Nomenclature : les liaisons dangereuses

La facturation de l'activité médicale est devenue une chose complexe, au fur et à mesure des conventions, des révisions de la NGAP, de l'apparition et des révisions de la CCAM et de ses 8000 actes, des majorations de coordination, de temps, de lieu (oui nous parlons bien de nomenclature et pas de grammaire !) ou de complexité.

Les choses se complexifient encore un peu plus quand on aborde les associations : certaines sont permises, d'autres permises sous conditions, d'autres encore totalement interdites, et enfin certaines sont dans une zone grise d'incertitude qui fait que personne ne sait vraiment si on peut ou non les appliquer.

Bref rappel sur la NGAP et la CCAM

La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) regroupe les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Les actes sont habituellement cotés par des codes composés de 1 à 3 lettres, éventuellement affectés de coefficients multiplicateurs et de majorations de temps (fériés ou nuit)

Mais il y a des exceptions : les CNPsy et VNPsy des neurologues et psychiatres et U03 et U45 des urgentistes

La classification commune des actes médicaux (CCAM) regroupe les actes techniques réalisés par les médecins. Les actes sont cotés par des codes de 4 lettres + 3 chiffres, éventuellement majorés dans certaines conditions de temps, de spécialité, de secteur conventionnel.

Associations d'actes NGAP et CCAM

Le cas général c'est que ce n'est JAMAIS permis. Retenez-le bien, c'est une des règles fondamentales de la facturation médicale.

Mais évidemment il y a des exceptions (article 18 de la NGAP) :

  • la radiographie pulmonaire pour le pneumologue ;
  • l'ostéodensitométrie sur deux sites par méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptatation
  • l'électrocardiogramme DEQP003 (+ la majoration YYYY490 en visite) ;
  • les actes de biopsies suivants, tarifés à 50% de leur valeur :
    • QZHA001 : Biopsie dermoépidermique, par abord direct
    • QZHA005 : Biopsie des tissus souscutanés susfasciaux, par abord direct
    • BAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de paupière
    • CAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de la peau de l'oreille externe
    • CAHA002 : Biopsie unilatérale ou bilatérale du cartilage de l'oreille externe
    • GAHA001 : Biopsie de la peau du nez et/ou de la muqueuse narinaire
    • HAHA002 : Biopsie de lèvre
    • QEHA001 : Biopsie de la plaque aréolomamelonnaire
    • JHHA001 : Biopsie du pénis
    • JMHA001 : Biopsie de la vulve
  • du prélèvement cervicovaginal JKHD001 : Ce prélèvement n'est pris en charge qu'une fois tous les 3 ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de 2 frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS de juillet 2010.

Et aussi quelques rares possibilités liées à la persistance de quelques actes en K :

Le bilan ostéo-articulaire des rhumatologues par exemple est coté K8. Si le médecin le pratique ainsi qu'une exploration radiologique, il peut alors cumuler les deux.

Lorsqu'un acte CCAM et un acte NGAP sont associés, le tarif de l'acte le plus élevé est facturé à 100% l'autre est facturé à 50% de sa valeur.

Le cas de la MCU

La MCU n'est pas un acte NGAP ni un acte CCAM. La caisse réserve pourtant son utilisation aux actes NGAP, et même aux actes de consultation, visite ou APC. Elle n'est donc permise ni aux psychiatres, ni aux praticiens qui utilisent la CCAM, et en particulier aux radiologues. La FMF réclame l'abrogation de cette limitation.

Le cas discuté de la MU.

L'article 4.1 de la NGAP stipule

Lorsque le médecin exerçant la médecine générale est amené à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du centre de réception et de régulation des appels du service d'aide médicale urgente (Centre 15), soit à la demande expresse et motivée du patient, la visite ou les actes de premier recours qu'il effectue donnent lieu en sus des honoraires normaux et, le cas échéant, des indemnités horokilométriques, à une majoration forfaitaire d'urgence.

Ce qui peut laisser penser qu'on peut coter YYYY010 + MU. Ce serait d'ailleurs logique puisqu'on peut coter YYYY010 M au cabinet.
Cette interprétation est caisse-dépendante. Vous l'utilisez donc à vos risques et périls.

Le cas spécial du FSD (Forfait de Sécurité Dermatologique)

Créé par la décision UNCAM du 19/01/2009, le FSD peut se cumuler avec certains actes CCAM (BAFA012, BAFA006, BAFA005, CAFA002, CAFA005, GAFA007, HAFA008, QZFA036, QZFA031,QZFA003, QZFA004, QZFA011, QZFA035, QZFA030) mais, ni chair ni poisson, il n'est pas un acte CCAM lui-même ni une cotation NGAP …

Dans certaines conditions, il est aussi cumulable avec QZNP086 ou QZNP259 mais c'est alors l'établissement qui le touche !

Association de plusieurs actes NGAP.

La règle générale est là aussi que ça n'existe pas. Ce qui est assez logique, la NGAP concernant les actes cliniques médicaux, il est assez rare de pouvoir les cumuler. Attention nous ne parlons pas de toutes les majorations que nous traiterons plus loins pour ne pas nous mélanger.

Il peut cependant arriver qu'on voie un patient deux fois dans la même journée, pour deux problèmes indépendants. Il est alors possible de coter deux actes NGAP dans la même journée. Le second doit alors impérativement être fait en FSP sous peine de rejet, et il est (très fortement) conseillé de noter dans le dossier du patient la justification de cette double facturation pour pouvoir la justifier en cas (quasi-systématique) de demande de la caisse pour éviter les reprises d'indus.

L'autre cas est aussi la persistance de quelques actes en K : les certificats initiaux et finaux d'Accident de travail et certains pansements de plaies et brûlures. Les K0,4, K0,7 ou K1 des certificats AT peuvent se cumuler avec une G, GS, VG ou VGS, et pour les pansements, on peut cumuler les cotations de 2 sites différents, mais alors le 2ème est affecté du coefficient 50%. De même le parage d'une plaie ou d'une brûlure de la main ou du visage se cote K9+K9/2 ou K16+K16/2 selon la taille.

Les majorations d'actes NGAP

On peut associer autant de majorations à un acte NGAP que cet acte comprend de majorations permises, pour autant que les conditions réglementaires soient respectées. Ce qui donne certes des cotations compliquées mais gérables dans la mesure où il n'y a pas de notion de coefficients à y apporter.

On peut ainsi voir VGS+MD+MSH+12IK, ou APC F+MCU, ou

Il faut donc plutôt s'attacher à comprendre et retenir les associations interdites.

Les interdictions de secteur

Les praticiens secteur II non OPTAM ne peuvent pas utiliser les majorations de coordination ou les majorations de consultations complexes ou très complexes

De même le DA est réservé aux médecins Secteur I ou secteur II OPTAM

Les interdictions de spécialité

En particulier pour les consultations complexes, chaque spécialité ne peut prétendre qu'à quelques consultations complexes. Se référer à la Convention pour plus de précisions

Les spécialistes hors médecine générale ne peuvent pas utiliser la MD et doivent se contenter de l'ID

Les psychiatres n'ont pas le droit d'utiliser la MCU

Associations de majorations interdites

Le DA interdit l'utilisation des majorations de coordination (ce qui est logique puisque le patient est hors parcours de soin) mais aussi du DE

Les majorations de coordination sont incompatibles avec les majorations de PDSA, en particulier régulées. Elles sont aussi incompatibles avec MCU et MUT

Les majorations de PDSA sont aussi incompatibles avec MCU et MUT

Les majorations de visite régulées sont incompatibles avec la MD.

La COE interdit l'utilisation conjointe de MEG pour les généraliste ou de NFP et FPE pour les pédiatres

Associations d'actes CCAM

Pour les actes CCAM la règle générale est que l'acte le plus cher est affecté du coefficient 100% et le second acte du coefficient 50%. Et les troisième et le quatrième actes ? Ils sont gratuits !

Mais là aussi nous trouvons des exceptions.

Les actes complémentaires

Dans le (gros) catalogue des actes CCAM il y a les actes complémentaires : actes qui ne peuvent être facturés seuls mais forcément en association avec un autre acte CCAM. Ils sont facturés à 100%

Des suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein

Dérogations pour la chirurgie :

Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le moins élevé, est tarifé à 75 % de sa valeur.

Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l'association de trois actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième est tarifé à 75% de sa valeur et le troisième à 50 % de sa valeur

Pour les actes de chirurgie carcinologique en ORL associant une exérèse, un curage et une reconstruction, l'acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux
plein, le deuxième et le troisième actes sont tarifés à 50 % de leur valeur.

Pour les radiologues

Pour les actes d'échographie, lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l'examen d'organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d'un
ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L'acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu'avec les actes dont le libellé précise qu'ils nécessitent un guidage
échographique

En cas d'association d'un acte de radiologie conventionnelle et d'un acte autre, les deux peuvent être facturés à 100%

Pour les actes de scanographie :
Lorsque l'examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas où est effectué l'examen conjoint des régions anatomiques suivantes :

  • membres et tête,
  • membres et thorax,
  • membres et abdomen,
  • tête et abdomen,
  • thorax et abdomen complet,
  • tête et thorax,

quel que soit le nombre de coupes nécessaires, avec ou sans injection de produit de contraste.
Dans ce cas, deux actes au plus peuvent être tarifés et à taux plein.

Pour les anatomo-cyto-pathologistes

Ils ont longtemps coté en NGAP, mais doivent maintenant le faire en CCAM.

Les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques y compris les suppléments autorisés avec ces actes peuvent être associés à taux plein entre eux ou à un autre acte, quel que soit le nombre d'actes d'anatomie et de cytologie pathologiques

Plus de précision dans cette circulaire de la CNAMTS

Les majorations d'actes CCAM

Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d'un acte ou pour sa valorisation. Il s'applique à une liste précise d'actes. Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L'application d'un modificateur conduit à une majoration du tarif de l'acte. Seuls peuvent être facturés les modificateurs se rapportant à des actes ayant un tarif.

La description de ces modificateurs figure à l'article III-2 du Livre III. Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte. Merci au Dr Claude Bronner qui nous en a fait la liste.

Les codes O, U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu'une seule fois par intervenant et par patient quel que soit le nombre d'actes qu'il réalise.

Coup de gueule envers les éditeurs et les caisses

Les médecins payent cher, voire très cher, des logiciels de facturation, des abonnements, des maintenances.

Pourtant une grande partie de ces logiciels n'intègrent pas toutes les incompatibilités d'association d'actes et n'affichent pas de message d'alerte systématique en cas d'erreur de facturation. Les médecins peuvent donc penser en toute bonne foi que leur facturation est conforme, puisque le logiciel l'a accepté.

De même les anomalies de facturation ne sont pas systématiquement repérées par l'informatique (encore une fois pas à la hauteur) des caisses. Ce n'est souvent qu'à l'occasion d'un sondage ou d'un contrôle systématique qu'elles sont découvertes, et les caisses remontent alors jusqu'à 3 ans en arrière pour réclamer des indus qui peuvent parfois se chiffrer en milliers d'euros. Il y a là un manque manifeste dans la mission d'accompagnement qu'elles ont envers les médecins (ou les autres professionnels de santé d'ailleurs), favorisant le contôle au détriment de la pédagogie.

On peut coter une majoration de coordination même sans médecin traitant.

Les majorations de coordination spécialiste (MCS), généraliste (MCG) et cardiologue (MCC) ont été introduites par les dernières conventions pour favoriser le parcours de soins et la circulation de l'information entre les différents intervenants d'un patient. Elles valorisent la difficulté qu'il y a à prendre en charge un patient qu'on ne connaît pas.

Elles nécessitent l'information du médecin traitant, ce qui de facto semble devoir interdire leur utilisation lorsque le patient n'a pas de médecin traitant déclaré (ce qu'il ignore parfois d'ailleurs de bonne foi).

Cependant il existe au moins deux circonstances pour lesquelles cette limitation n'existe pas :

Les mineurs de moins de 16 ans : il s'agit pour eux d'une tolérance, par exception au parcours de soins, puisque le médecin traitant n'est pas une obligation pour eux (et c'est tant mieux puisque les 3/4 des enfants n'ont toujours pas de médecin traitant déclaré à ce jour)

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Et les consultations réalisées en tiers payant : là c'est l'article 16.2 de la Convention qui s'applique :

Article 16.2 La valorisation du rôle de médecin correspondant

[…] Lorsqu'à l'occasion d'une consultation, le médecin correspondant a facturé une majoration de coordination et qu'il est constaté a posteriori que l'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l'organisme d'assurance maladie au praticien dans le cadre de la dispense d'avance des frais.

Vous avez donc tout intérêt quand vous le pouvez, pour une fois, à appliquer le tiers-payant quand vous n'êtes pas certain que la patient a un médecin traitant.

Il faut noter toutefois que nombre de services des CPAM locales n'ont pas lu l'intégralité de la Convention et ont tendance à refuser la cotation GS+MCG en l'absence de médecin traiatant. n'hésitez donc pas à leur rafraîchir la mémoire, ils conviennent (presque) facilement qu'ils ont eu tort.

Pour les spécialistes secteur I, il faut éventuellement préférer la solution du dépassement autorisé qui peut être plus avantageuse, mais pénalise le patient.

Et le cas épineux des patients en AME ?

Par définition, les patients en AME n'ont pas de médecin traitant et ne rentrent pas dans le parcours de soin. mais ils sont aussi en tiers-payant obligatoire. On peut donc penser que l'article 16.2 s'applique. Avec cette restriction que l'article 16.2 parle de constatation "a posteriori" de l'absence de médecin traitant, ce qui ne peut évidemment pas être le cas pour les patients en AME. Mais tentez le coup quand même, vous n'avez rien à y perdre et 5€ à y gagner… Surtout que ce sont justement souvent des cas difficiles à manager.

Et le problème du retour au médecin traitant inexistant ?

Pour les enfants, pas de souci : remplissez le carnet de santé.

Pour les adultes, et bien soit vous donnez le courrier au patient, à charge pour lui de le remettre à son médecin traitant quand il en aura un, soit vous rentrez de plein-pied dans la modernité partagée de la CPAM et vous mettez le compte-rendu de la consultation sur son DMP … puisqu'on nous promet encore la généralisation de ce dernier pour la fin 2018.

Le dépassement autorisé (DA), une possibilité méconnue

Lorsqu'un spécialiste secteur I voit en consultation un patient dans le cadre du parcours de soins coordonné, il peut se faire honorer, selon les cas, CS+MPC+MCS, soit 30 €, voire APC, soit 50 €, avec éventuellement une majoration de 15 € (MCU) en cas de consultation urgente à la demande du médecin traitant, sous réserve de retour d'information à ce dernier

Passons sur les difficultés spécifiques d'application de la MCU dont les psychiatres sont exclus ainsi que les spécialistes qui cotent leurs actes en CCAM et non en NGAP.

Les patients qui décident de consulter directement un spécialiste sans respecter le parcours de soins le privent de facto de ces possibilités d'honoraires majorés, la consultation spécialisée revenant donc alors à CS+MPC soit 25 €. Les patients réclament pour eux le droit de consulter comme ils veulent, sans comprendre qu'ils pénalisent ainsi financièrement le médecin.

Les conventions de 2011 puis de 2016 ont cependant prévu dans ce cas une possibilité de dépassement d'honoraires pour les spécialistes secteur I, le DA ou Dépassement Autorisé :

Article 37.1 Cas particulier de l'accès non coordonné

Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d'urgence ou d'éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.

Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l'euro supérieur, le montant facturé n'excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

et

Article 39.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention

Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l'article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.

Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l'assurance maladie et lui en explique le motif.

Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.

Comment faire en pratique : il suffit d'indiquer « Hors parcours de soins » sur la FSE ou la FSP, de majorer le montant de la CS ou de l'acte (sans dépasser 117,5% au total du Tarif Opposable dans le parcours de soins)

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Est-ce intéressant ? Clairement à peine, au moins en ce qui concerne les consultations, depuis que la MCS a été revalorisée à 5,00 €.

En effet, une majoration inférieure à 17,5% une fois arrondie à l'euro supérieur est alors limitée à 5€ par rapport aux 30 € d'une CS+MPC+MCS

Ça le devient (un tout petit peu plus) pour les psychiatres pour qui la CNPsy est alors valorisée à 54 € au lieu de 41,70 € (39 € + 2,70 € de MPC) ou l'ALQP003 à 81€ au lieu de 69,12 €.

Mieux vaut sinon pour le spécialiste faire semblant d'avoir entendu "Mon médecin traitant le Dr TrucMuche m'a conseillé de venir vous consulter", se fendre d'un courrier, et coter APC. Ou alors considérer que voir un spécialiste hors parcours de soins est une exigence particulière du patient non liée à un motif médical et donc pratiquer un DE. Ce qui permet de l'appliquer aussi aux patients en CMUc dont on se demande pourquoi ils sont exclus du DA. Puisque le parcours de soins est pour la CNAM une amélioration de la prise en charge médiacle, son non respect est une perte de chance pour le patient. Le non-remboursement part de ce principe d'éducation du patient par la sanction pécunière, le fait d'être ne CMUc ne devrait rien y changer …

Quelles difficultés pratiques ? Clairement la principale est la montée en charge du Tiers-Payant. En TP un patient hors ALD et hosrs parcours de soins n'est remboursé que de 30% par l'AMO. Si on y rajoute le montant du DA on arrive rapidement à des sommes importantes alors même que les patients vont en perdre l'habitude ; la situation risque d'être encore plus difficile pour les patients en ALD, qui de plus en plus souvent viennent sans le moindre moyen de paiement …

Et pour les spécialistes en Médecine Générale ? Visiblement sur ce plan-là l'AMO ne les considère pas comme de "vrais" spécialistes. Les articles 37.1 et 39.2 ne précisent pourtant aucune spécialité exclue du champ d'application du DA.

Mais un essai de facturation aboutit à :

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De toute façon, pour les généralistes, le montant du GS étant de 25€, le montant du DA ne pourrait pas dépasser 4 €. Il est préférable de faire rentrer le patient dans la parcours de soins, et de lui appliquer une MCG pour éloignement, ou urgence et patient adressé par son MT habituel.

Au total, le DA a pour lui le mérite d'exister. Et l'inconvénient d'être quasiment inapplicable, ce qui explique probablement le fait qu'il soit à ce point méconnu de la plupart des médecins.

La nouvelle arnaque de l’accessibilité : le registre public

L'accessibilité est décidément un bon filon pour les arnaqueurs : après les officines se faisant passer pour les services préfectoraux pour soutirer de l'argent aux entreprises pour leurs Ad'AP, celles qui menacent au nom du Registre Public d'Accessibilité.

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La technique bien rodée est de mélanger joyeusement la réalité et les approximations.

Alors décryptons un peu.

Qu'est-ce qui est réel dans ce document ?

Il y a bien une obligation d'établir un Registre d'Accessibilité à mettre à disposition des personnes qui en feraient la demande (et qui, n'en doutons pas, seront très nombreuses …)

Cette obligation est précisée par le décret 2017-431 du 28/03/2017.

Elle consiste uniquement à mettre à disposition un document mentionnant :

  1. Une information complète sur les prestations fournies dans l'établissement ;
  2. La liste des pièces administratives et techniques relatives à l'accessibilité de l'établissement aux personnes handicapées ;
  3. La description des actions de formation des personnels chargés de l'accueil des personnes handicapées et leurs justificatifs.

Qu'est-ce qui est faux ?

A peu près tout le reste : il n'y a pas de sanction financière pour le défaut de registre (cette sanction concernait le défaut de dépôt d'Ad'AP ou d'attestation sur l'honneur de conformité), pas d'obligation de formation du personnel (même si ça peut être une bonne idée), pas de service chargé de l'enregistrement de ce Registre, pas d'entreprises chargées du contrôle …

C'est donc tout bonnement une arnaque.

Il est d'ailleurs toujours suspect de recevoir un courrier officiel d'un organisme qui n'est même pas capable de recopier en français le texte du décret (encadré en rouge)

Que faire en pratique ?

Commencez donc par mettre à la corbeille tout courrier semblable à celui-ci.

Et faites-vous donc vous-même tout seuls comme des grands votre Registre Public d'Accessibilité : ça tient sur une feuille A4, même en écrivant gros :

  1. Le cabinet médical XXXX XXXXX XXXX a une activité de consultations médicales.
  2. L'accessibilité est attestée par (au choix)
    • Le permis de construire n° xxxxxxxxxxxx du xx/xx/xxxx
    • L'avis de la commission d'accessibilité du xx/xx/xxxx - Dérogations accordées sur les points suivants : xxxxxxxxxxxx et compensées par les mesures suivantes xxxxxxxxxx
  3. Le cas échéant : le personnel a suivi une formation spécifique auprès de xxxxxxxxxxx

Vous l'imprimez en gros, le plastifiez, et le mettez avec les revues dans la salle d'attente ou sur votre panneau d'affichage, et vous êtes en règle.

Attention au paiement URSSAF du troisième trimestre 2018

Ça bouge enfin du côté de l'URSSAF, l'avenant 5 étant paru au Journal Officiel, les échéanciers sont mis à jour.

Normalement les médecins ont tous reçu début juillet leur nouvel échéancier prévisionnel 2018, qui remplace le précédent du début de l'année.

Et c'est là que les choses se corsent : les montants de l'échéancier prévisionnel ne correspondent le plus souvent pas aux montants des sommes réellement payées aux 1er et 2ème trimestres. En particulier pour les montants de la cotisation CAF, qui se retrouve le plus souvent totalement annulée du fait des barèmes (transitoires !) 2018 de prise en charge par la CNAM.

Il y a aussi la mauvaise surprise d'une (conséquente) augmentation de la CSG, qui se retrouve reportée sur les deux derniers trimestres. Pour cette dernière l'URSSAF est d'ailleurs toujours incapable de faire trimestre par trimestre la balance entre la part déductible et la part non déductible, se contentant d'une balance annuelle peu pratique pour faire sa comptabilité. Petit rappel, la part déductible est de (Total x 6,8/9,7 ) et la part non déductible de (Total x 2,9/9,7).

Et comme l'URSSAF est une grosse machine difficile à bouger, les montants indiqués quand vous voulez payer sont erronés : ils sont restés bloqués sur ceux de l'échéancier précédent. Ne les validez surtout pas sans avoir vérifié : si vous payez moins que l'échéance réelle attendue, vous êtes bons pour les pénalités de retard (5% + 0,4% par mois de retard entamé, donc dès le premier jour). La procédure étant automatisée, il n'y a à attendre aucune souplesse ou mansuétude !

Ceux qui ont un comptable et lui confient cette tâche doivent donc l'alerter sur ce problème.

Pour les autres, voici la procédure :

  1. Connectez-vous à votre compte URSSAF
  2. Affichez la situation de compte et les échéanciers
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    Échéancier

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    Echéancier trimestriel
  3. En cliquant sur chaque trimestre on a le détail de ce qui est théoriquement attendu
  4. Comparez avec ce que vous avez réellement payé à l'aide de l'échéancier papier de début d'année (parce que sur le portail vous n'y avez plus accès)
  5. Comptez si vous avez payé certaines cotisations en trop (en particulier sur la ligne "Allocations Familiales")
  6. Sur le pavé à droite cliquer sur "Télépayer", puis sur le petit crayon en bout de ligne sur la ligne de l'échéance du 3ème trimestre
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    Télépaiement
  7. Modifiez éventuellement le montant par celui que vous devez réellement payer, et remplissez éventuellement la case "Déduction" si vous avez un trop payé pour le début de l'année
  8. Validez, c'est bon.

Pas de panique en cas d'erreur, la procédure est réitérable jusqu'au 6/08/2018.

Mais on peut déjà parier que l'URSSAF va être difficile à joindre parce que les difficultés techniques vont faire se multiplier les appels dans les procahins jours …

Le Ministère de la Santé invente les ordonnances à l’encre sympathique !

L'article 58 de la LFSS* 2018 prévoit que :

La prise en charge par l'assurance maladie d'un produit de santé et de ses prestations éventuellement associées peut être subordonnée au renseignement sur l'ordonnance par le professionnel de santé d'éléments relatifs aux circonstances et aux indications de la prescription, lorsque ce produit et, le cas échéant, ses prestations associées présentent un intérêt particulier pour la santé publique, un impact financier pour les dépenses d'assurance maladie ou un risque de mésusage.
Ces éléments ainsi que tout autre élément requis sur l'ordonnance sont transmis au service du contrôle médical par le prescripteur, le pharmacien ou, le cas échéant, par un autre professionnel de santé dans des conditions fixées par voie réglementaire.
Le non-respect de ces obligations peut donner lieu au constat d'un indu correspondant aux sommes prises en charge par l'assurance maladie, qui est recouvré selon la procédure prévue à l'article L. 133-4.

C'est tout simplement l'ancien article 40 du PLFSS** renuméroté 58 dans la version définitive de la LFSS. La FMF s'était déjà élevée contre le risque de rupture du secret médical induit par cette mesure.

Le Ministère nous a écouté, et donc soumet aux syndicats un projet de décret sensé pallier cet écueil (en téléchargement intégral à la fin de l'article).

Le moins qu'on puisse dire est que le Ministère ne vit pas dans le même monde que nous. Voici ses propositions :

Art. R. 161-48-1. – Lorsque l'ordonnance comporte les informations mentionnées au 6° du I de l'article R. 161-45, les modalités de transmission sont les suivantes :

  • 1° si la transmission est réalisée par voie électronique, seul le service du contrôle médical reçoit la totalité des informations mentionnées aux 1° à 6° du I de l'article R. 165-45, la caisse ne recevant que les informations prévues aux 1° à 5° dudit I ;
  • 2° si l'ordonnance est réalisée sur un support papier, seul le service du contrôle médical reçoit la totalité des informations mentionnées aux 1° à 6° du I de l'article R 165-45 ; à cet effet les informations prévues au 6° dudit I sont portées sur l'ordonnance selon des modalités permettant d'occulter ces mentions dans la transmission faite à la caisse pour la prise en charge des prestations.

Le paragraphe sur la transmission électronique n'est ni plus ni moins qu'une utopie, puisque cette modalité n'existe pas pour l'instant ; de plus, les pistes actuelles de l'ordonnance électronique passent encore par l'apposition d'un QRcode sur les ordonnances, ce qui n'est pas pratique déjà pour prescrire, mais rend les choses quasi-impossibles pour rajouter des mentions ...

Quant aux ordonnances papier ... nous avons déjà l'obligation de stocker des ordonnances dupliquées (obligation pourtant inutile puisque les pharmaciens scannent les ordonnances et jettent les duplicatas), des ordonnances sécurisées, des ordonnances ALD, des ordonnances ALD sécurisées. Il faudrait maintenant doubler tout ceci par des ordonnances avec possibilité de duplicata sur lequel certaines mentions ne seraient pas reportées. Le décret ne mentionne d'ailleurs pas les moyens techniques utilisables. Probablement l'encre sympathique ? Ou le code secret décryptable uniquement par le service médical ? Ou les ordonnances dupliquées sans carbone sur une partie de la feuille ? Tout ça évidemment à nos frais, puisque ces ordonnances spéciales, il faudra bien que quelqu'un les paye.

Et évidemment l'article 58 prévoit expressément la possibilité de récupération d'indus auprès du médecin en cas de prescription non conforme. Ce qui laisse augurer de nouvelles possibilités de procédures.

* LFSS : Loi de Finance de la Sécurité Sociale

** PFLSS : Projet de Loi de Finance de la Sécurité Sociale

Les aides en zone défavorisées : la fausse bonne idée facile

La Convention 2011 avait déjà mis en place l'option démographie et l'option solidarité territoriale. Malgré leur faible impact sur la désertification médicale, la Convention 2016 a renforcé les mesures d'aides pour les médecins en zone démographiquement fragiles, en portant à 4 les contrats possibles, avec de jolis acronymes incompréhensibles.

CAIM : Contrat d'Aide à l'Installation des Médecins

La plus simple à comprendre : 50000 € en deux versements sur deux ans pour une première installation.

COTRAM : COntrat de TRAnsition pour les Médecins

Aide aux médecins de plus de 60 ans qui parrainent un successeur : prime de 10% du montant de leur activité conventionnée en honoraires opposables, limitée à 20000 €/an, pendant 3 ans

COSCOM : COntrat de Stabilisation et de COrdination pour les Médecins
Aide aux médecins déjà installés : 5000 € par an pendant 3 ans

CSTM : Contrat de Solidarité Territoriale Médecin
Aide aux médecins allant faire des vacations dans un territoire fragile : prime de 10% du montant de l'activité conventionnée en honoraires opposables et paiement des frais de déplacement.

Tous ces contrats ne concernent évidemment que l'activité médicale en zone démographiquement fragile, ils sont interdits aux médecins secteur II non adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (sauf le COTRAM), et nécessitent pour le CAIM et le COSCOM d'exercer en groupe ou au moins en pôle de santé, ou en ESP ou en CPST, et de participer à la PDSA.

Il y a aussi du saupoudrage de quelques euros pour l'accueil d'un externe ou d'un interne, ou faire des vacations dans un hôpital local (car évidemment dans le désert médical, on a le temps …)

Ce sont évidemment de bonnes mesures, mais …

On a déshabillé Paul pour habiller Pierre : l'option démographie qui existait dans l'ancienne convention et est remplacée par le COSCOM était de 5000 € par an + 10% de l'activité conventionnée dans la limite de 20000 € par an. Les médecins déjà installés y perdent donc nettement pour favoriser l'installation des jeunes.

L'incitation à aller aider les confrères en zone fragile est assez symbolique : 10% de 30 CS par jour pendant 10 jours ça représente … 30 CS, donc des clopinettes.
Ces aides sont interdites aux médecins secteurs II … c'est injuste dans le principe mais on voit mal un médecin secteur II s'installer, en exercice regroupé, dans un désert médical.

A ces contrats on peut aussi rajouter les différentes modalités des PTMx : des aides plus spécifiquement destinées aux jeunes, les contrats de Praticien Territorial de Médecine (PTM) déclinés en

  • PTMG : Praticien Territorial de Médecine Générale
  • PTMA : Praticien Territorial de Médecine Ambulatoire : à la suite d'un PTMG ou pour les spécialistes.
  • PTMR : Praticien Territorial de Médecine de Remplacement

De quoi s'agit-il ? En échange d'une activité en zone défavorisée, dans le secteur à tarif opposable (ou au minimum à l'OPTAM) , on assure au médecin une meilleure couverture maternité (ou paternité) et maladie, voire un complément de rémunération pour les PTMG et PTMR.

Quels résultats pour ces contrats ?

Il faut croire que les politiques n'arrivent pas à oublier leur fantasme des médecins avides d'argent prêts à tout pour engranger plus … les faits leur donnent pourtant tort, avec des chiffres très en deçà des espérances, surtout si on les rapporte sur les cartes ARS à l'extension des zones défavorisées qui grignotent petit à petit le territoire entier.

Lors de la CPN du 04 avril 2018, la CNAM a donné un premier bilan : en 18 mois à peine plus de 700 contrats signés !

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On avait déjà vu de même que les contrats de PTMG avaient beaucoup de mal à décoller

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Les médecins ne seraient-ils donc pas tous uniquement attirés par l'appât du gain ? En réalité les contrats signés sont plutôt des effets d'aubaine que de véritables incitations. Il est évident que les médecins ayant un projet d'installation dans une zone fragile ou qui y sont déjà installés ont tout intérêt à signer, les contraintes étant somme toute uniquement celles de l'exercice libéral.

Mais cette seule incitation financière ne peut évidemment pas suffire à multiplier les installations dans les "déserts". Les médecins veulent aussi, comme tout le monde, du confort de vie, des services à proximité, une vie culturelle, un travail pour leur conjoint.

Pourtant la CNAM ne renonce pas. Elle vient d'introduire dans l'avenant 6 une nouvelle disposition pour augmenter l'attrait de ses contrats.

Les ARS pouvaient jusqu'à maintenant donner une "surprime" d'un maximum de 20% à
au maximum 20% « des médecins éligibles ».

Cette dérogation est désormais accordée « au maximum dans 20% des zones sous denses », en lieu et place des 20% des « médecins éligibles ».

Il n'est pas sûr, ni que le libellé soit beaucoup plus clair, ni que qu'il attire beaucoup plus de monde … La seule chose à en dire est que si vous signataire d'un contrat d'aide, vous avez intérêt à vous rapprocher de votre ARS pour l'interroger sur la possibilité d'un coup de pouce.

Il faudra pourtant bien un jour que les tutelles comprennent que l'attractivité de l'exercice libéral, surtout en zone défavorisée, ne se limite pas au seul aspect financier. Et que les entetions de coercicition qu'on voit périodiquement revenir sont une encore plus mauvaise solution à un vrai problème.

Les aides en zones défavorisées : la fausse bonne idée facile

La Convention 2011 avait déjà mis en place l'option démographie et l'option solidarité territoriale. Malgré leur faible impact sur la désertification médicale, la Convention 2016 a renforcé les mesures d'aides pour les médecins en zone démographiquement fragiles, en portant à 4 les contrats possibles, avec de jolis acronymes incompréhensibles.

CAIM : Contrat d'Aide à l'Installation des Médecins

La plus simple à comprendre : 50000 € en deux versements sur deux ans pour une première installation en zone éligible.

COTRAM : COntrat de TRAnsition pour les Médecins

Aide aux médecins de plus de 60 ans qui parrainent un successeur : prime de 10% du montant de leur activité conventionnée en honoraires opposables, limitée à 20000 €/an, pendant 3 ans

COSCOM : COntrat de Stabilisation et de COrdination pour les Médecins
Aide aux médecins déjà installés : 5000 € par an pendant 3 ans

CSTM : Contrat de Solidarité Territoriale Médecin
Aide aux médecins allant faire des vacations dans un territoire fragile : prime de 10% du montant de l'activité conventionnée en honoraires opposables et paiement des frais de déplacement.

La CNAM s'est rendu compte du peu d'intérêt de ce contrat et a donc majoré dans l'avenant 6 cette prime à 25% du montant de l'activité conventionnée en honoraires opposables plafonnée à 50000 € par an ... quand l'avenant sera applicable.

Tous ces contrats ne concernent évidemment que l'activité médicale en zone démographiquement fragile, ils sont interdits aux médecins secteur II non adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (sauf le COTRAM), et nécessitent pour le CAIM et le COSCOM d'exercer en groupe ou au moins en pôle de santé, ou en ESP ou en CPST, et de participer à la PDSA.

Il y a aussi du saupoudrage de quelques euros pour l'accueil d'un externe ou d'un interne, ou faire des vacations dans un hôpital local (car évidemment dans le désert médical, on a le temps …)

Ce sont évidemment de bonnes mesures, mais …

On a déshabillé Paul pour habiller Pierre : l'option démographie qui existait dans l'ancienne convention et est remplacée par le COSCOM était de 5000 € par an + 10% de l'activité conventionnée dans la limite de 20000 € par an. Les médecins déjà installés y perdent donc nettement pour favoriser l'installation des jeunes.

L'incitation à aller aider les confrères en zone fragile est assez symbolique : 10% de 30 CS par jour pendant 10 jours ça représente … 30 CS, donc des clopinettes. A 25%, ça améliore l'intérêt financier, mais cela compense-t-il les complications inhérentes à un deuxième site ?

Ces aides sont interdites aux médecins secteurs II … c'est injuste dans le principe mais on voit mal un médecin secteur II s'installer, en exercice regroupé, dans un désert médical.

A ces contrats on peut aussi rajouter les différentes modalités des PTMx : des aides plus spécifiquement destinées aux jeunes, les contrats de Praticien Territorial de Médecine (PTM) déclinés en

  • PTMG : Praticien Territorial de Médecine Générale
  • PTMA : Praticien Territorial de Médecine Ambulatoire : à la suite d'un PTMG ou pour les spécialistes.
  • PTMR : Praticien Territorial de Médecine de Remplacement

De quoi s'agit-il ? En échange d'une activité en zone défavorisée, dans le secteur à tarif opposable (ou au minimum à l'OPTAM) , on assure au médecin une meilleure couverture maternité (ou paternité) et maladie, voire un complément de rémunération pour les PTMG et PTMR.

Quels résultats pour ces contrats ?

Il faut croire que les politiques n'arrivent pas à oublier leur fantasme des médecins avides d'argent prêts à tout pour engranger plus … les faits leur donnent pourtant tort, avec des chiffres très en deçà des espérances, surtout si on les rapporte sur les cartes ARS à l'extension des zones défavorisées qui grignotent petit à petit le territoire entier.

Lors de la CPN du 04 avril 2018, la CNAM a donné un premier bilan : en 18 mois à peine plus de 700 contrats signés !

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On avait déjà vu de même que les contrats de PTMG avaient beaucoup de mal à décoller

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Les médecins ne seraient-ils donc pas tous uniquement attirés par l'appât du gain ? En réalité les contrats signés sont plutôt des effets d'aubaine que de véritables incitations. Il est évident que les médecins ayant un projet d'installation dans une zone fragile ou qui y sont déjà installés ont tout intérêt à signer, les contraintes étant somme toute uniquement celles de l'exercice libéral.

Mais cette seule incitation financière ne peut évidemment pas suffire à multiplier les installations dans les "déserts". Les médecins veulent aussi, comme tout le monde, du confort de vie, des services à proximité, une vie culturelle, un travail pour leur conjoint.

Pourtant la CNAM ne renonce pas. Elle vient d'introduire dans l'avenant 6 une nouvelle disposition pour augmenter l'attrait de ses contrats.

Les ARS pouvaient jusqu'à maintenant donner une "surprime" d'un maximum de 20% à au maximum 20% « des médecins éligibles ».

Cette dérogation est désormais accordée « au maximum dans 20% des zones sous denses », en lieu et place des 20% des « médecins éligibles ».

Il n'est pas sûr, ni que le libellé soit beaucoup plus clair, ni que qu'il attire beaucoup plus de monde … La seule chose à en dire est que si vous signataire d'un contrat d'aide, vous avez intérêt à vous rapprocher de votre ARS pour l'interroger sur la possibilité d'un coup de pouce.

De même, comme dit plus haut, la prime octroyée pour les CSTM sera portée à 25% du montant de l'activité conventionnée en honoraires opposables ... quand l'avenant 6 sera mis en application.

Il faudra pourtant bien un jour que les tutelles comprennent que l'attractivité de l'exercice libéral, surtout en zone défavorisée, ne se limite pas au seul aspect financier. Et que les intentions de coercicition qu'on voit périodiquement revenir sont une encore plus mauvaise solution à un vrai problème.

Le prélèvement à la source : le mythe de l’année blanche.

Le prélèvement à la source sera effectif en 2019, nous n'y échapperons pas. Comment cela va-t-il se traduire dans les faits pour les médecins libéraux puisque nous n'avons pas de salaire à ponctionner ?

Petit mode d'emploi volontairement simplifié voire simpliste. Les experts de l'optimisation fiscale n'y trouveront donc aucun scoop.

Modalités pratiques :

Si vous avez fait votre déclaration (la 2042 pro) 2018 des revenus 2017 vous avez eu à la fin d'une part le montant de votre impôt 2018, d'autre part la notification de votre taux indicatif pour 2019, qu'on peut moduler soit en un taux global pour les couples, soit en deux taux individualisés en cas de différences importantes de revenus.

Comme par définition les libéraux n'ont pas de salaire, ce taux théorique est transformé en une mensualité assortie d'une autorisation de prélèvement sur un compte bancaire.

Les prélèvements seront effectués de façon automatique sur 10 mois, puis réactualisés en fin d'année en fonction des réductions d'impôts éventuelles ou des modifications prévisibles de revenus, avant un ajustement définitif l'année suivante. On bascule donc sur un fonctionnement semblable à celui de l'URSSAF avec des versements prévisionnels et une correction à N+1.

Il y a aussi une possibilité de choisir des versements trimestriels plutôt que mensuels, mais l'administration fiscale ne la met pas en avant. Cette option, tout comme le choix des taux globaux ou différenciés, doit être prise avant le 15 septembre 2018 dans l'espace de déclaration des impôts.

On pourra aussi, mais à ses risques si on se trompe, demander à moduler ses prélèvements à la hausse ou à la baisse si on anticipe une modification importante de ses revenus. Mais dans le cas d'une baisse, une erreur de plus de 10% vous fera encourir des pénalités.

Il faut surtout en retenir aussi que la liberté de payer ses impôts autrement qu'en prélèvements disparaît avec cette réforme, et que le bénéfice des réductions d'impôts est reporté en fin d'année, ce qui profite à l'administration fiscale mais pas aux imposés.

Le mythe de l'année blanche

Comme de toute évidence il n'est pas possible de payer à la fois l'impôt sur le revenu 2018 et les avances sur l'impôt 2019, l'Etat a inventé le CIMR : Crédit d'Impôt Modernisation du Recouvrement (sic !).

En gros, l'administration fiscale vous accordera généreusement un crédit d'impôt fictif du montant théorique de votre impôt sur le revenu 2018, si ce revenu n'est constitué que de revenus « habituels ». C'est-à-dire que tout ce qui est considéré comme un revenu « exceptionnel » fera l'objet d'une imposition supplémentaire. La seule consolation est que ce sera taxé au taux moyen et pas au taux marginal d'imposition.

Il est relativement facile pour les salariés de déterminer ce qui est un revenu habituel ou exceptionnel. C'est beaucoup plus compliqué pour les libéraux dont les revenus fluctuent à la hausse ou à la baisse d'une année sur l'autre.

Pour à la fois limiter les effets d'aubaine et les risques de sous-investissement (les dépenses n'étant pas déductibles), le revenu 2018 sera comparé au meilleur revenu des années 2015, 2016 et 2017. S'il ne dépasse aucune de ces 3 années, votre CIMR sera effectivement égal à votre impôt théorique 2018, sinon vous aurez un rappel ... qui sera éventuellement annulé totalment ou partiellement en 2020 si votre revenu 2019 est supérieur au revenu 2018.

Comment optimiser simplement les choses ?

Pour les médecins libéraux, il est évident que le risque de rappel d'impôt est important puisque 2018 est la première année d'application intégrale de la Convention 2016 et de ses majorations tarifaires. Même si la ROSP est en recul, le revenu 2018 risque d'être supérieur à celui des 3 années précédentes.

La meilleure stratégie est d'essayer d'être juste en dessous de la meilleure de ces 3 années (qui est probablement 2017).

Pour cela, deux conseils simples de base

  1. Ne renoncez pas à votre AGA : l'économie réalisée majore votre revenu imposable de 20% comme contribuable « suspect », vous allez donc très probablement dépasser vos revenus antérieurs.
  2. Ne remettez pas à 2019 les dépenses utiles en 2018. Les investissements améliorent votre confort d'exercice et minorent votre revenu.

Donc gérez votre cabinet comme d'habitude, et éventuellement en fin d'année pensez à investir avant le 31/12/18 si vous avez besoin de diminuer votre BNC.

Pour plus d'optimisation (j'avais prévenu que je ferai simpliste) voyez donc votre comptable si vous en avez un.

Et pour les médecins employeurs ?

Ils vont se retrouver dans la situation de collecteurs d'impôts bénévoles...

Il faudra rajouter une ligne sur les bulletins de salaires et appliquer le taux fourni à chaque employé par le fisc.

Normalement, pour les utilisateurs du TESE, ce dernier devrait gérer cette obligation supplémentaire.

Contester Forfait Structure & ROSP : mode d’emploi

Les ROSP 2018 ont été mis en paiement en avril, les Forfaits structure sont affichés depuis le 12/06/18 dans les EspacePro de chaque médecin et vont être payés dans les prochains jours.

Le moins qu'on puisse dire est que les montants sont décevants pour beaucoup, malgré la clause de sauvegarde qui a théoriquement majoré les ROSP de 70%.

Et certains ont l'impression que la CNAM a commis des erreurs et pourraient être tenté de contester : mode d'emploi …

Le Forfait Structure :

C'est le plus simple. Et si le montant est en retrait par raport à 2017, c'est normal, il est plafonné à 1225€ pour le socle 1 et 525€ pour le socle 2, sans modulation par rapport à la patientèle, donc la plupart des médecins qui ont de grosses patientèles vont y perdre … et parfois beaucoup. Mais réclamer s'il n'y a pas d'erreur ne servira à rien. Dites-vous que l'année prochaine les montants seront nettement revalorisés.

Le socle 1

Rappel : il faut théoriquement avoir validé TOUS les items du socle 1 pour pouvoir prétendre toucher son Forfait Structure.

S'il en manque un (ou plus) vous avez cet affichage dans votre EspacePro : 0 points et 0 €.

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Pas de panique cependant. Devant la difficulté à réunir les 5 critères pour certains confrères et il faut bien le dire le manque de communication et les hésitations de la CNAM à ce sujet, en particulier en ce qui concerne la connexion au DMP, Apicrypt et le logiciel d'aide à la presciption, la CNAM a annoncé en CPN le 06/06/18 valider exceptionellement le forfait structure 2017 pour les médecins ayant réussi à alider 4 critères sur 5. Mais cet aménagement ne sera valable que pour 2018 et il y a fort à parier que certaines CPAM ne le feront pas automatiquement.

Le socle 2

On est là dans l'utilisation des téléservices, et leur enregistrement variable selon les mystères informatiques de la CNAM.

Si vous avez par exemple ce graphique :

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vous avez validé les Arrêts de travail en ligne, la déclaration de médecin traitant et les demandes d'ALD, mais pas les déclarations d'Accident de travail - Maladies professionnelles.

Si vous n'êtes pas d'accord, il faut pouvoir argumenter, et donc avoir enregistré dans votre fichier patient au moins quelques accusés de réception.
Il est d'ailleurs toujours conseillé de le faire systématiquement quand vous utilisez les téléservices, ne serait-ce que pour pouvoir éditer facilement un duplicata.

Pour les autres items, déclaratifs, que sont la capacité de codage, la maîtrise de stage, la participation à une EPS ou une CPTS, ou un secrétariat présentiel, vous les avez normalement déclarés avant le 31/01/2018 et envoyé les justificatifs nécessaires. Si vous l'avez bien fait et que ce n'est pas enregistré, vous pouvez contester, sinon …

La ROSP

Il devient plus difficile de contester la ROSP, tout bêtement parce que nous n'avons pas accès à la plupart des chiffres avancés par la CNAM et devons donc lui faire confiance …

Il y a quand même toutefois des items qui offrent plus de possibilités que d'autres, en particulier si vous avez un fichier patient structuré avec des possibilité de recherche.

La patientèle

C'est un point important puisque la rémunération y est adossée. Là point de salut sans dossiers remplis d'une façon un peu psychorigide avec une rubrique pour suivre les adhésions et les sorties du dispositif.

La difficulté est que les les caisses (sauf la MSA) n'envoient plus de récapitulatif papier. On est donc forcé de faire "confiance" à la liste d'EspacePro qui fait foi … Et la mise à jour sur Espace Pro n'est pas toujours très réactive (quotidienne pour certaines caisses, jusqu'à trimestrielle pour d'autres !!). Il faut donc être très systématique.

Pour être honnête, la vérification systématique retrouve moins de 1% de discordance, principalement avec l'ex-RSI et les caisses étudiantes. Et il y a aussi beaucoup de "sorties" de patientèle quand les patients changent de régime, la déclaration MT ne suivant pas automatiquement.

A chacun de voir si 1% de différence vaut le temps passé à vérifier … cependant mettre sous le nez du médecin-conseil une douzaine de copies d'écran de "Droits en ligne" n'a pas de prix.

Contester les résultats des items

Au-delà de l'intérêt médical et scientifique de certains items, il y a des moyens de contester.

Les médecins sont malheureusement le plus souvent désarmés, parce que la Caisse possède à la fois les données, leur interprétation et le mode de calcul.

Le cas plus spécifique de la surveillance des INR et du dépistage des néphropathies

De nombreux médecins ont constaté des incohérences sur ces items, et en particulier sur les INR, auxquels ils sont souvent particulièrement attentifs. La CNAM a admis du bout des lèvres que certaines cotations des laboratoires n'étaient pas prises en compte (!!) et a assuré en CPN que ces items seraient recalculés et feraient l'objet d'un versement complémentaire en juillet. Donc ne vous précipitez pas pour contester, il sera toujours temps de le faire en fin d'été si des anomalies persistent.

Et plus spécifiquement pour les INR, l'avenant 6 prend (enfin !) en compte qu'on ne peut pas faire 10 INR à un patient qui n'est en traitement que 3 mois, et seuls seront pris en compte à compter de cette année les patients sous AVK au long cours.

Vous n'êtes pas d'accord avec certains résultats

Si vous avez des chiffres argumentés, la CNAM n'a pas les moyens informatiques de les contester. Mais évidemment il ne faut pas aller en rendez-vous avec le médecin-conseil les mains dans les poches avec votre seule bonne foi et vos certitudes. Il suffit cependant d'avoir quelques dossiers montrant que les chiffres de la CNAM sont faux pour jeter le discrédit sur toutes leurs statistiques et réclamer de prendre en compte les vôtres.

Les prescriptions de génériques

Il y a dans tout ce volet une faille "facilement" exploitable : le texte de la Convention stipule que la ROSP est adossée la PRESCRIPTION en générique. Mais la CNAM fait ses statistiques sur les DÉLIVRANCES pharmaceutiques, ce qui est notoirement différent. La CNAM argumentera qu'il ne leur est pas possible de compter autrement ; c'est effictivement compliqué (pour eux) mais possible, au prix d'un gros travail, les ordonnances étant maintenent toutes scannées par les pharmaciens.

Rappelons que la prescription en DCI est obligatoire depuis le 1er janvier 2015. Si c'est votre pratique, il vous suffit (théoriquement) de proposer à la CPAM de procéder à un échantillonage de vos ordonnances, puisqu'elles sont scannées, pour démontrer que votre prescription est conforme. La délivrance n'est pas notre problème, et n'est pas ce qui est prévu par la convention.

Procédure en pratique

Pour réclamer c'est très facile : il suffit d'envoyer un mail à votre DAM précisant les items que contestez. Le ou la DAM transmet au service médical. Selon les cas, le service médical valide votre contestation, ou vous demande de venir en rendez-vous avec un médecin-conseil (et on en revient aux points précédents sur l'intérêt de dossiers structurés dotés de fonctions de recherche).

Mais avant tout posez-vous la question : contester vaudra-t-il le temps et l'énergie que vous y consacrerez ? Si oui (même si votre motivation n'est que d'enquiquiner votre CPAM), foncez. Sinon laissez tomber, même si au final c'est faire le jeu des Caisses.

Mieux vaut peut-être de reposer la question de l'intérêt d'une rémunération totalement déconnectée de la réalité médicale, et arificiellement maintenue à coup de clauses de sauvegarde et de bricolage. La FMF réclame toujours la suppression de la ROSP au profit d'un véritable Forfait Structure