Enfin une (petite) simplification administrative pour l’accessibilité des ERP cat. 5

Tout médecin ayant été confronté à l'établissement d'un dossier de travaux ou d'un permis de construire en vue d'améliorer l'accessibilité de son cabinet a fait la cruelle épreuve de la complexité de l'administration : mode d'emploi confus, procédures complexes, interlocuteurs multiples (dossier personnel de près d'un kg déposé en mairie en juin dernier pour simplement aménager un local professionnel !).

Tout ceci rendait le recours à un professionnel du bâtiment quasi-inévitable, renchérissant les procédures, et faisant renoncer nombre de médecins à déposer leurs dossiers, ou même à faire les travaux nécessaires.

Un timide pas en avant vient enfin d'être fait pour les ERP de catégorie 5 (la majorité des cabinets médicaux : moins de 100 personnes à la fois pour les établissements sans hébergement) avec l'arrêté du 23 juillet 2018.

Les points positifs indéniables : c'est enfin compréhensible, relativement facile à remplir, avec en particulier un processus d'auto-diagnostic facile à mettre en œuvre et des demandes de dérogations faciles à comprendre.

Les points négatifs : il faut encore 4 exemplaires du dossier qui comprend tout de même 16 pages + les annexes à fournir.

Encore un petit effort messieurs du Ministère de la Transition Écologique et Solidaire. Nous sommes sûrs que vous pouvez encore mieux faire …

Naissance de la FMF Normandie

Le 22 septembre, les forces vives des adhérents FMF Haute- et Basse-Normandie se sont réunies en Assemblée Générale Constitutive et ont voté à l'unanimité la fusion de deux anciennes branches pour donner naissance à la FMF Normandie.

Nouvelle équipe dynamique, mutualisation des ressources, avec toujours en priorité la défense des médecins libéraux et de l'exercice libéral, la FMF Normandie est en ordre de marche.

A l'heure où le gouvernement promeut à charge forcée l'exercice regroupé quasi-obligatoire, la prolongation des journées de travail jusqu'à 22h, et accroît notre charge administrative, il est urgent de se syndiquer pour se défendre.

Tonique et combattive, la FMF Normandie saura vous représenter. Adhérez !

Bureau
PrésidentStéphane Pertuet
Vice-PrésidenteCatherine Gindrey
Vice-PrésidentPhilippe Mauboussin
Secrétaire GénéralMichel Rimey
Secrétaire Général AdjointPhilippe Cholet
TrésorierThierry Lemoine
Trésorier Adjoint Jean-Michel Bunel
AssesseurAntoine Leveneur
AssesseurMarc Ernoul de la Provôté
AssesseurGilles Tonani

Naissance de la FMF SUD

La FMF PACA a tenu samedi dernier 22 septembre 2018 une assemblée générale extraordinaire pour adopter de nouveaux statuts et permettre un meilleur fonctionnement en région.
C'est la FMF SUD qui devient ainsi l'unité territoriale fonctionnelle pour notre activité syndicale .
Le département reste bien sur l'échelon de proximité et l'interlocuteur nécessaire face aux administrations départementales (Commission Paritaire Locale, Ordre des médecins , Codamups etc .)
Nous attendons de cette nouvelle structuration plus d'échanges d'informations et un meilleur "service syndical" rendu.
Un règlement intérieur a été aussi formalisé et un bureau provisoire mis en place avec pour seul mandat d'organiser notre prochaine Assemblée Générale qui aura à mettre en place la nouvelle organisation dans le respect de nos nouveaux statuts.

Président : Christian Chilli

Secrétaire Général : Michel Sciara

Trésorière : Françoise Coux

OPTAM : le piège du « taux de dépassement recalculé »

Depuis la mise en place de l'OPTAM et de l'OPTAM-CO en remplacement du CAS, la FMF n'a jamais caché son peu d'enthousiasme pour ces options tarifaires.

Au contraire, la CNAM les promeut intensément, en particulier auprès des nouveaux installés. Avec succès puisqu'au 04/09/2018 49,6% des secteur II et Secteur I avec DP y avaient adhéré ! (chiffres aimablement fournis par la CNAM à la CPN du 19/09/18).

Cela peut sembler pourtant curieux puisqu'en théorie l'OPTAM et l'OPTAM-CO entraînent une augmentation des remboursements AMO aux assurés, ainsi que le paiement d'une indemnité aux praticiens ayant tenu leurs engagements. Ça l'est moins si on réalise que le véritable but de ces options est la diminution progressive des dépassements d'honoraires, voire la disparition du secteur II.

La CNAM l'admet d'ailleurs à demi-mot dans les documents présentés lors de la CPN du 19/09/18 :

Tous les médecins n'avaient pas compris qu'il fallait réduire leur dépassement pour maintenir leur pratique tarifaire compte tenu des majorations (l'option repose sur la stabilité du montant de l'acte et non sur la stabilité du montant du dépassement)

Comment l'expliquer ? par la magie du "taux de dépassement recalculé".

Rappelons quels sont les engagements des médecins signataires des OPTAM :

  1. Respect strict du tarif opposable (TO) pour les cas de Tiers-payant obligatoires
  2. Ne pas réaliser moins d'actes au TO en moyenne annuelle que sur la période 2013-2015
  3. Ne pas avoir un taux de dépassement moyen supérieur sur l'année supérieur au taux de dépassement moyen recalculé de la période 2013-2015, sans pouvoir de toute façon pratiquer des dépassements moyens de plus de 100%

Les items 1 et 2 ne posent pas beaucoup de problèmes de compréhension. Mais c'est dans l'item 3 que se cache le piège de l'OPTAM.

Un dépassement recalculé est le montant qui serait compté pour le même montant total si la base de remboursement avait été celle du tarif opposable secteur I. Ce qui peut sembler favorable aux praticiens secteur II puisque leur base de remboursement est moindre que le TO, si on rapporte le dépassement au TO il diminue d'autant.

Sauf que ce dépassement recalculé est aussi recalculé à postériori à chaque revalorisation d'honoraires !

Prenons un exemple pratique pour comprendre :

Pour un médecin spécialiste secteur II qui facture sa consultation 50 €, le dépassement réel est de 27 € (50 € - CS à 23 €)

Le dépassement recalculé par rapport au tarif du 31/12/15 est de 22 € puisque le TO était alors de CS+MPC+MCS = 28€ , soit 78,6 % (22/28).

Mais le MCS est passé depuis à 5 €. Le TO de la consultation spécialisée devient donc de 30 €, que la CNAM applique au calcul rétroactivement. Le taux de dépassement moyen autorisé n'est alors plus que de 20/30 = 66,7% ! Le médecin OPTAM peut toujours facturer 50 €, mais pas appliquer un dépassement de 78,6% sur les 30 € du TO qui mettrait sa facturation à 53,60 €. C'est le sens de la phrase

l'option repose sur la stabilité du montant de l'acte et non sur la stabilité du montant du dépassement

Bien évidemment, pour ceux qui bénéficiaient d'un dépassement possible au plafond de 100 % en 2016 (soit 28+28 = 56 €), ce dépassement est plafonné à ce jour à 86,7% !

Normalement la CPAM doit accompagner les médecins signataires de l'OPTAM. En particulier l'article 3 de l'annexe 21 de la convention prévoit :

Article 3 Avenant à l'option en cas de hausse des tarifs de remboursement des actes pendant la durée de l'option

Pendant la durée de l'option, les hausses des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant à l'option soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement et la part d'activité réalisée à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.
Afin que l'augmentation des tarifs de remboursement bénéficie à la fois aux patients en améliorant la prise en charge des soins et aux médecins qui tout en réduisant leur taux de dépassement doivent pouvoir conserver une certaine latitude dans la fixation de leurs tarifs, un avenant à l'option est soumis aux médecins adhérant dans lequel figurent les taux de dépassement et d'activité à tarifs opposables recalculés en fonction des nouveaux tarifs de remboursement.
Ces nouveaux taux d'engagement sont fixés de manière à ce que le gain lié aux revalorisations des tarifs de remboursement soit partagé à part égale entre les patients et les médecins adhérant à l'option.

Dans les faits des hausses de tarif ont bien eu lieu depuis l'entrée en vigueur de la Convention … mais les médecins signataires n'ont pas reçu les avenants réglementaires, ne leur permettant pas ainsi d'ajuster leur pratique tarifaire.

Pourtant ils ont bien besoin de ces éléments puisque :

si à l'issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l'un ou l'autre des engagements souscrits dans le cadre de l'option, elle lui adresse un courrier d'avertissement signalant d'une part, les anomalies constatées et d'autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l'issue d'une année civile, une procédure de résiliation de l'adhésion est susceptible d'être mise en œuvre

La CNAM manque donc à son obligation d'accompagnement qui est aussi précisée dans les annexes 18 et 20 :

A compter de la date d'adhésion à l'option, l'assurance maladie informe le médecin, chaque trimestre, sur le suivi de sa pratique tarifaire : taux de dépassement constaté, part de l'activité réalisée au tarif opposable, montant des honoraires sans dépassement et montant des dépassements d'honoraires.
Le médecin est informé de la mise à disposition de ces données sur Espace Pro.

Dans les faits, cet "accompagnement" n'est mis en place que pour les médecins qui "dérapent". Toujours dans les documents de travail de la CPN :

Médecins concernés : médecins adhérents à l'option dont l'écart avec les taux d'engagement est supérieur à 5 points sur le T1 2018.

Et pour les autres, l'information sur EspacePro est malheureusement décalé d'un, voire deux, ou même trois trimestres, ce qui ne permet pas de suivre correctement les choses.

Il faut donc consacrer du temps et de l'énergie au suivi tatillon de sa comptabilité, ce qui réduit encore l'intérêt d'un OPTAM financièremement de moins en moins intéressant au fur et à mesure des revalorisations tarifaires.

L'intérêt de l'OPTAM est principalement dans la possibilité d'utiliser toute le nomenclature des secteur I (ou presque) et en particulier les consultations complexes, en permettant une prise en charge correcte des patients. C'est plus un choix éthique qu'un choix financier. Mais l'éthique, si elle réchauffe le cœur, ne fait pas bouillir la marmite et ne rembourse pas les emprunts d'investissements en matériels performants pour bien soigner ses patients, ce qui est aussi de l'éthique …

Nomenclature : les liaisons dangereuses

La facturation de l'activité médicale est devenue une chose complexe, au fur et à mesure des conventions, des révisions de la NGAP, de l'apparition et des révisions de la CCAM et de ses 8000 actes, des majorations de coordination, de temps, de lieu (oui nous parlons bien de nomenclature et pas de grammaire !) ou de complexité.

Les choses se complexifient encore un peu plus quand on aborde les associations : certaines sont permises, d'autres permises sous conditions, d'autres encore totalement interdites, et enfin certaines sont dans une zone grise d'incertitude qui fait que personne ne sait vraiment si on peut ou non les appliquer.

Bref rappel sur la NGAP et la CCAM

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) regroupe les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Les actes sont habituellement cotés par des codes composés de 1 à 3 lettres, éventuellement affectés de coefficients multiplicateurs et de majorations de temps (fériés ou nuit)

Mais il y a des exceptions : les CNPsy et VNPsy des neurologues et psychiatres et U03 et U45 des urgentistes

La classification commune des actes médicaux (CCAM) regroupe les actes techniques réalisés par les médecins. Les actes sont cotés par des codes de 4 lettres + 3 chiffres, éventuellement majorés dans certaines conditions de temps, de spécialité, de secteur conventionnel.

Associations d'actes NGAP et CCAM

Le cas général c'est que ce n'est JAMAIS permis. Retenez-le bien, c'est une des règles fondamentales de la facturation médicale.

Mais évidemment il y a des exceptions (article 18 de la NGAP) :

  • la radiographie pulmonaire pour le pneumologue ;
  • l'ostéodensitométrie sur deux sites par méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptatation
  • l'électrocardiogramme DEQP003 (+ la majoration YYYY490 en visite) ;
  • les actes de biopsies suivants, tarifés à 50% de leur valeur :
    • QZHA001 : Biopsie dermoépidermique, par abord direct
    • QZHA005 : Biopsie des tissus souscutanés susfasciaux, par abord direct
    • BAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de paupière
    • CAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de la peau de l'oreille externe
    • CAHA002 : Biopsie unilatérale ou bilatérale du cartilage de l'oreille externe
    • GAHA001 : Biopsie de la peau du nez et/ou de la muqueuse narinaire
    • HAHA002 : Biopsie de lèvre
    • QEHA001 : Biopsie de la plaque aréolomamelonnaire
    • JHHA001 : Biopsie du pénis
    • JMHA001 : Biopsie de la vulve
  • du prélèvement cervicovaginal JKHD001 : Ce prélèvement n'est pris en charge qu'une fois tous les 3 ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de 2 frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS de juillet 2010.

Et aussi quelques rares possibilités liées à la persistance de quelques actes en K :

Le bilan ostéo-articulaire des rhumatologues par exemple est coté K8. Si le médecin le pratique ainsi qu'une exploration radiologique, il peut alors cumuler les deux.

Lorsqu'un acte CCAM et un acte NGAP sont associés, le tarif de l'acte le plus élevé est facturé à 100% l'autre est facturé à 50% de sa valeur.

Le cas de la MCU

La MCU n'est pas un acte NGAP ni un acte CCAM. La caisse réserve pourtant son utilisation aux actes NGAP, et même aux actes de consultation, visite ou APC. Elle n'est donc permise ni aux psychiatres, ni aux praticiens qui utilisent la CCAM, et en particulier aux radiologues. La FMF réclame l'abrogation de cette limitation.

Le cas discuté de la MU.

L'article 4.1 de la NGAP stipule

Lorsque le médecin exerçant la médecine générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du centre de réception et de régulation des appels du service d'aide médicale urgente (Centre 15), soit à la demande expresse et motivée du patient, la visite ou les actes de premier recours qu'il effectue donnent lieu en sus des honoraires normaux et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à une majoration forfaitaire d'urgence.

Ce qui peut laisser penser qu'on peut coter YYYY010 + MU. Ce serait d'ailleurs logique puisqu'on peut coter YYYY010 M au cabinet.
Cette interprétation est caisse-dépendante. Vous l'utilisez donc à vos risques et périls.

Le cas spécial du FSD (Forfait de Sécurité Dermatologique)

Créé par la décision UNCAM du 19/01/2009, le FSD peut se cumuler avec certains actes CCAM (BAFA012, BAFA006, BAFA005, CAFA002, CAFA005, GAFA007, HAFA008, QZFA036, QZFA031,QZFA003, QZFA004, QZFA011, QZFA035, QZFA030) mais, ni chair ni poisson, il n'est pas un acte CCAM lui-même ni une cotation NGAP …

Dans certaines conditions, il est aussi cumulable avec QZNP086 ou QZNP259 mais c'est alors l'établissement qui le touche !

Association de plusieurs actes NGAP.

La règle générale est là aussi que ça n'existe pas. Ce qui est assez logique, la NGAP concernant les actes cliniques médicaux, il est assez rare de pouvoir les cumuler. Attention nous ne parlons pas de toutes les majorations que nous traiterons plus loins pour ne pas nous mélanger.

Il peut cependant arriver qu'on voie un patient deux fois dans la même journée, pour deux problèmes indépendants. Il est alors possible de coter deux actes NGAP dans la même journée. Le second doit alors impérativement être fait en FSP sous peine de rejet, et il est (très fortement) conseillé de noter dans le dossier du patient la justification de cette double facturation pour pouvoir la justifier en cas (quasi-systématique) de demande de la caisse pour éviter les reprises d'indus.

L'autre cas est aussi la persistance de quelques actes en K : les certificats initiaux et finaux d'Accident de travail et certains pansements de plaies et brûlures. Les K0,4, K0,7 ou K1 des certificats AT peuvent se cumuler avec une G, GS, VG ou VGS, et pour les pansements, on peut cumuler les cotations de 2 sites différents, mais alors le 2ème est affecté du coefficient 50%. De même le parage d'une plaie ou d'une brûlure de la main ou du visage se cote K9+K9/2 ou K16+K16/2 selon la taille.

Les majorations d'actes NGAP

On peut associer autant de majorations à un acte NGAP que cet acte comprend de majorations permises, pour autant que les conditions réglementaires soient respectées. Ce qui donne certes des cotations compliquées mais gérables dans la mesure où il n'y a pas de notion de coefficients à y apporter.

On peut ainsi voir VGS+MD+MSH+12IK, ou APC F+MCU, ou

Il faut donc plutôt s'attacher à comprendre et retenir les associations interdites.

Les interdictions de secteur

Les praticiens secteur II non OPTAM ne peuvent pas utiliser les majorations de coordination ou les majorations de consultations complexes ou très complexes

De même le DA est réservé aux médecins Secteur I ou secteur II OPTAM

Les interdictions de spécialité

En particulier pour les consultations complexes, chaque spécialité ne peut prétendre qu'à quelques consultations complexes. Se référer à la Convention pour plus de précisions

Les spécialistes hors médecine générale ne peuvent pas utiliser la MD et doivent se contenter de l'ID

Les psychiatres n'ont pas le droit d'utiliser la MCU

Associations de majorations interdites

Le DA interdit l'utilisation des majorations de coordination (ce qui est logique puisque le patient est hors parcours de soin) mais aussi du DE

Les majorations de coordination sont incompatibles avec les majorations de PDSA, en particulier régulées. Elles sont aussi incompatibles avec MCU et MUT

Les majorations de PDSA sont aussi incompatibles avec MCU et MUT

Les majorations de visite régulées sont incompatibles avec la MD.

La COE interdit l'utilisation conjointe de MEG pour les généraliste ou de NFP et FPE pour les pédiatres

Associations d'actes CCAM

Pour les actes CCAM la règle générale est que l'acte le plus cher est affecté du coefficient 100% et le second acte du coefficient 50%. Et les troisième et le quatrième actes ? Ils sont gratuits !

Mais là aussi nous trouvons des exceptions.

Les actes complémentaires

Dans le (gros) catalogue des actes CCAM il y a les actes complémentaires : actes qui ne peuvent être facturés seuls mais forcément en association avec un autre acte CCAM. Ils sont facturés à 100%

Des suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein

Dérogations pour la chirurgie :

Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur.

Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur

Pour les actes de chirurgie carcinologique en ORL associant une exérèse, un curage et une reconstruction, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux
plein, le deuxième et le troisième actes sont tarifés à 50 % de leur valeur.

Pour les radiologues

Pour les actes d'échographie, lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l'examen d'organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d'un
ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L'acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu'avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage
échographique

En cas d'association d'un acte de radiologie conventionnelle et d'un acte autre, les deux peuvent être facturés à 100%

Pour les actes de scanographie :
Lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas où est effectué l'examen conjoint des régions anatomiques suivantes :

  • membres et tête,
  • membres et thorax,
  • membres et abdomen,
  • tête et abdomen,
  • thorax et abdomen complet,
  • tête et thorax,

quel que soit le nombre de coupes nécessaires, avec ou sans injection de produit de contraste.
Dans ce cas, deux actes au plus peuvent être tarifés et à taux plein.

Pour les anatomo-cyto-pathologistes

Ils ont longtemps coté en NGAP, mais doivent maintenant le faire en CCAM.

Les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques y compris les suppléments autorisés avec ces actes peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes d'anatomie et de cytologie pathologiques

Plus de précision dans cette circulaire de la CNAMTS

Les majorations d'actes CCAM

Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L'application d'un modificateur conduit à une majoration du tarif de l'acte. Seuls peuvent être facturés les modificateurs se rapportant à des actes ayant un tarif.

La description de ces modificateurs figure à l'article III-2 du Livre III. Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte. Merci au Dr Claude Bronner qui nous en a fait la liste.

Les codes O, U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu'une seule fois par intervenant et par patient quel que soit le nombre d'actes qu'il réalise.

Coup de gueule envers les éditeurs et les caisses

Les médecins payent cher, voire très cher, des logiciels de facturation, des abonnements, des maintenances.

Pourtant une grande partie de ces logiciels n'intègrent pas toutes les incompatibilités d'association d'actes et n'affichent pas de message d'alerte systématique en cas d'erreur de facturation. Les médecins peuvent donc penser en toute bonne foi que leur facturation est conforme, puisque le logiciel l'a accepté.

De même les anomalies de facturation ne sont pas systématiquement repérées par l'informatique (encore une fois pas à la hauteur) des caisses. Ce n'est souvent qu'à l'occasion d'un sondage ou d'un contrôle systématique qu'elles sont découvertes, et les caisses remontent alors jusqu'à 3 ans en arrière pour réclamer des indus qui peuvent parfois se chiffrer en milliers d'euros. Il y a là un manque manifeste dans la mission d'accompagnement qu'elles ont envers les médecins (ou les autres professionnels de santé d'ailleurs), favorisant le contôle au détriment de la pédagogie.

On peut coter une majoration de coordination même sans médecin traitant.

Les majorations de coordination spécialiste (MCS), généraliste (MCG) et cardiologue (MCC) ont été introduites par les dernières conventions pour favoriser le parcours de soins et la circulation de l'information entre les différents intervenants d'un patient. Elles valorisent la difficulté qu'il y a à prendre en charge un patient qu'on ne connaît pas.

Elles nécessitent l'information du médecin traitant, ce qui de facto semble devoir interdire leur utilisation lorsque le patient n'a pas de médecin traitant déclaré (ce qu'il ignore parfois d'ailleurs de bonne foi).

Cependant il existe au moins deux circonstances pour lesquelles cette limitation n'existe pas :

Les mineurs de moins de 16 ans : il s'agit pour eux d'une tolérance, par exception au parcours de soins, puisque le médecin traitant n'est pas une obligation pour eux (et c'est tant mieux puisque les 3/4 des enfants n'ont toujours pas de médecin traitant déclaré à ce jour)

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Et les consultations réalisées en tiers payant : là c'est l'article 16.2 de la Convention qui s'applique :

Article 16.2 La valorisation du rôle de médecin correspondant

[…] Lorsqu'à l'occasion d'une consultation, le médecin correspondant a facturé une majoration de coordination et qu'il est constaté a posteriori que l'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l'organisme d'assurance maladie au praticien dans le cadre de la dispense d'avance des frais.

Vous avez donc tout intérêt quand vous le pouvez, pour une fois, à appliquer le tiers-payant quand vous n'êtes pas certain que la patient a un médecin traitant.

Il faut noter toutefois que nombre de services des CPAM locales n'ont pas lu l'intégralité de la Convention et ont tendance à refuser la cotation GS+MCG en l'absence de médecin traiatant. n'hésitez donc pas à leur rafraîchir la mémoire, ils conviennent (presque) facilement qu'ils ont eu tort.

Pour les spécialistes secteur I, il faut éventuellement préférer la solution du dépassement autorisé qui peut être plus avantageuse, mais pénalise le patient.

Et le cas épineux des patients en AME ?

Par définition, les patients en AME n'ont pas de médecin traitant et ne rentrent pas dans le parcours de soin. mais ils sont aussi en tiers-payant obligatoire. On peut donc penser que l'article 16.2 s'applique. Avec cette restriction que l'article 16.2 parle de constatation "a posteriori" de l'absence de médecin traitant, ce qui ne peut évidemment pas être le cas pour les patients en AME. Mais tentez le coup quand même, vous n'avez rien à y perdre et 5€ à y gagner… Surtout que ce sont justement souvent des cas difficiles à manager.

Et le problème du retour au médecin traitant inexistant ?

Pour les enfants, pas de souci : remplissez le carnet de santé.

Pour les adultes, et bien soit vous donnez le courrier au patient, à charge pour lui de le remettre à son médecin traitant quand il en aura un, soit vous rentrez de plein-pied dans la modernité partagée de la CPAM et vous mettez le compte-rendu de la consultation sur son DMP … puisqu'on nous promet encore la généralisation de ce dernier pour la fin 2018.

Le dépassement autorisé (DA), une possibilité méconnue

Lorsqu'un spécialiste secteur I voit en consultation un patient dans le cadre du parcours de soins coordonné, il peut se faire honorer, selon les cas, CS+MPC+MCS, soit 30 €, voire APC, soit 50 €, avec éventuellement une majoration de 15 € (MCU) en cas de consultation urgente à la demande du médecin traitant, sous réserve de retour d'information à ce dernier

Passons sur les difficultés spécifiques d'application de la MCU dont les psychiatres sont exclus ainsi que les spécialistes qui cotent leurs actes en CCAM et non en NGAP.

Les patients qui décident de consulter directement un spécialiste sans respecter le parcours de soins le privent de facto de ces possibilités d'honoraires majorés, la consultation spécialisée revenant donc alors à CS+MPC soit 25 €. Les patients réclament pour eux le droit de consulter comme ils veulent, sans comprendre qu'ils pénalisent ainsi financièrement le médecin.

Les conventions de 2011 puis de 2016 ont cependant prévu dans ce cas une possibilité de dépassement d'honoraires pour les spécialistes secteur I, le DA ou Dépassement Autorisé :

Article 37.1 Cas particulier de l'accès non coordonné

Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d'urgence ou d'éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.

Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l'euro supérieur, le montant facturé n'excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

et

Article 39.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention

Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l'article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.

Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l'assurance maladie et lui en explique le motif.

Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.

Comment faire en pratique : il suffit d'indiquer « Hors parcours de soins » sur la FSE ou la FSP, de majorer le montant de la CS ou de l'acte (sans dépasser 117,5% au total du Tarif Opposable dans le parcours de soins)

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Est-ce intéressant ? Clairement à peine, au moins en ce qui concerne les consultations, depuis que la MCS a été revalorisée à 5,00 €.

En effet, une majoration inférieure à 17,5% une fois arrondie à l'euro supérieur est alors limitée à 5€ par rapport aux 30 € d'une CS+MPC+MCS

Ça le devient (un tout petit peu plus) pour les psychiatres pour qui la CNPsy est alors valorisée à 54 € au lieu de 41,70 € (39 € + 2,70 € de MPC) ou l'ALQP003 à 81€ au lieu de 69,12 €.

Mieux vaut sinon pour le spécialiste faire semblant d'avoir entendu "Mon médecin traitant le Dr TrucMuche m'a conseillé de venir vous consulter", se fendre d'un courrier, et coter APC. Ou alors considérer que voir un spécialiste hors parcours de soins est une exigence particulière du patient non liée à un motif médical et donc pratiquer un DE. Ce qui permet de l'appliquer aussi aux patients en CMUc dont on se demande pourquoi ils sont exclus du DA. Puisque le parcours de soins est pour la CNAM une amélioration de la prise en charge médiacle, son non respect est une perte de chance pour le patient. Le non-remboursement part de ce principe d'éducation du patient par la sanction pécunière, le fait d'être ne CMUc ne devrait rien y changer …

Quelles difficultés pratiques ? Clairement la principale est la montée en charge du Tiers-Payant. En TP un patient hors ALD et hosrs parcours de soins n'est remboursé que de 30% par l'AMO. Si on y rajoute le montant du DA on arrive rapidement à des sommes importantes alors même que les patients vont en perdre l'habitude ; la situation risque d'être encore plus difficile pour les patients en ALD, qui de plus en plus souvent viennent sans le moindre moyen de paiement …

Et pour les spécialistes en Médecine Générale ? Visiblement sur ce plan-là l'AMO ne les considère pas comme de "vrais" spécialistes. Les articles 37.1 et 39.2 ne précisent pourtant aucune spécialité exclue du champ d'application du DA.

Mais un essai de facturation aboutit à :

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De toute façon, pour les généralistes, le montant du GS étant de 25€, le montant du DA ne pourrait pas dépasser 4 €. Il est préférable de faire rentrer le patient dans la parcours de soins, et de lui appliquer une MCG pour éloignement, ou urgence et patient adressé par son MT habituel.

Au total, le DA a pour lui le mérite d'exister. Et l'inconvénient d'être quasiment inapplicable, ce qui explique probablement le fait qu'il soit à ce point méconnu de la plupart des médecins.

La nouvelle arnaque de l’accessibilité : le registre public

L'accessibilité est décidément un bon filon pour les arnaqueurs : après les officines se faisant passer pour les services préfectoraux pour soutirer de l'argent aux entreprises pour leurs Ad'AP, celles qui menacent au nom du Registre Public d'Accessibilité.

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La technique bien rodée est de mélanger joyeusement la réalité et les approximations.

Alors décryptons un peu.

Qu'est-ce qui est réel dans ce document ?

Il y a bien une obligation d'établir un Registre d'Accessibilité à mettre à disposition des personnes qui en feraient la demande (et qui, n'en doutons pas, seront très nombreuses …)

Cette obligation est précisée par le décret 2017-431 du 28/03/2017.

Elle consiste uniquement à mettre à disposition un document mentionnant :

  1. Une information complète sur les prestations fournies dans l'établissement ;
  2. La liste des pièces administratives et techniques relatives à l'accessibilité de l'établissement aux personnes handicapées ;
  3. La description des actions de formation des personnels chargés de l'accueil des personnes handicapées et leurs justificatifs.

Qu'est-ce qui est faux ?

A peu près tout le reste : il n'y a pas de sanction financière pour le défaut de registre (cette sanction concernait le défaut de dépôt d'Ad'AP ou d'attestation sur l'honneur de conformité), pas d'obligation de formation du personnel (même si ça peut être une bonne idée), pas de service chargé de l'enregistrement de ce Registre, pas d'entreprises chargées du contrôle …

C'est donc tout bonnement une arnaque.

Il est d'ailleurs toujours suspect de recevoir un courrier officiel d'un organisme qui n'est même pas capable de recopier en français le texte du décret (encadré en rouge)

Que faire en pratique ?

Commencez donc par mettre à la corbeille tout courrier semblable à celui-ci.

Et faites-vous donc vous-même tout seuls comme des grands votre Registre Public d'Accessibilité : ça tient sur une feuille A4, même en écrivant gros :

  1. Le cabinet médical XXXX XXXXX XXXX a une activité de consultations médicales.
  2. L'accessibilité est attestée par (au choix)
    • Le permis de construire n° xxxxxxxxxxxx du xx/xx/xxxx
    • L'avis de la commission d'accessibilité du xx/xx/xxxx - Dérogations accordées sur les points suivants : xxxxxxxxxxxx et compensées par les mesures suivantes xxxxxxxxxx
  3. Le cas échéant : le personnel a suivi une formation spécifique auprès de xxxxxxxxxxx

Vous l'imprimez en gros, le plastifiez, et le mettez avec les revues dans la salle d'attente ou sur votre panneau d'affichage, et vous êtes en règle.

Attention au paiement URSSAF du troisième trimestre 2018

Ça bouge enfin du côté de l'URSSAF, l'avenant 5 étant paru au Journal Officiel, les échéanciers sont mis à jour.

Normalement les médecins ont tous reçu début juillet leur nouvel échéancier prévisionnel 2018, qui remplace le précédent du début de l'année.

Et c'est là que les choses se corsent : les montants de l'échéancier prévisionnel ne correspondent le plus souvent pas aux montants des sommes réellement payées aux 1er et 2ème trimestres. En particulier pour les montants de la cotisation CAF, qui se retrouve le plus souvent totalement annulée du fait des barèmes (transitoires !) 2018 de prise en charge par la CNAM.

Il y a aussi la mauvaise surprise d'une (conséquente) augmentation de la CSG, qui se retrouve reportée sur les deux derniers trimestres. Pour cette dernière l'URSSAF est d'ailleurs toujours incapable de faire trimestre par trimestre la balance entre la part déductible et la part non déductible, se contentant d'une balance annuelle peu pratique pour faire sa comptabilité. Petit rappel, la part déductible est de (Total x 6,8/9,7 ) et la part non déductible de (Total x 2,9/9,7).

Et comme l'URSSAF est une grosse machine difficile à bouger, les montants indiqués quand vous voulez payer sont erronés : ils sont restés bloqués sur ceux de l'échéancier précédent. Ne les validez surtout pas sans avoir vérifié : si vous payez moins que l'échéance réelle attendue, vous êtes bons pour les pénalités de retard (5% + 0,4% par mois de retard entamé, donc dès le premier jour). La procédure étant automatisée, il n'y a à attendre aucune souplesse ou mansuétude !

Ceux qui ont un comptable et lui confient cette tâche doivent donc l'alerter sur ce problème.

Pour les autres, voici la procédure :

  1. Connectez-vous à votre compte URSSAF
  2. Affichez la situation de compte et les échéanciers
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    Échéancier

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    Echéancier trimestriel
  3. En cliquant sur chaque trimestre on a le détail de ce qui est théoriquement attendu
  4. Comparez avec ce que vous avez réellement payé à l'aide de l'échéancier papier de début d'année (parce que sur le portail vous n'y avez plus accès)
  5. Comptez si vous avez payé certaines cotisations en trop (en particulier sur la ligne "Allocations Familiales")
  6. Sur le pavé à droite cliquer sur "Télépayer", puis sur le petit crayon en bout de ligne sur la ligne de l'échéance du 3ème trimestre
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    Télépaiement
  7. Modifiez éventuellement le montant par celui que vous devez réellement payer, et remplissez éventuellement la case "Déduction" si vous avez un trop payé pour le début de l'année
  8. Validez, c'est bon.

Pas de panique en cas d'erreur, la procédure est réitérable jusqu'au 6/08/2018.

Mais on peut déjà parier que l'URSSAF va être difficile à joindre parce que les difficultés techniques vont faire se multiplier les appels dans les procahins jours …

Le Ministère de la Santé invente les ordonnances à l’encre sympathique !

L'article 58 de la LFSS* 2018 prévoit que :

La prise en charge par l'assurance maladie d'un produit de santé et de ses prestations éventuellement associées peut être subordonnée au renseignement sur l'ordonnance par le professionnel de santé d'éléments relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription, lorsque ce produit et, le cas échéant, ses prestations associées présentent un intérêt particulier pour la santé publique, un impact financier pour les dépenses d'assurance maladie ou un risque de mésusage.
Ces éléments ainsi que tout autre élément requis sur l'ordonnance sont transmis au service du contrôle médical par le prescripteur, le pharmacien ou, le cas échéant, par un autre professionnel de santé dans des conditions fixées par voie réglementaire.
Le non-respect de ces obligations peut donner lieu au constat d'un indu correspondant aux sommes prises en charge par l'assurance maladie, qui est recouvré selon la procédure prévue à l'article L. 133-4.

C'est tout simplement l'ancien article 40 du PLFSS** renuméroté 58 dans la version définitive de la LFSS. La FMF s'était déjà élevée contre le risque de rupture du secret médical induit par cette mesure.

Le Ministère nous a écouté, et donc soumet aux syndicats un projet de décret sensé pallier cet écueil (en téléchargement intégral à la fin de l'article).

Le moins qu'on puisse dire est que le Ministère ne vit pas dans le même monde que nous. Voici ses propositions :

Art. R. 161-48-1. – Lorsque l'ordonnance comporte les informations mentionnées au 6° du I de l'article R. 161-45, les modalités de transmission sont les suivantes :

  • 1° si la transmission est réalisée par voie électronique, seul le service du contrôle médical reçoit la totalité des informations mentionnées aux 1° à 6° du I de l'article R. 165-45, la caisse ne recevant que les informations prévues aux 1° à 5° dudit I ;
  • 2° si l'ordonnance est réalisée sur un support papier, seul le service du contrôle médical reçoit la totalité des informations mentionnées aux 1° à 6° du I de l'article R 165-45 ; à cet effet les informations prévues au 6° dudit I sont portées sur l'ordonnance selon des modalités permettant d'occulter ces mentions dans la transmission faite à la caisse pour la prise en charge des prestations.

Le paragraphe sur la transmission électronique n'est ni plus ni moins qu'une utopie, puisque cette modalité n'existe pas pour l'instant ; de plus, les pistes actuelles de l'ordonnance électronique passent encore par l'apposition d'un QRcode sur les ordonnances, ce qui n'est pas pratique déjà pour prescrire, mais rend les choses quasi-impossibles pour rajouter des mentions ...

Quant aux ordonnances papier ... nous avons déjà l'obligation de stocker des ordonnances dupliquées (obligation pourtant inutile puisque les pharmaciens scannent les ordonnances et jettent les duplicatas), des ordonnances sécurisées, des ordonnances ALD, des ordonnances ALD sécurisées. Il faudrait maintenant doubler tout ceci par des ordonnances avec possibilité de duplicata sur lequel certaines mentions ne seraient pas reportées. Le décret ne mentionne d'ailleurs pas les moyens techniques utilisables. Probablement l'encre sympathique ? Ou le code secret décryptable uniquement par le service médical ? Ou les ordonnances dupliquées sans carbone sur une partie de la feuille ? Tout ça évidemment à nos frais, puisque ces ordonnances spéciales, il faudra bien que quelqu'un les paye.

Et évidemment l'article 58 prévoit expressément la possibilité de récupération d'indus auprès du médecin en cas de prescription non conforme. Ce qui laisse augurer de nouvelles possibilités de procédures.

* LFSS : Loi de Finance de la Sécurité Sociale

** PFLSS : Projet de Loi de Finance de la Sécurité Sociale