Point-hebdo FMF du 21-03-2021

Chers amis,

Que vous dire cette semaine ? J'avais envie de passer mon tour tellement je suis affligée par la gestion de la vaccination Covid. Heureusement notre ami Patrick Vogt est venu à mon secours en déroulant le feuilleton. Vaccinera, vaccinera pas ? Pour info, Patrick Vogt est celui qui a lancé l'alerte l'an dernier sur le cluster de Mulhouse, malgré tous les obstacles rencontrés, en premier lieu l'inertie de l'ARS qui refusait absolument de tester un seul des innombrables patients à l'évidence Covid mais qui avaient le malheur de n'être pas revenus d'Italie ou de Chine.

Vous avez donc compris que maintenant le vaccin Astra-Zeneca était réservé aux plus de 55 ans, et que les patients à haut risque en-dessous de 55 ans devaient recevoir Pfizer ou Moderna « la HAS recommande à ce stade d'utiliser le vaccin AstraZeneca pour les personnes âgées de 55 ans et plus, … Dans l'attente de données complémentaires la HAS recommande donc d'utiliser les vaccins à ARNm chez les personnes éligibles à la vaccination âgées de moins de 55 ans. ». Question : nos patients de plus de 75 ans, qui avaient enfin réussi à trouver une place en vaccinodrome pour le vaccin Pfizer après 2 mois d'attente doivent-ils annuler leur rendez-vous ?

Autre question : était-il vraiment nécessaire de nous faire annuler nos vaccinations de la semaine, et de faire mourir plus de 1000 personnes en leur interdisant de se faire vacciner durant 4 jours ?

Mais ce n'est apparemment pas le type de question qui taraude le Directeur Général de la Santé. Vous avez reçu comme moi son message de semonce parce que nous remplissons parfois les tableaux de vaccination avec retard. 300 morts par jour, des vaccins au compte-goutte, des sessions de vaccination annulées, reportées, reprogrammées, on s'adapte jour après jour, on continue de soigner coûte que coûte. Et lui, la seule chose qu'il voit : on n'a pas rempli le tableau comme il faut !

Et pour couronner le tout, il nous envoie un autre message dans la foulée pour nous expliquer l'attitude à adopter face au nouveau variant breton. Je vous assure, j'ai essayé. J'ai lu et relu le message, mais je n'ai rien compris. Je renonce à vous le synthétiser. Gardons notre bon sens et tout ira mieux.

Et pour vous aider, notre incontournable Richard Talbot vous explique, images à l'appui, comment coter VAC en visite.

Désolée pour ce Point Hebdo décidément très négatif. Les aberrations politiques sont venues à bout de ma bonne humeur habituelle.

Je vous souhaite néanmoins une bonne semaine.

Et n'oubliez pas de voter en ligne pour vos représentants URPS, du 31 mars au 7 avril. Les représentants FMF sont évidemment les meilleurs !

Point-hebdo FMF du 15-03-2021

Chers amis,

Dans la saga « La vaccination Covid », nous voici au 3ème épisode de la saison 2. Rappel des épisodes précédents. La saison 1 s'était terminée sur le constat d'une pénurie de vaccins. Puis vendredi 05 mars après-midi, branle-bas de combat, des doses sont arrivées, il faut ABSOLUMENT les utiliser durant le week-end. A croire qu'une météorite de coronavirus allait s'abattre sur le territoire français dans les deux jours. Donc ouverture des vaccinodromes en urgence samedi et dimanche, où l'on a vacciné tout le monde et de préférence n'importe qui. Pour apprendre dès le lendemain soir dimanche qu'il n'y avait plus assez de vaccins pour les médecins, et qu'on allait donc distribuer les précieux flacons aux pharmaciens . La logique du raisonnement nous échappe, mais il doit y en avoir une. Les syndicats de médecins se sont unis, le Président du conseil de l'Ordre Dr Bouet est personnellement intervenu, mais rien n'y a fait. Nous avons juste reçu un deuxième message de la Direction Générale de la Santé (DGS) nous disant qu'on avait déjà eu des vaccins et qu'on n'avait pas à se plaindre, puis une lettre personnelle de notre Ministre Olivier Véran nous expliquant sur 2 pages qu'on pourrait continuer la vaccination plus tard, ce qu'on savait déjà. Donc pas de vaccination possible pour nos patients cette semaine, à moins de soudoyer votre pharmacien préféré. En fait il ne s'agit pas d'un feuilleton mais d'un sit-com : beaucoup de rebondissements pour nous tenir en haleine, mais au final il ne se passe rien.

Il faut dire qu'apparemment les cerveaux de nos énarques sont en surchauffe. On découvre un curieux décret le 11 mars qui affirme en préambule que « Il prolonge … les prises en charge d'actes de télésoin, de tests de dépistage au SARS-CoV-2, de consultations et injections liées à la vaccination contre la covid-19 et diverses autres consultations. » Mais ensuite le décret en lui-même ne parle que de la consultation de prévention C1,74 et des téléconsultations ; pas un mot sur le C2 du test antigénique ni du MIS pour renseigner Contact Covid. Est-ce que C2 pour test antigénique et MIS pour ContactCovid sont maintenus après le 31 mars, oui ou non ?? La question reste entière .

La liste des personnes prioritaires pour la vaccination vient (encore) d'être modifiée pour les patients de 50 à 74 ans . Les insuffisants rénaux n'ont plus besoin d'être dialysés pour être considérés à haut risque, et l'on voit arriver les patients atteints de démence ou de troubles psychiatriques. Il n'est pas précisé que ces troubles psychiatriques doivent être graves, mais notre bon sens corrigera.

Avec tout cela, on en oublierait les paiements de forfaits à venir. La FMF vous en a fait un récapitulatif .

Je vous souhaite une bonne semaine. Et n'oubliez pas de voter en ligne pour vos représentants URPS, du 31 mars au 7 avril. Les représentants FMF sont évidemment les meilleurs !

Point-hebdo FMF du 07-03-2021

Chers amis,

Chez les médecins généralistes, c'est un peu l'effervescence en ce moment, car la vaccination Covid en cabinet prend de l'ampleur. Suite aux excellents résultats obtenus par la vaccination de masse en Israël et au Royaume-Uni avec le vaccin Astra-Zeneca, le gouvernement a décidé d'étendre son indication à l'ensemble de la population de plus de 50 ans. En priorisant tout-de-même les personnes les plus à risque selon la HAS, dans l'ordre décroissant :

  1. les plus de 75 ans ;
  2. les 65-74 ans polypathologiques ;
  3. les personnes à très haut risque, quel que soit leur âge (trisomiques 21, dialysés, immunodéprimés) ;
  4. les 50-64 ans polypathologiques.

En pratique, vu que nous devrions recevoir des vaccins en nombre conséquent, et que toute cette population doit être rapidement vaccinée, il est plus simple de leur proposer la petite potion magique au fil des demandes et des consultations. Pour les patients à domicile, il est possible de transporter le vaccin Astra-Zeneca à condition de le tenir droit et à l'abri de la lumière, et de rouler pépère car il n'aime pas être bousculé. Je rappelle qu'une fois sorti du frigo, il se conserve 6 heures à température ambiante (mais 48 heures si vous le remettez au frigo entre +2 et +8°).
La cotation de cet acte est VAC=25 euros si vous réalisez une information dans le même temps, ou INJ=9,60 euros si vous ne faites que piquer, à facturer à l'Assurance-Maladie en tiers-payant total exo3 comme d'habitude. Auxquels seront ajoutés 5,40 euros pour remplir le site VaccinCovid (obligatoire), qui vous seront payés mensuellement par la CPAM sans que vous ayez rien à faire d'autre.

Une deuxième dose est à prévoir 9 à 12 semaines plus tard, avec une préférence pour 12 semaines. Ce qui peut poser problème pour nos nombreux patients de cette tranche d'âge qui vont passer l'été à l'étranger. Pour le moment nous n'avons pas de consigne : vaut-il mieux avancer ce rappel, ou le retarder de plusieurs semaines/mois ?
La HAS recommande de ne pas pratiquer cette deuxième dose chez les personnes qui ont déjà été malades du Covid, sauf dans les cas d'immunodépression qui nécessitent 2 doses. Le Ministère de la Santé, bien qu'annonçant être en conformité avec la HAS, a ajouté les patients en établissements médico-sociaux (notamment en EHPAD) pour le schéma 2 doses malgré un antécédent Covid. Conforme à la science mais avec une petite touche personnelle …

La DGS (Direction Générale des Soins) nous a par ailleurs adressé une consigne passée un peu inaperçue, concernant l'utilisation d'un Ac monoclonal (le Bamlanivimab : nouvel exercice de diction pour les comédiens, répéter 5 fois sans se tromper) chez les patients Covid à haut risque mais sans forme grave. Le principe est d'adresser les patients :

  • De plus de 80 ans
  • De 70 à 80 ans porteurs de pathologies à risque
  • Immunodéprimés quel que soit leur âge

Dans un établissement pratiquant cette perfusion, dès réception d'une PCR positive, et après avoir appelé le service en question dont les coordonnées vous sont communiquées par le 15. Il faut également établir un bon de transport aller-retour. Ce circuit parait bien compliqué, et pas sûr que les patients l'acceptent, car il semble que, contrairement à ce qui est écrit dans la fiche de la DGS, l'hospitalisation ne dure pas que le temps de la perfusion mais plusieurs jours de surveillance.
De toute façon la liste des hôpitaux désignés, censée être en ligne depuis le 1er mars est « encore en cours de constitution et sera progressivement mise à jour. » nous apprend le site ministériel ce jour.

Eau chaude-eau froide : si notre place dans la vaccination de la population semble être enfin reconnue, notre rôle dans le repérage du coronavirus devrait s'arrêter à la fin du mois avec la disparition le 31 mars des cotations C2 pour les tests antigéniques et MIS pour les déclarations sur ContactCovid. Qu'a donc fumé le gouvernement pour penser qu'il deviendra inutile de traquer le coronavirus à partir du 1er avril ? A moins qu'il ne s'agisse d'un poisson d'avril, ils sont taquins dans les Ministères.

Et pour finir, sachez que la prescription de Prégabaline devra se faire sur ordonnance sécurisée à partir du 24 mai, selon la règle des stupéfiants. Très curieusement, l'arrêté précise qu'une nouvelle ordonnance devra être prescrite après 6 mois. Alors que de toute façon la prescription ne peut excéder 28 jours. Ne cherchons pas à comprendre, il y a sans doute une logique.

Sur ce, je vous souhaite une bonne semaine. Et n'oubliez pas de voter en ligne pour vos représentants URPS, du 31 mars au 7 avril. Les représentants FMF sont évidemment les meilleurs !

Point-hebdo FMF du 21-02-2021

Chers amis,

Nous aurions envie de gambader par cette belle journée printanière, mais le Covid encore et toujours va nous occuper.

J'ose à peine vous l'écrire, mais les recommandations ont encore changé depuis la semaine dernière ! Difficile de suivre le rythme. Désormais, l'isolement d'un patient Covid doit durer 10 jours, quel que soit le type de coronavirus. En revanche, disparue l'obligation d'un test PCR négatif à 10 jours pour lever le confinement.

Leurs cas-contacts hors foyer doivent avoir une PCR (et non un test antigénique car il faut séquencer le virus en cas de positivité) dès le diagnostic connu, plus une autre après l'isolement qui reste à 7 jours.

Les cas-contacts dans le foyer doivent de même avoir une PCR aussitôt, mais si elle s'avère négative, la suivante n'aura lieu qu'à 17 jours, soit 7 jours après le dernier jour présumé de contagiosité du patient malade.

A noter qu'en l'absence de PCR, la levée du confinement aura lieu 7 jours plus tard que prévu, soit à 14 ou 24 jours, selon que le contact a eu lieu hors ou dans le foyer. Hormis pour les enfants de moins de 6 ans qui suivent le schéma habituel malgré l'absence de PCR. On dirait une règle de grammaire à la française : la règle, l'exception, puis l'exception de l‘exception.

Quant aux cas-contacts des cas-contacts dans les cas de variants sud-africains ou brésiliens, on n'en parle plus. Donc on garde la règle télétravail. Et si pas possible, rien n'est précisé.

Je vous avais annoncé la semaine dernière la prolongation de la cotation C1,74 pour la consultation de prévention Covid pour les patients à risque ou précaires (en ACS ou AME). C'est confirmé officiellement, jusqu'à la fin de l'état d'urgence sanitaire soit le 1er juin pour le moment.
De même un décret est paru pour valider la prise en charge à 100% des transports nécessaires pour se rendre dans les centres de vaccination.

Lors de votre déclaration d'indicateurs ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) sur le site Ameli, pour les spécialités concernées, vous avez peut-être constaté que de nombreux objectifs n'étaient pas obtenus pour 2020, liés à la crise Covid. La FMF a donc légitimement demandé à ce qu'ils soient néanmoins considérés comme atteints. Refus du Directeur de l'Assurance-maladie Thomas Fatôme, sous le prétexte que globalement les montants prévisibles allaient être du même ordre que ceux de l'an passé. Du moins pour les généralistes. Pour les autres spécialités concernées, des négociations sont en cours, car elles seraient perdantes. Ceci confirme bien que la ROSP n'a rien de Santé Publique mais devrait s'appeler ROE : Rémunération sur Objectifs Economiques.

De toute façon, quel que soit le montant de la prime, ce n'est pas cela qui nous permettra d'embaucher du personnel pour nous recentrer sur notre métier médical. Une enquête est en cours, sur les salariés des médecins libéraux. Je vous incite à y répondre (c'est très court), même si, et surtout si, vous n'avez pas de salarié. Il est important que ces chiffres remontent au gouvernement pour étendre les subventions à l'embauche d'assistants médicaux à l'ensemble des libéraux et du territoire français.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 15-02-2021

Chers amis,

2020 fut l'année du coronavirus, 2021 sera celle des « variantes d'intérêt » puisque c'est ainsi que le gouvernement nomme les mutants (on voit à quoi sert le poste de Haut Fonctionnaire à la terminologie de la langue française, créé cet été). Ils donnent déjà lieu à de nouvelles recommandations. Désormais tout test antigénique positif doit être suivi d'une PCR « de criblage » afin de rechercher l'un de ces variants. Si on découvre le mutant anglais, rien ne change. En revanche, s'il y a un mutant sud-africain ou brésilien, l'isolement doit durer 10 jours au bout desquels une PCR de contrôle est requise. Si elle est toujours positive (ce sera presque toujours le cas), l'isolement doit se prolonger 7 jours supplémentaires. Mais pas d'autre PCR nécessaire ensuite. On note aussi qu'une visite bi-quotidienne d'une infirmière est systématiquement proposée, dont on ne voit pas bien la pertinence puisque les variants sont plus contagieux mais pas plus graves.
Pour leurs cas-contacts, ils doivent avoir une PCR dès le diagnostic connu et une autre après les 7 jours d'isolement. Et nouveauté, les cas-contacts des cas-contacts doivent impérativement se mettre en télétravail en attendant le résultat de la PCR du sujet dont ils sont cas-contacts. Vous me suivez toujours ? Rien n'est dit si le télétravail est impossible : probablement faut-il un arrêt de travail de notre part ? Ou une auto-déclaration de leur part sur le site Ameli ?
Si vous n'avez pas envie de lire les 3 pages de la DGS, l'URPS du Grand-Est a écrit une synthèse en quelques lignes, ou notre ami Christophe Thibault a résumé en un tableau.

Malgré tout on va continuer à vacciner, y compris avec des vaccins dont on n'est pas sûr de l'efficacité sur l'ensemble des virus circulants. Notamment avec le vaccin Astra-Zeneca, qui arrive dans nos cabinets à partir du 25 février, pour les patients de 50 à 65 ans porteurs de co-morbidités. Lesquelles ? La chanson ne le dit pas. Après 65 ans le vaccin n'est pas suffisamment efficace, avant 50 ans il n'est pas (encore) indiqué sauf pour les professionnels de santé au sens très large (pompiers, salariés des établissements médico-sociaux). Si vous voulez obtenir un précieux flacon de 10 doses (pas plus la semaine du 22 février), il faut en faire la demande auprès de votre pharmacien préféré lundi 15 au plus tard. Les aiguilles et seringues sont fournies. Le vaccin se conserve 6 heures à température ambiante, et 48 heures entre 2 et 8 degrés. Mais attention, même à cette température il ne peut être transporté que pendant 1 heure à pied car Monsieur le Vaccin semble très fragile il ne faut pas le bousculer. Retrouvez tous les détails sur la fiche p.34 du Ministère de la Santé ou sur la fiche suivante.

Comme toute peine mérite salaire, le décret tant attendu fixant officiellement les rémunérations des médecins est enfin paru le 5 février.
Comme déjà dit, vous avez intérêt à opter pour la vacation à 420 euros pour 4 heures si vous vaccinez dans un vaccinodrome. Au cabinet, la 1ère injection est facturée VAC=25 euros, plus 5,40 euros pour renseigner VaccinCovid sur Ameli. La 2ème est réduite à 9,60 euros + 5,40 euros de VaccinCovid. Les 5,40 euros ne sont pas à facturer au patient, ils nous seront payés mensuellement par la CPAM. A noter que la 2ème injection ne doit avoir lieu qu'après 8 à 12 semaines pour le vaccin Astra-Zeneca. Sachant que l'immunité réelle n'est assurée que 2 semaines après la 2ème injection, on va finir par arriver à la fin de la pandémie avant que le vaccin serve à quelque chose. On peut même se demander si, pour ces patients relativement fragiles, il ne vaut pas mieux attendre un probable vaccin immunisant dès la 1ère dose ?

Puisqu'on parle rémunération, nous avons la confirmation orale de toute la Direction de l'Assurance-Maladie de la prolongation des tarifs dérogatoires jusqu'à la fin de l'état d'urgence sanitaire : C1,74, V+MU en EHPAD, téléconsultations en tiers-payant total, … Mais pas de texte officiel paru.

La tête plongée dans les recommandations et les tarifs, qui changent chaque semaine, on en finirait par oublier que le Covid tue. Et particulièrement les médecins libéraux. Si on ne déplore officiellement « que » 79 morts parmi nous, la CARMF (notre Caisse de Retraite) vient de révéler des chiffres de mortalité qui curieusement ont très fortement augmenté en 2020. Le coronavirus a sans doute fait beaucoup plus de victimes que les 79 médecins reconnus. Alors faites bien attention à vous. N'oublions pas que la personne la plus importante pour nous, c'est nous, et pas le patient.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 08-02-2021

Chers amis,

Nous voici à l'aube d'une nouvelle ère, du moins pour les généralistes, avec l'arrivée de la vaccination en ville par le vaccin Astra-Zeneca qui nous est promis pour la semaine à venir. Mais à part le timing prévu, et les patients concernés (tous les professionnels de santé les salariés des établissements médico-sociaux, les pompiers, les patients de 50 à 64 ans avec co-morbidité), beaucoup d'inconnues persistent. Quelle présentation (flacons de 10 doses, qui va les reconstituer ?), comment se le procurer (inscription auprès d'une pharmacie ?), quelle répartition (selon la population, les pharmacies, les cabinets médicaux ?), quelle immunité après la 1ère dose sachant que le 2ème n'aura lieu que 9 à 12 semaines plus tard ? La HAS a produit une recommandation mais les détails pratiques restent en suspens. J'espère pouvoir vous en dire plus la semaine prochaine.

De même, nous restons dans l'attente d'un texte sur la poursuite de la cotation C1,74 qui doit normalement prendre fin le 16 février. Il semblerait qu'elle soit prolongée jusqu'à la fin de l'état d'urgence sanitaire, mais aucun texte ne nous le confirme. Alors ne l'oubliez pas cette semaine, pour tous les patients de plus de 65 ans, ou en ALD, ou bénéficiaires de l'ACS/AME, ou avec un IMC>30, ou 3ème trimestre de grossesse (voir fiche de la CPAM). Mais valable une seule fois par patient et par médecin, et réservée au médecin traitant ou au médecin « prenant habituellement en charge le patient ».
En revanche, l'Assurance-Maladie nous a clairement signifié que nous allons encore devoir attendre pour recevoir le solde de notre indemnisation pour perte de ressources lors du premier confinement. Le versement devait pourtant se faire dans les 6 mois suivant la période concernée, soit en octobre pour avril 2020. Il nous a d'abord été allégué des soucis de calculs pour justifier le report à début 2021. Mais aujourd'hui, plus aucun argument, c'est reporté au 2ème trimestre, point (dans le langage Sécu, cela signifie entre 25 et 30 juin). Nous n'avons plus qu'à attendre.

Enfin, pour ceux qui ont encore la volonté de participer aux montages de vaccinodromes, malgré les fermetures autoritaires, reports de rendez-vous, et autres difficultés de rémunérations, sachez que le Ministère de la Santé a diffusé une fiche sur les différents postes nécessaires. On y apprend qu'il y faut un chef de centre, un référent soins, un référent médicaments, un responsable d'accueil-filtrage, un gestionnaire des flux des usagers, un responsable de traitement des cas non conformes, des logisticiens, un préparateur des injections, un gestionnaire des incidents médicaux, un administrateur des vaccins, un secrétariat de prise de rendez-vous. Et oui, tout ça ! Vous remarquerez que les effecteurs (prise de RDV et administration de vaccin) figurent en dernier. On n'avait pas l'impression d'assumer tous ces rôles en vaccinant de la grippe ou du tétanos tous seuls dans nos cabinets.
Ceci dit, au-delà de l'aspect ubuesque de ces recommandations totalement hors sol, il serait intéressant que chaque spécialité fasse des synthèses sur les coûts de la pratique de nos actes les plus courants. L'une de nos adhérentes, gynécologue en Martinique, l'a fait pour la colposcopie, c'est assez édifiant ! Traduit ensuite en langage administratif, seul compréhensible pour nos chères tutelles, nous aurions peut-être plus de chances de faire reconnaître nos exigences tarifaires ?

Voilà c'est tout pour aujourd'hui. Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 24-01-2021

Chers amis,

Avant d'aborder l'inévitable sujet de la vaccination anti-Covid, je vous rappelle la déclaration de vos indicateurs de la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) sur votre Espace Pro du site Ameli. La plupart sont calculés par la CPAM, avec toutes les erreurs que cela comporte, mais si vous voulez gagner quelques deniers supplémentaires, il vous faut déclarer certaines activités que la Caisse ne peut pas vérifier (indications des IMC sur les carnets de santé des enfants, conseil minimal chez les fumeurs, …). Pour ceux qui ont participé aux Centres Covid ce printemps, il vous est possible de cocher la case de participation aux soins non programmés, ce qui n'est pas permis si vous ne faites que des gardes dans le cadre de la Permanence Des Soins Ambulatoire (PDSA). La date limite de déclaration est reportée d'une semaine, au 07 février 2021.

Pour revenir à la vaccination, qui n'est toujours possible qu'en Centre spécifique, Richard Talbot nous a fait un excellent résumé sur le risque assurantiel. A ce jour, nous avons deux avancées : le Directeur de la MACSF nous a affirmé couvrir tous les actes de vaccination, sans restriction de lieu ni de temps, au même titre que nos actes habituels. Et info de dernière minute, la couverture est même exceptionnellement étendue aux médecins retraités. Nous ne savons pas ce qu'il en est avec les autres assureurs.
Par ailleurs, suite aux demandes insistantes de la FMF qui s'est inquiétée de la couverture et de la rémunération des remplaçants, il semble que le statut de collaborateur occasionnel de service public leur soit accordé. Nous attendons les textes officiels pour vous le confirmer. En attendant, vous pouvez établir des contrats de remplacement avec vos remplaçants habituels, puisque vous avez le droit d'exercer au cabinet pendant qu'eux iront vacciner. N'oubliez cependant pas d'en informer votre Conseil de l'Ordre.
Maintenant le problème principal reste l'approvisionnement en vaccins !

Ce qui nous a d'autant plus fait bondir aux propos de Frédéric Valletoux, président de la Fédération Hospitalière de France (FHF, les hôpitaux publics) qui s'est enorgueilli publiquement d'avoir effectué la plus grande partie des vaccinations, fustigeant au passage la Médecine de Ville qui ne se mettait en route que très lentement ! C'est bien connu, l'Administration Française est bien plus réactive que les médecins libéraux. Alors non, monsieur Valletoux, contrairement à ce que vous croyez, nous sommes organisés, fins prêts à vacciner pour peu qu'on nous donne les munitions, c'est-à-dire les vaccins qui curieusement semblent manquer partout sauf à l'hôpital. C'est ce que lui a répondu Stéphane Pinard, Président de la branche généraliste de la FMF (Union Généraliste), en soulignant que la collaboration entre médecins serait plus efficace que le dénigrement.

Je termine ce court Point Hebdo par le décret du 22 décembre 2020 qui accorde le droit de publicité aux médecins français. Ce qui peut paraître révolutionnaire ne change en fait rien à notre expression, car l'encadrement de cette publicité est très strict et correspond à ce qu'acceptait déjà le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) : les données affichées doivent rester factuelles et seulement renseigner les patients sur notre exercice.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 17-01-2021

Chers amis,

La vaccination antiCovid va occuper une bonne partie de ce Point Hebdo encore cette semaine. Nous avons quelques réponses à nos questions, mais d'autres restent en suspens.

Nous savons qui et où, peut être vacciné dès lundi 18 janvier :

  1. les plus de 75 ans, qui sont admis d'office du fait de leur âge ;
  2. les patients porteurs de pathologies sévères énumérées dans une liste exhaustive. Il leur faut alors passer par le médecin traitant qui doit leur établir une ordonnance de vaccin ;
  3. les professionnels de santé de plus de 50 ans, ou porteurs desdites pathologies listées ci-dessus. Leur carte professionnelle suffit. A noter la trisomie parmi les pathologies citées, ce qui doit être assez rare chez les médecins.

Les vaccinations se font obligatoirement en établissements (y compris médico-sociaux) pour les professionnels et les résidents, ou dans les centres agréés par les ARS (Agences Régionales de Santé) pour les autres.
Nous savons aussi comment s'inscrire : sur l'une des 3 plates-formes de prise de rendez-vous imposées par le gouvernement, chaque centre de vaccination devant choisir sa plate-forme. A défaut il existe un N° national 0800 009 110 qui renvoie sur les centres de proximité. Le tout étant bien-sûr en panne dès l'ouverture et encore très difficile à obtenir ce jour. Par curiosité, j'ai cliqué sur la gestion des cookies des 3 plates-formes en question. Edifiant.

  • La plus informative est Maiia, de Cégédim (bien connu pour avoir revendu les données de nos dossiers informatisés à l'industrie pharmaceutique) : tout y est précisément et clairement décrit, quelles données personnelles iront à quels destinataires ;
  • L'inévitable Doctolib se contente de dire que tout ce que nous inscrirons ira chez Google et consort, ce que nous savions déjà ;
  • J'espérais encore dans le petit dernier, Keldoc, plus discret. Déception : le lien de gestion des cookies ne fonctionne même pas !

Il semble que certains centres, montés localement par les libéraux et leur municipalité, aient un N° téléphone spécifique. Sont-ils réellement indépendants ?

Sur le plan pratique, le plus simple pour les médecins installés est de venir avec sa CPS et de se connecter sur VaccinCovid sur l'ordinateur du centre pour renseigner les éléments obligatoires de la vaccination. Les remplaçants thésés devront utiliser leur e-CPS préalablement activée. En revanche, le problème reste entier pour les médecins sans CPS (non thésés ou retraités). La réquisition semble être la meilleure solution.
D'autant que la réquisition règle aussi pour eux le problème assurantiel. Pour les médecins installés, leur assurance RCP assure le risque, que le médecin vaccine en tant que réserve sanitaire, réquisitionné, ou volontaire. Mais attention la MACSF stipule jusqu'au 31 janvier seulement. A suivre.

La rémunération
) peut se faire sous forme de forfait horaire (105 euros de l'heure, avec un maximum de 4 heures par demi-journée), forfait demi-journée (420 euros), ou à l'acte (VAC=25 si 1ère injection, 9,60 euros si 2ème injection, + 5,40 euros pour remplir VaccinCovid)
. Le week-end, le forfait monte à 460 euros par demi-journée. Il est conseillé d'utiliser le forfait, plus simple, en remplissant un bordereau papier disponible dans les centres. En cas de réquisition, il est prévu un salaire horaire de 50 euros ; à confirmer.
Pour finir, vous avez un protocole très détaillé de reconstitution des vaccins, de façon à essayer d'avoir 6 doses par flacon. Mais normalement, ce seront les infirmiers qui prépareront.
Voilà, comme vous le voyez tout est bien préparé … en théorie. Il manque juste un détail : l'absence de vaccins, qui fait que beaucoup de centres ne vont pas ouvrir ou tourner au ralenti.

Bonne nouvelle mais aussi casse-tête : la remise de 2000 euros qui nous a été accordée par la CARMF en 2020 ne sera pas imposable ni socialement chargée. Mais comment déclarer une dépense qu'on n'a pas faite ? Et toujours rien à ce sujet sur les diverses indemnités versées par l'Assurance Maladie aux médecins malades du Covid ou empêchés de travailler. Ni sur l'indemnisation de perte de ressources.

Je vous ai promis la semaine dernière de vous parler de l'expérimentation de prescription de cannabis thérapeutique à partir du 31 mars 2021, instaurée par un arrêté du 29 décembre. Les médecins intéressés devront obligatoirement se former auprès de l'ANSM pour recevoir une attestation. La prescription initiale aura lieu dans une structure de référence, puis le renouvellement pourra se faire par ces médecins formés et inscrits dans un registre spécifique. Peut-être une nouvelle arme dans le traitement des douleurs.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Point-hebdo FMF du 11-01-2021

Chers amis,

Devinez de quoi je vais vous parler en ce début d'année 2021, que je vous souhaite belle et heureuse ?

De vaccination Covid en tout premier lieu évidemment. Notre ami Richard Talbot a essayé de vous faire une synthèse en soulignant le nombre incroyable de textes officiels parus depuis 2 semaines, qui finissent par se contredire, le tout agrémenté d'affirmations de nos institutionnels (Ministre, Directeur de l'Assurance-Maladie, ARS, Directeurs de CPAM) qui ont des interprétations encore différentes. Je vais donc me risquer à expliquer, mais tout aura peut-être changé demain. Les textes officiels sont le décret du 25/12/2020 portant sur l'organisation de la vaccination, un autre décret paru le même jour sur le Système d'Information (SI) spécifique mis en place à cette occasion, et l'arrêté du 30/12/2021 sur les rémunérations pour renseigner le site VaccinCovid. Il y a eu aussi un Guide de la Vaccination en 62 pages édité le 24 décembre par le Ministère de la santé, un message de la Direction Générale de la Santé (DGS) le 31 décembre, et divers messages de l'Assurance-Maladie. Je vous en fais grâce. Vous avez aussi des fiches sur le site du Ministère de la Santé.

Qui va être vacciné ? On commence dès maintenant par les patients en EHPAD et autres établissements médico-sociaux, ainsi que tous les professionnels de santé de plus de 50 ans. Puis à partir du 18 janvier les patients hors établissements de plus de 75 ans, et ceux de plus de 65 ans après le 25 janvier. Le reste de la population suivra suivant la disponibilité des vaccins. Je n'ai pas trouvé la place pour les patients fragiles de moins de 65 ans, ni les soignants de moins de 50 ans.

Qui va vacciner ? Les médecins bien sûr, les infirmiers, les étudiants médecins ou infirmiers, les médecins coordonateurs d'EHPAD. Toujours sous la surveillance (et responsabilité ?) d'un médecin.

Où se vacciner ? Directement dans les EHPAD pour les personnes y résidant, dans leur établissement pour les professionnels de santé y exerçant, dans les Centres de vaccinations (dits « vaccinodromes ») pour les professionnels de santé libéraux et les patients en ville. A ce jour une centaine de centres ouverts (1 par département). 300 sont prévus dans 1 semaine, 700 fin janvier, pour patients et professionnels. Et alors, à quoi servent nos cabinets, Maisons de santé, Centres de santé ? A priori, bien que cela ne figure dans aucun texte, nous pourrons vacciner hors vaccinodromes lorsque les vaccins fournis seront plus maniables question conservation.

Quelle procédure pour les médecins ? L'Assurance-Maladie vient de mettre en place un téléservice spécifique « Vaccin Covid » sur EspacePro, accessible seulement aux médecins. Il y est prévu de renseigner 3 phases.

  1. Une phase de recueil de consentement du patient, en amont de la vaccination. Consentement à quoi ? A se faire vacciner évidemment, mais aussi à accepter d'entrer dans le fichier nominatif destiné au médecin traitant, aux vaccinateurs, à l'Assurance-Maladie, aux Ministères des Affaires Sociales, à l'Agence Nationale pour la Sécurité du Médicament (ANSM), au Service Public d'Information en Santé. Oui oui, tout ça. Et si refus, pas de vaccin. Ils doivent aussi accepter que leurs données anonymisées soient transmises aux ARS et au service « Etudes » du Ministère de la santé. En théorie, ils peuvent refuser cette partie, mais rien n'est prévu sur VaccinCovid pour le spécifier. Ce recueil, renseigné sur VaccinCovid, n'est pas rémunéré pour le médecin qui pourtant ouvre le dossier. Il devait se faire au moins 5 jours avant la vaccination, ce délai a disparu, le vaccinateur peut donc le remplir le jour de la 1ère injection. L'acte est coté VAC=25 euros, pris en charge intégralement par l'Assurance-Maladie (« Exo3 », vous commencez à connaître) et sans franchise pour le patient. En fait, cette phase pré-vaccinale semble vouée à disparaître. Et pour les patients qui refusent le vaccin, aucun registre n'est prévu. Curieusement, cela ne semble pas intéresser les « Autorités » !
  2. La phase de 1ère injection. Acte coté VAC=25 euros si le recueil de consentement est établi dans le même temps. Sinon VAC=9,60 euros si la phase 1, prévaccinale a déjà été remplie. Plus 5,40 euros pour renseigner, obligatoirement, VaccinCovid. A noter que les 5,40 euros n'ont pas à être demandés aux CPAM ; elles nous les verseront automatiquement chaque mois. Il faut juste coter VAC.
  3. La phase de 2ère injection à 21 jours pour le vaccin Pfizer, 28 jours pour le vaccin Moderna. Acte coté VAC=9,60, plus 5,40 pour VaccinCovid.

Attention, il semblerait que les assurances professionnelles des médecins coordonateurs en EHPAD ne couvrent pas cet acte de vaccination, car ces médecins ne sont pas censés pratiquer d'actes de soins hors urgences. A confirmer, car le décret du 25 décembre précise bien « VII.-Le médecin coordonnateur de l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes peut prescrire et administrer les vaccins aux résidents et aux personnels de l'établissement dans lequel il exerce ». Le plus simple serait d'octroyer à tous les médecins libéraux exerçant dans les Centres Covid le statut de collaborateur occasionné du service public, ce que la FMF demande depuis longtemps.

Je suppose que vous n'aviez pas réalisé que le 31 décembre 2020 marquait la fin des dérogations tarifaires liées au Covid. Pas de soucis, elles sont prolongées jusqu'au 16 fevrier, date de fin de l'état d'urgence sanitaire. VGs+MU en EHPAD, C2 pour les tests antigéniques, et téléconsultations par téléphone, peuvent être poursuivis.
De même, les médecins titulaires ont encore le droit exceptionnel de travailler en même temps que leur remplaçant, comme nous l'indique la CPAM d'Annecy en accord avec le Conseil de l'Ordre. A noter qu'elle nous explique également comment nos remplaçants pourront accéder à VaccinCovid via leur e-CPS.

Info importante pour les retardataires qui n'auraient pas déclaré en temps et en heure leurs pertes de ressources entre le 15 mars et le 30 juin. Le portail de déclaration est à nouveau ouvert sur votre EspacePro. Mais attention, jusqu'au 14 janvier seulement, car ensuite les CPAM vont procéder aux indemnisations. Voir l'article de Richard Talbot.

Dernière info concernant la pandémie Covid, l'Assurance-Maladie nous recommande de ne pas établir d'arrêt de travail initial pour les patients suspects de Covid ou leurs cas-contacts. Ils le feront eux-mêmes sur déclare-Ameli, sous réserve de faire un test antigénique ou PCR dans les 2 jours, dont ils devront renseigner le résultat sur le même site. L'objectif est de lever le délai de carence pour les indemnités journalières. La prolongation pour les patients Covid + sera effectuée directement par la CPAM. Par contre, je ne sais pas ce qu'il en est pour l'auto-déclaration de confinement pour les patients fragiles sans possibilité de télétravail, car le site des CPAM, pourtant indiqué mis à jour le 7 janvier, ne mentionne pas la nouvelle disposition concernant les arrêts de travail, donc je n'en connais pas la fiabilité.

Je termine par une mesure qui va faire polémique sans doute : le déremboursement des médicaments homéopathiques depuis le 1er janvier. J'entends déjà les réactions, entre « c'est normal, puisqu'il n'y a aucune preuve d'efficacité » et « si, des études prouvent que … », en passant par « même si c'est l'effet placebo, au moins les patients souffrent moins ». Je ne juge pas, je livre l'information. En fait, c'est le décret du 8 octobre 2019 qui l'avait instauré, mais on l'avait un peu oublié.

Voilà, je m'arrête là. Je vous aurais bien parlé de la mise en place d'expérimentations pour la prescription de cannabis thérapeutique, ou de la publicité désormais autorisée pour les médecins, mais je me doute que vous avez la tête farcie si vous m'avez lue jusque-là. Je détaillerai dans le prochain Point Hebdo.
D'ici-là, passez une excellente semaine de début 2021.

Point-hebdo FMF du 21-12-2020

Chers amis,

Nous aurions pu croire, bercés de paroles lénifiantes et d'applaudissements, recevoir le respect de nos dirigeants au moins pour 2020. Que nenni, c'était trop demander. Le décret du 27 novembre vient de nous rappeler que pour « ces gens-là », les médecins ne sont que des délinquants en puissance. Il instaure en effet la possibilité pour les Caisses qui s'estiment elles-mêmes victimes d'un préjudice grave, de déconventionner les médecins libéraux sans autre forme de procès. Ah si, le médecin a quand-même 8 jours pour répondre (sachant que curieusement une frénésie s'empare des CPAM pour notifier les poursuites durant les vacances scolaires). Ne croyez pas que le préjudice « grave » ne concerne que les autres. D'abord c'est la CPAM qui décide ce qui est grave ou pas. Et surtout elle remonte à tous nos actes effectués depuis 3 ans. Si vous avez mal coté un acte, de façon répétée durant 3 ans, les montants considérés comme « indus » peuvent vite monter. Encore plus s'il s'agit de prescriptions d'actes chers comme l'oxygénothérapie ou des actes chirurgicaux. La cellule juridique de la FMF est amenée régulièrement à défendre des confrères de toute bonne foi, qui sont sommés de rembourser plusieurs dizaines de milliers d'euros. Pourtant il existe dans la Convention un arsenal déjà conséquent de procédures possibles, comme nous le rappelle Richard Talbot. N'ont-ils donc rien d'autre à faire en ce moment au gouvernement, que de réfléchir aux sanctions des médecins ?!

Délinquants d'un côté, bons à tout faire de l'autre. Un accord vient d'être signé entre le Patronat et les syndicats de salariés sur la surveillance par les médecins du travail. Constatant là aussi les conséquences délétères des mauvaises conditions de travail sur la démographie médicale, ils ont décidé d'un commun accord, mais sans en référer aux principaux intéressés, que le suivi professionnel pourrait être confié aux médecins traitants. Volontaires et formés, bien-entendu. C'est insulter les médecins du travail qui doivent suivre 4 années de spécialisation, et méconnaître l'exercice du médecin traitant. Comment délivrer une aptitude de conduite d'engins à un patient que l'on sait buveur excessif par exemple ? Et franchement, quel médecin a encore du temps disponible pour recevoir tous ses patients salariés pour une visite approfondie bisannuelle ? Rien n'est dit sur la rémunération, mais certaines mauvaises langues à la FMF prédisent qu'elle sera bien en-dessous des 80 euros que payent actuellement les employeurs. Voyons, pourquoi toujours penser à mal ? Pour le moment il ne s'agit que d'un accord ; le passage à l'Assemblée Nationale est prévu pour février.

Vous savez que la transparence et l'indépendance sont les valeurs phares de la FMF. C'est pourquoi elle s'est associée à la pétition lancée auprès du Sénat pour créer une commission d'enquête sur l'hébergement des données de santé françaises. Celles-ci sont en effet maintenant centralisées, dans le Health Data Hub, rassemblant notamment des résumés de sortie hospitaliers (PMSI), l'énorme base de données de l'Assurance-Maladie, et d'autres acteurs. Et devinez où est hébergée cette volumineuse banque de données ? Chez Microsoft ! C'est-à-dire un organisme qui refuse de reconnaître le RGPD (Règlement Général de Protection des Données) chargé de protéger (un peu) les données personnelles. Si vous aussi êtes soucieux de préserver les données intimes de vos patients (et les vôtres), signez cette pétition à titre personnel. Si vous ne voulez pas signer les yeux fermés, et vous avez raison, regardez ce qu'est le Health Data Hub (avec toute la pub qui va avec …) et ce qu'en dit la CNIL.

Enfin, une nouvelle passée un peu inaperçue : l'Assurance-Maladie rembourse désormais le Gardasil 9 (désolée pour le nom de marque, mais seul celui-ci est concerné) pour la vaccination anti-HPV de tous les garçons de 11 à 19 ans, selon le même schéma que leurs homologues féminines. L'extension du remboursement se fait jusqu'à 26 ans pour les Hommes ayant des relations Sexuelles avec d'autres Hommes (HSH), ce qui pose, reconnaissons-le, un problème éthique de divulgation des pratiques sexuelles de nos patients. Et dont on ne comprend pas forcément l'argument scientifique, puisque que le vaccin doit être administré au plus tard la première année suivant les premières relations. Les HSH commenceraient-ils leur activité sexuelle plus tardivement que les autres ?

J'espère que ces infos, pas forcément très réjouissantes, ne vous empêcheront pas de goûter les bons moments en famille que nous permettent les fêtes de Noël. Elles auront une saveur particulière cette année 2020, mais sachons les apprécier. Il n'y a pas que les virus et la médecine dans la vie.