VAC dans un VitalAct3S

La vaccination par les libéraux repart, et éventuellement la possibilité d'aller vacciner à domicile. Et se pose donc la question de coter et de facturer.

Une solution facile est de le faire en dégradé en rentrant au cabinet. Mais c'est tout de même un peu chronophage.

L'autre moyen est de créer VAC dans son TLA.

Procédure avec un VitalAct3S (bien plus rapide à faire qu'à expliquer) :

Créer l'acte VAC :

Au démarrage, appuyer sur la touche Menu (), Sélectionner "gestion Actes" puis "Nouveaux Actes" et à nouveau ()

Puis Ajout nouvel acte

Puis créer VAC avec le tarif à 25 €, taux 100%, y compris CRPCEN

Ajouter VAC + MD à vos actes personnels :

Sélectionner listes, puis Mes actes, puis Ajout mon acte et ()

Sélectionner NGAP, votre nouvel acte VAC, ajoutrune prestation (toujours NGAP), MD, validez, enregistrer (avec le nom qui vous arrange)

Utiliser en visite (ou en centre de vaccination)

Attention rappel : en centre de vaccination, 3 MD maximum pour une même vacation !

A la lecture de la CV du patient descendre jusqu'à "Exonération", puis sélectionner "Soins exonérés"

Cette petite manœuvre n'est indispensable que pour les patients qui ne sont pas en ALD, sinon la MD n'est pas prise en charge à 100%. Pour les autres on peut s'en passer, de même que si on ne facture pas la MD, puisque VAC est un acte à 100% AMO.

Il ne reste plus qu'à faire comme d'habitude, valider tiers payant AMO, mes actes, votre VAC + MD selon le nom que vous lui avez donné

Et c'est là qu'intervient la seule petite subtilité :

L'acte VAC qu'on vient de créer n'est pas référencé dans la VitalAct Comme compatible avec la MD (il faudrait pouvoir trafiquer les bases internes et elles ne sont pas accessibles).

Il couine donc un peu pour le principe, affiche un message d'alerte, et demande de forcer l'association, ce qui se fait en appuyant sur la touche + verte en bas à gauche et en validant.

Voilà c'est fait, il ne restera plus qu'à transférer au logiciel de comptabilité et à transmettre.

Bien penser aussi à cocher au bon moment la majoration de férié pour ceux qui le feraient un samedi après-midi ou un dimanche.

Et la procédure est exactement la même pour rajouter INJ pour les secondes injections.

Une petite aide pour coller les numéros SS dans les téléservices

Nous l'avons regretté, il est impossible (sauf dans ContactCovid, ce qui montre bien que la CNAM pourrait, si elle voulait …) de coller un numéro de SS (NIR) dans les champs d'identification d'EspacePro, qui n'accepte pas les espaces.

Un de nos adhérents, un peu excédé par ce défaut récurrent, a programmé deux petites extensions qui permettent de passer outre et de quand même utiliser cette fonction utile de copié-collé, et a souhaité les partager :

Ici pour Mozilla-Firefox

Et là pour GoogleChrome

Merci à lui !

Mais il reste regrettable que la CNAM ait si peu le souci des utilisateurs de ses téléservices qu'elle n'ait pas d'elle-même corrigé cette incongruité.

Les téléservices CPAM

La CNAM a beaucoup misé sur les téléservices ces dernières années. Elle y trouve probablement un intérêt puisqu'elle a tenu à les intégrer dans le Forfait Structure. Mais cet intérêt est-il équivalent pour les médecins ? A l'évidence non. Parce que tout bêtement, quand une fonctionnalité est bonne, il n'y a pas besoin de payer les utilisateurs pour les convaincre. Alors que manque-t-il aux téléservices pour convaincre totalement ?

La télétransmission

Ce n'est pas à proprement parler un téléservice, mais elle en est indissociable. Elle est totalement passée dans la pratique, d'autant qu'elle est maintenant totalement obligatoire, et fait partie du socle de base pour pouvoir bénéficier du Forfait Structure (taux de télétransmission supérieur à 66% nécessaire). Globalement ça fonctionne plutôt bien. Mais elle n'est pas totalement exempte de défauts.

La radinerie de la CNAM

C'est le défaut principal du système et je ne crois pas qu'il existe un autre qualificatif. Et il conduit à des aberrations : j'ai personnellement une Carte Vitale (CV) qui date du siècle dernier, plus précisément du 16/01/1999. Et nous avons tous tous les jours entre les mains des CV anciennes, abîmées, pliées, auxquelles il manque des bouts de puce, cassées par le milieu … et que la CPAM refuse totalement de changer "puisqu'elles fonctionnent encore très bien" ! Et donc de temps en temps ça refuse obstinément de marcher. Ou pire ça perd des morceaux dans le lecteur ce qui nous oblige ensuite à le démonter pour pouvoir continuer à l'utiliser.

C'est le genre de chose totalement inenvisageable dans une logique commerciale. Les banques changent systématiquement les cartes bancaires tous les 3 ans. Et si d'aventure votre CB ne fonctionne plus, vous en avez une nouvelle dans la semaine. Mais évidemment les banques ne s'amusent pas à coller une photo inutile et moche (une photo couleur sur un fond vert ! une aberration chromatique) sur les cartes bleues, ni à faire remplir des formulaires de 6 pages en triple exemplaire pour ça.

Les flux dégradés

L'exemple même de la logique shadock administrative. Les flux dégradés ne sont pas considérés comme de la transmission ! Ça ressemble à de la télétransmission, ça s'envoie comme de la télétransmission, c'est traité à la CPAM comme de la télétransmission … mais ce n'est pas de la télétransmission ! Si bien que la CNAM a dû décider en catastrophe cette année de valider pour tous les médecins l'item télétransmission, le boum des téléconsultations ayant fait exploser les chiffres des flux dégradés !

Notons quand même une grosse amélioration, puisqu'enfin l'obligation des duplicatas papier est suspendue ! Nous avons peut-être donc une petite chance qu'enfin la CNAM se rende compte qu'elle est grandement gagnante dans l'affaire, le traitement des flux dégradés (si on ne compte pas le traitement des duplicatas papier) étant 15 fois moins cher que celui des feuilles de soin papier, et que les médecins libéraux ne sont pas tous des escrocs en puissance … même si certains médecins en profitent pour passer en payant des actes qui seraient peut-être restés gratuits autrement.

La grosse difficulté des flux dégradés est quand même de savoir de quels régime, caisse, statut (ayant-droit ou assuré) le patient dépend. Surtout si on ne le connaît pas ou s'il a changé de statut par rapport aux informations du dossier. Le service ADRi (Acquisition des DRoits intégrée) est souvent d'une grande aide, ou le portail des droits en ligne, mais ça n'est pas toujours suffisant.

Les téléservices CNAM

Nous ne parlerons que des services présents sur EspacePro. Leurs pendants intégrés dans les logiciels médicaux sont souvent bien plus aboutis …

Globalement les téléservices ont déjà tous le même défaut irritant, qui est l'obligation de télécharger les documents PDF sans pouvoir les intégrer directement dans les dossiers des patients. Donc des manipulations supplémentaires, donc du temps en plus, et des risques d'erreur …

Et l'autre défaut qui est de ne pas pouvoir coller dans la case de recherche par le numéro INS le numéro tel qu'il apparaît habituellement, avec les espaces … et donc oblige à resaisir le numéro à la main.

La déclaration de médecin traitant ou DCMT

Le téléservice le plus aimé des médecins. Mais aussi le plus simple (2 cases à cocher). Et au moins on est raisonnablement sûr que le patient n'oubliera pas de l'envoyer et qu'elle ne se perdra pas dans les méandres de la CPAM. Et puis normalement c'est "one-shot". Il est juste dommage qu'on ne puisse pas le faire sans CV (cf le paragraphe d'avant pour les difficultés liées aux absences de CV).

La déclaration de grossesse

La mal aimée des libéraux. Peut-être parce que finalement c'est plus long à faire que par écrit (2 dates et une signature). Ou parce qu'une grande partie des déclarations de grossesse se fait en maternité ? et que les hospitaliers n'utilisent pas les téléservices …

L'arrêt de travail en ligne ou AAT

Là ça commence à se gâter. Imagine-t-on un service informatique qui ne garde pas en mémoire, en particulier en cas de prolongation :

  • l'employeur du patient
  • le motif de l'arrêt de travail

et n'est pas capable

  • de proposer directement par défaut une prolongation quand le patient est déjà en arrêt
  • de proposer une liste de communes à partir d'un code postal
  • de signaler que la prolongation pose problème parce qu'il y a un hiatus entre l'arrêt précédent et la prolongation

et bien le service AAT le fait ! Mais ne nous plaignons pas, cette dernière version a fait des progrès par rapport à la précédente. La CNAM et ses informaticiens sont donc capables d'améliorations.

L'accident de travail en ligne ou CMATMP

On y retrouve TOUS les défauts de l'arrêt de travail en ligne.

Avec le petit détail qui tue : si vous écrivez comme motif "entorse du pouce droit" il faut quand même aller cocher la case "droit" en-dessous pour caractériser le côté de la lésion. Ce qui ne fait que perpétuer une longue tradition à la CNAM de renvoi au rédacteur de certificats d'AT avec la mention "veuillez préciser le côté de la lésion" alors qu'elle figure déjà en toutes lettres (bon parfois ce n'est pas évident, je marque bilatéral).

D'ailleurs, comme la plupart des CPAM exigent que le motif d'un AT ne bouge pas d'une virgule d'un certificat à l'autre, ce serait une bonne idée qu'il soit reporté automatiquement en cas de prolongation.

Ce serait aussi d'ailleurs une bonne idée qu'il y ait un feuillet pour l'employeur en cas de reprise de travail… ça nous simplifierait la vie.

Les Protocoles d'Examen Spécial (aka "demandes d'ALD") ou PSE

Eux se sont nettement complexifiés depuis que bon nombre de pathologies demandent à nouveau une description et un plan de soin détaillés … dans une case de texte qui ne permet pas d'aller à la ligne, donc de présenter les choses de façon claire et organisée.

On pourrait aussi imaginer que la case de début de la maladie reste en blanc, surtout quand ça remonte à quelques années et qu'on ne la connaît pas avec précision. Les PES papier admettent parfaitement 2002 comme date de début.

Avec la mention spéciale pour les renouvellements d'ALD du service dédié, qui ne permettent même pas qu'on clique sur la pathologie pour arriver directement sur un PSE prérempli qu'il suffirait de compléter un peu ou même juste de valider.

Et l'autre mention spéciale pour la MGEN toujours incapable à ce jour d'en faire bénéficier ses assurés (pas plus d'ailleurs que des services AAT ou CMATMP)

Les prescriptions de transport

Ça peut être utile (au moins c'est raisonnablement infalsifiable) à la triple condition

  • qu'on ne soit pas en visite
  • que le transporteur puisse aller la récupérer sur Ameli
  • que ce ne soit pas un cas particulier, seuls les cas "standard" étant gérés dans le téléservice

Bilan de soins infirmiers

Ça pourra être utile … quand ça sera enfin généralisé aux moins de 80 ans …

Echanges Médicaux sécurisés

Ça c'est véritablement utile pour contacter les médecins-conseil. Il ne manque plus qu'une chose : obtenir des réponses dans des délais raisonnables par un médecin-conseil, plutôt que par un technicien. A noter qu'il existe une fonction semblable pour écrire à à-peu-près n'importe quelle caisse en utilisant l'onglet "contact" du pavé du dessous.

Accord préalable médicament

Tellement ultra-spécialisé que je crois que les utilisateurs se comptent sur les doigts d'une main.

Les petits nouveaux

La crise COVID a vu fleurir 3 nouveaux téléservices, plus ou moins bien finis.

Le service Vaccination Covid

La bonne et même l'excellente nouvelle de ce jour 15 mars : la CNAM est capable de tenir compte des retours des utilisateurs.

Comme nous l'avions demandé, la nouvelle version mise en ligne permet enfin de mettre en mémoire, pour la journée

  • Le vaccin utilisé
  • son numéro de lot
  • le lieu de vaccination et son type, ainsi que son numéro FINESS
  • le code postal et la ville de vaccination

ce qui représente une simplification fantastique et un gain de temps conséquent, ainsi qu'une grosse minimisation des risques d'erreur.

On peut aussi enfin corriger une saisie erronée, tant qu'on n'a pas validé l'étape suivante.

On peut aussi neutraliser la deuxième injection pour ceux qui sont vaccinés après un Covid (ou prochainement pour ceux qui seront vaccinés avec un Janssen)

Et cerise sur le gâteau, chaque médecin peut retrouver la liste des patients pour lesquels il a déclaré l'éligibilité ou qu'il a vaccinés, pour une date ou une plage de dates données.

Deux gros avantages : contrôler le paiement des déclarations par les caisses, et retrouver rapidement les patients vaccinés lors d'une première vacation pour saisir plus rapidement leur deuxième vaccination.

Le Service ContactCovid

Sa seule qualité ou presque est la possibilité de copié-collé du numéro SS.

Sinon :

  • il n'est pas exhaustif
  • on ne peut toujours pas consulter le dossier d'un patient dont on n'est pas le MT désigné (très utile dans les cabinets de groupe)
  • on ne peut toujours pas modifier les dossiers qu'on n'a pas créés

C'est donc le prototype du service mal conçu, mal finalisé, et donc inutile.

Mais comme dans les faits les médecins sont mis à l'écart de la gestion des cas Covid …

Le service déclaration SI-DEP (des tests antigéniques)

C'est incontestablement le plus malcommode, long à renseigner, avec de multiples items, dont certains à écrire deux fois, incompatible avec Safari ou Firefox sur Mac.

Un tout petit peu amélioré depuis qu'il est enfin compatible avec la lecture des CV !

Mais la CNAM n'est pas totalement responsable, puisque c'est une réalisation de l'APHP.

L'avantage c'est que le temps de le remplir … le test a le temps d'être positif ou négatif.

Alors au final :

La CNAM nous montre finalement qu'elle PEUT tenir compte des retour utilisateurs quand elle le VEUT vraiment.

Et elle veut que les médecins utilisent les téléservices. Alors pourquoi laisser autant de défauts rédhibitoires ? Les médecins ne sont pas stupides, s'ils y trouvent leur compte et leur avantage, bien sûr qu'ils les utiliseront.

Ils sont morts pour les autres …

Ils étaient soignants.

Ils ont obéi au serment d'Hippocrate, n'ont pas fui face au danger, ont soigné leurs patients … et en sont morts.

Gardons leurs noms en mémoire.

En France

Dr Jean-Jacques Razafindranazy, 68 ans, urgentiste du centre hospitalier de Compiègne (Oise), revenu en renfort alors qu'il était en retraite.

Dr Sylvain Welling, 60 ans Généraliste en Moselle.

Dr Jean-Marie Boegle, 66 ans, gynécologue à Mulhouse

Dr Olivier-Jacques Schneller, 68 ans, généraliste, Haute-Saône

Dr Mahen Ramloll, 70 ans, généraliste, Colmar

Patrick Lihau, 44 ans, Infirmier, Seine-et-Marne

Dr Sami Reda, 63 ans, gériatre, L'Isle-Adam

Dr Jean Pouaha, 58 ans, dermatologue en Moselle

Dr Ali Djemoui, 59 ans, généraliste à Champigny

Dr André Charon, 73 ans, généraliste à Saint-Louis (Alsace)

Dr Pierre Gilet, 64 ans, généraliste à Dannemarie

Dre Valérie Gormezano, 61 ans, coordinatrice en EHPAD, La Celle-St-Cloud

Dr Guy Pfister, 74 ans, généraliste à Wassy (52)

Dr X, 50 ans, praticien du CHR de Metz.

Dr Philippe Lerche, 64 ans, généraliste,Villers-Outréaux (Nord)

Dr Kabkéo Souvanlasy, 65 ans, généraliste à Sevran

Dr Valette, 65 ans, généraliste à la Tour d'Auvergne

Dr Patrick Delalaing, 67 ans, généraliste à Roubaix

Dr Mohammad Hassen Hossenbux, 68 ans, généraliste à St-Denis (IDF)

Dr Eric Loupiac, 60 ans, médecin des Urgences de Lons-le-Saulnier

Alain Descateaux, kinésithérapeute aux Ulis

Dr Jacques Fribourg, 69 ans, chef des urgences de l'hôpital privé de Trappes.

Dr Thierry Gavardin, Poissy

Dr André Egri, 67 ans, cardiologue libéral à Strasbourg.

Dr Paul Alloun, 61 ans, généraliste à La Courneuve

Dr Didier Benovici, 68 ans, généraliste à Paris

Dr Dominique Frémont , Chirurgien orthopédique à Carpentras

Dr Victor Makiese, 74 ans, généraliste à Wassigny

Dr Farkouh, gynécologue à Sarreguemines

Dr Saïd Yacoubi, médecin généraliste à Saint Pol sur Mer

Dr Bernard Elfassi, généraliste à Asnières.

Dr André Laucher, 68 ans, généraliste à St-Arnoult-en-Yveline.

Dr Bernard Ghibaut, 70 ans, généraliste dans l'Indre

Dr Philippe Long, 69 ans, généraliste à Fréjus

Dans le Monde

Alors que les travailleurs de la santé de première ligne s'occupent des patients atteints de COVID-19, ils s'engagent dans un travail difficile et drainant et s'exposent également à un risque d'infection. plusieurs centaines dans le monde sont morts. Medscape veut s'assurer qu'ils ne sont pas oubliés, et nous mettrons à jour cette liste au besoin.

https://www.medscape.com/viewarticle/927976

Quelle place pour les retraités dans la vaccination COVID ?

Comme les remplaçants, les retraités sont les oubliés de la vaccination COVID.

Pas dans les textes certes, mais dans la réalité des choses.

Alors qu'ils sont à l'évidence parfaits pour venir prêter main forte, du fait de leur disponibilité et de leur expérience, les choses sont très compliquées pour eux.

Pour les médecins qui sont en cumul emploi-retraite :

Ce sont les médecins de plus de 62 ans qui ont soldé leur retraite, mais qui continuent à travailler quand même, souvent à temps partiel.

Pour eux le problème n'est pas la rémunération : comme ils ont encore une activité libérale, la CPAM les connaît et les tarifs normaux s'appliquent.

Le problème qui se pose est pour les nombreux médecins qui prennent leur retraite avant d'avoir pu valider le nombre de trimestres nécessaire au taux plein, puisque nombreux sont ceux qui commencent à cotiser tard.

A 67 ans ils ont droit au taux plein, mais entre 62 et 67 ans ils ne peuvent pas dépasser un chiffre d'affaire annuel d'un PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale) soit environ 41000 €. Ce qui est très vite atteint, puisque ça ne représente que 136 consultations par mois. Au-delà, leur retraite est amputée du montant du dépassement, ce qui revient à travailler gratuitement.

S'ils font des vacations en centres de vaccinations, ils risquent de très rapidement dépasser leur plafond, ou de devoir choisir entre leur activité dans leur cabinet et leur activité de vaccination.

La FMF s'associe donc aux médecins en cumul emploi-retraite pour réclamer que les activités en rapport avec la vaccination Covid (vacations, VAC, INJ et déclarations VaccinationCovid) soient donc sorties du calcul du plafons d'activité libérale.

Et pour les médecins retraités sans activité professionnelle ?

Leur situation est la même que celle des remplaçants, puisqu'ils ne sont plus connus de leur CPAM. Et doivent donc contracter avec le centre de vaccination, qui doit les payer, et se faire ensuite rembourser par la CPAM (si c'est un centre référencé) ou l'ARS sur les fonds FIR (pour les centres non référencés). Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué !

Mais en plus ils ont le grand privilège de n'être payés que 50 € par heure de vacation, au lieu de 105 € pour les médecins installés ou remplaçants.

On peut se demander si le gouvernement, comme il le dit, fait vraiment le maximum pour favoriser la vaccination COVID.

La ROSP a une gestion purement comptable.

La ROSP n'a rien de médical, rien à voir avec la santé publique, et n'est qu'un artifice pour augmenter un peu les revenus des médecins installés (mais pas tous, la plupart des spécialités étant exclues) sans revaloriser les actes de base. La gestion en est opaque, les indicateurs critiquables, et les résultats incontrôlables, même par la CNAM.

Nous le dénonçons depuis le début, et le dernier épisode de la CPN du 5 mars le démontre absolument.

Rappel des faits :

  1. Depuis cet été nous alertons la CNAM sur l'évident impact négatif de la crise COVID ;
  2. En septembre 2020, lors du GT ROSP (Groupe de Travail ROSP), la CNAM a nié cet impact ;
  3. Puis en début d'année 2021, devant l'évidence de cet impact dans le rapport EpiPhare, elle a bien été obligée de l'admettre. Mais comme EN MOYENNE elle prévoit une progression de la ROSP Adulte de 0,9% (du fait de la progression des patientèles moyennes), elle nous dit "on ne fait rien, de toute façon votre rémunération augmente et nous ne sommes pas capables d'analyser assez finement la situation pour en tenir compte…"
  4. Bronca des syndicats, et sur proposition d'un syndicat médical (!!) la CNAM propose une majoration de 0,4% de la ROSP Adulte et de 5% de la ROSP Enfant ;
  5. Et lors de la CPN, elle a mis le marché en main aux syndicats : "soit vous validez cette proposition, soit le paiement de la ROSP sera différé de plusieurs mois".

Donc la CNAM, qui défend pourtant habituellement bec et ongles l'intérêt de la ROSP et se gargarise des améliorations des indicateurs (tout en étant incapable de nous fournir depuis 10 ans la moindre étude démontrant que la santé publique en est améliorée), se focalise cette année uniquement sur le fait que globalement le montant total de la ROSP est en hausse de 0,9% (uniquement en raison de l'augmentation des patientèles moyennes, alors qu'on nous rebat aussi les oreilles du fait que de plus en plus de Français n'ont plus de médecin traitant) et nous fait l'aumône d'une prime de 0,4%. Même pas le montant de l'inflation de 0,5% en 2020.
Ce qui au passage représente le pactole, pour une ROSP moyenne de 5000€, de 45€ pour la progression due à la patientèle (et donc au travail des médecins) et de 20€ (!!) pour la prime CNAM.
Champagne !

Même chose pour la ROSP enfant, puisque 9% d'augmentation de patientèle représentent 18€ pour une ROSP moyenne de 200€, et 5% de prime font10€
Caviar !

Pourtant sans la crise, la hausse aurait été bien supérieure, entre les améliorations des indicateurs et la hausse des patientèles.

Pour les cardiologues et les gastro-entérologues, la CNAM avait proposé d'aller tripatouiller les durées d'observation des files actives pour rajouter 2 mois et compenser la baisse d'activité 2020. Finalement c'est la clause de sauvegarde qui sera appliquée. Pourtant la clause de sauvegarde, prévue pour l'année 2018, et prorogée pour 2019 par l'avenant 6, n'a plus d'existence légale ni conventionnelle. Mais ce n'est pas grave, la CNAM nous a rétorqué qu'il ne fallait pas avoir une lecture trop littérale de la convention et faire preuve d'imagination législative pour résoudre les situations compliées (!?).

Comment dire plus clairement que la ROSP n'a rien à voir avec la santé publique et n'est qu'un artifice comptable pour augmenter artificiellement les rémunérations des médecins sans augmenter les actes de base, et donc sans qu'ils puissent réellement le maîtriser ?


Parce que 5000 € de ROSP pour une moyenne d'actes annuels d'un peu moins de 5000 actes, ça ferait 1 € par acte ! Et alors chacun serait libre de ses choix, travailler plus, ou pas, sans dépendre d'un payeur tiers dont on ne sait pas comment il calcule en fait sa rémunération.

Et nous n'en sommes pas au premier tripatouillage de la ROSP par la CNAM !

  • 2018 : baisse prévisible de 40 % des rémunérations ROSP qui ne sont sauvées que par l'application de la clause de sauvegarde. En cause : des objectifs (fixés par la CNAM) totalement hors sol.
  • 2019 : L'avenant 6 est signé pour éviter justement une nouvelle application de la clause de sauvegarde. Au menu : baisse des seuils des objectifs (donc un peu moins délirants) et du nombre minimum de patients concernés par chaque item.
  • 2020 : Campée sur ses certitudes (et ses incapacités à gérer finement), la CNAM refuse de réviser les items vaccination antigrippale (inatteignable puisqu'il n'y a pas assez de vaccins disponibles) et dépistage du cancer colorectal (impacté par le manque de tests pendant 6 mois)
  • 2021 : La CNAM admet son incapacité à analyser les items ROSP et que la seule chose qui compte est la somme totale redistribuée aux médecins.
    Et pour le forfait structure, elle neutralise le taux de télétransmission, parce qu'elle ne considère pas, contre toute logique, que les FSD (feuilles de soin dégradées) rentrent dans le taux de télétransmission !

Au sujet du Forfait Structure justement, on se demande pourquoi la CNAM a éprouvé le besoin d'y intégrer l'utilisation des téléservices. Ce qui revient à payer les médecins pour qu'ils les utilisent.

Le meilleur moyen serait plutôt de leur offrir des téléservices réellement performants ! si la qualité et l'ergonomie sont là, les médecins comprendront rapidement que leur intérêt est de les utiliser.

la CNAM veut-elle éliminer les libéraux de la gestion COVID ?

La CNAM a présenté hier 4 mars 2021 "à la sauvette" en fin de Commission Paritaire Nationale (CPN) le récapitulatif des cotations dérogatoires COVID et de leur calendrier d'application.

ce qui amène à un certain nombre de réflexions, tant sur la forme que sur le fond.

Sur la forme d'abord, parce que ce n'est pas le plus important :

  • Pour la CNAM, la CPN n'est toujours qu'un dispositif d'information et d'enregistrement, pas de discussion. Elle y informe les syndicats de SES décisions, et n'y laisse aucune place à la négociation ni même aux propositions syndicales ;
  • La CNAM s'est félicité d'avoir cette fois-ci envoyé les documents préparatoires à la CPN 48 h à l'avance. Sauf que le réglement intérieur détaillé à l'annexe 23 de la Convention et qui nous a été imposé prévoit un envoi au moins 15 jours avant. Et sauf aussi que cette information n'y figurait pas. Pour être bien sûr que les syndicats ne puissent pas se concerter avant pour y opposer leurs arguments ?
  • Par contre la CNAM a largement informé la presse … ce qui en dit long sur ses priorités.

Sur le fond maintenant, parce que là est l'essentiel :

Un peu de positif quand même : il est acté que les dispositions dérogatoires en EHPAD, pour les IVG et pour les patients COVID sous O2 sont valables jusqu'à la fin de l'état d'urgence sanitaire, sans date précise. C'est enfin la fin du running gag qui faisait qu'à chaque prolongation de l'état d'urgence on ne savait pas sur quel pied danser, avec des refus de paiement de certaines caisses en attendant des régularisation à postériori.

Même chose pour la fin de la dérogation au parcours de soins en téléconsultation ; le parcours de soins reste essentiel, y compris en téléconsultation. Mais il est à craindre que l'année passée ait donné beaucup de mauvaises habitudes et aiguisé l'appétit féroce des plateformes commerciales. Reste à voir comment cette disposition sera appliquée dans les faits.

On y apprend la fin définitive des consultations de prévention (C1,74) au premier juin (mais il est probable qu'à cette date il n'y aura plus beaucoup de patients éligibles) et de la téléconsultation par téléphone. Ce qui nous apprend aussi "par la bande" qu'elle est donc prolongée ! mais limitée à une par mois et par patient. Ces deux dispositions étant en attente d'un nouveau décret (il n'y a jamais que 3 semaines que la date de fin de l'état d'urgence est passée du 16/02 au 01/06 !). Dommage pour la téléconsultation par téléphone qui reste pourtant un outil indispensable dans les trop nombreuses régions mal desservies et surtout pour les bien trop nombreux patients incapables de réaliser une visio sécurisée, et qui comme par hasard sont le plus souvent justement les patients les plus fragiles, donc les plus à même d'en avoir l'utilité.

La fin du C2-V2 pour les tests antigéniques au 31/03/2021 est un coup dur pour la profession, et un non-sens économique pour la gestion de l'épidémie.
Certes l'intérêt a fortement diminué depuis l'obligation de les doubler par une PCR en cas de positivité, certains patients étant réticents à se faire prélever deux fois. Mais c'est encore très utile le week-end, ou quand les centres de prélèvements sont fermés (bien plus souvent que les Parisiens semblent le croire).
Et le service rendu reste majeur quand le test est négatif : il évite de faire des arrêts de travail inutiles, de faire rater l'école aux scolaires, et de confiner toute une famille en attendant les résultats des PCR.
Mais la réalisation des tests antigéniques est un geste à risque (de contamination), désorganise les rendez-vous puisqu'il faut attendre le résultat (15 mn dans un planning chargé, c'est très perturbant), qu'il faut les déclarer sur le service SI DEP toujours aussi mal fichu. Donc pas question de les faire gratuitement.
Plutôt que d'arrêter la prise en charge, il eût été plus judicieux de limiter les indications au diagnostic des patients symptomatiques depuis moins de 4 jours …

Et enfin la fin de la majoration MIS pour la prise en charge initiale des patients COVID également au 31/03/2021. C'est presque anecdotique, la CNAM a maintenant quasiment éjecté les libéraux du circuit.

  • Nous ne recevons pas la plupart des résultats ;
  • La CPAM rappelle les patients, fait les prescriptions de PCR de contrôle et de l'entourage, les arrêts de travail, fait passer les IDEL …
  • Mais ne nous met absolument pas dans le circuit. Même quand il s'agit de patients à risque de forme grave.

C'en est presque insultant tant ça nie notre rôle de médecins.

Le bon sens existe-t-il Avenue de Ségur ?

Nous nous étions réjouis de voir les médecins libéraux pouvoir participer à la vaccination dans les cabinets avec la mise à disposition (enfin) du vaccin Astra-Zeneca.

Nous nous étions aussi réjouis de la possibilité de pouvoir (enfin) établir des prescriptions de transport vers les centres de vaccination pour les patients incapables de se déplacer seuls.

Mais l'amour de la bureaucratie idiote et de la complexité pour elle-même a encore frappé au Ministère de la Santé Avenue de Ségur !

Pour la mise à disposition des vaccins Astra-Zeneca ce sont à la fois les médecins libéraux et nos amis pharmaciens qui sont impactés par cette lubie de la DGS, plus vexatoire que véritablement fondamentale : il ne suffit plus d'appeler la pharmacie (qui rappelons-le doit être unique pour chaque médecin) en lui indiquant la quantité de flacons souhaitée et son numéro RPPS, mais il faudra impérativement pour la délivrance et la rémunération du pharmacien une prescription écrite !

On se demande à quoi rime cette vexation inutile. Soupçonnerait-on médecins et pharmaciens de se livrer de concert au trafic de vaccins ?

Pour les prescriptions de transport c'est nettement plus grave, car le texte est vidé de son sens.

Le décret du 18 février 2021 prévoit bien à l'article 2 que :

pour les personnes se trouvant dans l'incapacité de se déplacer seules, le transport par ambulance ou le transport assis professionnalisé entre leur domicile et le centre de vaccination contre le SARS-CoV-2 le plus proche est intégralement pris en charge par les régimes obligatoires de l'assurance maladie sur prescription médicale préalable et dans les conditions prévues au 2° de l'article L. 160-8 du même code. Cette prise en charge est assortie d'une dispense d'avance de frais.

mais son intérêt est (plus que) limité par le renvoi qu'il fait au décret du 8 janvier 2021 qu'il modifie et qui précise :

Les dispositions des articles 1er, 2,3,4,5,7,9, 10 et 10 bis s'appliquent jusqu'au 31 mars 2021 inclus.

Donc pour des patients par définition invalides, pour lesquels on n'a encore pas pris de rendez-vous puisque rien n'était prévu, et alors que les plannings des centres sont archi-blindés, il faudrait s'arranger pour leur trouver à tous DEUX rendez-vous espacés de 3 à 4 semaines mais contenus dans un intervalle de 5 semaines ? Autant dire que c'est impossible, et que cette "disposition" n'est en réalité que de la poudre aux yeux et un effet d'annonce sans aucune utilité pratique, sauf pour quelques patients.

Et pour les invalides de la tranche 65-75 ans, qui ne pourront pas être vaccinés avant début avril, la possibilité n'existera plus.

Enfin, petite épine irritative supplémentaire, l'utilisation du téléservice AmeliPro (aussi peu ergonomique soit-il) n'est pas possible :

La prescription médicale de transport est établie exclusivement sur support papier :
- la rubrique : « Dans quelle situation permettant la prise en charge du transport se trouve le patient ? » ne sera exceptionnellement pas remplie et devra être barrée ;
- la rubrique : « Quel trajet doit effectuer le patient ? » devra indiquer en clair « centre de vaccination » et son adresse.

Et gardez bien à l'esprit qu'il y a au Ministère de la Santé de hauts fonctionnaires, visiblement totalement déconnectés de la réalité du terrain, et payés très (pour ne pas dire beaucoup trop) cher pour rédiger des inepties destinées à pourrir la vie des libéraux déjà bien compliquée par le contexte sanitaire.

M. Veran, M. Fatome, y en aura-t-il un pour remettre un peu d'ordre et de bon sens dans cette non-gestion kafkaïenne ?

Contrôle sur les téléconsultations !

Depuis quelques semaines certains médecins ont reçu de leur CPAM de rattachement des lettres d'avertissement ou de recadrage.

Leur "crime" ? ils ont osé facturer des TCG avec la carte vitale des patients, donc en procédure de FSE standard et pas en Sesam sans Vitale.

Effectivement il peut sembler curieux de facturer une TCG avec une carte vitale, puisque par définition en téléconsultation le patient n'est pas présent au cabinet.

Mais pour la CPAM curieux rime avant tout avec suspect ! donc soupçon de fausse facturation et d'avantages pour les patients (puisque les TCG sont en Tiers Payant Intégral).

Alors qu'en réalité la réponse est toute autre et toute simple : tous ceux qui se sont confrontés au mode dégradé en ont expérimenté la difficulté principale : il n'est pas toujours évident de trouver TOUTES les informations nécessaires à la facturation (régime, caisse de rattachement, code de gestion, etc…). Il suffit que le patient ait changé de régime, ne soit plus ayant-droit, ou appartienne à un régime "biscornu" pour que la facturation coince.

Et alors le médecin désemparé profite de la visite d'un membre de la famille ou d'un voisin passé récupérer une ordonnance ou un arrêt de travail pour utiliser la carte vitale et facturer.

Et le pire dans tout ça ? la CNAM a lancé la procédure en janvier 2021 pour la période de mars à juin 2020, soit 8 mois plus tard. Comme si on pouvait 8 mois plus tard se souvenir de tels détails.

Il serait temps que la CNAM apprenne à faire confiance aux médecins libéraux et utilise plus intelligemment son temps. A essayer de simplifier les procédures par exemple ?