Les aides en zones défavorisées : la fausse bonne idée facile

La Convention 2011 avait déjà mis en place l'option démographie et l'option solidarité territoriale. Malgré leur faible impact sur la désertification médicale, la Convention 2016 a renforcé les mesures d'aides pour les médecins en zone démographiquement fragiles, en portant à 4 les contrats possibles, avec de jolis acronymes incompréhensibles.

CAIM : Contrat d'Aide à l'Installation des Médecins

La plus simple à comprendre : 50000 € en deux versements sur deux ans pour une première installation en zone éligible.

COTRAM : COntrat de TRAnsition pour les Médecins

Aide aux médecins de plus de 60 ans qui parrainent un successeur : prime de 10% du montant de leur activité conventionnée en honoraires opposables, limitée à 20000 €/an, pendant 3 ans

COSCOM : COntrat de Stabilisation et de COrdination pour les Médecins
Aide aux médecins déjà installés : 5000 € par an pendant 3 ans

CSTM : Contrat de Solidarité Territoriale Médecin
Aide aux médecins allant faire des vacations dans un territoire fragile : prime de 10% du montant de l'activité conventionnée en honoraires opposables et paiement des frais de déplacement.

La CNAM s'est rendu compte du peu d'intérêt de ce contrat et a donc majoré dans l'avenant 6 cette prime à 25% du montant de l'activité conventionnée en honoraires opposables plafonnée à 50000 € par an ... quand l'avenant sera applicable.

Tous ces contrats ne concernent évidemment que l'activité médicale en zone démographiquement fragile, ils sont interdits aux médecins secteur II non adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (sauf le COTRAM), et nécessitent pour le CAIM et le COSCOM d'exercer en groupe ou au moins en pôle de santé, ou en ESP ou en CPST, et de participer à la PDSA.

Il y a aussi du saupoudrage de quelques euros pour l'accueil d'un externe ou d'un interne, ou faire des vacations dans un hôpital local (car évidemment dans le désert médical, on a le temps …)

Ce sont évidemment de bonnes mesures, mais …

On a déshabillé Paul pour habiller Pierre : l'option démographie qui existait dans l'ancienne convention et est remplacée par le COSCOM était de 5000 € par an + 10% de l'activité conventionnée dans la limite de 20000 € par an. Les médecins déjà installés y perdent donc nettement pour favoriser l'installation des jeunes.

L'incitation à aller aider les confrères en zone fragile est assez symbolique : 10% de 30 CS par jour pendant 10 jours ça représente … 30 CS, donc des clopinettes. A 25%, ça améliore l'intérêt financier, mais cela compense-t-il les complications inhérentes à un deuxième site ?

Ces aides sont interdites aux médecins secteurs II … c'est injuste dans le principe mais on voit mal un médecin secteur II s'installer, en exercice regroupé, dans un désert médical.

A ces contrats on peut aussi rajouter les différentes modalités des PTMx : des aides plus spécifiquement destinées aux jeunes, les contrats de Praticien Territorial de Médecine (PTM) déclinés en

  • PTMG : Praticien Territorial de Médecine Générale
  • PTMA : Praticien Territorial de Médecine Ambulatoire : à la suite d'un PTMG ou pour les spécialistes.
  • PTMR : Praticien Territorial de Médecine de Remplacement

De quoi s'agit-il ? En échange d'une activité en zone défavorisée, dans le secteur à tarif opposable (ou au minimum à l'OPTAM) , on assure au médecin une meilleure couverture maternité (ou paternité) et maladie, voire un complément de rémunération pour les PTMG et PTMR.

Quels résultats pour ces contrats ?

Il faut croire que les politiques n'arrivent pas à oublier leur fantasme des médecins avides d'argent prêts à tout pour engranger plus … les faits leur donnent pourtant tort, avec des chiffres très en deçà des espérances, surtout si on les rapporte sur les cartes ARS à l'extension des zones défavorisées qui grignotent petit à petit le territoire entier.

Lors de la CPN du 04 avril 2018, la CNAM a donné un premier bilan : en 18 mois à peine plus de 700 contrats signés !

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On avait déjà vu de même que les contrats de PTMG avaient beaucoup de mal à décoller

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Les médecins ne seraient-ils donc pas tous uniquement attirés par l'appât du gain ? En réalité les contrats signés sont plutôt des effets d'aubaine que de véritables incitations. Il est évident que les médecins ayant un projet d'installation dans une zone fragile ou qui y sont déjà installés ont tout intérêt à signer, les contraintes étant somme toute uniquement celles de l'exercice libéral.

Mais cette seule incitation financière ne peut évidemment pas suffire à multiplier les installations dans les "déserts". Les médecins veulent aussi, comme tout le monde, du confort de vie, des services à proximité, une vie culturelle, un travail pour leur conjoint.

Pourtant la CNAM ne renonce pas. Elle vient d'introduire dans l'avenant 6 une nouvelle disposition pour augmenter l'attrait de ses contrats.

Les ARS pouvaient jusqu'à maintenant donner une "surprime" d'un maximum de 20% à au maximum 20% « des médecins éligibles ».

Cette dérogation est désormais accordée « au maximum dans 20% des zones sous denses », en lieu et place des 20% des « médecins éligibles ».

Il n'est pas sûr, ni que le libellé soit beaucoup plus clair, ni que qu'il attire beaucoup plus de monde … La seule chose à en dire est que si vous signataire d'un contrat d'aide, vous avez intérêt à vous rapprocher de votre ARS pour l'interroger sur la possibilité d'un coup de pouce.

De même, comme dit plus haut, la prime octroyée pour les CSTM sera portée à 25% du montant de l'activité conventionnée en honoraires opposables ... quand l'avenant 6 sera mis en application.

Il faudra pourtant bien un jour que les tutelles comprennent que l'attractivité de l'exercice libéral, surtout en zone défavorisée, ne se limite pas au seul aspect financier. Et que les intentions de coercicition qu'on voit périodiquement revenir sont une encore plus mauvaise solution à un vrai problème.

Les aides en zone défavorisées : la fausse bonne idée facile

La Convention 2011 avait déjà mis en place l'option démographie et l'option solidarité territoriale. Malgré leur faible impact sur la désertification médicale, la Convention 2016 a renforcé les mesures d'aides pour les médecins en zone démographiquement fragiles, en portant à 4 les contrats possibles, avec de jolis acronymes incompréhensibles.

CAIM : Contrat d'Aide à l'Installation des Médecins

La plus simple à comprendre : 50000 € en deux versements sur deux ans pour une première installation.

COTRAM : COntrat de TRAnsition pour les Médecins

Aide aux médecins de plus de 60 ans qui parrainent un successeur : prime de 10% du montant de leur activité conventionnée en honoraires opposables, limitée à 20000 €/an, pendant 3 ans

COSCOM : COntrat de Stabilisation et de COrdination pour les Médecins
Aide aux médecins déjà installés : 5000 € par an pendant 3 ans

CSTM : Contrat de Solidarité Territoriale Médecin
Aide aux médecins allant faire des vacations dans un territoire fragile : prime de 10% du montant de l'activité conventionnée en honoraires opposables et paiement des frais de déplacement.

Tous ces contrats ne concernent évidemment que l'activité médicale en zone démographiquement fragile, ils sont interdits aux médecins secteur II non adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (sauf le COTRAM), et nécessitent pour le CAIM et le COSCOM d'exercer en groupe ou au moins en pôle de santé, ou en ESP ou en CPST, et de participer à la PDSA.

Il y a aussi du saupoudrage de quelques euros pour l'accueil d'un externe ou d'un interne, ou faire des vacations dans un hôpital local (car évidemment dans le désert médical, on a le temps …)

Ce sont évidemment de bonnes mesures, mais …

On a déshabillé Paul pour habiller Pierre : l'option démographie qui existait dans l'ancienne convention et est remplacée par le COSCOM était de 5000 € par an + 10% de l'activité conventionnée dans la limite de 20000 € par an. Les médecins déjà installés y perdent donc nettement pour favoriser l'installation des jeunes.

L'incitation à aller aider les confrères en zone fragile est assez symbolique : 10% de 30 CS par jour pendant 10 jours ça représente … 30 CS, donc des clopinettes.
Ces aides sont interdites aux médecins secteurs II … c'est injuste dans le principe mais on voit mal un médecin secteur II s'installer, en exercice regroupé, dans un désert médical.

A ces contrats on peut aussi rajouter les différentes modalités des PTMx : des aides plus spécifiquement destinées aux jeunes, les contrats de Praticien Territorial de Médecine (PTM) déclinés en

  • PTMG : Praticien Territorial de Médecine Générale
  • PTMA : Praticien Territorial de Médecine Ambulatoire : à la suite d'un PTMG ou pour les spécialistes.
  • PTMR : Praticien Territorial de Médecine de Remplacement

De quoi s'agit-il ? En échange d'une activité en zone défavorisée, dans le secteur à tarif opposable (ou au minimum à l'OPTAM) , on assure au médecin une meilleure couverture maternité (ou paternité) et maladie, voire un complément de rémunération pour les PTMG et PTMR.

Quels résultats pour ces contrats ?

Il faut croire que les politiques n'arrivent pas à oublier leur fantasme des médecins avides d'argent prêts à tout pour engranger plus … les faits leur donnent pourtant tort, avec des chiffres très en deçà des espérances, surtout si on les rapporte sur les cartes ARS à l'extension des zones défavorisées qui grignotent petit à petit le territoire entier.

Lors de la CPN du 04 avril 2018, la CNAM a donné un premier bilan : en 18 mois à peine plus de 700 contrats signés !

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On avait déjà vu de même que les contrats de PTMG avaient beaucoup de mal à décoller

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Les médecins ne seraient-ils donc pas tous uniquement attirés par l'appât du gain ? En réalité les contrats signés sont plutôt des effets d'aubaine que de véritables incitations. Il est évident que les médecins ayant un projet d'installation dans une zone fragile ou qui y sont déjà installés ont tout intérêt à signer, les contraintes étant somme toute uniquement celles de l'exercice libéral.

Mais cette seule incitation financière ne peut évidemment pas suffire à multiplier les installations dans les "déserts". Les médecins veulent aussi, comme tout le monde, du confort de vie, des services à proximité, une vie culturelle, un travail pour leur conjoint.

Pourtant la CNAM ne renonce pas. Elle vient d'introduire dans l'avenant 6 une nouvelle disposition pour augmenter l'attrait de ses contrats.

Les ARS pouvaient jusqu'à maintenant donner une "surprime" d'un maximum de 20% à
au maximum 20% « des médecins éligibles ».

Cette dérogation est désormais accordée « au maximum dans 20% des zones sous denses », en lieu et place des 20% des « médecins éligibles ».

Il n'est pas sûr, ni que le libellé soit beaucoup plus clair, ni que qu'il attire beaucoup plus de monde … La seule chose à en dire est que si vous signataire d'un contrat d'aide, vous avez intérêt à vous rapprocher de votre ARS pour l'interroger sur la possibilité d'un coup de pouce.

Il faudra pourtant bien un jour que les tutelles comprennent que l'attractivité de l'exercice libéral, surtout en zone défavorisée, ne se limite pas au seul aspect financier. Et que les entetions de coercicition qu'on voit périodiquement revenir sont une encore plus mauvaise solution à un vrai problème.

Le prélèvement à la source : le mythe de l’année blanche.

Le prélèvement à la source sera effectif en 2019, nous n'y échapperons pas. Comment cela va-t-il se traduire dans les faits pour les médecins libéraux puisque nous n'avons pas de salaire à ponctionner ?

Petit mode d'emploi volontairement simplifié voire simpliste. Les experts de l'optimisation fiscale n'y trouveront donc aucun scoop.

Modalités pratiques :

Si vous avez fait votre déclaration (la 2042 pro) 2018 des revenus 2017 vous avez eu à la fin d'une part le montant de votre impôt 2018, d'autre part la notification de votre taux indicatif pour 2019, qu'on peut moduler soit en un taux global pour les couples, soit en deux taux individualisés en cas de différences importantes de revenus.

Comme par définition les libéraux n'ont pas de salaire, ce taux théorique est transformé en une mensualité assortie d'une autorisation de prélèvement sur un compte bancaire.

Les prélèvements seront effectués de façon automatique sur 10 mois, puis réactualisés en fin d'année en fonction des réductions d'impôts éventuelles ou des modifications prévisibles de revenus, avant un ajustement définitif l'année suivante. On bascule donc sur un fonctionnement semblable à celui de l'URSSAF avec des versements prévisionnels et une correction à N+1.

Il y a aussi une possibilité de choisir des versements trimestriels plutôt que mensuels, mais l'administration fiscale ne la met pas en avant. Cette option, tout comme le choix des taux globaux ou différenciés, doit être prise avant le 15 septembre 2018 dans l'espace de déclaration des impôts.

On pourra aussi, mais à ses risques si on se trompe, demander à moduler ses prélèvements à la hausse ou à la baisse si on anticipe une modification importante de ses revenus. Mais dans le cas d'une baisse, une erreur de plus de 10% vous fera encourir des pénalités.

Il faut surtout en retenir aussi que la liberté de payer ses impôts autrement qu'en prélèvements disparaît avec cette réforme, et que le bénéfice des réductions d'impôts est reporté en fin d'année, ce qui profite à l'administration fiscale mais pas aux imposés.

Le mythe de l'année blanche

Comme de toute évidence il n'est pas possible de payer à la fois l'impôt sur le revenu 2018 et les avances sur l'impôt 2019, l'Etat a inventé le CIMR : Crédit d'Impôt Modernisation du Recouvrement (sic !).

En gros, l'administration fiscale vous accordera généreusement un crédit d'impôt fictif du montant théorique de votre impôt sur le revenu 2018, si ce revenu n'est constitué que de revenus « habituels ». C'est-à-dire que tout ce qui est considéré comme un revenu « exceptionnel » fera l'objet d'une imposition supplémentaire. La seule consolation est que ce sera taxé au taux moyen et pas au taux marginal d'imposition.

Il est relativement facile pour les salariés de déterminer ce qui est un revenu habituel ou exceptionnel. C'est beaucoup plus compliqué pour les libéraux dont les revenus fluctuent à la hausse ou à la baisse d'une année sur l'autre.

Pour à la fois limiter les effets d'aubaine et les risques de sous-investissement (les dépenses n'étant pas déductibles), le revenu 2018 sera comparé au meilleur revenu des années 2015, 2016 et 2017. S'il ne dépasse aucune de ces 3 années, votre CIMR sera effectivement égal à votre impôt théorique 2018, sinon vous aurez un rappel ... qui sera éventuellement annulé totalment ou partiellement en 2020 si votre revenu 2019 est supérieur au revenu 2018.

Comment optimiser simplement les choses ?

Pour les médecins libéraux, il est évident que le risque de rappel d'impôt est important puisque 2018 est la première année d'application intégrale de la Convention 2016 et de ses majorations tarifaires. Même si la ROSP est en recul, le revenu 2018 risque d'être supérieur à celui des 3 années précédentes.

La meilleure stratégie est d'essayer d'être juste en dessous de la meilleure de ces 3 années (qui est probablement 2017).

Pour cela, deux conseils simples de base

  1. Ne renoncez pas à votre AGA : l'économie réalisée majore votre revenu imposable de 20% comme contribuable « suspect », vous allez donc très probablement dépasser vos revenus antérieurs.
  2. Ne remettez pas à 2019 les dépenses utiles en 2018. Les investissements améliorent votre confort d'exercice et minorent votre revenu.

Donc gérez votre cabinet comme d'habitude, et éventuellement en fin d'année pensez à investir avant le 31/12/18 si vous avez besoin de diminuer votre BNC.

Pour plus d'optimisation (j'avais prévenu que je ferai simpliste) voyez donc votre comptable si vous en avez un.

Et pour les médecins employeurs ?

Ils vont se retrouver dans la situation de collecteurs d'impôts bénévoles...

Il faudra rajouter une ligne sur les bulletins de salaires et appliquer le taux fourni à chaque employé par le fisc.

Normalement, pour les utilisateurs du TESE, ce dernier devrait gérer cette obligation supplémentaire.

Contester Forfait Structure & ROSP : mode d’emploi

Les ROSP 2018 ont été mis en paiement en avril, les Forfaits structure sont affichés depuis le 12/06/18 dans les EspacePro de chaque médecin et vont être payés dans les prochains jours.

Le moins qu'on puisse dire est que les montants sont décevants pour beaucoup, malgré la clause de sauvegarde qui a théoriquement majoré les ROSP de 70%.

Et certains ont l'impression que la CNAM a commis des erreurs et pourraient être tenté de contester : mode d'emploi …

Le Forfait Structure :

C'est le plus simple. Et si le montant est en retrait par raport à 2017, c'est normal, il est plafonné à 1225€ pour le socle 1 et 525€ pour le socle 2, sans modulation par rapport à la patientèle, donc la plupart des médecins qui ont de grosses patientèles vont y perdre … et parfois beaucoup. Mais réclamer s'il n'y a pas d'erreur ne servira à rien. Dites-vous que l'année prochaine les montants seront nettement revalorisés.

Le socle 1

Rappel : il faut théoriquement avoir validé TOUS les items du socle 1 pour pouvoir prétendre toucher son Forfait Structure.

S'il en manque un (ou plus) vous avez cet affichage dans votre EspacePro : 0 points et 0 €.

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Pas de panique cependant. Devant la difficulté à réunir les 5 critères pour certains confrères et il faut bien le dire le manque de communication et les hésitations de la CNAM à ce sujet, en particulier en ce qui concerne la connexion au DMP, Apicrypt et le logiciel d'aide à la presciption, la CNAM a annoncé en CPN le 06/06/18 valider exceptionellement le forfait structure 2017 pour les médecins ayant réussi à alider 4 critères sur 5. Mais cet aménagement ne sera valable que pour 2018 et il y a fort à parier que certaines CPAM ne le feront pas automatiquement.

Le socle 2

On est là dans l'utilisation des téléservices, et leur enregistrement variable selon les mystères informatiques de la CNAM.

Si vous avez par exemple ce graphique :

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vous avez validé les Arrêts de travail en ligne, la déclaration de médecin traitant et les demandes d'ALD, mais pas les déclarations d'Accident de travail - Maladies professionnelles.

Si vous n'êtes pas d'accord, il faut pouvoir argumenter, et donc avoir enregistré dans votre fichier patient au moins quelques accusés de réception.
Il est d'ailleurs toujours conseillé de le faire systématiquement quand vous utilisez les téléservices, ne serait-ce que pour pouvoir éditer facilement un duplicata.

Pour les autres items, déclaratifs, que sont la capacité de codage, la maîtrise de stage, la participation à une EPS ou une CPTS, ou un secrétariat présentiel, vous les avez normalement déclarés avant le 31/01/2018 et envoyé les justificatifs nécessaires. Si vous l'avez bien fait et que ce n'est pas enregistré, vous pouvez contester, sinon …

La ROSP

Il devient plus difficile de contester la ROSP, tout bêtement parce que nous n'avons pas accès à la plupart des chiffres avancés par la CNAM et devons donc lui faire confiance …

Il y a quand même toutefois des items qui offrent plus de possibilités que d'autres, en particulier si vous avez un fichier patient structuré avec des possibilité de recherche.

La patientèle

C'est un point important puisque la rémunération y est adossée. Là point de salut sans dossiers remplis d'une façon un peu psychorigide avec une rubrique pour suivre les adhésions et les sorties du dispositif.

La difficulté est que les les caisses (sauf la MSA) n'envoient plus de récapitulatif papier. On est donc forcé de faire "confiance" à la liste d'EspacePro qui fait foi … Et la mise à jour sur Espace Pro n'est pas toujours très réactive (quotidienne pour certaines caisses, jusqu'à trimestrielle pour d'autres !!). Il faut donc être très systématique.

Pour être honnête, la vérification systématique retrouve moins de 1% de discordance, principalement avec l'ex-RSI et les caisses étudiantes. Et il y a aussi beaucoup de "sorties" de patientèle quand les patients changent de régime, la déclaration MT ne suivant pas automatiquement.

A chacun de voir si 1% de différence vaut le temps passé à vérifier … cependant mettre sous le nez du médecin-conseil une douzaine de copies d'écran de "Droits en ligne" n'a pas de prix.

Contester les résultats des items

Au-delà de l'intérêt médical et scientifique de certains items, il y a des moyens de contester.

Les médecins sont malheureusement le plus souvent désarmés, parce que la Caisse possède à la fois les données, leur interprétation et le mode de calcul.

Le cas plus spécifique de la surveillance des INR et du dépistage des néphropathies

De nombreux médecins ont constaté des incohérences sur ces items, et en particulier sur les INR, auxquels ils sont souvent particulièrement attentifs. La CNAM a admis du bout des lèvres que certaines cotations des laboratoires n'étaient pas prises en compte (!!) et a assuré en CPN que ces items seraient recalculés et feraient l'objet d'un versement complémentaire en juillet. Donc ne vous précipitez pas pour contester, il sera toujours temps de le faire en fin d'été si des anomalies persistent.

Et plus spécifiquement pour les INR, l'avenant 6 prend (enfin !) en compte qu'on ne peut pas faire 10 INR à un patient qui n'est en traitement que 3 mois, et seuls seront pris en compte à compter de cette année les patients sous AVK au long cours.

Vous n'êtes pas d'accord avec certains résultats

Si vous avez des chiffres argumentés, la CNAM n'a pas les moyens informatiques de les contester. Mais évidemment il ne faut pas aller en rendez-vous avec le médecin-conseil les mains dans les poches avec votre seule bonne foi et vos certitudes. Il suffit cependant d'avoir quelques dossiers montrant que les chiffres de la CNAM sont faux pour jeter le discrédit sur toutes leurs statistiques et réclamer de prendre en compte les vôtres.

Les prescriptions de génériques

Il y a dans tout ce volet une faille "facilement" exploitable : le texte de la Convention stipule que la ROSP est adossée la PRESCRIPTION en générique. Mais la CNAM fait ses statistiques sur les DÉLIVRANCES pharmaceutiques, ce qui est notoirement différent. La CNAM argumentera qu'il ne leur est pas possible de compter autrement ; c'est effictivement compliqué (pour eux) mais possible, au prix d'un gros travail, les ordonnances étant maintenent toutes scannées par les pharmaciens.

Rappelons que la prescription en DCI est obligatoire depuis le 1er janvier 2015. Si c'est votre pratique, il vous suffit (théoriquement) de proposer à la CPAM de procéder à un échantillonage de vos ordonnances, puisqu'elles sont scannées, pour démontrer que votre prescription est conforme. La délivrance n'est pas notre problème, et n'est pas ce qui est prévu par la convention.

Procédure en pratique

Pour réclamer c'est très facile : il suffit d'envoyer un mail à votre DAM précisant les items que contestez. Le ou la DAM transmet au service médical. Selon les cas, le service médical valide votre contestation, ou vous demande de venir en rendez-vous avec un médecin-conseil (et on en revient aux points précédents sur l'intérêt de dossiers structurés dotés de fonctions de recherche).

Mais avant tout posez-vous la question : contester vaudra-t-il le temps et l'énergie que vous y consacrerez ? Si oui (même si votre motivation n'est que d'enquiquiner votre CPAM), foncez. Sinon laissez tomber, même si au final c'est faire le jeu des Caisses.

Mieux vaut peut-être de reposer la question de l'intérêt d'une rémunération totalement déconnectée de la réalité médicale, et arificiellement maintenue à coup de clauses de sauvegarde et de bricolage. La FMF réclame toujours la suppression de la ROSP au profit d'un véritable Forfait Structure

Avenant 6 de la Convention Médicale 2016

L'avenant 6 de la Convention Médicale 2016 a été signé par le SML et la CSMF, qui fait donc son retour parmi les syndicats signataires. Il est donc validé et sera mis en œuvre après sa parution au Journal Officiel, quelle que soit à ce sujet la décision du Conseil d'Administration de la FMF qui se réunira le 23 juin 2018 pour en débattre.

La CNAM est retombée dans ses vieux travers et nous a proposé un avenant un peu « fourre-tout » qui ne permet pas de bien discuter et négocier, puisqu'il faut le valider ou le refuser « en bloc ».

Article 1 : Télémédecine et Téléexpertise

C'est le gros morceau de cet avenant. Reportez-vousà l'article du Dr Bronner pour une analyse complète.

Un point intéressant à retenir est la possibilité pour les actes de télémédecine de faire une Feuille de Soin Dégradée (FSD) SANS l'obligation de faire parvenir à la Caisse d'AMO du patient un duplicata papier. C'est un coin enfoncé dans la porte et le premier pas pour enfin supprimer cette anomalie administrative qui n'est qu'une manière déguisée de mettre en doute l'honnêteté des médecins.

En l'absence de possibilité de lire la carte vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du Code de la Sécurité sociale.

De manière dérogatoire, dans l'attente de la modification de l'article précité pour intégrer les actes de télémédecine, le médecin a la possibilité de facturer en mode SESAM « dégradé » dans les conditions définies à l'article 61 de la présente convention. Dans ce cadre particulier, le médecin est exonéré de l'envoi des pièces justificatives papier, parallèlement au flux électronique, et ce par dérogation aux dispositions de l'article 61.1.2 de la convention.

Article 2 : Observatoire des Mesures Conventionnelles

Il prendra désormais en compte la télémédecine

Article 3 : Forfait Structure

Mise en place des aides à la télémédecine : 50 points pour les équipements de vidéotransmission sécurisée, 25 points pour les équipements médicaux connectés, dont on ne sait pas trop ce que ça recouvre puisque la liste des appareils éligibles sera établie « avant la fin de l'annee 2018 ».

Article 4 : Consultations complexes

On assiste à un (très timide) élargissement du champ des consultations complexes.

  • Réflexion sur l'élargissement de la PNN à d'autres maladies neurovégétatives que la SEP, le Parkinson et l'épilepsie instable
  • CSE : suivi annuel des enfants autistes par les pédiatres, les généralistes ou les psychiatres (une seule CSE par an par patient évidemment)
  • Elargissement de la MPB de surveillance des biothérapies aussi dermatologues suivant des psoriasis.
  • CTE : consultation de repérage des troubles autistiques par les généralistes ou les pédiatres.
  • MIA : bilan initial pour anisocorie diplopie ou ptosis neurogène par un neurologue ou un ophtalmologiste.
  • Elargissement de la VL à la première visite des patients en soins palliatifs ou en' ALD de plus de 80 ans vus pour la première fois et réflexion sur les autres possibilités d'élargissement de la VL.
  • Rappel de la possibilité de coter APC en consultation pré-anesthésique pour les patients ASA3 ou plus

Article 5 : élargissement des majorations de PDSA aux téléconsultations

Article 6 : modifications des contrats aidés en zones déficitaires

Un article très technique que je suis sûr personne n'a vraiment compris. Il s'agit de permettre aux ARS de verser à plus de médecins la majoration dont elles disposent pour les CSTM, CAIM, COTRAM et COSCOM. Le mieux si vous pensez pouvoir en bénéficier est de vous rapprocher de votre ARS, cet article étant écrit dans leur idiome particulier ils devraient être en mesure de vous renseigner.

Article 7 : OPTAM

Une disposition intéressante qui fait suite de façon partielle à une demande répétée de la FMF et même de certaines CPL. Normalement un médecin spécialiste qui s'installe en Secteur II OPTAM et n'a donc pas d'antériorité tarifaire est obligé de s'entenir aux taux de dépassements et au taux de Tarif Opposable moyens régionaux de sa spécialité. Cette disposition désavantage évidemment les régions à taux de dépassement moyens faibles.

Un assouplissement est apporté pour les médecins s'installant en exercice regroupé qui pourront opter s'ils le désirent pour les taux moyens des membres du groupe.

Par dérogation ces médecins qui intègrent un groupe ou une structure dans les conditions définies ci-après dans le présent article, peuvent adhérer sur la base des taux retenus pour les membres du groupe (taux définis au regard de la moyenne des taux des médecins du groupe).

Article 8 : Modification de la section sociale

Les médecins ne sont pas directement concernés. Cet article est rendu nécessaire par la disparition du RSI et la vacance des sièges qui lui étaient attibués.

La CNAM a trouvé une solution simple et élégante (de son point de vue) : en séance plénière la section sociale est composée de 12 représentants titulaires de l'UNCAM, en formation médecins, la section sociale est composée de 4 médecins conseils de l'UNCAM disposant chacun de 3 voix.

Cela revient à dire que le directeur de l'UNCAM, actellement Nicolas REVEL, a donc les pleins pouvoirs pour nommer qui il veut dans la section sociale, sans s'occuper de la répartition entre les différentes caisses d'AMO.

On notera au passage qu'on ne demande pas l'avis de la section professionnelle. Inversement, on peut donc répéter que la section sociale n'a pas à donner son avis quant à la composition de la section professionnelle et en particulier quant à sa présidence en cas de modifications dues à l'arrivée ou au départ de certains syndicats signataires. Cela reste une affaire purement interne à la section professionnelle.

Article 9 : ROSP

L'autre gros morceau de l'avenant 6. Retenons juste qu'il y a quelques améliorations qui sont détaillée dans cet article

Article 10 : ?????

Oupps ! il n'y a pas d'article 10. A croire que la CNAM ne sait pas compter …

Article 11 : Le nom CNAMTS disparaît et est remplacé par CNAM dans tous les textes officiels

Ouf c'est fini … rendez-vous pour l'avenant 7

ROSP : des changements pour 2019

Parmi les changements notables apportés par l'avenant 6 de la Convention, on retrouve des améliorations nettes de la ROSP.

La clause de sauvegarde

Le point le plus important est la pérennisation de la clause de sauvegarde pour 2019, alors qu'elle était initialement limitée à l'année 2018. Les médecins libéraux sont donc certains que leur rémunération globale 2019 pour la ROSP sera au moins égale à celle de cette année, même si les objectifs ne sont pas atteints ; comme cette année cependant, les résultats individuels varieront en fonction de chaque médecin et de sa réussite individuelle pour atteindre les objectifs.

Une clause de sauvegarde est mise en œuvre les deux premières années de la convention : au vu des bilans du dispositif rénové de rémunération sur objectifs de santé publique versée au titre de 2017 et de 2018, présentés en CPN, si le montant global de la rémunération versée au titre des indicateurs de la qualité de la pratique médicale est inférieur de plus de 10% au montant versé respectivement au titre de l'année 2016 et de l'année 2017, le différentiel entre le montant global de 2016 et celui de 2017 et 2018 donne lieu à un versement complémentaire aux médecins sous forme de majoration de la rémunération versée au titre des objectifs de santé publique de 2017 et 2018.

Néanmoins on peut encore et toujours s'étonner qu'une rémunération forfaitaire théoriquement basée sur des résultats médicaux et économiques soit garantie …

La révision des indicateurs

La CNAM a bien dû admettre que certains indicateurs posaient problème, comme nous l'indiquons depuis le début de cette Convention. Tout n'est pas corrigé, mais on avance, au moins sur certains points.

Risque Cardio-vasculaire : l'essentiel sera d'avoir évalué ce risque par une grille de scorage validée. La grille SCORE n'est donc plus la seule valide aux yeux de la CNAM.

AVK : Il y a d'une part une correction technique sur le repérage des dosages d'INR pour prendre en compte toutes les modalités de cotation des laboratoire, et d'autre part la prise en compte que seuls les patients au long cours sous AVK peuvent avoir au moins 10 dosages ; le dénominateur sera donc réduit aux patients ayant eu au moins 5 délivrances d'AVK dans l'année, ce qui éliminera les traitements pour phlébite, les patients ayant switché en cours d'année pour les NACO et les mises en route ou arrêt de traitement en cours d'année.

Neutralisation des items "génériques dans le traitement de l'asthme" et "génériques dans le traitement de l'incontinence urinaire" : plus spécifiquement pour l'asthme où la composante psychique est importante, les patients sont souvent très attachés à leur traitement et la substitution est difficile. Ces deux items sont neutralisés pour 2018, les points seront répartis sur les autres indicateurs du volet Efficience, et seront à terme remplacés par de nouveaux indicateurs.

Dosages thyroïdiens : pour diminuer l'impact des dosages de T3 et T4 nécessaires en cas de dysthyroïdies en cours de bilan, le dénominateur sera calculé sur 15 mois au lieu de 12 pour le numérateur.

Le calcul des objectifs

Les objectifs initiaux de la Convention étaient d'atteidre respectivement le 5ème décile (pour les objectifs intermédiaires) et le 9ème décile (pour les objectifs cible) de la répartition nationale des prescripteurs. Ces objectifs difficiles voire très difficiles à atteindre vont être ramenés aux 3ème et 8ème déciles (avec évidemment une inversion pour les objectifs décroissants) ce qui les rendra plus abordables. En échange, le calcul de la rémunération pour les objectifs intermédiaires sera moins favorable, le minimum garanti n'étant plus que de 30% des points au lieu de 50%.

Au total

La FMF est toujours aussi réservée sur le sujet de la ROSP et préfèrerait une majoration conséquente du forfait Structure.

Cependant nous ne pouvons que prendre acte des efforts de la CNAM et de l'amélioration de cette rémunération pour l'an prochain.

Quand la CNAM compte-t-elle mettre en œuvre l’avenant 5 ?

L'avenant 5 a été signé dans la douleur le 15 mars 2018 pour compenser la hausse de la CSG pour les médecins secteur I (tout l'historique en fin d'article). Qu'attend la CNAM pour l'appliquer ? Normalement il devait être à application immédiate et même rétroactive au 1er/01/2018.

À ce jour 04/06/2018, l'URSSAF applique bien une CSG à 9,7 % sur les libéraux (sans se donner la peine d'ailleurs de différencier dans les échéanciers la part déductible de 5,9% de celle non déductible de 2,8%, les médecins n'auront qu'à faire une règle de 3 pour leur déclaration probablement !) et un taux d'appel CAF de 0 à 3,10% en fonction des renenus, mais les taux de prise en charge CPAM restent obstinément bloqués à 100, 75 et 60%.

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Pourtant l'avenant 5 prévoit explicitement pour 2018 des taux de prise en charge de 100, 85 et 70%

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De même, l'avenant prévoit aussi une prise en charge partielle des cotisations du régime de base de la CARMF.

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Mais personne n'a vu de révision de ses prélèvements CARMF.

Nous savons bien que la CNAM, l'URSSAF et la CARMF sont de grosses machines et que, tels des dinosaures, l'influx nerveux circule lentement de la tête aux organes effecteurs, mais là ça devient vraiment long …

La CNAM compte-t-elle vraiment mettre en œuvre l'avenant 5 ? Bien sûr, mais en attendant elle joue la montre, les médecins payent et lui servent de banquiers, comme pour le Forfait Patientèle Médecin Traitant tronçonné en 4 versements au mépris du texte conventionnel.

Nous sommes partis, si les choses perdurent, pour un versement plein pot en 2018, ce qui risque de mettre en difficulté les médecins à petit revenu, avec un rattrapage en 2019.

Historique des négociations de compensation de la hausse de la CSG :

Comment contrôler les droits des patients en cas de tiers-payant ?

A l'heure où le tiers-payant se développe inélectablement, le médecin se retrouve régulièrement en face de patients qui le réclament, mais n'ont pas toujours les justificatifs le permettant.

La situation facile est celle d'un patient connu, avec une carte vitale sur laquelle ces droits (CMU, ACS ou simplement ALD ou maternité) figurent. En effet le paiement est alors garanti sur la foi de ces informations par l'article 59 de la Convention.

Mais bien souvent la carte vitale n'est pas à jour, ou manque, le patient n'a pas son attestation, ou les droits sont périmés depuis quelques jours "mais docteur je vous promets j'ai refait la demande et la dame de la caisse m'a dit que c'était bon", etc…

La réponse réglementaire et théoriquement facile dans ces cas-là c'est : pas de tiers-payant. Mais bien souvent aussi le patient n'a pas apporté d'argent … et humainement et éthiquement ce n'est pas toujours facile.

Il y a (heureusement) un certain nombre d'outils pour aider le médecin à vérifier la réalité des droits et lui permettre de se faire payer même s'il "force" la facturation, ce qui annule malheureusement l'article 59.

Le service ADRi (Acquisition des DRoits Intégré)

La Rolls du service ... pour les heureux médecins qui peuvent en bénéficier. Comme les autres services intégrés, ça marche de façon beaucoup plus fluide qu'avec les téléservices de la CNAM. Malheureusement seule une minorité des médecins y ont actuellement accès et évidemment les éditeurs en font le plus souvent une option payante.

Et ce n'est disponible qu'au cabinet (ou presque) puisqu'il faut un lecteur de CPS branché sur un ordinateur et une connexion internet pour pouvoir le mettre en œuvre.

Le portail EspacePro

C'est tout bêtement le portail classique de tous les téléservices, gratuit, accessible avec ou sans CPS (moins de fonctionnalités dans ce cas mais ça ne change rien pour l'étude des droits).

Malheureusement il faut connaître le numéro d'immatriculation du patient, ça ne marche pas avec toutes les caisses (l'ex-RSI fait souvent des siennes) et ça ne donne qu'une information minimaliste, mais quand même utile.

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L'application « Droits en mobilité »

C'est la même chose mais en version optimisée pour smartphone, ce qui rend les choses plus faciles qu'avec le portail EspacePro qui est certes consultable sur un portable, mais peu ergonomique dans cette configuration.

Ce petit dernier de la CPAM est consultable à cette adresse

Les résultats sont logiquement les mêmes, et les limites aussi.

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Le Service Consultation des Droits

Le moins connu de tous puisqu'à l'origine réservé à l'administration ! Accessible ici.

Il nécessite une connexion authentifiée par la CPS, mais par contre il permet un accès à quasiment toutes les caisses, et une recherche par le nom, prénom et date de naissance du patient s'il ignore son immatriculation, et retourne plus d'informations et en particulier le nom du médecin traitant (utile pour les spécialistes pour coter l'APC). Mais l'ergonomie est très perfectible et en particulier on doit essayer caisse par caisse si le patient ignore de quel régime il dépend.

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Monter une équipe de soins primaires (ESP ) : comment et pourquoi ?

Vous avez envie de créer une Equipe de Soins Primaires. Nous allons voir ensemble comment le faire, et pourquoi le faire …

Comment créer une ESP ?

C'est le point le plus facile.

Une équipe de soins primaires est un mode d'organisation coordonné, conçu par des professionnels de santé de premier recours (médecins généraliste, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, sage-femme, professionnels de la PMI…), défini par l'article 64 de la loi de santé 2016.

Objectifs :

  • se réunir autour d'un projet de santé commun à l'équipe,
  • Améliorer la prise en charge et les parcours de santé de la patientèle de ces professionnels par une meilleure coordination de leur action.

Ce projet peut couvrir des thématiques variées, choisies par ses membres : il peut particulièrement s'agir de la prise en charge de personnes vulnérables (qu'elles soient âgées, précaires, handicapées ou atteintes de maladies chroniques), soins palliatifs à domicile, réponse aux demandes de soins non programmés aux heures d'ouverture de cabinets.

L'amélioration de la coordination peut passer par exemple par l'organisation d'un partage d'informations concernant les patients pour améliorer la qualité et la fluidité du parcours entre les acteurs de la prise en charge, l'amélioration de la prise en charge de certaines pathologies par un fonctionnement collectif organisé (protocole) etc…

Critères ouvrant droit à la qualification d'Equipe de Soins Primaires (ESP)

  • Etre au moins deux professionnels de santé dont au moins un médecin généraliste et avoir un minimum de patients en commun entre les professionnels de l'ESP,
  • Présenter un projet ayant pour objet l'amélioration de la prise en charge et des parcours des patients. Ce projet contient au minimum l'objet de l'ESP, la description des membres qui le composent, l'engagement des professionnels sur les modalités du travail, les modalités d'évaluation et l'amélioration du service rendu. (Cf. Annexe),
  • La commune couverte par le projet de l'ESP correspond à celui de sa patientèle.

Ce projet sera par la suite transmis à l'Agence Régionale de Santé en vue de la signature d'un contrat qui précisera les engagements réciproques des acteurs. La reconnaissance des projets d'Equipe de Soins Primaire par l'ARS prendra la forme d'un courrier.

Il n'est pas prévu de financement spécifique par le Fond d'Intervention Régional (FIR) concernant la mise en place de ces ESP. Par contre, il est possible, en fonction du projet porté, que les professionnels constituant l'ESP puissent émarger sur les aides dites conventionnelles (nouvelle convention médicale). L'Agence Régionale de Santé intervient dans ces ESP comme facilitateur de la mise en place de ces projets.
Sur le plan juridique, il n'est prévu aucun statut particulier concernant les ESP.

Pourquoi créer une ESP ?

Question beaucoup plus épineuse … quels sont les objectifs d'une ESP ?

Améliorer la prise en charge et les parcours de santé de la patientèle de ces professionnels par une meilleure coordination de leur action.

Certes l'objectif est louable, et bénéfique pour la population, mais qu'en retire le médecin qui s'implique dans une ESP ? Même s'il est intéressant de travailler de façon coordonnée avec d'autres professionnels de santé, est-il utile pour ça de formaliser les choses, d'écrire un projet de santé, de le soumettre à l'ARS et de contractualiser avec elle … pour un gain financier nul, puisqu'il n'est prévu AUCUN financement pour dédommager ce temps de coordination. Nous faisons déjà tous de la prise en charge coordonnée des patients, de façon certes informelle, mais quand même bien réelle.

SAUF... que participer à une ESP permet de valider l'item correspondant du Forfait Structure, soit quand même 105 € au titre de 2017, 280 € pour 2018 et 420 € par an ensuite.

Et surtout participer à une ESP est, pour les médecins en zone déficitaire qui n'exercent pas en groupe, le seul moyen de pouvoir prétendre aux aides conventionnelles que sont le CAIM (50000 € sur deux ans à l'installation) ou le COSCOM (5000 € par an), donc des sommes nettement plus conséquentes.

A chacun de voir donc s'il est intéressé par l'ESP.

Mais avant de vous lancer dans la procédure, prenez le temps de lire la liste des pièces demandées par l'ARS de Martinique pour valider une ESP et demandez-vous si le jeu en vaut la chandelle …

Annexe : Liste minimale des éléments à fournir dans un projet de santé d'ESP

  1. Liste des personnes impliquées dans la construction du projet (faire figurer en couleur) les professionnels sollicités mais dont la participation est encore incertaine) :
  2. Quel est la problématique de santé identifiée par ces professionnels dans leur patientèle (indicateurs d'état des lieux de l'existant quantitatifs et qualitatifs, descriptif de la prise en charge et/ou du type de parcours patients posant problème) ?
  3. Quels sont aujourd'hui les modalités de travail existantes entre les professionnels impliqués (systèmes d'information communs, téléphone, messagerie sécurisée, réunions communes, protocoles de prise en charge communs etc…) ?
  4. Quels sont les moyens d'actions envisagées par les professionnels engagés pour répondre à la problématique identifiée (systèmes d'information communs, messagerie sécurisée, réunions communes, protocoles de prise en charge communs etc…) ?
  5. Quel est l'objectif visé par le projet d'ESP : (indicateurs quantitatifs et qualitatifs d'amélioration de la coordination) :
    • a) Pour les patients de la commune concernée
    • b) Pour les professionnels impliqués
  6. Quel est le nombre de patients communs aux patientèles des différents professionnels porteurs du projet ?
  7. Est-ce que le projet envisagé concerne l'ensemble de la patientèle commune ? Dans la négative, combien de patients sont concernés par le projet ?
  8. Quelle est la commune de réalisation du projet (au-delà d'une commune, les citer) ?
  9. Quel est le calendrier de réalisation du projet envisagé ? (phase de construction, début de mise en œuvre) ?

ESP, CPTS : les textes « fondateurs »

ESP : Equipe de soins primaires, et CPTS : communauté professionnelle territoriale de santé, ont été mis en place par la loi de santé 2016 dans ses articles 64 et 65.

Le concept peut vous intéresser.

Prenez le temps de lire le texte de la loi et les instructions de la DGOS à ce sujet.

Article 64

Après l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1411-11-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-11-1.-Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11 sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elle peut prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé.
« L'équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l'amélioration et la protection de l'état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. »

Article 65

I.-Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le titre III du livre IV de la première partie est ainsi modifié :
a) La première phrase du c du 2° de l'article L. 1431-2 est complétée par les mots : « , elles contribuent à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l'article L. 1434-12 » ;
b) Le chapitre IV, tel qu'il résulte de l'article 158 38 de la présente loi, est complété par une section 4 ainsi rédigée :

« Section 4
« Communautés professionnelles territoriales de santé

« Art. L. 1434-12.-Afin d'assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l'article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé.
« La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d'une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d'acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
« Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu'ils transmettent à l'agence régionale de santé.
« Le projet de santé précise en particulier le territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé.
« A défaut d'initiative des professionnels, l'agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé.

« Art. L. 1434-13.-Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l'article L. 1434-10 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l'agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé.
« Le contrat territorial de santé définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu'ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation. A cet effet, le directeur général de l'agence régionale de santé peut attribuer des crédits du fonds d'intervention régional mentionné à l'article L. 1435-8.
« Le contrat territorial de santé est publié sur le site internet de l'agence régionale de santé afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d'associations d'usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet.
« Les équipes de soins primaires et les acteurs des communautés professionnelles territoriales de santé peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes prévues à l'article L. 6327-2. » ;

2° Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie est abrogé.
II.-Les regroupements de professionnels qui, avant la publication de la présente loi, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l'article L. 6323-4 du code de la santé publique deviennent, sauf opposition de leur part, des communautés professionnelles territoriales de santé au sens de l'article L. 1434-12 du même code, dans sa rédaction résultant de la présente loi.