles, nous sommes éminemment concernés. Disparues nos déclarations de fichiers-patients à la CNIL. En revanche, nous sommes tenus de sécuriser notre ordinateur, ou de garder nos données chez un hébergeur agréé. L'URPS Bretagne vous dit tout en quelques lignes. Pour les textes officiels, allez sur le site de la CNIL. Et accessoirement, si vous souhaitez continuer à recevoir mes Points Hebdo, pensez bien à cliquer sur le bouton vert tout en bas. En l'absence de votre accord explicite, nous n'aurons plus le droit de vous l'envoyer.

L'info pratique de la semaine, est l'apparition de la rubéole dans la liste des maladies à déclaration obligatoire : décret du 10 mai, avec formulaire spécifique. J'en profite pour rappeler que la rougeole, dont une nouvelle épidémie s'amorce avec 2 000 cas déjà recensés par l'INVS en France en 2018, est également à déclaration obligatoire. Et à vaccination obligatoire. A ce sujet, regardez le très beau clip que l'URPS Martinique a composé sur les vaccins. Le Ministère de la Santé devrait l'utiliser pour promouvoir la vaccination du nourrisson par une campagne télévisée, en appui à notre discours.

Pour finir, sachez que certains membres de la FMF avaient porté plainte à l'Ordre contre le sénateur et confrère Hervé Poher, qui avait officiellement dit que les médecins étaient des "tiroirs-caisses". Il a reçu un avertissement pour non confraternité. Peine symbolique certes, mais il est essentiel que les politiques arrêtent de nous traîner dans la boue, surtout lorsqu'il s'agit de confrères !

Je vous souhaite une bonne semaine.

Monter une équipe de soins primaires (ESP ) : comment et pourquoi ?

Vous avez envie de créer une Equipe de Soins Primaires. Nous allons voir ensemble comment le faire, et pourquoi le faire …

Comment créer une ESP ?

C'est le point le plus facile.

Une équipe de soins primaires est un mode d'organisation coordonné, conçu par des professionnels de santé de premier recours (médecins généraliste, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, sage-femme, professionnels de la PMI…), défini par l'article 64 de la loi de santé 2016.

Objectifs :

  • se réunir autour d'un projet de santé commun à l'équipe,
  • Améliorer la prise en charge et les parcours de santé de la patientèle de ces professionnels par une meilleure coordination de leur action.

Ce projet peut couvrir des thématiques variées, choisies par ses membres : il peut particulièrement s'agir de la prise en charge de personnes vulnérables (qu'elles soient âgées, précaires, handicapées ou atteintes de maladies chroniques), soins palliatifs à domicile, réponse aux demandes de soins non programmés aux heures d'ouverture de cabinets.

L'amélioration de la coordination peut passer par exemple par l'organisation d'un partage d'informations concernant les patients pour améliorer la qualité et la fluidité du parcours entre les acteurs de la prise en charge, l'amélioration de la prise en charge de certaines pathologies par un fonctionnement collectif organisé (protocole) etc…

Critères ouvrant droit à la qualification d'Equipe de Soins Primaires (ESP)

  • Etre au moins deux professionnels de santé dont au moins un médecin généraliste et avoir un minimum de patients en commun entre les professionnels de l'ESP,
  • Présenter un projet ayant pour objet l'amélioration de la prise en charge et des parcours des patients. Ce projet contient au minimum l'objet de l'ESP, la description des membres qui le composent, l'engagement des professionnels sur les modalités du travail, les modalités d'évaluation et l'amélioration du service rendu. (Cf. Annexe),
  • La commune couverte par le projet de l'ESP correspond à celui de sa patientèle.

Ce projet sera par la suite transmis à l'Agence Régionale de Santé en vue de la signature d'un contrat qui précisera les engagements réciproques des acteurs. La reconnaissance des projets d'Equipe de Soins Primaire par l'ARS prendra la forme d'un courrier.

Il n'est pas prévu de financement spécifique par le Fond d'Intervention Régional (FIR) concernant la mise en place de ces ESP. Par contre, il est possible, en fonction du projet porté, que les professionnels constituant l'ESP puissent émarger sur les aides dites conventionnelles (nouvelle convention médicale). L'Agence Régionale de Santé intervient dans ces ESP comme facilitateur de la mise en place de ces projets.
Sur le plan juridique, il n'est prévu aucun statut particulier concernant les ESP.

Pourquoi créer une ESP ?

Question beaucoup plus épineuse … quels sont les objectifs d'une ESP ?

Améliorer la prise en charge et les parcours de santé de la patientèle de ces professionnels par une meilleure coordination de leur action.

Certes l'objectif est louable, et bénéfique pour la population, mais qu'en retire le médecin qui s'implique dans une ESP ? Même s'il est intéressant de travailler de façon coordonnée avec d'autres professionnels de santé, est-il utile pour ça de formaliser les choses, d'écrire un projet de santé, de le soumettre à l'ARS et de contractualiser avec elle … pour un gain financier nul, puisqu'il n'est prévu AUCUN financement pour dédommager ce temps de coordination. Nous faisons déjà tous de la prise en charge coordonnée des patients, de façon certes informelle, mais quand même bien réelle.

SAUF... que participer à une ESP permet de valider l'item correspondant du Forfait Structure, soit quand même 105 € au titre de 2017, 280 € pour 2018 et 420 € par an ensuite.

Et surtout participer à une ESP est, pour les médecins en zone déficitaire qui n'exercent pas en groupe, le seul moyen de pouvoir prétendre aux aides conventionnelles que sont le CAIM (50000 € sur deux ans à l'installation) ou le COSCOM (5000 € par an), donc des sommes nettement plus conséquentes.

A chacun de voir donc s'il est intéressé par l'ESP.

Mais avant de vous lancer dans la procédure, prenez le temps de lire la liste des pièces demandées par l'ARS de Martinique pour valider une ESP et demandez-vous si le jeu en vaut la chandelle …

Annexe : Liste minimale des éléments à fournir dans un projet de santé d'ESP

  1. Liste des personnes impliquées dans la construction du projet (faire figurer en couleur) les professionnels sollicités mais dont la participation est encore incertaine) :
  2. Quel est la problématique de santé identifiée par ces professionnels dans leur patientèle (indicateurs d'état des lieux de l'existant quantitatifs et qualitatifs, descriptif de la prise en charge et/ou du type de parcours patients posant problème) ?
  3. Quels sont aujourd'hui les modalités de travail existantes entre les professionnels impliqués (systèmes d'information communs, téléphone, messagerie sécurisée, réunions communes, protocoles de prise en charge communs etc…) ?
  4. Quels sont les moyens d'actions envisagées par les professionnels engagés pour répondre à la problématique identifiée (systèmes d'information communs, messagerie sécurisée, réunions communes, protocoles de prise en charge communs etc…) ?
  5. Quel est l'objectif visé par le projet d'ESP : (indicateurs quantitatifs et qualitatifs d'amélioration de la coordination) :
    • a) Pour les patients de la commune concernée
    • b) Pour les professionnels impliqués
  6. Quel est le nombre de patients communs aux patientèles des différents professionnels porteurs du projet ?
  7. Est-ce que le projet envisagé concerne l'ensemble de la patientèle commune ? Dans la négative, combien de patients sont concernés par le projet ?
  8. Quelle est la commune de réalisation du projet (au-delà d'une commune, les citer) ?
  9. Quel est le calendrier de réalisation du projet envisagé ? (phase de construction, début de mise en œuvre) ?

ESP, CPTS : les textes « fondateurs »

ESP : Equipe de soins primaires, et CPTS : communauté professionnelle territoriale de santé, ont été mis en place par la loi de santé 2016 dans ses articles 64 et 65.

Le concept peut vous intéresser.

Prenez le temps de lire le texte de la loi et les instructions de la DGOS à ce sujet.

Article 64

Après l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1411-11-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-11-1.-Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11 sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elle peut prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé.
« L'équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l'amélioration et la protection de l'état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. »

Article 65

I.-Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le titre III du livre IV de la première partie est ainsi modifié :
a) La première phrase du c du 2° de l'article L. 1431-2 est complétée par les mots : « , elles contribuent à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l'article L. 1434-12 » ;
b) Le chapitre IV, tel qu'il résulte de l'article 158 38 de la présente loi, est complété par une section 4 ainsi rédigée :

« Section 4
« Communautés professionnelles territoriales de santé

« Art. L. 1434-12.-Afin d'assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l'article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé.
« La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d'une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d'acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
« Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu'ils transmettent à l'agence régionale de santé.
« Le projet de santé précise en particulier le territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé.
« A défaut d'initiative des professionnels, l'agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé.

« Art. L. 1434-13.-Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l'article L. 1434-10 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l'agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé.
« Le contrat territorial de santé définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu'ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation. A cet effet, le directeur général de l'agence régionale de santé peut attribuer des crédits du fonds d'intervention régional mentionné à l'article L. 1435-8.
« Le contrat territorial de santé est publié sur le site internet de l'agence régionale de santé afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d'associations d'usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet.
« Les équipes de soins primaires et les acteurs des communautés professionnelles territoriales de santé peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes prévues à l'article L. 6327-2. » ;

2° Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie est abrogé.
II.-Les regroupements de professionnels qui, avant la publication de la présente loi, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l'article L. 6323-4 du code de la santé publique deviennent, sauf opposition de leur part, des communautés professionnelles territoriales de santé au sens de l'article L. 1434-12 du même code, dans sa rédaction résultant de la présente loi.

Être sénateur ne donne pas le droit de dire n’importe quoi …

Le 28 avril 2016, le Dr Hervé Poher, sénateur alors en exercice, a répondu à une interview sur Egora, et a prononcé des phrases incompatibles avec la confraternité :

Je suis dans le monde médical et je sais très bien qu'une fois qu'on est médecin on défend son métier et surtout son tiroir-caisse

Les praticiens oublient certaines choses, certains devoirs et par-dessus tout que c'est un service public

Quand on écoute certains médecins ou les syndicalistes, on a l'impression que la médecine ce n'est qu'une boîte à sous.

Ces propos déplacés avaient déjà fait l'objet d'une réponse circonstanciée et fort joliment tournée de notre consœur Isabelle Luck : Réponse à M. le Sénateur Hervé Poher.

Trois médecins adhérents de la FMF (Pascal Charbonnel, D. Le V. Et Richard TALBOT) n'en sont pas restés là et ont porté plainte devant le CDOM du Pas de Calais pour non-respect des articles 31 et 56 du code de déontologie.

Le Dr Poher a tenté pour sa défense d'invoquer la liberté d'expression et l'immunité parlementaire.

La chambre disciplinaire du CROM des Hauts de France ne l'a pas suivi sur ce terrrain et l'a donc fort logiquement condamné à une peine symbolique mais tout de même parfaitement réelle d'avertissement.

Cependant l'ancien sénateur reste droit dans ses bottes, et sur son blog il considère que cette condamnation est surtout le résultat d'un conflit avec l'Ordre des médecins et non pas la conséquence logique de propos déplacés. Aucun regret ni remord, encore moins de rétractation ou d'excuses...

JPEG - 913.3 ko
JPEG - 1.2 Mo
JPEG - 542.5 ko