Point-hebdo FMF du 23-09-2018

Chers Amis,

La grande affaire de la semaine a été l'annonce (par le Président Macron, pas seulement la Ministre de la Santé) du plan santé pour les 5 ans à venir "Ma santé 2022". Trois grands axes sont développés.

Le 1er axe est l'accès aux soins pour tous, et pour une fois, M. Macron parle de l'accès territorial, pas de l'accès financier. Dommage qu'il ait fallu attendre d'avoir 2/3 de la France en désert médical pour initier de timides mesures. La principale est l'apparition d'assistants médicaux pour libérer du temps aux médecins. Mesure intéressante, qui fait l'unanimité dans tous les syndicats. Seule contrepartie pour le médecin : accepter de nouveaux patients. Ce qui semble une évidence : si on a plus de temps, on prendra plus de patients. Le bémol, c'est que ces assistants seront réservés aux cabinets de groupes dans les zones sous-dotées. Et qu'il n'en est prévu que 4 000 pour les 100 000 médecins libéraux, soit 1 assistant pour 25 médecins. Pas sûr que cela résorbe la pénurie de médecins. Et un détail reste en suspens : qui paiera et combien ?
Il est également prévu de faire embaucher 4 000 généralistes par les hôpitaux, mais on n'en sait pas plus. Vont-ils travailler en ville, à l'hôpital ? Faire de la médecine générale ou seulement des urgences ? S'agit-il des postes décrits dans l'instruction de la DGOS du 27 juin 2018 ?
Le plan parle aussi de libérer du temps médical en développant la E-prescription et la télémédecine. J'avoue, je ne vois pas bien le rapport. Utiliser des outils informatiques n'a jamais fait gagner du temps aux médecins (certains diraient même que ...), à moins d'uniformiser les pratiques jusqu'à tout faire en protocoles pré-établis. Mais alors, pourquoi avoir des médecins ?
Enfin, dans cette rubrique d'accès aux soins se trouve la disparition du numerus clausus. Sans autres détails sur les nouvelles procédures de sélection.

Le 2ème axe est la création de CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Soins) tous azimuths. L'objectif est que "l'exercice isolé disparaisse en 2022". Bon, nous voilà avertis. Ces CPTS s'adresseront à des populations de 20 000 à 100 000 habitants, et auront 6 missions :

  1. faire des actes de prévention
  2. assurer un médecin traitant pour tous
  3. assurer les soins non programmés de 8H à 20H (si possible ensuite 22H !)
  4. aider les patients à accéder aux soins spécialisés
  5. participer à une meilleure coordination ville/hôpital
  6. aider au maintien à domicile. Elles devront utiliser une messagerie sécurisée, remplir les DMP, mettre en place un agenda partagé, faire des E-prescriptions, and last but not least, systématiser la prise de RDV en ligne ! Moyennant quoi, des rémunérations spécifiques sont prévues, mais à négocier avec l'Assurance Maladie. Euh, pour convaincre des médecins libéraux de se mettre ainsi sous tutelle, il y aura intérêt à mettre le paquet sur la table !

Le 3ème axe concerne l'hôpital, qui devra se recentrer sur les actes complexes spécialisés. Il est prévu entre autres un forfait de réorientation vers la ville de patients venus aux urgences, ce qui est plutôt une bonne chose. Et un financement de pathologies chroniques au forfait. Seront expérimentés dans un premier temps les suivis du diabète et de l'insuffisance rénale. Avec une curieuse phrase, qui traduit bien l'ignorance totale de notre métier par ceux qui nous gouvernent : "A charge pour les équipes de faire en sorte que le patient n'ait pas à revenir à l'hôpital". La prochaine étape sera sans doute de faire en sorte que le patient ne meure jamais. La liste des 54 mesures se trouve ici, et le plan sur le site gouvernemental.

L'autre nouvelle d'importance a été la possibilité de coter les actes de télémédecine depuis le 15 septembre. Je ne reviendrai pas sur la description de la télémédecine que j'ai bien détaillée dans un précédent Point Hebdo (Voir aussi sur le site de la FMF). Mais sur l'utilisation de ce remboursement, qui fait surtout les beaux jours des plates-formes commerciales, beaucoup plus que des médecins (dont certains logiciels ne permettent même pas la cotation TCG). Deux exemples : LIVI (plate-forme suédoise) veut créer une "CPTS digitale" pour prétendre au remboursement, mais avec des médecins disséminés partout dans le monde (la notion de "Territoire" est vaste !) ; Med-e-Share demande au préalable l'accord des patients pour "monétiser" leurs données à visée d'études et de statistiques. Quant à Deuxième Avis, elle proclame vouloir réduire les inégalités d'accès aux experts médicaux, mais elle ne revendique pas le remboursement des 250 euros de la consultation, car cela "allongerait les délais de RDV". Et après ça, M. Macron veut nous obliger à utiliser les plates-formes de RDV en ligne, dirigées par les mêmes types de personnes.

Comme j'ai été bien longue, je finirai par une seule info pratique : notre ami Eric Lion nous informe qu'il existe une appli "Certdc" pour établir les certificats de décès en ligne. Il nous en explique la procédure.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 02-09-2018

Chers amis,

L'été se termine et il est temps de faire le point sur ce qui s'est passé au cours de ces deux derniers mois. Pas grand-chose, je vous rassure.

Un avenant 6 vient de paraître au Journal officiel, complémentaire au précédent sur la télémédecine. Totalement indigeste, je vous conseille de rester sur vos lectures de vacances. Il traite du forfait structure que vous avez reçu en juin. Il rappelle les pré-requis indispensables : avoir un Logiciel d'Aide à la Prescription (LAP), utiliser une messagerie sécurisée, télétransmettre plus des 2/3 de feuilles de soins, avoir un logiciel de facturation à jour, afficher ses horaires en salle d'attente et sur Ameli. Le tout pour 1 225 euros maxi. On peut avoir un bonus de 525 euros avec quelques actions diverses (utiliser les téléservices de la Caisse, faire partie d'une organisation territoriale, ...). Bref, beaucoup d'engagements pour des montants dérisoires. A la base, il était destiné à faciliter notre exercice pour déléguer les tâches administratives. On pouvait penser naïvement qu'il s'agirait d'une aide à l'embauche d'une secrétaire. Non, non, c'est juste une petite subvention pour les factures de nos "chers" éditeurs de logiciels. L'avenant égrène aussi des pages sur les tarifs de la CCAM technique, de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), et des indicateurs des ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique).

Puisqu'on parle forfait, les généralistes vont bientôt recevoir le Forfait Patientèle Médecin Traitant (FPMT), plus conséquent puisqu'il recouvre les 5 euros par patient (6 euros pour les moins de 6 ans), les forfaits ALD de 42 euros (70 euros pour les plus de 80 ans) et personnes âgées hors ALD (42 euros). Vous avez déjà reçu le quart en avril, vous aurez la même chose en septembre et novembre, et le solde en mars 2019 (voir calendrier des forfaits).

L'autre décret paru cet été concerne les procédures MSAP (Mise Sous Accord Préalable) ou MSO (Mise Sous Objectif). Il stipule que les médecins seront ciblés selon le nombre de leurs prescriptions, rapporté au taux moyen régional, mais fait nouveau, aussi selon les montants déboursés par les Caisses. Sachant que le principal motif de poursuite est la prescription d'arrêts de travail, cela signifie qu'il nous faudrait connaître les salaires de nos patients pour sélectionner ceux à plus faibles revenus et donc plus faibles indemnisations en Indemnités Journalières (IJ). Je vous rappelle de toujours REFUSER la MSO, qui vous fait prendre des risques et décharge tout le travail de contrôle sur vous.

La grande affaire médiatique de l'été est le déremboursement des médicaments dits "anti-Alzheimer" depuis le 1er août. Un collectif a porté plainte. Recherchez les "partenaires" de ces associations (pour celles qui ont le courage de les afficher, comme France Alzheimer, l'ANLLF, la Fédération des Centres de Mémoire, par exemple), et vous comprendrez l'origine de la plainte. Maintenant, il faut que le gouvernement tienne ses engagements et dirige l'argent ainsi économisé vers des actions utiles pour les patients et leurs familles. Difficile de s'en assurer.

On finit par des anecdotes. La CNAM prévoit d'envoyer un courrier pour expliquer que 135 000 ordonnances sur les 32 millions étudiées sur 3 mois, contiennent des associations de médicaments dangereuses. Si elle le dit. Cela ne fait jamais que 1 ordonnance sur 250, ce qui veut dire que 249 sur 250 ne sont pas dangereuses. On devrait plutôt nous féliciter ! Moins drôle, la CPAM 34 exige des médecins d'inscrire (pas encore à la main, mais ça ne devrait pas tarder) que les passages d'infirmiers nuit, dimanches et jours fériés, sont "rigoureusement indispensables". C'est vrai, tout le monde sait que les infirmiers s'amusent à passer à 6 heures le matin ou 22 heures le soir juste par plaisir. C'est déjà assez énervant de devoir spécifier que le patient a besoin de son insuline aussi le dimanche, jusqu'où devrons-nous aller dans la justfication de nos actes/prescriptions ?!

Et dernière initiative locale pour repeupler les campagnes de médecins : le Conseil Général de Saône et Loire a recruté 20 généralistes (sur 30 estimés nécessaires), et les installe dans 3 pôles, avec 10 secrétaires par pôle. Soit plus que 1 secrétaire par médecin ! Coût de l'opération : 2 millions d'euros pour démarrer, le Conseil Général espère arriver à l'équilibre dans 3 ans. Combien de fois faudra t'il leur répéter que non, 25 euros par consultation ne permettent pas de payer 1 secrétaire par médecin ? Si tel était le cas, ils n'auraient sans doute pas ce problème de pénurie médicale à résoudre.

Point-hebdo FMF du 29-07-2018

Chers amis,

Un tout petit Point Hebdo avant de replonger dans la torpeur de l'été. Hormis le rapport Vigier sur l'accès aux soins, qui ne vaut pas la peine qu'on s'y attarde (aucune idée neuve, obsession sur le conventionnement sélectif), je n'ai pas noté de fait notable durant ce mois de juillet, de nature à modifier notre exercice.

On signale juste le rachat de la plate-forme de RDV MonDocteur par son ex-concurrent Doctolib. Je vous avais alerté autrefois sur les liens suspects entre MonDocteur et une assurance complémentaire. MonDocteur m'avait juré les grands dieux que jamais ils ne communiqueraient à des assureurs les données médicales acquises lors des prises de rendez-vous, qu'ils étaient très attentifs à l'éthique médicale, etc etc ... (violons). Soit. Ces beaux sentiments ne les ont pas empêchés de se vendre à un plus offrant qui n'a pas ces états d'âme. A quand un outil de prise de rendez-vous (voire autres services) aux mains des médecins ? Et l'utiliseriez-vous ? Je vous rappelle qu'il existe par exemple une assurance santé complémentaire gérée par des médecins, La Médecine Libre avec des frais de gestion réduits au minimum ; elle n'a pas pour adhérents les 100 000 médecins libéraux. De même pour le logiciel-métier AlmaPro géré par une association de médecins libéraux sans conflits d'intérêt. Ou encore la messagerie sécurisée Apicrypt.

L'URSSAF ne prend pas de vacances, et c'est le moment de la troisième facture pour les médecins qui ont choisi de payer trimestriellement. Notre ami Richard Talbot nous alerte sur le risque de ne pas payer assez, suite à l'absence de mise-à-jour de l'URSSAF par-rapport aux nouveaux montants de CSG, ce qui entrainerait ipso facto une pénalité. Comme d'habitude, il vous explique cela tellement clairement, que ça devient (presque) limpide.

L'été est aussi la période de consultations pour des patients "éloignés de leur domicile habituel". Généralistes, n'oubliez pas de facturer MCG (+ 5 euros), en contre-partie d'une petite bafouille pour le médecin traitant.

Je terminerai sur un certificat abusif. Il ne s'agit pas d'une contre-indication au yoga, pétanque ou autre relaxation active, qui nous font bien rigoler en général. Ici, c'est l'Education Nationale qui veut clairement se décharger de ses responsabilités sur les médecins. Elle demande de déclarer aptes les étudiants à supporter des rayonnements nocifs, des températures extrêmes, des produits biologiques (sans préciser lesquels), et même des machines dangereuses sans sécurité ! Comment un médecin peut-il attester cela ? Cette demande devrait être portée à la connaissance du Conseil de l'Ordre. Mais pour le pauvre étudiant, pas de certificat, pas d'inscription. De plus vous aurez remarqué : après la bravitude de Ségolène Royal, voici "l'inaptide" de Mme l'Education Nationale. Bel exemple de la part d'enseignants de nos enfants !

En attendant la rentrée et son cortège de certifalacon, je vous souhaite un bel été et sans doute de bonnes vacances.

Point-hebdo FMF du 01-07-2018

Chers amis,

Le Conseil de l'Ordre nous l'avait promis, il l'a fait : vous pouvez consulter sur son site le guide de protection des données médicales à mettre en place depuis l'application du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Il est très pratique, sous forme de fiches, avec à la fin des modèles d'affiches pour les salles d'attente. Je ne peux pas vous le résumer, car il contient beaucoup d'infos. J'ai simplement constaté que nous étions responsables du traitement des données obtenues par nos plates-formes de RDV en ligne. Quand on lit par ailleurs que Doctolib affirme sans ambages que la prise de RDV n'est pour eux qu'une façade, que ce qui les intéresse est l'installation d'autres "services" comme remplir une fiche en ligne sur son état de santé, on a intérêt à bien lire et relire son contrat, y compris entre les lignes. La FMF s'est rapprochée des autres syndicats médicaux, afin de constituer une plate-forme de services commune, aux mains des médecins, mais apparemment, nous sommes les seuls à nous préoccuper de la fuite des données de nos patients. Y aurait-il un lien avec le fait que nous sommes aussi les seuls à n'être sponsorisés par personne ?

Puisqu'on parle d'affichage, un décret est paru le 08 juin, sur les obligations des médecins en ce domaine, applicable dès ce jour. Pour les libéraux, il y a assez peu de modifications, excepté une phrase obligatoire qui pose problème : "Seuls peuvent vous être facturés des frais correspondant à une prestation de soins rendue. Le paiement d'une prestation qui ne correspond pas directement à une prestation de soins ne peut vous être imposé." Si on l'applique littéralement, cela signifie qu'on ne peut pas imposer le paiement d'une attestation ou d'un certificat, alors que le Code de déontologie nous impose de l'établir. Donc travail bénévole obligatoire, autrefois on appelait cela une servitude. Néanmoins, la phrase suivante affirme qu'on doit afficher les tarifs des prestations ne correspondant pas à des soins. On affiche les tarifs, mais on ne peut pas les imposer. Pour le reste, on doit toujours afficher les honoraires de tous nos actes, même si on exerce en secteur 1, et continuer à expliquer les taux de rembousement par l'Assurance Maladie. Question : et si maintenant on disait que les médecins soignent et que la Caisse informe ses assurés sur les remboursements, ce ne serait pas plus logique ?

Cette même Caisse devait par ailleurs envoyer courant juin à chaque médecin le décompte exact de sa ROSP (reçue en avril) + forfait structure (reçu en juin), avec une comparaison à l'an dernier. Nous vous avions conseillé d'attendre cette info pour pouvoir contester à partir de leurs chiffres. Mais apparemment le mois de juin dure longtemps, dans les CPAM ...

Malgré tout, les CPAM peuvent aussi être utiles aux médecins. Témoin, un mémo composé par la Commission Paritaire Locale (CPL) du 91 sur les critères d'admission en ALD pour certaines pathologies qui posent souci. A garder précieusement dans son cabinet.

Enfin, je vous rappelle que les médecins installés en zones prioritaires, qui sont devenues nombreuses depuis le dernier zonage, peuvent demander à leur Caisse une aide de 5 000 euros par an pendant 3 ans (appelée COSCOM), à condition d'exercer en groupe ou de faire partie d'une Communauté Professionnelle Territoriale de Soins (CPTS) ou d'une Equipe de Soins Primaires (ESP). Cela ne changera pas votre vie, mais il n'y a pas de raison de s'en priver.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 10-06-2018

Chers amis,

Vous avez reçu votre ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) et avez quasiment tous été déçus, car le montant est bien inférieur à celui de l'an dernier. Sachez que cela provient des nouveaux indicateurs, plus difficiles à atteindre (certaines mauvaises langues pourraient exliquer que la ROSP sert à cela, tempérer les honoraires sans toucher à la valeur du Cs/GS), mais aussi de cotations parfois non prises en compte par les Caisses alors que l'acte a bien été effectué (cas de l'INR par exemple). Aussi n'hésitez pas à contester en demandant à votre CPAM la liste des patients pris en compte pour les indicateurs qui vous semblent ne pas correspondre à votre pratique, puis à leur opposer vos chiffres. Vous devriez recevoir courant du mois un courrier vous indiquant la somme globale prévue pour vous en 2018, incluant le forfait-structure payable en juin et la ROSP déjà versée. Si ce total est très inférieur à celui de la ROSP 2017, il sera intéressant de prendre le temps de contester. Pour 2019, des améliorations sont prévues, mais j'en profite pour rappeler que le principe de cette prime a été abandonné par le Royaume Uni après quelques années, car les études montraient qu'elle nuisait à la qualité des soins, les médecins se focalisant sur ces indicateurs. La FMF a toujours dénoncé les conflits d'intérêt induits par ce dispositif. Mais pragmatique, elle ne peut vous inciter à refuser la ROSP, source non négligeable de revenus.

Autre source de colère pour la FMF : le rapport du député Mesnier sur les soins non-programmés. Il préconise que les "gardes" en ville soient organisées par des Communautés Professionnelles Territoriales de Soins (CPTS) incluant les médecins, les para-médicaux et les EHPAD. Avec un cahier des charges bien précis qui définirait les horaires, le matériel, les conventions avec les radiologues et les laboratoires, le tout évidemment en total tiers-payant et avec retour au médecin traitant via une messagerie sécurisée. En soi, le projet est intéressant, et correspond au retour aux médecins libéraux d'actes qui leur sont destinés. Sauf que M. Mesnier oublie une chose : les CPTS ne sont pas subventionnées, et tout le travail pour monter puis entretenir de tels dispositifs, et obtenir les agréments des ARS, doit être entièrement bénévole. Lorsqu'on sait qu'un autre député a déclaré au sujet d'une organisation locale, "qu'on n'allait quand-même pas rémunérer les médecins pour des réunions le soir !", on a idée de leur état d'esprit. Le rapport préconise également une régulation libérale 24H/24, ce qui est une bonne chose, mais par le 15 comme N° unique, ce qui ne fait pas l'unanimité au sein de la profession. Enfin, il envisage d'augmenter le ticket modérateur pour les patients arrivant aux urgences sans passer par le 15 ou leur médecin traitant. Les syndicats médicaux se sont unis pour écrire un communiqué commun rappelant l'énorme travail déjà accompli en ce domaine par les libéraux chaque jour dans leurs cabinets.

D'unanimité en revanche, il n'en est plus question lorsque le syndicat médical CSMF présente deux accords signés, l'un avec une complémentaire de santé (Institut de Prévoyance Klésia), l'autre via son syndicat de dermatologues, avec un groupement pharmaceutique (Pharmabest). Le premier consiste à payer une consultation de prévention à 125 euros, mais réservée évidemment aux salariés assurés par Klésia, et effectuées par des médecins s'étant formés exclusivement par l'organisme de FMC (Formation Médicale Continue) de la CSMF. Outre le conflit d'intérêt évident (pourquoi avoir besoin d'une formation, d'ailleurs, ne faisons-nous pas de prévention quotidiennement ?), cet accord pose plusieurs problèmes :

contournement du médecin traitant, pourtant le plus à même de faire cette consultation personnalisée,
instauration de réseaux de soins (envoi des assurés Klésia à certains médecins sélectionnés),
confusion des métiers, le but affiché de Klésia étant de réduire les accidents de travail et les maladies professionnelles, ce qui est le rôle du médecin du travail,
cerise sur le gâteau, les consultations devront se faire en tiers-payant obligatoire. L'histoire ne dit pas où iront les données ainsi recueillies ...

Le deuxième accord entre le syndicat de dermatologues massivement affilié à la CSMF et les pharmaciens de Pharmabest, vise au dépistage du mélanome en pharmacie. A l'aide d'une procédure qui laisse songeur. C'est le patient qui devra déterminer les lésions qui lui paraissent suspectes, demander au pharmacien de les photographier et de les envoyer par réseau sécurisé à un dermatologue qui les interprêtera. Pour la petite somme de 28 euros pour la 1ère lésion, puis 14 euros les suivantes. Ca fait cher le diagnostic de lésions toutes plus anodines les unes que les autres, car nous savons que ce ne sont pas les plus inquiétantes qui alertent les patients. Et réduire l'acte du dermatologue à un oeil focalisé sur une lésion paraît insultant pour la profession. Et risqué.
A la FMF, nous pensons qu'il existe d'autres voies pour revaloriser la profession que se vendre aux complémentaires de santé ou aux groupements commerciaux.

Un autre accord risque de faire tousser certains médecins : celui signé entre l'Assurance Maladie et les syndicats de sages-femmes, portant leur consultation à 25 euros en 2019. Tarif symbolique, correspondant à un acte médical. On pourrait aussi applaudir, estimant qu'il s'agit d'une rémunération de base, et qu'un médecin, avec son corpus de dix années de connaissances et sa vision globale de la femme, devrait donc recevoir au moins moitié plus.

Quelques infos pratiques pour finir.
Il n'est plus obligatoire de demander un accord préalable pour instaurer la Rosuvastatine ou l'Ezétimibe.
Le renouvellement des ALD se fera automatiquement par le service médical de la Caisse pour les trois-quarts d'entre elles. Pour les autres, nous serons avertis par deux mois avant de la fin de validité. Pour une fois, la simplification existe vraiment.
Comme déjà expliqué, le règlement européen sur les données informatiques (RGPD) concerne au plus haut point les médecins. En attendant des précisions annoncées par le Conseil de l'Ordre, un confrère nous propose une affiche à personnaliser pour la salle d'attente.
L'avis de consultant APC est passé à 50 euros (62,5 pour l'APY des psychiatres) depuis le 1er juin.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 13-05-2018

Chers amis,

Durant ce mois de mai à trous, la principale actualité professionnelle tourne autour de la télémédecine, car nous sommes sans doute à l'aube d'une nouvelle ère concernant notre exercice médical. Les négociations sont toujours en cours entre l'Assurance-Maladie et les syndicats. D'un côté le Directeur Nicolas Revel, qui veut restreindre ces actes de peur que les coûts explosent. De l'autre côté les médecins, qui savent que les tarifs négociés serviront de base pour longtemps et réclament donc des prix à la hauteur de l'enjeu. D'autant que le gouvernement tient à promouvoir ce type d'exercice. Finalement, la CNAM a lâché du lest sur les patients autorisés à bénéficier de ces actes, mais pas sur la rémunération. Tout patient est admis en téléconsultation, si possible dans le cadre du parcours de soins. Par contre, la téléexpertise entre médecin requérant (médecin traitant en général) et médecin expert ne peut concerner que les patients en ALD, ou en EHPAD, ou en prison, ou en zone pénurique, avec un nombre limité d'actes par an.
Les rémunérations actuellement proposées sont :

  • tarifs équivalents à ceux de la consultation présentielle classique, pour les télé-consultations entre un médecin et un patient, sauf impossibilité de coter APC pour le spécialiste car la CNAM estime qu'il faut alors examiner physiquement le patient
  • 5 ou 10 euros pour le médecin (en général le médecin traitant) requérant un avis spécialisé sur un examen ou une situation spécifiques, selon que le cas est simple ou complexe à présenter
  • 12 ou 20 euros pour le spécialiste requis, selon la complexité du patient
  • un forfait de 350 euros dans le forfait-structure (versé en juin) pour s'équiper
  • rien sur la télé-surveillance.

La FMF est partagée sur la signature d'un avenant ainsi présenté. Certains apprécient de voir ainsi rémunérées des tâches qu'ils effectuent actuellement bénévolement (avis d'un dermatologue sur une photo, d'un cardiologue sur un ECG, ...), d'autres considèrent que ces tarifs sont indignes d'actes médicaux. Il en est même qui se disent que ces télé-actes pourraient se coter en DE.
En fait, la réaction du médecin dépend de ce qu'il envisage de faire avec la télémédecine. Et vous, comment souhaitez-vous utiliser la télémédecine, indépendamment de sa rémunération ? Faites-nous part de vos réflexions, au Dr Bronner ou à moi-même, qui pourront nous guider dans nos négociations avec l'Assurance-Maladie.

Les plates-formes commerciales de télé-consultations n'ont pas attendu le remboursement de l'Assurance-Maladie pour se lancer. La société Qare est emblématique de ce que l'on va voir fleurir. Elle propose depuis lundi dernier un abonnement annuel de 348 euros par personne (588 euros pour une famille avec 2 enfants), pour obtenir des téléconsultations 24H/24, chaque jour de l'année, avec envoi d'ordonnances si besoin. Quand on sait qu'un français "coûte" en moyenne 131 euros par an en consultations chez un généraliste (8,5 milliards d'honoraires, pour une population de 65 millions), l'abonnement paraît cher, mais on peut leur faire confiance ils ont étudié le marché. Pour le responsable, ces télé-consultations s'adressent surtout "au citadin pressé". Une autre conception de la médecine. Comment nous, les médecins libéraux, voulons-nous nous positionner en regard de cette évolution inéluctable ?

L'autre nouveauté du mois de mai sera l'instauration le 26 mai du fameux RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données). Ca ne vous dit rien ? Pourtant, en tant que détenteurs de données très sensibles, nous sommes éminemment concernés. Disparues nos déclarations de fichiers-patients à la CNIL. En revanche, nous sommes tenus de sécuriser notre ordinateur, ou de garder nos données chez un hébergeur agréé. L'URPS Bretagne vous dit tout en quelques lignes. Pour les textes officiels, allez sur le site de la CNIL. Et accessoirement, si vous souhaitez continuer à recevoir mes Points Hebdo, pensez bien à cliquer sur le bouton vert tout en bas. En l'absence de votre accord explicite, nous n'aurons plus le droit de vous l'envoyer.

L'info pratique de la semaine, est l'apparition de la rubéole dans la liste des maladies à déclaration obligatoire : décret du 10 mai, avec formulaire spécifique. J'en profite pour rappeler que la rougeole, dont une nouvelle épidémie s'amorce avec 2 000 cas déjà recensés par l'INVS en France en 2018, est également à déclaration obligatoire. Et à vaccination obligatoire. A ce sujet, regardez le très beau clip que l'URPS Martinique a composé sur les vaccins. Le Ministère de la Santé devrait l'utiliser pour promouvoir la vaccination du nourrisson par une campagne télévisée, en appui à notre discours.

Pour finir, sachez que certains membres de la FMF avaient porté plainte à l'Ordre contre le sénateur et confrère Hervé Poher, qui avait officiellement dit que les médecins étaient des "tiroirs-caisses". Il a reçu un avertissement pour non confraternité. Peine symbolique certes, mais il est essentiel que les politiques arrêtent de nous traîner dans la boue, surtout lorsqu'il s'agit de confrères !

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 15-04-2018

Chers amis,

Ce Point Hebdo ne va contenir que des infos pratiques et comptables. Migraineux s'abstenir.

Si vous êtes médecin traitant, vous avez dû recevoir une somme à quatre chiffres de votre CPAM. Contrairement aux années précédentes, il ne s'agit pas de la ROSP mais du Forfait Patientèle Médecin Traitant (FPMT), qui comprend :

  1. l'ancien forfait médecin traitant de 5 euros par patient de plus de 16 ans
  2. l'ancienne rémunération médecin traitant dite "forfait ALD" montée à 42 euros
  3. les nouveaux forfaits personnes âgées, de 70 euros pour les patients de plus de 80 ans en ALD, et 42 euros s'ils ne sont pas en ALD ; forfaits qui remplacent la MPA pour les médecins traitants (les autres médecins continuent à recevoir la MPA de 5 euros par consultation chez les plus de 80 ans).

Rassurez-vous, le montant reçu ne correspond qu'à un acompte car la rémunération totale est prévue en quatre fois selon la CNAM. Sauf qu'on ne sait pas si chaque versement correspond à 25% du total, et surtout, ce n'est pas ce qui était prévu dans la Convention comme nous l'explique Richard Talbot. Quant à la ROSP, elle sera versée d'ici la fin du mois, mais amputée de la partie "modernisation du cabinet" qui devient "forfait structure" payé lui en juin. Vous l'avez compris, il est impossible de vérifier quoi que ce soit maintenant, et ces forfaits n'ont plus aucun sens pour les libéraux que nous sommes. Attention à ne pas devenir comme les agriculteurs, dépendants de subventions totalement déconnectées de notre activité réelle.

Avril est également le mois de se déclarer à nos bien-aimées URSSAF et CARMF. Désormais tout se fait en ligne, sur un site qui est évidemment tout sauf ergonomique. Heureusement notre indispensable Richard Talbot est là pour vous expliquer la procédure, pas à pas. En revanche, la déclaration en ligne de la 2036 pour les SCM semble encore poser problème ...

Pour nos amis en secteur 2, avril a aussi vu la possibilité de coter MCS ou MCG (5 euros) pour tous les patients facturés aux tarifs opposables, et non plus seulement limités aux CMU/ACS et autres cas de tarifs opposables obligatoires.

Je terminerai sur quelques nouvelles des négociations en télémédecine. Les téléconsultations restent aux prix présentiels (23-25 euros + éventuelles majorations habituelles). Les téléexpertises seraient toujours rémunérées au médecin consulté, 12 euros pour un acte dit simple (interprétation d'images : dermato, otoscopie, ...), 20 euros pour un avis complexe. En revanche, pour le médecin requérant, la CNAM propose maintenant un forfait annuel allant de 75 euros pour 10 actes demandés, à 375 euros pour plus de 100 actes. Pour tout patient alors qu'auparavant, seuls les patients en ALD étaient pris en compte. Mme Buzyn avait dit qu'elle voulait promouvoir la télémédecine par des mesures incitatives. On ne doit pas avoir la même notion de l'incitatif ! A ce prix-là, il y aura peu de médecins requérants. Et donc pas de médecins requis. Pour le moment, rien n'est encore signé.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 01-04-2018

Chers amis,

Gardez l'humeur joyeuse, et dîtes-vous que tout ce que je vais écrire pourrait être considéré comme un poisson d'avril. Le temps d'une journée.

Une séance de négociation a eu lieu mercredi à la CNAM, sur le tiers-payant. On aurait pu croire que la cause était entendue, le gouvernement étant bien au courant : les médecins libéraux ne veulent pas de tiers-payant obligatoire, surtout pas avec les complémentaires de santé. Mais non, Mme Buzyn persiste et signe : elle veut atteindre en 2020 la quasi totalité (98%) de tiers-payant pour les patients ALD-mater-ACS (Aide Complémentaire Santé). Et pire, elle veut l'étendre au plus vite pour les étudiants, en EHPAD hors ALD, et dans les Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP), c'est-à-dire avec un double flux : à l'Assurance Maladie et aux Complémentaires, sachant qu'on n'a pas de garantie de paiement avec ces dernières. Pourquoi les MSP ? Eh bien, parce qu'elles reçoivent des subventions, et qu'il est donc facile de leur imposer des contraintes supplémentaires. Le bon côté des choses, c'est que les syndicats médicaux sont de nouveau unis pour refuser de négocier quoi que ce soit sur ces bases.

Les réunions sur la télémédecine se poursuivent également. Pas de gros changement, la CNAM continue à vouloir cadrer, encadrer, recadrer, ayant toujours peur d'une fantasmatique envolée des dépenses. Elle n'a toujours pas compris que les médecins libéraux sont à flux tellement tendus que les téléconsultations ne viendront pas en plus, mais à la place, des consultations présentielles actuelles. Il est donc prévu un nombre maxi de téléconsultations par an, sur des patients bien précis (ALD), dans un cadre restrictif (EHPAD). Pendant ce temps, des sociétés commerciales lancent des forfaits "téléconsultations illimitées" pour toute la famille. A lire, une réflexion intéressante sur le sujet.

Avril, c'est le mois de la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique). Mais attention, cette année, elle ne paiera pas vos impôts. D'une part parce qu'une portion sera payée en juin sous forme de "forfait-structure" (maxi 1725 euros). Mais surtout parce que les indicateurs se sont beaucoup durcis (pour les généralistes). Nous ne toucherons probablement que la moitié de 2017, a calculé notre expert Richard Talbot. Cela était tellement prévisible qu'une clause de sauvegarde a été signée dans la Convention (Art. 27.4) : si la ROSP baisse de plus de 10% en 2018, un complément sera versé par les Caisses. Au mois, ça a le mérite d'être clair : la ROSP n'a rien à voir avec la qualité des soins, c'est une prime d'ajustement. On se rappellera les feu indicateurs de "maîtrise médicalisée" des années 1995, qui ne servaient en réalité qu'à tenter de contenir des comptes volages. C'est peut-être le moment de faire le bilan de la Convention, comme nous le propose, toujours lui, notre ami Richard Talbot.

Des sous, des sous, des sous, c'est de toute façon le leitmotiv des Caisses, qui continuent à poursuivre de plus belle les médecins soi-disant gros prescripteurs d'arrêts de travail. Fortes de l'exorbitante impunité que leur a octroyée l'avant-dernier gouvernement, certaines ne se sentent plus de limites. Telle la Caisse du Vaucluse (84), qui a produit des documents avec des dates incohérentes, pouvant laisser supposer que certains sont antidatés. S'agissant d'un médecin soutenu par la FMF, nous allons porter plainte contre son Directeur, car nous ne pouvons passer sous silence de tels procédés. Je vous le redis, si vous êtes poursuivis par votre CPAM, ou si l'un de vos confrères l'est, ne restez pas seuls, et contactez notre cellule juridique. Et dans tous les cas REFUSEZ LA MISE SOUS OBJECTIFS (MSO) que veut absolument vous imposer la caisse.

Pour finir, nous vous rappelons que nos déclarations de revenus à l'URSSAF et la CARMF doivent maintenant se faire en ligne, sur le site "NetEntreprises". Avec l'ergonomie que l'on connaît sur les sites d'état ...

Allez, on dirait que tout ceci est une grosse farce. Que les médecins libraux sont libres de leurs prescriptions, de leurs honoraires, de leur organisation de travail. On peut bien rêver quelques heures.

Je vous souhaite de belles fêtes de Pâques.

Point-hebdo FMF du 18-03-2018

Chers amis,

Cette semaine a été marquée par la finalisation de deux avenants à la Convention, et la poursuite des négociations sur la rémunération des actes en télémédecine.

L'avenant N°4, sur la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) pour les endocrinologues est paru officiellement. On ne sait si l'on doit s'en réjouir. Les intéressés, parmi les plus mal rémunérés de la profession comme toutes les spécialités cliniques, ont mandaté les syndicats pour signer cet accord, qui va leur mettre "un peu de beurre dans les épinards". Mais le butin est bien maigre : 340 points maximum, soit 2 380 euros annuels (en honoraires) si l'on satisfait à tous les items. Et toujours la même question : est-il bien raisonnable de persister dans la voie de la ROSP alors que tous les autres pays l'abandonnent, après avoir démontré que cette rémunération nuisait à la qualité des soins, en focalisant l'attention des médecins sur quelques critères préférentiels ?

L'avenant N°5 n'est pas encore paru mais a été signé. Il concerne la compensation de la hausse de la CSG pour les médecins libéraux conventionnés secteur 1 et OPTAM, qui bénéficiaient d'une prise en charge partielle de leurs cotisations URSSAF et CARMF. D'après les experts, 80% de ces médecins se trouvent intégralement compensés, voire gagnent un peu. Les plus gros revenus, supérieurs à 140 000 euros annuels de bénéfices, vont perdre entre 1 et 250 euros par an. La compensation va se faire via les cotisations allocations familiales et régime retraite de base. Je vous laisse découvrir sur le site de la FMF les subtilités de l'accord, ainsi que les précisions de la CARMF pour les nouveaux installés. Pour ceux qui aiment la poésie des chiffres ...

Sur la télémédecine, sujet prioritaire pour le gouvernement, le Directeur de l'Assurance Maladie, Nicolas Revel, a sorti ses cartes. Les téléconsultations, entre un médecin et son patient (en général en établissement médico-social, car il faut un système de visio-conférence sécurisée), seraient payées le tarif habituel de consultation : 25 euros pour les généralistes et 30 euros pour les autres spécialités, avec les majorations conventionnelles possibles. Les télé-expertises (avis d'un spécialiste sur un dossier de patient présenté par le médecin traitant ou un autre médecin) seraient rémunérées 12 euros pour un cas simple (interprétation d'un examen type ECG, suivi de plaie chronique), et 20 euros les cas complexes (analyse de plusieurs examens, multi-pathologies). Mais rien pour le médecin qui requiert l'avis expertal ! Un peu incohérent pour un gouvernement qui veut inciter à la coordination des soins. Le coût du matériel serait indemnisé via un forfait de 350 euros annuel dans la ROSP, mais à condition d'avoir effectué 30 télé-actes dans l'année. Pas sûr que ces chiffres maigrichons donnent envie aux médecins de s'équiper et modifier leurs comportements. Il faudrait au moins que la 1ère télé-expertise, et globalement les télé-actes où le patient n'est pas connu du médecin en face, soient mieux valorisées. Les négociations continuent, et comme toujours, la FMF va tenter d'unir les syndicats pour des propositions communes.

D'autant que sur la télé-médecine, d'autres n'ont pas ces contraintes ni ces scrupules. Les plates-formes de RDV en ligne sont en train de mettre en place des télé-consultations, totalement hors parcours de soins bien-sûr. Un nouveau médecin à chaque consultation, pas sûr que le patient y gagne en qualité des soins. Mais il sera content, il aura une réponse dans l'heure qui suit. Une société, MédecinDirect, va même plus loin. Ne trouvant pas assez de médecins pour répondre à la demande, elle a installé un robot qui, à force de renseignements, finit par établir un diagnostic et orienter le patient vers une fiche-conseil, voire une ordonnance. Au prix de 29 euros par mois. Le tout avec la bénédiction de l'ARS (Agence régionale de Santé) Île de France qui a validé le projet. Question : les médecins doivent-ils accompagner le mouvement qui semble inéluctable et va séduire les patients en mal de réponse rapide, ou doivent-ils alerter et freiner autant que possible une dérive purement commerciale des soins médicaux ?

Point-hebdo FMF du 04-03-2018

Chers amis,

La grande affaire du moment réside dans la compensation de la hausse de la CSG pour les médecins libéraux. Avec la restructuration des charges sociales, il fallait compenser la hausse de la CSG pour les médecins conventionnés qui bénéficient du paiement par la Caisse d'une partie de leurs charges sociales en échange des tarifs opposables. D'où la négociation d'un Avenant à la Convention. Vous avez sans doute reçu le bulletin de l'Assurance Maladie "3 minutes", et lu qu'elle proposait "une solution qui garantisse au mieux la neutralité financière". Au mieux ... Est-ce qu'en contre-partie nous aurions eu aussi le droit de pratiquer les tarifs opposables "au mieux" ? Heureusement, sous la houlette de la FMF, un front intersyndical s'est constitué, qui a fini par obtenir une compensation qui garantit aux médecins de ne pas payer plus, et même plus favorable pour les bas revenus (en pensant particulièrement aux jeunes médecins qui s'installent).

L'autre affaire est la parution du décret rendant obligatoire l'affiliation des remplaçants non thésés à la CARMF. Vu la somme, estimée à 3 000 euros par an, on peut comprendre que les internes, déjà affiliés par ailleurs par l'hôpital, montent au créneau. Il semble cependant qu'il s'agisse d'une mesure demandée depuis longtemps par les syndicats de jeunes (internes et remplaçants), si l'on en croit l'ancien président de la CARMF Gérard Maudrux, afin de pouvoir les faire bénéficier d'une assurance invalidité. La FMF a demandé que cette cotisation soit optionnelle, ou que la CARMF l'évalue à zéro euro, de façon à ne pas instaurer de pénurie de remplaçants, dans une France déjà à sec en médecins libéraux. Il semble que le Ministère suive cette sage proposition.

Elles ont fait moins de bruit, mais elles vont sans doute beaucoup modifier notre exercice professionnel. Je parle de deux expérimentations visées par l'Assurance-Maladie. La principale est la rémunération à "l'épisode de soins". Rendue possible par la fameuse "loi Touraine" de 2017, elle vient de se concrétiser dans un décret spécifique du 23/02/18. Le principe est que l'assureur débourse une enveloppe globale pour une intervention, à se partager entre tous les acteurs, et intangible quelles que soient les complications. Certains syndicats médicaux y sont plutôt favorables. A la FMF, nous sommes très circonspects. Dabord parce que l'expérience nous a appris que les enveloppes n'étaient jamais indexées, alors que les coûts, eux, augmentent automatiquement, surtout lorsque des salariés sont concernés (personnel hospitalier). Que restera t'il aux libéraux dans quelques années ? D'autre part, les complications seront source d'éternels conflits. Un patient qui décompense une insuffisance cardiaque au décours de l'intervention devra-t'il être intégré au forfait ou considéré comme autre pathologie ? Enfin, lorsqu'on lit le cheminement des dossiers, on se dit que les Shadocks ne sont pas loin. Les projets doivent être adressés au Directeur de l'ARS, qui l'envoie au rapporteur général, qui le soumet au Conseil Technique d'Innovation, pour revenir ensuite à l'ARS qui aura la charge de la mise en place. Circuit qui semble normal à un gouvernement qui prône pourtant la simplicté, mais qui apparaît juste ubuesque aux libéraux pragmatiques que nous sommes. A suivre ...
L'autre expérimentation est plus positive. Il s'agit d'instaurer des remboursements de psychothérapie, à l'instar de la plupart des autres pays européens. C'est une demande portée par les médecins et psychiatres depuis longtemps. Le dispositif est à saluer, car le circuit repose sur le médecin, qui établit un diagnostic, puis prescrit une psychothérapie. Ainsi chaque acteur reste dans son rôle, et les patients bénéficient de l'expertise de chaque professionnel.

Enfin, un autre sujet qui revient régulièrement, le secret médical, car mis à mal par les nouveaux circuits utilisés par des prestataires pas toujours sensibles à la déontologie. J'avais évoqué l'an dernier le contrat passé entre la plate-forme de RDV en ligne Mondocteur et une complémentaire de santé. Mondocteur m'avait ensuite assurée de l'hermétisme entre les données-patients des RDV, et ladite complémentaire. Soit. Aujourd'hui, nous avons droit à une charte entre l'URPS (Union Régionale des Professions de Santé, en l'occurrence les médecins seulement) d'Ile de France, et ces fameuses plates-formes. On applaudit au premier abord. Mais on déchante vite, car le seul accord réel est la protection des données-médecins qui ne seront pas utilisées à des fins statistiques (combien, de RDV par jour, durées des consultations, ...). Mais rien de concret du côté des données-patients. Tiens donc ! Les optimistes diront que ces données n'ont pas à être protégées car déjà bordées par la loi. Bon. Juste le lendemain, on apprend que la CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté) a taclé l'Assurance-Maladie pour défaut d'anonymisation. Manifestation la loi n'est pas suffisante pour assurer la confidentialité des données dites "sensibles".

Pour finir, les infos pratiques portent sur :

  1. le paiement des forfaits à venir : 05 mars pour les consultations de patients âgés > 80 ans (MPA) des médecins autres que médecins-traitants, fin avril pour la nouvelle rémunération "médecin traitant" (FPMT) et la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique), juin pour le forfait structure et la ROSP enfant. Voir le tableau prévisionnel.
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    Tableau des versements



  2. le nouveau certificat de décès papier, trouvé à la Mairie par un lecteur du Point Hebdo. Merci à lui d'en faire profiter la communauté.
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    Nouveau certificat de décès



  3. le rappel de la nécessité de déclarer en ligne ses revenus à l'URSSAF et la CARMF. Mode d'emploi par notre ami Richard Talbot.
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