Monter une équipe de soins primaires (ESP ) : comment et pourquoi ?

Vous avez envie de créer une Equipe de Soins Primaires. Nous allons voir ensemble comment le faire, et pourquoi le faire …

Comment créer une ESP ?

C'est le point le plus facile.

Une équipe de soins primaires est un mode d'organisation coordonné, conçu par des professionnels de santé de premier recours (médecins généraliste, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, sage-femme, professionnels de la PMI…), défini par l'article 64 de la loi de santé 2016.

Objectifs :

  • se réunir autour d'un projet de santé commun à l'équipe,
  • Améliorer la prise en charge et les parcours de santé de la patientèle de ces professionnels par une meilleure coordination de leur action.

Ce projet peut couvrir des thématiques variées, choisies par ses membres : il peut particulièrement s'agir de la prise en charge de personnes vulnérables (qu'elles soient âgées, précaires, handicapées ou atteintes de maladies chroniques), soins palliatifs à domicile, réponse aux demandes de soins non programmés aux heures d'ouverture de cabinets.

L'amélioration de la coordination peut passer par exemple par l'organisation d'un partage d'informations concernant les patients pour améliorer la qualité et la fluidité du parcours entre les acteurs de la prise en charge, l'amélioration de la prise en charge de certaines pathologies par un fonctionnement collectif organisé (protocole) etc…

Critères ouvrant droit à la qualification d'Equipe de Soins Primaires (ESP)

  • Etre au moins deux professionnels de santé dont au moins un médecin généraliste et avoir un minimum de patients en commun entre les professionnels de l'ESP,
  • Présenter un projet ayant pour objet l'amélioration de la prise en charge et des parcours des patients. Ce projet contient au minimum l'objet de l'ESP, la description des membres qui le composent, l'engagement des professionnels sur les modalités du travail, les modalités d'évaluation et l'amélioration du service rendu. (Cf. Annexe),
  • La commune couverte par le projet de l'ESP correspond à celui de sa patientèle.

Ce projet sera par la suite transmis à l'Agence Régionale de Santé en vue de la signature d'un contrat qui précisera les engagements réciproques des acteurs. La reconnaissance des projets d'Equipe de Soins Primaire par l'ARS prendra la forme d'un courrier.

Il n'est pas prévu de financement spécifique par le Fond d'Intervention Régional (FIR) concernant la mise en place de ces ESP. Par contre, il est possible, en fonction du projet porté, que les professionnels constituant l'ESP puissent émarger sur les aides dites conventionnelles (nouvelle convention médicale). L'Agence Régionale de Santé intervient dans ces ESP comme facilitateur de la mise en place de ces projets.
Sur le plan juridique, il n'est prévu aucun statut particulier concernant les ESP.

Pourquoi créer une ESP ?

Question beaucoup plus épineuse … quels sont les objectifs d'une ESP ?

Améliorer la prise en charge et les parcours de santé de la patientèle de ces professionnels par une meilleure coordination de leur action.

Certes l'objectif est louable, et bénéfique pour la population, mais qu'en retire le médecin qui s'implique dans une ESP ? Même s'il est intéressant de travailler de façon coordonnée avec d'autres professionnels de santé, est-il utile pour ça de formaliser les choses, d'écrire un projet de santé, de le soumettre à l'ARS et de contractualiser avec elle … pour un gain financier nul, puisqu'il n'est prévu AUCUN financement pour dédommager ce temps de coordination. Nous faisons déjà tous de la prise en charge coordonnée des patients, de façon certes informelle, mais quand même bien réelle.

SAUF... que participer à une ESP permet de valider l'item correspondant du Forfait Structure, soit quand même 105 € au titre de 2017, 280 € pour 2018 et 420 € par an ensuite.

Et surtout participer à une ESP est, pour les médecins en zone déficitaire qui n'exercent pas en groupe, le seul moyen de pouvoir prétendre aux aides conventionnelles que sont le CAIM (50000 € sur deux ans à l'installation) ou le COSCOM (5000 € par an), donc des sommes nettement plus conséquentes.

A chacun de voir donc s'il est intéressé par l'ESP.

Mais avant de vous lancer dans la procédure, prenez le temps de lire la liste des pièces demandées par l'ARS de Martinique pour valider une ESP et demandez-vous si le jeu en vaut la chandelle …

Annexe : Liste minimale des éléments à fournir dans un projet de santé d'ESP

  1. Liste des personnes impliquées dans la construction du projet (faire figurer en couleur) les professionnels sollicités mais dont la participation est encore incertaine) :
  2. Quel est la problématique de santé identifiée par ces professionnels dans leur patientèle (indicateurs d'état des lieux de l'existant quantitatifs et qualitatifs, descriptif de la prise en charge et/ou du type de parcours patients posant problème) ?
  3. Quels sont aujourd'hui les modalités de travail existantes entre les professionnels impliqués (systèmes d'information communs, téléphone, messagerie sécurisée, réunions communes, protocoles de prise en charge communs etc…) ?
  4. Quels sont les moyens d'actions envisagées par les professionnels engagés pour répondre à la problématique identifiée (systèmes d'information communs, messagerie sécurisée, réunions communes, protocoles de prise en charge communs etc…) ?
  5. Quel est l'objectif visé par le projet d'ESP : (indicateurs quantitatifs et qualitatifs d'amélioration de la coordination) :
    • a) Pour les patients de la commune concernée
    • b) Pour les professionnels impliqués
  6. Quel est le nombre de patients communs aux patientèles des différents professionnels porteurs du projet ?
  7. Est-ce que le projet envisagé concerne l'ensemble de la patientèle commune ? Dans la négative, combien de patients sont concernés par le projet ?
  8. Quelle est la commune de réalisation du projet (au-delà d'une commune, les citer) ?
  9. Quel est le calendrier de réalisation du projet envisagé ? (phase de construction, début de mise en œuvre) ?

ESP, CPTS : les textes « fondateurs »

ESP : Equipe de soins primaires, et CPTS : communauté professionnelle territoriale de santé, ont été mis en place par la loi de santé 2016 dans ses articles 64 et 65.

Le concept peut vous intéresser.

Prenez le temps de lire le texte de la loi et les instructions de la DGOS à ce sujet.

Article 64

Après l'article L. 1411-11 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1411-11-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1411-11-1.-Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d'assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11 sur la base d'un projet de santé qu'ils élaborent. Elle peut prendre la forme d'un centre de santé ou d'une maison de santé.
« L'équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l'amélioration et la protection de l'état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. »

Article 65

I.-Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le titre III du livre IV de la première partie est ainsi modifié :
a) La première phrase du c du 2° de l'article L. 1431-2 est complétée par les mots : « , elles contribuent à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l'article L. 1434-12 » ;
b) Le chapitre IV, tel qu'il résulte de l'article 158 38 de la présente loi, est complété par une section 4 ainsi rédigée :

« Section 4
« Communautés professionnelles territoriales de santé

« Art. L. 1434-12.-Afin d'assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l'article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé.
« La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d'une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d'acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
« Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu'ils transmettent à l'agence régionale de santé.
« Le projet de santé précise en particulier le territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé.
« A défaut d'initiative des professionnels, l'agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé.

« Art. L. 1434-13.-Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l'article L. 1434-10 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l'agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé.
« Le contrat territorial de santé définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu'ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation. A cet effet, le directeur général de l'agence régionale de santé peut attribuer des crédits du fonds d'intervention régional mentionné à l'article L. 1435-8.
« Le contrat territorial de santé est publié sur le site internet de l'agence régionale de santé afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d'associations d'usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet.
« Les équipes de soins primaires et les acteurs des communautés professionnelles territoriales de santé peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d'appui à la coordination des parcours de santé complexes prévues à l'article L. 6327-2. » ;

2° Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie est abrogé.
II.-Les regroupements de professionnels qui, avant la publication de la présente loi, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l'article L. 6323-4 du code de la santé publique deviennent, sauf opposition de leur part, des communautés professionnelles territoriales de santé au sens de l'article L. 1434-12 du même code, dans sa rédaction résultant de la présente loi.

Être sénateur ne donne pas le droit de dire n’importe quoi …

Le 28 avril 2016, le Dr Hervé Poher, sénateur alors en exercice, a répondu à une interview sur Egora, et a prononcé des phrases incompatibles avec la confraternité :

Je suis dans le monde médical et je sais très bien qu'une fois qu'on est médecin on défend son métier et surtout son tiroir-caisse

Les praticiens oublient certaines choses, certains devoirs et par-dessus tout que c'est un service public

Quand on écoute certains médecins ou les syndicalistes, on a l'impression que la médecine ce n'est qu'une boîte à sous.

Ces propos déplacés avaient déjà fait l'objet d'une réponse circonstanciée et fort joliment tournée de notre consœur Isabelle Luck : Réponse à M. le Sénateur Hervé Poher.

Trois médecins adhérents de la FMF (Pascal Charbonnel, D. Le V. Et Richard TALBOT) n'en sont pas restés là et ont porté plainte devant le CDOM du Pas de Calais pour non-respect des articles 31 et 56 du code de déontologie.

Le Dr Poher a tenté pour sa défense d'invoquer la liberté d'expression et l'immunité parlementaire.

La chambre disciplinaire du CROM des Hauts de France ne l'a pas suivi sur ce terrrain et l'a donc fort logiquement condamné à une peine symbolique mais tout de même parfaitement réelle d'avertissement.

Cependant l'ancien sénateur reste droit dans ses bottes, et sur son blog il considère que cette condamnation est surtout le résultat d'un conflit avec l'Ordre des médecins et non pas la conséquence logique de propos déplacés. Aucun regret ni remord, encore moins de rétractation ou d'excuses...

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L’ACI : accord conventionnel interprofessionnel

L'ACI c'est quoi et ça sert à quoi ?

L'ACI est l'accord conventionnel interprofessionnel qui permet aux professionnels de santé qui sont dans une structure poly catégorielle (MSP mono ou multi sites , centre de santé) sous la forme juridique de SISA de pouvoir bénéficier de rémunération commune.

Cette convention n'a rien à voir avec la convention nationale des médecins qui a été signée par la FMF le 26 aout 2016.

Cette convention ACI fait suite à un règlement arbitral (RA) mis en place en 2015 après un échec des négociations pour pérenniser les ENMR (expérimentations des nouveaux modes de rémunération) qui avaient été créés pour permettre la rémunération de la coordination des soins et de l'ETP (éducation thérapeutique des patients).
Le règlement arbitral comme tout règlement arbitral était très restrictif et contraignant, privilégiant les grosses structures : seule une petite moitié des MSP (437) ayant bénéficié des ENMR avait signé ce RA.

Cette convention ACI a permis de pouvoir inclure des petites structures MSP, de rendre moins contraignants les critères d'inclusion pour en bénéficier.

L'ACI est un Forfait Structure SISA avec un socle d'obligations et des items facultatifs se cumulant pour faire augmenter le montant de la rémunération.

Pourquoi signer cette convention ? Avec quelles conséquences ?

Cette convention a été signée par plusieurs syndicats de médecins (MGF, CSMF et FMF ), de pharmaciens et de paramédicaux. Elle a comme particularité de s'appliquer même aux professionnels de santé qui n'ont pas signé (par exemple les kinésithérapeutes) et une profession est reconnue signataire pour son ensemble même si un seul syndicat représentatif même minoritaire signe ...
Donc même sans la signature de la FMF cette convention était applicable.
Toutes les professions de santé ne sont pas concernées.

Les SISA concernées bénéficieront de rémunération pouvant aller jusqu'à plus de 70000 euros.

L'intérêt de cette convention est qu'elle est nationale, interprofessionnelle et négociée par les syndicats nationaux représentatifs.
Comme défaut, elle ne concerne pas toutes les professions de santé et concerne très peu de professionnels. Il faut exercer sous la forme juridique de la SISA qui est encore très complexe. Un décret de simplification est en cours mais traine dans les cartons.

L'ACI est en compétition avec l'ACIP (accord cadre interprofessionnel) dont les partenaires de la caisse sont non pas les syndicats représentatifs mais l'UNPS.

Quels objectifs ?

L'objectif de la FMF est de faire bénéficier TOUS les médecins d'un forfait structure digne de ce nom et à la hauteur et en correspondance avec les rémunérations ACI.
Etant signataire des deux conventions La FMF a la capacité de négocier plus facilement avec la CNAM.

Comment ça marche en pratique ?

Comme dit plus haut l'ACI est le Forfait Structure des MSP. Il en a la même structure : un socle de prérequis de niveau 1 et des modules optionnels de niveau 2, la même manière de compter : en fonction du nombre de points acquis, et la même valeur du point : 7 €.

C'est aussi un peu la ROSP des MSP et à ce titre son montant est augmenté si le taux de patients en CMU ou AME de la structure dépasse les taux nationaux de 7,5 et 0,4%, et il est modulé en fonction de la patientèle totale de la structure.

Le montant peut être élevé, jusqu'à 70000 € par an, mais évidemment en échange il y a des contraintes …

Les contraintes de structure :

Seuls peuvent être concernés

  • les MSP monosite ou multisite (PSLA) constituées en SISA, comprenant au moins deux médecins généralistes et un professionnel médical autre ou un paramédical, ayant établi un projet de santé, et agréées par l'ARS,
  • ou les centres de soins ayant élaboré un projet de santé en cohérence avec le schéma régional de l'ARS

Le socle prérequis de niveau 1 :

  • amplitude d'horaire d'ouverture (avec au moins un professionnel de santé présent) de 8h à 20 du lundi au vendredi et de 8h à 12 h le samedi
  • pas de fermeture pendant les congés scolaires
  • plages de soins non programmés tous les jours
  • présence d'un coordinateur, soit au sein de l'équipe de soins, soit un membre du personnel recruté spécifiquement pour cette fonction.
  • Système d'information (c'est-à-dire logiciel de gestion des dossiers médicaux) labellisé par l'ASIP, commun à tous les professionnels de la structure et permettant le partage de l'information

La grande amélioration par rapport au règlement arbitral c'est qu'il est maintenant permis une diminution de l'amplitude des horaires d'ouverture, au prix évidemment d'une diminution de la rémunération, mais pas d'une annulation pure et simple de cette rémunération.

Les rémunération variables "socle"

Comme rien n'est jamais simple avec la CNAM, il existe des items qui font partie du socle de base, mais pas des prérequis. Ces items apportent une rémunération variable en fonction des réalisations :

  • élaboration de protocoles pluriprofessionnels
  • concertation pluriprofessionnelle : réalisation d'au moins 6 réunions par an entre les professionnels de la structure

Les items "optionnels"

C'est une liste assez hétéroclite d'items plus ou moins intéressants

  • Diversité des professions médicales ou paramédicles représentées (avec 2 niveaux)
  • Organisation de consultations de second recours
    (avec aussi 2 niveaux)
  • Accueil de médecins intervenant dans la structure dans le cadre d'un CSTM
  • Missions de santé publique
  • Mise en place d'outils permettant d'évaluer la satisfaction et les besoins exprimés par les patients
  • Formation des jeunes professionnels
  • Coordination externe
  • Système d'information niveau avancé

Tous ces items sont détaillés dans le texte de l'ACI en fin d'article.

Le calcul de la rémunération.

Chaque item est doté d'un certain nombre de points, valant chacun 7 €, et le total est proratisé en fonction d'une patientèle (pour la structure) de 4000 patients de plus de 16 ans. Il faut bien évidemment que tous les items du socle prérequis soient réalisés, même si certains aménagements sont possibles la première année.

Les montants sont versés à la structure qui les utilise comme bon lui semble, sans droit de regard des tutelles.

Ils peuvent être conséquents : en fin d'article une présentation de la CPAM 50 avec des exemples chiffrés.

En conclusion

L'ACI actuel marque un net progrès par rapport au règlement arbitral qui l'a précédé.

Cela reste cependant une procédure lourde, compliquée et chronophage, avec des contraintes lourdes. N'hésitez donc pas à vous tourner vers votre URPS ou à interroger vos responsables syndicaux, à bien lire le texte, et à prendre votre temps.

Ça peut être une opportunité pour des structures déjà impliquées dans un projet de travail pluriprofessionnel, mais en aucun cas la seule raison pour décider de monter un projet ; le projet médical doit précéder la signature de l'ACI, pas le suivre.

La baisse inéluctable de la rémunération forfaitaire en 2018.

Les chiffres de la ROSP cliniques sont arrivés dans les EspacePro personnels de chaque médecin. Comme nous l'avions prévu, ils sont en baisse, mais pas autant qu'on aurait pu le craindre, du fait de l'application de la clause de sauvegarde de l'article 27.4 de la Convention.

Ce chiffre va pourtant sembler très en retrait à la plupart des médecins, du fait que cette année la ROSP est payée en 2 parties : la ROSP "activité clinique" ce mois-ci, et le Forfait Structure (ancien "volet organisationnel") en juin prochain. La CNAM communique déjà sur ce point pour dire que les médecins ne vont rien perdre. Mais est-ce exact ? pas vraiment en réalité. Pourquoi ? parce que la clause de sauvegarde ne porte QUE sur la ROSP "activité clinique".

Alors décortiquons un peu les choses.

Il faut aller chercher sur son EspacePro la ROSP de cette année et celle de l'an dernier.

Pour celle de cette année, pas de difficultés, le chemin est facile :

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puis

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qui vous donne accès à votre ROSP et à l'analyse de tous les items (adultes) qui réserve déjà quelques surprises, en particulier pour la surveillance des AVK et des diabétiques.

Ce qui est intéressant, c'est de comparer avec l'an dernier

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puis

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et on a alors accès au nombre de points de la ROSP clinique 2016 (2ème rectangle rouge)

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qu'on peut comparer avec son nombre de points de cette année

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Effectivement la clause de sauvegarde a bien fonctionné, avec 40% de points en moins que l'an dernier, pour une patientèle adulte inchangée, ma ROSP clinique augmente ! Ce qui confirme bien notre estimation d'une baisse de la ROSP de 40 à 50% avant ajustement.

C'est donc au niveau du Forfait Structure que va porter le plus gros de la baisse : le volet organisationnel de la Convention 2011 comportait si tous les items étaient remplis une part fixe de 1750 € et une part variable en fonction de la patientèle pour la capacité de faire une synthèse, de 1050 € pour une patientèle de 800 patients.

Le nouveau Forfait Structure comporte un premier étage de 1225 € et un deuxième qui peut atteindre au maximum 525 €, soit 1750 € maximum … donc la même chose que l'an dernier (et encore il faut avoir tous les éléments du socle secondaire et en particulier les téléservices, etl'accès au DMP du socle primaire) sauf que la part variable a tout bonnement disparu : donc 1000 € en moins par médecin pour une patientèle de 800 patients. Et à ce petit jeu-là, les grosses patientèles sont forcément nettement plus impactées.

Alors certes le Forfait Structure est sensé augmenter au cours du temps pour atteindre au maximum 4600 € dans 2 ans. Mais cette année il est quand même limité à 1750 €. Et l'an prochain il n'y aura pas de clause de sauvegarde pour limiter la baisse du nombre de points de la ROSP clinique. Certes il faut encore attendre la ROSP des MT des enfants, mais elle ne va pas non plus être le pactole.

Il est donc indispensable de remettre le dossier ROSP + Forfait Structure sur la table si on ne veut pas voir effacées les quelques avancées de la Convention 2016.

Ce "bricolage" de la clause de sauvegarde est une bonne chose financièrement pour limiter la casse d'une brutale baisse de rémunération des libéraux, mais il montre surtout les limites d'un système. La ROSP est sensée favoriser l'amélioration des pratiques par l'interessement des médecins. Nous l'avons héritée de la convention précédente, qui l'avait elle-même mise en place à la suite du CAPI de la pénultième convention.

Depuis le début la FMF dénonce les difficultés liées aux indicateurs de la ROSP, les conflits d'intérêts qu'elle induit, l'exclusion des spécialistes. La baisse du montant total rappelle aussi de douloureux souvenirs aux anciens médecins référents qui ont vu l'OMR rayée d'un trait de plume il y a quelques années. C'est un très mauvais signal pour l'attractivité de la médecine libérale qui n'aide pas à maintenir des relations harmonieuses et confiantes entre les libéraux et l'Assurance Maladie.

Les fourches caudines de l’ANDPC ou le retour d’Ubu

La Formation Médicale Continue est une obligation déontologique pour les médecins. C'est même une obligation légale triennale dans le cadre du DPC. Et cette tendance à l'obligation risque de se renforcer à l'heure où l'on parle d'obligation de recertification pour les médecins.

Malheureusement la supervision du DPC est sous l'égide d'une administration ubuesque pour laquelle TOUT doit rentrer dans des cases et avec laquelle il est très difficile de dialoguer ; le personnel de l'A2FM perd donc une part non négligeable de son temps à tenter de faire coïncider les formations qu'elle propose et les grilles de l'ANDPC.

Voici un petit florilège des difficultés rencontrées :

1er point : toutes les formations doivent entrer dans le cadre des orientations prioritaires fixées par le ministère de la Santé. Malheureusement ces orientations prioritaires ne recouvrent pas vraiment les réalités de terrain. C'est ainsi que le PAERPA (programme pluridisciplinaire pour les « Personnes Âgées En Risque de Perte d'Autonomie ») est une orientation prioritaire, alors que les gestes d'urgence de réanimation en cas d'arrêt cardio-respiratoire non.

2ème point : Il ne suffit pas qu'une fomation entre dans le cadre des orientations prioritaires pour être validée, il faut aussi qu'elle entre dans les orientations prioritaires de VOTRE SPÉCIALITÉ. L'ANDPC ne conçoit pas la notion de transversalité et d'universalité de la médecine et ne comprend pas qu'un psychiatre puisse vouloir avoir des notions de cardiologie, ou qu'un gynécologue veuille se former sur la thyroïde. Une formation sur la migraine a ainsi été refusée aux pédiatres parce que l'orientation "Prise en charge de la douleur" ne fait pas partie des orientations prises en charges pour les pédiatres ! Les formations transversales sont considérées comme de la culture personnelle, et donc non prises en charge et non validantes.

3ème point : Une formation Excellencis est un ensemble de 3 modules au choix, à piocher dans la liste des modules en ligne. On aurait pu penser que l'ANDPC aurait accepté que sur ces trois modules un au moins puisse sortir du cadre. Que nenni ! Les trois modules doivent tous faire partie des orientations prioritaires de la spécialité du médecin.

4ème point : Alors que selon la ministre Agnès Buzyn la pertinence des soins est un axe majeur de la nouvelle politique de santé, l'ANDPC regarde elle avec une grande suspicion tous les programmes de l'orientation prioritaire 31
« Amélioration de la pertinence des soins » ! au point de considérer que les organismes de formation s'en servent comme fourre-tout pour les formations ne rentrant pas dans une autre orientation, et de les refuser avec une grande constance…

5ème point : Justement sur d'autres points l'ANDPC manque de constance. Il faut savoir qu'un programme validé par l'ANDPC ne l'est que pour une session unique. Il faut donc le faire revalider à chaque nouvelle session, même si c'est exactement le même. Et bien la deuxième fois, la validation acceptée la première fois peut être refusée. Donc on téléphone, on argumente, on perd du temps. Et parfois on a la surprise d'avoir une validation totalement à côté du sujet :

Otoscopie, diagnostics faciles à ne pas manquer

Module accepté une 1ere fois avec l'orientation prioritaire (31) pour tous : Amélioration de la pertinence des soins. Mais rejet à la deuxième session. Programme finalement accepté avec l'orientation prioritaire (1) pour les Généralistes(mais pas pour les ORL ni les pédiatres !) qui correspond à l'un des 2 items suivants

  • Orientation n° 1 : patients à risque cardiovasculaire et métabolique, pathologies cardiovasculaires à tous les stades : évaluation des facteurs de risque et facteurs pronostiques.
  • Orientation n° 1 : dépistage de la maladie rénale chronique (population ciblée, examens pratiqués, prise en charge initiale)

Diagnostics cliniques dermatologiques pédiatriques
Module accepté avec l'orientation prioritaire (31) pour tous : Amélioration de la pertinence des soins.
Mais rejet à la deuxième session. Programme finalement accepté avec l'orientation prioritaire (2) pour les Généralistes (mais pas pour les dermatologues ni les pédiatres !) qui correspond à l'un des 2 items suivants

  • Orientation n° 2 : patients porteurs de BPCO et asthme, incluant diagnostic précoce et sevrage tabagique
  • Orientation n° 2 : dépistage des cancers (peau, sein, col utérin, colon) : population ciblée, dépistage organisée, examens pratiqués, prise en charge initiale

Que ceux qui comprennent le lien entre la dermatologie pédiatrique et BPCO nous l'expliquent, parce que c'est un peu nébuleux pour nous.

6ème point : certains modules ne trouvent aucune grâce aux yeux de l'ANDPC, qui considère par exemple que "Entorse de la cheville" ou "Bronchiolite et Asthme du nourrisson" n'offrent aucun intérêt pour la formation des médecins, de quelque spécialité qu'ils soient, et donc refuse leur validation …

AU TOTAL : les tutelles réclament des médecins qu'ils se forment. C'est normal et déontologique. Mais non seulement les budgets sont réduits à la portion congrue, mais en plus le champ des sujets de formation se réduit lui aussi comme peau de chagrin.

Libéral ? vous avez dit libéral ?

Rappelons-nous aussi que les programmes DPC sont “offerts” aux libéraux en contrepartie d'honoraires bloqués. Ils sont donc indirectement financés par les médecins qui devraient pouvoir déterminer eux-mêmes la formation dont ils ont besoin.

La face cachée du Tiers Payant

Depuis le temps qu'on le dit : le tiers-payant n'est pas la panacée universelle à tous les problèmes d'accès aux soins. Le problème qu'il pose au contraire est celui de la récupération des franchises à l'encontre des assurés.

Et à ce jeu-là, les assurés les plus fragiles sont les plus mal lotis : exemple de ce que peut donner l'utilisation systématique du tiers payant social ALD pour une patiente qui était en CMU, mais ne l'est plus depuis qu'elle n'a plus d'enfants à charge :

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1ère constatation : ce n'est plus le médecin le gros méchant qui refuse le tiers payant, c'est l'AMO qui envoie les factures aux patients.

2ème constatation : c'est autant le foutoir que dans les relevés d'honoraires pour les médecins : on y mélange joyeusement les franchises pour actes et les autres, alors qu'elles ont chacune leur plafond à 50 € par an, on mélange aussi joyeusement 2016 et 2017, et toutes les franchises ne figurent pas sur ce relevé, donc le total ne correspond pas à ce qui est réclamé.

3ème constatation : la CPAM semble faire une confusion regrettable entre le plafond annuel des franchises (50 €, pas de possibilité de réclamer au-delà) et ce qu'elle peut réclamer en une fois aux assurés.

Au final : nos tutelles qui font du tiers payant leur cheval de bataille et semblent vouloir l'imposer aux MSP pourraient commencer par balayer devant leur porte : les franchises sont autant une restriction à l'accès aux soins que l'avance des frais … et sont nettement plus brutales en cas d'utilisation systématique du tiers payant.

Extension de la possibilité d’utilisation des tarifs opposables par les médecins secteur II

Depuis le 1er avril 2018, les actes de majoration de la NGAP réalisés en tarif opposable par les médecins en secteur 2 peuvent être cotés comme par les secteur 1 : MMG, MCG et MRT pour les généralistes, CCMU 1 et 2 pour les urgentistes, MPC et MPS pour les spécialistes.

Il s'agit là de l'avant-dernière modification liée à la mise en place progressive de la Convention 2016, avant la dernière majoration de l'APC à 50€ au 1er juin 2018.

En pratique, les médecins secteur 2 peuvent donc coter au tarif opposable Secteur 1 GS= C + MMG ou VS+MPC+MCS, et leurs patients seront remboursés sur la base du tarif opposable secteur 1, comme c'était déjà le cas, mais uniquement pour les patients en CMU, ACS ou AT.

C'est une avancée bienvenue pour les médecins secteur 2 souhaitant faire bénéficier certains patients de tarifs mieux pris en charge sans pour autant amputer trop leurs revenus.

On se demande juste pourquoi cette disposition n'est permise que pour la NGAP et toujours pas étendue à la CCAM.

Par ailleurs, ça retire un peu plus d'intérêt à l'OPTAM, qui était jusqu'à présent la seule possiblité d'utiliser ces cotations.

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Généralistes et pédiatres
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Autres spécialités

Comment remplir la déclaration de revenus en ligne de l’URSSAF

Chaque année c'est le même pensum, et la même galère pour tenter de comprendre l'incompréhensible déclaration des revenus à l'URSSAF.

La nouveauté cette année c'est qu'elle se fait désormais obligatoirement par voix dématérialisée en ligne après avoir créé son compte sur net-entreprises.fr, et que cette déclaration servira aussi de déclaration pour la CARMF.

Évidemment les rubriques ont changé par rapport à l'an dernier et il n'y a même plus de notice nébuleuse pour essayer de s'y retrouver.

Pourtant les choses ne sont pas si compliquées, et "armé" de votre déclaration 2035, de votre relevé SNIR et d'une calculatrice 4 opérations, vous avez tout ce qu'il faut pour remplir cette déclaration.

Le principe à comprendre, c'est que les charges sociales sont calculées sur le bénéfice de l'année précédente, auquel on réintègre les exonérations fiscales et les charges sociales facultatives déductibles, avec application d'une règle de 3 pour dispatcher les frais professionels au prorata des activités conventionnées ou non conventionnées.

En théorie, il faudrait pouvoir séparer précisément les dépenses déductibles relevant de l'activité conventionnée de celles des revenus non conventionnés, ce qui est évidemment très difficile, voire impossible, même pour des maniaques de la comptabilité, d'où cet emploi de la règle de 3.

Notez toutefois que les dépassements d'honoraires sont considérés comme des revenus conventionnés, contrairement aux actes "hors nomenclature", même s'ils ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire. Et que quand l'URSSAF écrit "Revenus" il faut lire "revenus moins les charges" sinon vous allez déclarer beaucoup trop et donc payer beaucoup trop aussi.

Voyons donc ligne par ligne

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Ligne A : BNC : Case CP de votre 2035

Ligne C : Location gérance : si vous êtes dans ce cas, vous avez forcément un comptable. Laissez-le donc se dépatouiller avec :

Revenus de location-gérance : si vous donnez en location-gérance, à une entreprise dans laquelle vous exercez une activité non salariée, un fonds de commerce, un établissement artisanal ou un établissement commercial ou industriel muni du mobilier ou du matériel nécessaire à son exploitation : les revenus perçus sont soumis à cotisations sociales et doivent être déclarés dans la rubrique C.

Ligne G : Revenus exonérés à réintégrer :
les exonérations fiscales (case CL) dont on retranche la déduction « médecins conventionnés de secteur I » ( le 2% conventionnel, case CQ, qui n'est pas une exonération fiscale mais un calcul forfaitaire de frais déductibles) : Donc

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Ligne J : Cotisations sociales obligatoires : case BT, majorée de l'abondement de l'entreprise pour un PEE ou un PERCO

Ligne K : Cotisations sociales facultatives : case BU

Ligne L : Revenus de remplacements : montant des indemnités journalières pour maternité (ou paternité)

Ligne O : Montants des revenus conventionnés, comprenant donc les dépassements d'honoraires.

Il faut donc

Ajouter le BNC (case CP de la 2035) + les exonérations fiscales (case CL), retrancher la déduction « médecins conventionnés de secteur I » ( le 2% conventionnel, case CQ, qui n'est pas une exonération fiscale mais un calcul forfaitaire de frais déductibles), additionner les charges facultatives (case BU), multiplier le tout par les revenus conventionnés (case AA) et diviser par les revenus totaux (case AG).

Notez que pour la CNAM les forfaits : ROSP, FMT, RMT, option démographie, CAIM, COSCOM, etc… sont des revenus conventionnels contrairement à la doctrine de beaucoup d'AGA qui veulent les ranger en Gains divers, sans incidence sur la fiscalité mais pas sur les cotisations sociales. Il n'est pas trop tard pour corriger votre 2035 si besoin.

Ligne P : Revenus non conventionnés non salariés

Cela comprend notamment les revenus des activités en EHPAD à budget global (qui ne doivent pas faire l'objet de feuille de soins), les revenus du DPC, les indemnisations syndicales, les rémunérations de maîtres de stage, la médecine esthétique, l'hypnose, la psychothérapie, etc…

Normalement vous devez en avoir au moinsun peu, si vous avez fait au moins un DPC dans l'année.

On prend le total du BNC et des exonérations, minoré du revenu conventionnel

Ligne Q : Revenus des structures de soins

Les revenus tirés de l'activité en EHPAD, HAD, CMPP, SSIAD peuvent néanmoins être taxés comme des revenus conventionnés, à la double condition que ces rémunérations soient bien incluses dans le budget de la structure de soin et que le médecin respecte les tarifs conventionnels. Il faut donc recupérer le montant des revenus bruts auquel vous appliquez la même règle de 3 :

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Lignes R, S, T et U : normalement elles sont préremplies d'après le SNIR (sauf pour les remplaçants) et ne sont à corriger que si le montant SNIR est supérieur au montant réel, le SNIR faisant foi auprès de l'URSSAF et de l'administration fiscale.

Si elle ne sont pas remplies, le faire à partir du relevé SNIR (relevé complémentaire pour les lignes T et U qui ne concernent que les signataires de l'OPTAM)

Normalement les montants de la ligne R et de la case AA devraient être les mêmes. En pratique …

Notez bien que la ligne S ne concerne que les dépassements d'honoraires, donc des revenus conventionnels. Les revenus d'actes HN n'ont pas à y figurer.

Ligne W : total du chiffre d'affaire : case AG

Cette ligne W est censée ne servir qu'à des fins statistiques. En réalité elle sert aussi à vérifier la cohérence de la déclaration, le ratio de charge en libéral étant compris entre 40 et 60% en moyenne, elle doit correspondre à environ le double du BNC. En cas de discordancetrop criante, on s'expose à un contrôle.

Attention : les médecins exerçant en SELARL doivent aussi intégrer les rémunérations afférentes.

Mais habituellement ces derniers savent compter et n'ont pas besoin de cet article.

La CNAM invente le « médecin traitant Générique »

Trouver un Médecin traitant, dans ces temps de démographie médicale sinistrée, est de plus en plus souvent une gageure pour les patients.

Mais pas de panique, la CNAM a trouvé une solution, au moins administrative :

Le Médecin Traitant Générique !

Démonstration :

Soit un patient que je vois, régulièrement, mais dont je ne suis PAS le médecin traitant.

Mon logiciel, quand j'ouvre le dossier avec la carte vitale, interroge automatiquement la base de données Ameli pour y chercher le nom du médecin traitant. Pour ce patient j'ai le message assez confus :

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Comme je suis curieux, je me connecte sur EspacePro, je lis sa CV, et j'ai effectivement la surprise de voir que ce patient est censé avoir un médecin traitant, mais qui n'est pas moi (sinon mon nom s'afficherait)

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Je vérifie donc sur le site de consultation des Droits en ligne : mon patient a bien un médecin traitant, qui répond au doux nom de DIFFICULTES MT GENERIQUES DIFFICULTES MT. Ça ne s'invente pas !

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Aussitôt les questions m'assaillent :

  • Quel laboratoire fabrique-t-il le Dr GENERIQUE DIFFICULTES MT ?
  • Y a-t-il plusieurs marques ? des différences d'excipients ?
  • Dans quel pays est-il fabriqué ?
  • Le CNOM a-t-il validé son diplôme ?

Et surtout plus sérieusement :

  • Que devient le parcours de soins si cher à nos tutelles ?
  • Comment coter les MCS, MCG ou APC, qui nécessitent un retour d'information au médecin traitant ?
  • Qui fait les demandes d'ALD ?
  • Qui est responsable du dossier ? des vaccinations ? du DMP ? du suivi ?
  • Qui va toucher le Forfait Médecin traitant du Dr GENERIQUES DIFFICULTES MT ? Et la fraction de ROSP qui correspond à ces patients ? La CNAM compte-t-elle se les reverser ?

Certes la carence de médecins libéraux, et spécialement de généralistes, commence à se faire cruellement sentir. Mais la réponse de la CNAM à ce problème ressemble furieusement à un pansement sur une jambe de bois.

Il va falloir ressortir les T-shirts "Médecin Non Substituable". Ça tombe bien, la FMF en a encore en stock.