La ROSP pédiatrique 2018 sera un flop retentissant.

Lors de la signature de l'avenant 1, la CNAM nous l'avait promis, la revalorisation en année pleine pour les pédiatres atteindrait 15000 €.

Une partie non négligeable de cette somme devait provenir de la rémunération Médecin Traitant des pédiatres et une autre de la nouvelle ROSP mis en place. Au passage ces revalorisations doivent aussi profiter aux généralistes.

Effectivement sur le papier la ROSP pédiatrique représente 305 points, soit normalement 2135 € si tous les items sont réalisés.

Dans les faits il en sera tout autrement.

En effet, faute de communication envers les familles et les médecins, les signatures de contrat MT pour les enfants sont à la traîne.

Au 30/10/2017 (chiffres aimablement fournis par la CNAM) seuls 1,5 million d'enfants ont un MT déclaré … sur 12 millions de moins de 16 ans ! soit 12,5 % seulement de la "cible".

Ce qui représente en moyenne 27,5 enfant par généraliste et 113,5 par pédiatre, donc des sommes mirifiques de 165 à 681 € au titre des FMT !! de quoi déboucher le champagne.

Et pour la ROSP, comme elle est proratisée en fonction d'une patientèle active théorique de 600 petits patients, les chiffres de ROSP atteindont péniblement 100 € pour les généralistes et 400 € pour les pédiatres. Difficilement car je vous rappelle certains des items : EFR annuelle pour les asthmatiques, évaluation des acquis de vocabulaires par ERTL4 pour les enfants de 4 ans, examen bucco-dentaire par le dentiste, dont il est quasi certains qu'ils ne seront jamais atteints par la majorité des médecins.

Pour les pédiatres, on parle donc d'une revalorisation de … 1000 € maximum, bien loin donc des promesses initiales de la CNAM.

Point-hebdo FMF du 10-12-2017

  • Vous avez aimé la saga Lévothyrox ? Vous allez adorer le feuilleton « Forfait structure ». L'année 2017 va se terminer sur un imbroglio administratif, dont la France a le secret. Je résume : une prime de 1225 euros doit être versée à chaque médecin en juin 2018, à condition qu'en 2017,
    1. il ait télétransmis > 2/3 feuilles de soins avec un logiciel version 1.4
    2. il ait utilisé une messagerie sécurisée (dont Apicrypt)
    3. il ait un logiciel certifié LAP (Logiciel d'Aide à la Prescription)
    4. il ait affiché ses horaires
    5. ET il ait un logiciel compatible DMP (Dossier Médical Partagé). C'est là que ça se gâte, car peu de logiciels remplissent ce dernier critère.
  • L'alternative est de créer soi-même un DMP (en pratique le sien propre), ce qui donnera la satisfaction à nos institutionnels d'afficher d'un coup + 100 000 dossiers créés. « Vous voyez que ça marche, le DMP ! ». La Caisse patauge un peu, et nous laisse finalement jusqu'au 31 janvier 2018 pour déclarer. Elle s'est aussi engagée à publier le 15 décembre, la liste des logiciels compatibles. Mais attention, même les éditeurs validés demandent à acheter un composant spécifique. Qui ne servira qu'à remplir le critère, à moins qu'emporté par votre élan, vous ayez décidé de renseigner le fabuleux DMP. DMP en plein essor paraît-il, depuis que l'Assurance Maladie s'en occupe. Effectivement, les CPAM ouvrent elles-mêmes des dossiers, en n'y incorporant que ce qu'elles connaissent : l'historique des remboursements, sans aucun tri ni lisibilité. On n'est jamais aussi bien servi que par soi-même. Bon, ne soyons pas mauvaise langue, ça ne fait jamais que dix-sept ans, que des centaines de têtes bien pensantes travaillent dessus … Le conseil de la FMF : il est urgent d'attendre, ne vous précipitez pas à acheter quoi que ce soit tant qu'on n'a pas plus de visibilité.
  • L'autre « affaire » est la compensation de la hausse de CSG. Vous le savez sans doute, les cotisations sociales vont disparaître au profit de la CSG. Cela a été acté par le vote définitif de la Loi de Finances de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2018. Problème pour les médecins secteur 1 : les cotisations URSSAF sont prises en charge en partie mais pas la CSG. Le Directeur de l'Assurance Maladie Nicolas Revel nous a bien proposé un plan alambiqué, où globalement, les médecins trouveront leur compte. Sauf qu'il y aura des gagnants et des perdants. Inacceptable pour la FMF qui a refusé de signer : AUCUN médecin ne doit perdre 1 centime dans cette affaire, ou le socle conventionnel vole en éclat. A suivre … Cette même Loi signe par ailleurs la fin du RSI, qui entre au Régime Général. Pour 2018, il ne s'agira que d'un transfert de gestion, les prestations et les cotisations resteront à l'identique.
  • Un arrêté qui peut vous concerner est celui du 15 novembre sur le zonage des territoires en terme de densité médicale. Le critère composite final est le nombre de consultations par habitant et par an. La moyenne est de 3,8. En-dessous de 2,5, c'est une zone sous-dotée. Entre 2,5 et 4, d'autres critères sont à observer : le nombre de patients en ALD, le nombre de médecins en secteur 1, le nombre d'hospitalisations évitables (sic). Au-dessus de 4, la zone est bien pourvue, sauf si l'ARS (Agence Régionale de Santé) en décide autrement. Le nombre de zones prioritaires devrait ainsi passer de 7 à 15%, ce qui est encore loin de refléter la réalité. Les régions qui comportent le plus de zones pénuriques sont les DOM, puis le Centre, puis l'Ile-de-France. A ce propos, à noter une excellente répartie de notre Ministre Agnès Buzyn à l'Assemblée Nationale, répondant à une énième demande de conventionnement sélectif pour les médecins. Elle a regardé les députés et a demandé : « quel député ici considère qu'il y a trop de médecins dans sa circonscription ? ». Pas un doigt ne s'est levé. CQFD.
  • Je terminerai par une étude internationale sur la « société numérique ». La France y est reconnue comme ayant de très bonnes compétences techniques et intellectuelles, mais de mauvaises infrastructures, et surtout une ergonomie désastreuse des services administratifs. Ce qui fait qu'au bout du compte, les services numériques sont peu utilisés par rapport aux autres pays européens. Quand on vous dit que l'administration française tue la créativité et la compétence !

Je vous souhaite une belle semaine.

Point-hebdo FMF du 02-12-2017

Chers Amis,

J'ai hésité à écrire ce Point Hebdo tant il va vous irriter. Atrabilaires, s'abstenir de lire. Ou pensez ensuite à tout ce qui embellit votre vie.

• La Cour des Comptes d'abord, dont on connaît bien l'aversion envers les médecins libéraux, vient de produire un rapport sur le système de soins.
Leurs préconisations ?
—>1 ne pas conventionner les médecins qui s'installeraient dans les zones "bien pourvues" (vous remarquerez, on est passé des zones "surdotées" à "bien pourvues").
—>2 Obliger les médecins à ouvrir leurs cabinets le soir et le week-end.
—>3 Les obliger à recevoir les urgences.
—>4 Les payer par forfaits, avec une enveloppe régionale pré-déterminée.
—>5 Les recertifier régulièrement, car c'est bien connu, ils font n'importe quoi.
En résumé, comment dégoûter les quelques bonnes volontés qui tenteraient le libéral. Heureusement, il sont payés pour écrire des pages et des pages, mais personne n'applique. Regardez la page d'accueil du site, ça fait peur.

• Ensuite le rapport 2016 du Fonds d'Intervention Régional (FIR), destiné normalement aux dispositifs innovants ou en marge des remboursements. On y apprend qu'un gros budget est consacré à l'amélioration des conditions de travail des personnels en établissement. On abonde sur la reconnaissance de cette problématique, mais est-ce bien le rôle de ce fonds, par définition non pérenne en plus ? Peut-être que si on arrêtait de soumettre les salariés à des nouveaux plans chaque année, ils trouveraient plus de sens à leur métier ? On y lit également que les fameux PAERPA (dispositifs pour les Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie) ne touche que 10% de la cible. Et encore, parmi elles, seules 1% ont un Plan Personnalisé de Soins (PPS), censé être le socle de la coordination. Donc au final 1 personne sur 1000 concernées "bénéficient" du PAERPA. Question de citoyenne : est-il bien raisonnable de continuer à injecter de l'argent dans les PAERPA, qui existent maintenant depuis plusieurs années ? Enfin, les Maisons de Naissance : la plus importante a compté 84 accouchements en 2016, soit moins d'1 tous les 4 jours. On a fermé des maternités pour moins que ça ! Pour le coup, elles sont récentes, peut-être faut-il attendre encore un peu pour les voir se développer.

• Autre desiderata de nos fonctionnaires : Dominique Polton, Directrice de l'Institut National des Données de Santé (INDS) veut obliger les libéraux à documenter leurs prescriptions, de façon à récupérer les données de ville. Chacun voit par le petit bout de sa lorgnette. Entre ceux qui veulent des économies, les autres sommés de distribuer de l'argent dans des dispositifs inutiles, et les derniers chargés de rapporter des chiffres, on a envie de demander : euh, et si vous aidiez aussi les médecins à soigner la population ?

• De l'autre côté du système, les plates-formes privées de téléconsultation se développent rapidement, et commencent à se faire la guerre. Deux plates-formes proposent des consultations de psychiatrie, qui ne nécessitent pas d'examen clinique. Enfin, quand je dis "psychiatrie", l'une d'elles affiche "bien-être, équilibre, forme, nutrition". Les psychiatres apprécieront ... Ce qui est très curieux, c'est qu'elles affirment envoyer des feuilles de soins pour les remboursements Assurance Maladie, alors que l'acte n'est même pas côté ?? De même, elles ont manifestement obtenu le secteur 2 pour tous, puisque les tarifs des médecins consultants sont libres. Au-delà de l'aspect manifestement abusif de la pub, il est temps que les médecins investissent le champ de la télémédecine et les RDV en ligne, qu'on ne pourra éluder de toute façon. Pour cette raison, la FMF oeuvre à une organisation intersyndicale pour construire des outils utiles à la main des médecins. A suivre ...

• Sur le plan pratique, il nous faut préparer en décembre le paiement de notre ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) en 2018. En fait, avec la nouvelle Convention, il y a la ROSP comme autrefois (pédiatres et généralistes, n'oubliez pas de vous déclarer médecin traitant de vos petits patients) pour quelques spécialités, et le forfait structure pour tous (1750 euros pour 2017). Le souci est que pour toucher ce dernier, il faut quelques pré-requis, dont la mise en place d'une messagerie sécurisée (bonne nouvelle, Apicrypt est enfin agréée !), et un logiciel DMP-compatible, ce qui est rare. A défaut, il faut aller sur le site du DMP et faire mine d'y consulter un dossier. Si aucun de nos patients n'a de dossier, il faut en ouvrir un. Nom, prénom et date de naissance doivent suffire, mais comme tout montage étatique, c'est quand-même très complexe. Et accessoirement, on a un peu l'impression d'être manipulé pour gonfler les chiffres de l'inénarrable DMP. Pour ceux qui n'ont pas tout compris, synthèse de notre ami Richard Talbot, et communication de la CPAM 78. Enfin, n'oubliez pas de payer votre CFE avant le 15 décembre, en ligne. Si vous payez de gros montants, Richard Talbot nous rappelle qu'elle est plafonnée.

Je vous souhaite malgré tout une belle semaine.

Le DMP est toujours mal parti…

Véritable serpent de mer de l'informatique médicale, le DMP (Dossier Médical Personnel, puis Dossier Médical Partagé, voire Dossier Mal Parti pour les mauvaises langues), chantier lancé en 2004 par Philippe Douste-Blazy et qui devait être opérationnel en 2007, peine toujours à décoller.

La gouvernance confiée à la CNAM en 2014 va-t-elle modifier les choses ?

Entendons-nous bien : dans son principe, le DMP est une bonne idée ; permettre aux médecins d'accéder aux informations médicales des patients, en particulier ceux qu'ils ne connaissent pas, pour améliorer la pertinence et la sécurité des soins ne peut qu'aller dans la bonne direction. Tous les professionnels de santé en conviennent.

La CNAM fait pourtant tout ce qu'elle peut pour pousser ce malheureux dossier : les agents d'accueil des CPAM sont maintenant habilités à ouvrir des DMP, de même que les administratifs des hôpitaux, et il y a une incitation financière via le Forfait Structure à utiliser le DMP, au moins de façon symbolique, puisque normalement la consultation d'au moins UN dossier DMP via le logiciel métier avant le 31/12/2017 était théoriquement nécessaire. Et même cette dernière incitation ne suffit pas, si bien qu'au moins pour 2017 la CNAM accepte par dérogation la consultation par l'interface web.

L'intention est évidemment de réussir à convaincre les médecins de l'intérêt du DMP, pour qu'ils s'y lancent ensuite massivement.


Alors pourquoi est-ce que ça s'obstine à ne pas marcher ?

Le diagnostic a été posé par Marisol Touraine, pour une fois clairvoyante, dès 2014 :

« La difficulté à laquelle nous sommes clairement confrontés est que les professionnels de santé ne se sont pas appropriés ce dossier médical »

C'est effectivement exactement là même chose que pour les MSP vides : on fait les choses à l'envers. Pour les MSP on fabrique des "boîtes à docteurs" en espérant qu'elles vont se remplir par génération spontanée, pour le DMP on pond un truc improbable et inutile sans consulter les utilisateurs en espérant qu'ils vont se précipiter pour l'utiliser.

Les freins sont pourtant à la fois nombreux et faciles à voir :

1 - On demande aux libéraux de PAYER pour l'utiliser

Remarque bassement matérialiste : pour utiliser le DMP dans son logiciel, il faut acheter l'extension ad hoc que les éditeurs, qui ont payé du temps de concepteurs pour les développer, vont forcément facturer (et c'est d'ailleurs parfaitement logique). Et parfois même selon les logiciels payer tous les ans.

C'est la même situation que la télétransmission : il faut payer lecteur CPS, informatique, logiciel, éventuellemnt installation, pour qu'au total l'intérêt soit du côté des institutions. On m'objectera que l'utilisation du DMP va permettre le déblocage du premier palier du Forfait Structure, donc une rémunération. Mais il n'en reste pas moins qu'on demande d'abord un effort financier aux libéraux.

2 - Le DMP est plantogène

Ce n'est un secret pour personne que l'installation de l'accès au DMP est souvent ardue. Les diverses versions du galss.ini, du composant d'accès au lecteur CPS, à la CV ne sont pas toujours compatibles avec les mêmes composants nécessaires à la télétransmission ou à l'accès à EspacePro … ce qui peut obliger à des ajustements manuels, voire à faire appel à un installateur (payant … cf le paragraphe au-dessus). Ou à demander aux informaticiens de la CPAM de prendre la main sur votre machine par TeamViewer, si du moins vous leur faites confiance.

3 - Le DMP n'offre pour l'instant aucune valeur ajoutée médicale

Et pour cause. Non seulement le nombre de DMP actuellement ouvert est ridiculement bas (500 000 ? il n'y a plus de publication des chiffres officiels depuis que l'ASIP n'est plus en charge du dossier), mais au moins la moitié ne contiennent rien d'autre que la fiche d'identité. Même l'alimentation automatique par l'historique des remboursements est pour l'instant réservée à quelques départements test, et de toute façon les médecins capables d'accéder au DMP y ont déjà accès via AMELI …

Par ailleurs le DMP appartenant au patient (et c'est bien normal) ce dernier peut choisir de supprimer ou de masquer certaines information, ou de ne pas autoriser certains médecins, ou même le mode "bris de glace" qui permet normalement de consulter le DMP en cas d'urgence… ce qui enlève quand même une grande partie de son intérêt.

Enfin, sauf à être particulièrement bien équipé (il faut un ordinateur, un lecteur de CV et un accès internet), l'accès chez ceux pour qui ce serait le plus utile, en visite chez les patients âgés ou en EHPAD, est impossible.

4 - Alimenter le DMP est chronophage... et non valorisé

Évidemment ça dépend aussi du degré d'intégration du DMP dans chaque logiciel, mais toute procédure nécessitant une connexion sécurisée avec CPS prend toujours un peu plus de temps.

Et pour alimenter le DMP il faut pouvoir y accéder … donc se connecter une première fois avec la CV du patient et valider la procédure d'autorisation d'accès. Ensuite, normalement, le médecin peut (théoriquement) accéder au DMP de son patient pour l'alimenter même en l'absence de CV, mais rien n'est prévu pour payer ce travail. On en revient au point 1 bassement matérialiste : on demande aux médecins libéraux un travail gratuit qui ne rapporte qu'à la collectivité, comme pour la télétransmission.

Ensuite se pose le problème de l'alimentation de ce DMP. Il est prévu que ce soit l'émetteur d'un document qui soit responsable de le mettre (ou non) dans le DMP : les spécialistes de second recours pour les CR d'examen, les laboratoires pour la biologie ou l'ana-path, les services hospitaliers pour les CR d'hospitalisation, le médecin traitant pour le Volet Médical de Synthèse (VMS).

Le VMS est à l'évidence un document extrêmement utile dans le cadre du DMP. Mais c'est aussi un document à haute valeur médicale ajoutée, pas forcément facile à rédiger, et qui justifierait à lui seul une rémunération spécifique conséquente.

Pour les spécialistes de second recours le problème se pose autrement : qui doit rémunérer les secrétaires pour le travail supplémentaire représentépar l'alimenation du DMP ?

Pour les hospitaliers enfin se pose leproblème de la CPS. La plupart n'en n'ont pas. Et sans CPS, pas de DMP.
L' assurance maladie va développer une procédure de consultation des hôpitaux sans carte CPS mais sous deux conditions définies par la CNIL : avoir un système d'authentification forte (à deux facteurs) et un lien avec le RPPS afin de vérifier qu'il s'agit bien d'un médecin et de tracer son identité dans le DMP du patient comme cela est fait avec la carte CPS. Mais les secrétaires n'ont pas de RPPS. Comment donc alimenter les DMP avec les documents hospitaliers.

Et si les DMP ne sont pas alimentés, on revient au point 3 : pas de valeur ajoutée médicale.

5 - Le DMP n'a pas été pensé pour être structuré.

C'est à mon sens le point le plus grave et le plus bloquant.

Les points 1 à 4 ne sont finalement que des points techniques qui peuvent facilement s'arranger avec un peu de bonne volonté, de technique, et de reconnaissance du travail effectué.

Mais actuellement le DMP est conçu comme un empilement de documents PDF, certes faciles à lire quelque soit la machine de consultation,mais sans structure : pas de plan, pas de rangement, pas de structuration pour les vaccinations ou la biologie … Un document de biologie dont on ne peut pas extraire facilement les données chiffrées est un bout de papier sans aucune valeur.

Supposons que demain tous les professionnels de santé soient touchés par la grâce et décident de créer et d'alimenter les DMP. Très rapidement on va se retrouver devant des empilements inutilisables de documents sans ordre et sans hiérarchie. Tous les médecins travaillant avec des dossiers informatisés sont confrontés à cette nécessité de structuration deleurs dossiers.

Qu'est-ce qui est important dans un dossier médical : la page du pense-bête avec les antécédents, les allergies, les vaccins, les traitements chroniques, le poids, la taille, la TA, les dernières variables biologiques pertinentes … bref le VMS !

Un DMP qui ne comporterait QUE le VMS serait plus pertinent qu'un DMP rempli de CRH, CRO, des 15 dernières biologies et de tout l'historique des remboursements.

Que faut-il en retenir ?

Les médecins sont pragmatiques. Ils vont donc créer tous UN DMP (le leur !). La CNAM va se féliciter de 100 000 nouveaux DMP créés.

Mais en pratique la situation n'aura pas vraiment évolué si ce n'est que la facture du DMP continuera à augmenter alors que le service rendu n'est pas à la hauteur.

Même si Mme Touraine avait correctement diagnostiqué le problème, les solutions correctes (concertation et prise en compte des besoins des médecins) n'ont pas été apportées. Encore une occasion ratée.

Valider le Forfait Structure en 2017.

2017 est normalement l'année de l'entrée en vigueur du Forfait Structure. Tous les médecins libéraux sont concernés et il n'est pas possible de le refuser comme on a pu refuser la ROSP.

Mais le Forfait Structure a un aspect « Tout ou Rien » : il y a un socle de 5 items pre-requis qui doivent tous être remplis avant le 31 décembre 2017.

Tous ? Non finalement, face à l'impossibilité de tout mettre en place dans les temps, et le flop prévisible du Forfait Structure, qui ferait mauvais effet, les dérogations pour 2017 se multiplient.

Deux restent totalement obligatoires : l'affichage des horaires sur www.ameli.fr et un taux de télétransmission d'au moins 2/3.

Pour les 3 autres items les critères sont, au moins pour 2017, nettement assouplis.

Concernant la compatibilité avec l'usage du DMP :
- si au cours de l'année considérée, le médecin a eu une action d'ouverture, de consultation ou d'alimentation d'un DMP d'un patient, le sous-indicateur relatif à son logiciel compatible DMP sera automatiquement alimenté à partir des traces du système d'information du DMP

- à défaut, le médecin doit théoriquement fournir une facture de logiciel compatible DMP.

Mais à titre exceptionnel pour l'année 2017, les médecins non équipés d'un logiciel métier compatible DMP pourront valider le sous-indicateur en utilisant l'accès Web DMP pour une action d'ouverture, de consultation ou d'alimentation d'un DMP d'un patient. Dans ce cas, le sous-indicateur sera automatiquement alimenté par l'assurance maladie.

L'utilisation d'une Messagerie Sécurisée de Santé

En 2017, dans l'attente de l'intégration d‘Apicrypt dans l'espace de confiance MSSanté prévue dans les prochains mois, l'utilisation de la messagerie sécurisée Apicrypt est prise en compte pour valider l'indicateur

Pour l'année 2017, la version minimum du cahier des charges SESAM-Vitale sera la version 1.40 addendum 2 bis.
Les avenants publiés au 31/12/2016 portent sur :

  • L'avenant Tiers Payant ACS
  • L'avenant Tiers Payant ALD-MATERNITE
  • L'avenant 10 Tiers Payant Généralisé
  • L'avenant chiffrement de la pièce jointe (PJ)
  • L'avenant Suivi des factures Tiers payant (RSP 580)

Pour 2017, à titre dérogatoire, les avenants devant être intégrés pour valider l'indicateur du forfait structure sont :

  • L'avenant Tiers Payant ACS
  • L'avenant Tiers Payant ALD-MATERNITE

Pas moyen donc d'échapper au réglage automatique en TP des actes pour les patients en ALD ou maternité, mais vous n'êtes pas obligés d'avoir la dernière version ...

Logiciel d'aide à la prescription (LAP)

La CNAM a fini par intégrer que pour nombre de spécialités le LAP n'offre aucune plus-value, et donc élargit la liste des spécialités médicales, médico-chirurgicales, chirurgicales pour lesquelles une dérogation au respect du sous-indicateur « LAP » est proposée pour 2017

  • Anesthésie-réanimation chirurgicale
  • Chirurgie générale
  • Radiodiagnostic et imagerie médicale
  • Neurochirurgie
  • Ophtalmologie
  • Chirurgie urologique
  • Stomatologie
  • Réanimation médicale
  • Néphrologie
  • Anatomo-cyto-pathologie
  • Biologie médicale
  • Chirurgie orthopédique et traumatologie
  • Chirurgie infantile
  • Chirurgie maxillo-faciale
  • Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
  • Chirurgie plastique reconstructive et esthétique
  • Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
  • Chirurgie vasculaire
  • Chirurgie viscérale et digestive
  • Médecine bucco-dentaire
  • Chirurgie orale (médecins)
  • Hématologie
  • Médecine nucléaire
  • Oncologie médicale
  • Oncologie radiothérapie
  • Radiothérapie
  • Médecine génétique

Si ainsi vous avez réussi à remplir les items du socle de base, votre Forfait structure sera de 1225 € pour 2017 et vous pourrez aussi valoriser les items du "deuxième étage" pour un maximum de 525 € supplémentaires :

  • Utilisation des téléservices pour 140 €,
  • Capacité à coder les données médicales pour 70 €,
  • Implication dans les démarches de prise en charge coordonnées de patients pour 105 € (en pratique participer àune équipe de soins primaire formalisée ou à un CPTS)
  • Amélioration du service offert aux patients pour 140 € : faire appel à une PTA, un coordonateur de MSP, ou une secrétaire dont la fiche de poste prévoit ces tâches : actualisez donc vos documents d'employeurs !
  • Valorisation de la fonction de maitre de stage pour 70 € : mais attention, cet item ne vaut que pour les externes ou les internes niveau I

Il est cependant prévu que la valorisation du Forfait Structure augmente progressivement pour atteindre au maximum 4600 € par an, mais évidement les dérogations de 2017 ne perdureront pas.

A chacun de voir si l'investissement nécessaire est rentable ou non.