Arrêts maladie courts, le gouvernement envisage de les faire payer par les entreprises

les Indemnités Journalières (IJ) « explosent » : il faut « comprendre le pourquoi » et « Je pense qu'il faut que l'on en discute avec les partenaires sociaux » a confié le 3 août 2018 la Ministre chargée du travail Muriel PENICAUD sur France Info ! Le même jour sur RTL, le Ministre de l'action et des comptes publics, Gérald DARMANIN a reconnu que ses deux collègues en charge de la santé et du travail, Agnès BUZIN et Muriel PENICAUD, conduisaient une « concertation » sur cette thématique avec le patronat et les syndicats : « Il n'y a pas de sujet tabou »

Sauf que les 3 responsables des organisations syndicales - MEDEF (Mouvement des Entreprises DE France), CPME (Confédération des Petites et Moyennes Entreprises) et U2P (Union des entreprises de Proximité) - semblaient tomber des nues à l'annonce de ce scoop par les Echos, et se sont fendues le 31 juillet d'un courrier commun au Premier Ministre pour exprimer leur totale désapprobation.

Ce que le gouvernement appelle « concertation », et il l'a largement montré depuis le début de son action, c'est décider unilatéralement d'une réforme, en laisser fuiter le contenu, puis l'imposer quitte à lâcher quelques miettes à la marge en alibi à la concertation !

Encore l'illustration d'une politique incohérente oscillant de gauche à droite au gré des exigences financières du moment. C'est à l'image du Président de la République dont le parcours est un grand écart entre la banque Rothschild en 2008 (dont il devient associé-gérant en 2010), à un gouvernement de gauche (celui de François HOLLANDE) : secrétaire général adjoint au cabinet du Président de la République François HOLLANDE (en tandem avec Nicolas REVEL devenu lui en 2014 directeur général de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - CNAMTS - ), puis Ministre de l'économie de l'industrie et du numérique en 2014 dans ce gouvernement de gauche, avant de conquérir la présidence de la république sur un programme censé n'être ni de droite ni de gauche mais qui dans les faits s'affichera nettement à droite au point d'être taxé de « président des riches ».

Cette mesure (IJ courtes à charge des entreprises) envisagée pour la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2019 n'est-elle donc pas là pour essayer de recentrer son image ? Mais où est la cohérence quand depuis des mois ce gouvernement nous rabâche que sa politique consiste à soutenir les entreprises pour améliorer leur compétitivité et ainsi (le pense-t-il) l'emploi ! Avec cette seule mesure sur les IJ ce sont 1 à 4 milliards d'euros qui seraient ponctionnés sur la compétitivité des entreprises, cherchez la nouvelle erreur alors que l'hypothèse initiale paraît déjà des plus aléatoires : une entreprise créée des emplois quand son carnet de commande explose, c'est-à-dire quand il y a une hausse de la consommation ; et ce n'est pas le cas tellement ce gouvernement a augmenté les charges fiscales s'attaquant même aux retraités ! Avec 0,4% de hausse de la consommation au premier semestre 2018 nous sommes sur une moyenne annuelle de 0,8% bien loin des 1,8% prévus, chiffre sur lequel a été calculé le budget 2018. Comment sera financé ce déficit supplémentaire ? Impôts, nouvel emprunt, accélération de la vente des « bijoux de familles » (patrimoine immobilier de la république)… ?
Sachant que la dette de la France a atteint 1 année de PIB la seule solution serait la baisse drastique du train de vie de l'État afin de mettre fin aux budgets d'emblée déficitaires, à l'inflation des emprunts pour payer les fonctionnaires et à la course aux mesures tant injustes que contre productives… fuite en avant suicidaire qui ne peut mener qu'à une situation analogue à celle de la Grèce.

Revenons à cette mesure envisagée sur les IJ, incohérente pour la trésorerie des entreprises mais également au niveau de sa justification : n'ai-je pas entendu la Ministre la justifier par le fait qu'il lui paraissait « normal » que les entreprises paient ces arrêts motivés selon elle uniquement par des pathologies liées au travail ! Mais alors Madame la Ministre, il s'agit d'IJ relevant du régime Accidents du Travail/Maladies Professionnelles (AT/MP) et non du régime maladie ! Il faudrait alors peut être commencer par accorder la qualification AT/MP aux situations de harcèlement au travail et d'épuisement professionnel, qualification refusée la plupart du temps par les CPAM ! En revanche, ces situations engendrent plus des arrêts longs que des arrêts inférieurs à 7 jours.

Les IJ sont la « patate chaude » que les ministères se refilent ! Il est indéniable que leur nombre explose, mais pour en connaître la raison peut être aurait-il fallu interroger les acteurs de terrain : les médecins et notamment les généralistes, mais aussi les urgentistes, les psychiatres, les médecins du travail… ainsi que les syndicats de travailleurs ?

  • Comment pourrait-il en être autrement alors que l'âge minimal de départ à la retraite a été repoussé à 62 ans pour tous sans tenir compte de la carrière professionnelle ? Une quarantaine d'années d'un travail derrière un bureau ou dans le BTP ce n'est pas la même chose pour « l'usure » d'un organisme ! Et nous le voyons bien en MG où ces travailleurs sont perclus de troubles musculo-squelettiques après 50 ans.
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que le montant moyen des retraites est tellement bas qu'il oblige souvent les retraités à travailler en plus pour survivre ? Et ce gouvernement les a encore pénalisés en majorant leur taux de CSG !
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que perdure des inégalités criantes dans notre société face à l'arrêt de travail en maladie, d'abord au niveau des journées de carence : 3 pour les salariés et 1 dans la fonction publique et les collectivités territoriales (supprimée pour des raisons électoralistes par le gouvernement HOLLANDE et réintroduite sans égalité avec les salariés par le gouvernement actuel). Il faudrait en revenir aux fondements de l'assurance maladie avec un ticket modérateur (TM) et des jours de carence pour inciter les bénéficiaires à en user avec modération. A titre d'exemple le médecin a pour lui même 90 jours de carence et cela ne dérange personne, et lequel d'entre eux n'a jamais travaillé avec 39° de fièvre alors que cela paraîtrait impensable à n'importe quel fonctionnaire !
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que toute la pression des caisses a été uniquement portée par les prescripteurs à coups de Mises Sous Objectifs (MSO) et autres Mises Sous Accord Préalable (MSAP) ! La CPAM du Rhône a tenté de comprendre en testant une procédure autant originale qu'exemplaire : les médecins dont les IJ progressaient fortement ont été invités à venir présenter leur activité en réunion rassemblant des administratifs de la CPAM et des médecins issus de la Commission Paritaire Locale (CPL). Toutes les causes ont pu être explicitées : démographie inquiétante en secteur libéral mais aussi au niveau des médecins du travail et des médecins conseils de l'assurance maladie, retards administratifs, travailleurs âgés de plus de 62 ans, « épidémies » de troubles musculo-squelettiques, de lombalgies, de troubles neuro-psychologiques, de cancers…

Face à la problématique des IJ il y a un trinôme composé du médecin traitant, du médecin du travail et du médecin conseil de l'assurance maladie mais ils ont, pour des raisons techniques et légales, le plus grand mal à communiquer entre eux (le meilleur moyen serait un système asynchrone comme une messagerie internet, mais s'agissant de données de santé il faudrait utiliser une messagerie sécurisée de l'espace de confiance. Mais si l'assurance maladie en a fortement incité les médecins via la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP), elle ne s'est pas encore appliquée la même exigence !). Sans doute faudrait-il rapidement mettre en place un tel système au lieu de lancer, tel un pavé dans la marre, des idées simplistes, irréfléchies, irresponsables et totalement contre-productives.

Pour aller plus loin :

https://www.lemonde.fr/economie/article/2018/08/07/le-gouvernement-veut-faire-payer-les-indemnites-journalieres-d-arret-maladie-aux-patrons_5339969_3234.html

https://www.lemoniteur.fr/article/arret-maladie-le-gouvernement-veut-faire-payer-les-entreprises-les-employeurs-vent-debout.1985299

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3ème, CELLULE JURIDIQUE

TIERS PAYANT, LE CASSE TÊTE DES FRANCHISES POUR L’ASSURANCE MALADIE

Les CPAM se retrouvent confrontées au dilemme des franchises médicales : comment les récupérer quand il n'y a plus de remboursement en direction des patients ?
Pas d'autre solution que de les faire payer !

Quand il y a avait encore une C ou CS à 23 € cela permettait de « remettre régulièrement les compteurs à zéro » en prélevant les franchises et les patients de nous dire « je n'ai pas été remboursé de la dernière consultation, docteur ? » mais la volonté démagogique de mettre en place le tiers payant généralisé malgré tout par Marisol Touraine et mollement freiné par Agnès Buzin, a laissé les caisses face à cette problématique délicate et qui sera forcément impopulaire : RÉCLAMER AUX ASSURÉS SOCIAUX LE PAIEMENT DES FRANCHISES. Ce qui paraissait un « impôt indolore » à la manière de la TVA va se retrouver sous la lumière.

Les médecins auront beau jeu de déclarer : « on vous l'avait bien dit » ; c'est tellement impensable pour le patient pour qui TOUS les soins « doivent être gratuits » que celui qui a reçu le courrier de la CPAM de Lyon (voir en PJ) m'a demandé par mail s'il ne s'agissait pas d'un hoax ou d'une tentative de fishing !

Les responsables politiques avec démagogie ont réussi à inculquer cette notion de soins gratuits dans la pensée des français ; attention, je ne parle pas de ceux aux faibles ressources, des bénéficiaires de la CMU-C ou de l'ACS, mais de tout un chacun. Les français acceptent de payer leur forfait téléphonique ou internet mais pas leurs soins ! Et pourquoi pas le pain et les aliments de première nécessité gratuits ? Un ami me faisait alors cette remarque : « que demain le pain soit gratuit et on en retrouvera dans les poubelle ! » La gratuité ôte toute valeur et déresponsabilise celui qui en bénéficie. Le tiers payant intégral et généralisé n'est d'ailleurs pas souhaité par l'assurance maladie, mais seulement en discussion off - cela n'étant pas politiquement correct - et ce ne sera jamais une position officielle ! En revanche lors des contrôles ce sont bien les actes en tiers payant qui sont vérifiés en priorité.

Estimez-vous heureux ai-je répondu à ce patient, au départ il était question de prélever directement ces sommes sur votre compte bancaire ! Là ils ont la délicatesse de vous demander de payer, sous 1 mois quand même, et en remontant jusqu'à la genèse des franchises (2013).

A la réflexion j'hésite entre un retour aux origines de l'assurance maladie où existait le « ticket modérateur » sensé motiver le patient à ne pas surconsommer des soins, et une pénalisation des plus fragiles, les patients les plus malades, victimes de ces franchises ?
Ce n'est que 50 € annuels de plus (et j'invite les assurés à quand même vérifier), mais en plein été, comme si la mesure gênait tellement qu'il fallait la dissimuler, la faire passer en catimini, venant après une série impressionnante de hausses depuis le début de l'année, la pénalisation des retraités avec la CSG, cela fait vraiment désordre !

Et les politiques de s'étonner que la croissance espérée pour 2018 stagne ? L'INSEE prévoiyait 2%, mais après un 2è trimestre identique au 1er à 0,2%, un chômage chroniquement à la hausse, la France devrait péniblement dépasser les 1%.
Ne dit-on pas que trop d'impôts tue l'impôt ?


Il ne faut pas sortir de l'ENA pour se rendre compte que tous les prélèvements qui sont faits dans le porte-monnaie des français n'iront pas alimenter la consommation !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, FMF, Lyon 3è

La vaccination, l’Ordre des Médecins et le Pr Henri Joyeux

Un vaccin peut être assimilé à n'importe quel médicament avec son rapport bénéfice / risque : le risque étant acceptable si le bénéfice est largement supérieur ! Mais en plus le vaccin étant préventif, il doit être intégré dans une stratégie de santé publique, c'est-à-dire qu'il ne concerne pas seulement l'individu isolé qui est vacciné mais la société dans son ensemble. Ainsi autrefois, le vaccin contre la variole qui a permis l'éradication mondiale de cette maladie était à l'origine de complications rares mais gravissime comme l'encéphalite (certaines publications annoncent 1/40 000) et dans les dernières années quand la maladie avait disparu et le vaccin était toujours recommandé certains médecins avaient suspendu cette vaccination le risque de complications étant devenu supérieur à celui de la maladie !

Qu'est-ce qui est reproché au Pr Joyeux (cancérologue à la retraite) ? D'avoir lancé 2 pétitions sur internet en septembre 2014 et mai 2015 laissant ainsi les lobbies anti-vaccinaux utiliser sa renommée au service de leur cause : s'opposer à la vaccination.

  • La première pointait une recommandation du Haut conseil de la santé publique préconisant d'abaisser de 11 à 9 ans l'âge de la vaccination contre les Papillomavirus pour les filles (le vaccin quadrivalent Gardasil®, qui protège contre les types 6, 11, 16, 18 et le vaccin bivalent Cervarix®, qui protège contre les types 16 et 18) ; pour aller plus loin : https://www.mesvaccins.net/web/diseases/38-papillomavirus
  • La seconde afin de disposer de vaccins trivalents (DTP) sur le marché alors que seuls ces 3 valences étaient alors obligatoires, pointant l'absence de vaccin avec ces seules 3 valences mais associés à des valences pour d'autres maladies dont la vaccination n'était pas obligatoire. Mais ce n'est plus le cas depuis le début de l'année 2018 où l'obligation concerne 11 valences dont 7 dès 2 mois : le vaccin hexavalent (DTP + coqueluche, Haemophilus et hépatite B) et celui contre le Pneumocoque. Plus tard viendront ceux contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (ROR) et celui contre les méningites C.

Il regrettait également la présence d'aluminium dans les excipients : cet agent sert à renforcer l'action immunogène du vaccin.

La Chambre Disciplinaire de Première Instance (CDPI) du Languedoc-Roussillon le condamnait logiquement le 8 juillet 2016 et la peine était la radiation. A titre personnel je la trouve un peu sévère, un blâme aurait été suffisant marquant la désapprobation de ses pairs sans pour autant « exclure de la famille médicale » ce médecin qui avait œuvré toute sa carrière au service des patients et qui était à la retraite !

Je ne sais pas comment cette décision avait été motivée par la CDPI, mais la motivation doit volontier associer juriste et médecin afin d'être équilibrée et lisible. Dans cette affaire au moins 4 articles du code de de la santé publique (que je rappelle ci-dessous) n'avaient pas été respectés :

  • Article R.4127-13 (article 13 du code de Déontologie médicale)

« Lorsque le médecin participe à une action d'information du public de caractère éducatif et sanitaire, quel qu'en soit le moyen de diffusion, il doit ne faire état que de données confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci des répercussions de ses propos auprès du public. Il doit se garder à cette occasion de toute attitude publicitaire, soit personnelle, soit en faveur des organismes où il exerce ou auxquels il prête son concours, soit en faveur d'une cause qui ne soit pas d'intérêt général. »

  • Article R.4127-31 (article 31 du code de Déontologie médicale)

« Tout médecin doit s'abstenir, même en dehors de l'exercice de sa profession, de tout acte de nature à déconsidérer celle-ci. »

  • Article R.4127-43 (article 43 du code de Déontologie médicale)

« Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage. »

  • Article R.4127-49 (article 49 du code de Déontologie médicale)

« Le médecin appelé à donner ses soins dans une famille ou une collectivité doit tout mettre en oeuvre pour obtenir le respect des règles d'hygiène et de prophylaxie. Il doit informer le patient de ses responsabilités et devoirs vis-à-vis de lui-même et des tiers ainsi que des précautions qu'il doit prendre. »

Le 26 juin 2018 en appel, la chambre disciplinaire nationale du conseil de l'Ordre des médecins a annulé la radiation du professeur Joyeux prononcée le 8 juillet 2016 par la CDPI du Languedoc-Roussillon estimant que la décision n'était suffisamment motivée et que les propos tenus par le Pr Joyeux contre la vaccination ne dépassaient pas la « liberté d'expression ».

Jugement d'apaisement pour clore ce débat et mettre fin à la polémique vaccinale ? Retour de balancier pour compenser une peine trop sévère en première instance ? En effet la « liberté d'expression » du médecin qui s'adresse au public, à fortiori quand ce médecin jouit d'un renom national, est encadrée par l'article 13 du code de déontologie médicale (cité ci-dessus). La « bonne » peine ne se trouve-t-elle pas au milieu (blâme) ?


Le Pr Joyeux a immédiatement exploité cette décision en confondant sciemment la forme et le fond !

« Je ne suis pas du tout radié, je n'ai pas de blâme. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire que j'ai raison ! », a-t-il déclaré à l'AFP.

Non la décision ne veut pas dire qu'il ait raison étant donné que l'Ordre ne juge que la Déontologie et pas de la justesse scientifique des propos.

Logiquement le Conseil National de l'Ordre des Médecins ne pouvait en rester là et va donc aller en cassation devant le Conseil d'État.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE de la FMF

La vaccination, l’Ordre des Médecins et le Pr Henri Joyeux

Un vaccin peut être assimilé à n'importe quel médicament avec son rapport bénéfice / risque : le risque étant acceptable si le bénéfice est largement supérieur ! Mais en plus le vaccin étant préventif, il doit être intégré dans une stratégie de santé publique, c'est-à-dire qu'il ne concerne pas seulement l'individu isolé qui est vacciné mais la société dans son ensemble. Ainsi autrefois, le vaccin contre la variole qui a permis l'éradication mondiale de cette maladie était à l'origine de complications rares mais gravissime comme l'encéphalite (certaines publications annoncent 1/40 000) et dans les dernières années quand la maladie avait disparu et le vaccin était toujours recommandé certains médecins avaient suspendu cette vaccination le risque de complications étant devenu supérieur à celui de la maladie !

Qu'est-ce qui est reproché au Pr Joyeux (cancérologue à la retraite) ? D'avoir lancé 2 pétitions sur internet en septembre 2014 et mai 2015 laissant ainsi les lobbies anti-vaccinaux utiliser sa renommée au service de leur cause : s'opposer à la vaccination.

  • La première pointait une recommandation du Haut conseil de la santé publique préconisant d'abaisser de 11 à 9 ans l'âge de la vaccination contre les Papillomavirus pour les filles (le vaccin quadrivalent Gardasil®, qui protège contre les types 6, 11, 16, 18 et le vaccin bivalent Cervarix®, qui protège contre les types 16 et 18) ; pour aller plus loin : https://www.mesvaccins.net/web/diseases/38-papillomavirus
  • La seconde afin de disposer de vaccins trivalents (DTP) sur le marché alors que seuls ces 3 valences étaient alors obligatoires, pointant l'absence de vaccin avec ces seules 3 valences mais associés à des valences pour d'autres maladies dont la vaccination n'était pas obligatoire. Mais ce n'est plus le cas depuis le début de l'année 2018 où l'obligation concerne 11 valences dont 7 dès 2 mois : le vaccin hexavalent (DTP + coqueluche, Haemophilus et hépatite B) et celui contre le Pneumocoque. Plus tard viendront ceux contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (ROR) et celui contre les méningites C.

Il regrettait également la présence d'aluminium dans les excipients : cet agent sert à renforcer l'action immunogène du vaccin.

La Chambre Disciplinaire de Première Instance (CDPI) du Languedoc-Roussillon le condamnait logiquement le 8 juillet 2016 et la peine était la radiation. A titre personnel je la trouve un peu sévère, un blâme aurait été suffisant marquant la désapprobation de ses pairs sans pour autant « exclure de la famille médicale » ce médecin qui avait œuvré toute sa carrière au service des patients et qui était à la retraite !

Je ne sais pas comment cette décision avait été motivée par la CDPI, mais la motivation doit volontier associer juriste et médecin afin d'être équilibrée et lisible. Dans cette affaire au moins 4 articles du code de de la santé publique (que je rappelle ci-dessous) n'avaient pas été respectés :

  • Article R.4127-13 (article 13 du code de Déontologie médicale)

« Lorsque le médecin participe à une action d'information du public de caractère éducatif et sanitaire, quel qu'en soit le moyen de diffusion, il doit ne faire état que de données confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci des répercussions de ses propos auprès du public. Il doit se garder à cette occasion de toute attitude publicitaire, soit personnelle, soit en faveur des organismes où il exerce ou auxquels il prête son concours, soit en faveur d'une cause qui ne soit pas d'intérêt général. »

  • Article R.4127-31 (article 31 du code de Déontologie médicale)

« Tout médecin doit s'abstenir, même en dehors de l'exercice de sa profession, de tout acte de nature à déconsidérer celle-ci. »

  • Article R.4127-43 (article 43 du code de Déontologie médicale)

« Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage. »

  • Article R.4127-49 (article 49 du code de Déontologie médicale)

« Le médecin appelé à donner ses soins dans une famille ou une collectivité doit tout mettre en oeuvre pour obtenir le respect des règles d'hygiène et de prophylaxie. Il doit informer le patient de ses responsabilités et devoirs vis-à-vis de lui-même et des tiers ainsi que des précautions qu'il doit prendre. »

Le 26 juin 2018 en appel, la chambre disciplinaire nationale du conseil de l'Ordre des médecins a annulé la radiation du professeur Joyeux prononcée le 8 juillet 2016 par la CDPI du Languedoc-Roussillon estimant que la décision n'était suffisamment motivée et que les propos tenus par le Pr Joyeux contre la vaccination ne dépassaient pas la « liberté d'expression ».

Jugement d'apaisement pour clore ce débat et mettre fin à la polémique vaccinale ? Retour de balancier pour compenser une peine trop sévère en première instance ? En effet la « liberté d'expression » du médecin qui s'adresse au public, à fortiori quand ce médecin jouit d'un renom national, est encadrée par l'article 13 du code de déontologie médicale (cité ci-dessus). La « bonne » peine ne se trouve-t-elle pas au milieu (blâme) ?


Le Pr Joyeux a immédiatement exploité cette décision en confondant sciemment la forme et le fond !

« Je ne suis pas du tout radié, je n'ai pas de blâme. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire que j'ai raison ! », a-t-il déclaré à l'AFP.

Non la décision ne veut pas dire qu'il ait raison étant donné que l'Ordre ne juge que la Déontologie et pas de la justesse scientifique des propos.

Logiquement le Conseil National de l'Ordre des Médecins ne pouvait en rester là et va donc aller en cassation devant le Conseil d'État.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE de la FMF

« Non Substituable »

Mercredi 27 juin 2018 à 14h sera jugée devant le TASS de Pontoise l'affaire du Docteur Julien BLAIN, médecin généraliste à SAINT-BRICE SOUS FORET.

Ce dernier conteste une pénalité de 400 € infligée par Madame Cécile ALFOCEA en sa qualité de directrice de la CPAM du Val d'Oise, au motif qu'il aurait « utilisé de manière abusive la mention - non substituable - sur des prescriptions de médicaments concernant ses patients ».

Je rappelle que selon l'article 5125-23 du code de la santé publique le pharmacien d'officine peut délivrer un médicament générique à la place du médicament de - marque - prescrit par le médecin « à condition que le prescripteur n'ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons particulières tenant au patient... » A titre personnel - des raisons particulières tenant au patient - je trouve que cela manque de précision, et comme souvent, le législateur avec une formule alambiquée a laissé la place à toutes les interprétations !

Ceci étant, le Dr BLAIN fait face avec obstination depuis près de 3 ans à une procédure pour laquelle il n'a rien à gagner, il se bat pour ses patients et c'est son honneur de défendre avec détermination sa vision de la déontologie médicale et de ses principes si souvent malmenés.
Cette action aurait du être le fait des associations de patients, mais c'est un généraliste qui le mène au risque de se voir sanctionner financièrement à leur place !

Je ne reviendrais que brièvement sur le fond : NON un générique n'est pas la copie du médicament original parce que sa biodisponibilité n'est pas la même et l'assurance maladie s'en est vite rendue compte en retirant de la substitution nombre de traitements nécessitant une stabilité des taux plasmatiques. Et plus récemment, l'affaire du LEVOTHYROX - nouvelle formule - est encore venue le montrer. Au niveau de mes propres patients, sans même évoquer d'éventuels effets secondaires, j'ai du réajuster (à la hausse) 40% des traitements avec la nouvelle formule du LEVOTHYROX.

Sur la forme, je note que la commission des pénalités s'est refusée à pénaliser le Dr BLAIN, mais son avis n'est que consultatif. Je constate également que c'est la notion « d'économie » au niveau des prescriptions qui est mise en avant par la caisse qui cite l'art L162-2-1 du code de la sécurité sociale qui demande aux prescripteurs de respecter « la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins » Qualificatifs aisément battus en brèche quand on observe :

  • La iatrogénie induite par la substitution chez les personnes âgées, malvoyantes ou ne maîtrisant pas la langue : à titre d'exemple (un de mes patients prenait 4 génériques d'un diurétique en même temps pensant prendre 4 produits différents !
  • Les multiples retraits liés à la qualité des produits : chaque année, la division certification de la Direction Européenne de la Qualité du Médicament (DEQM), dans le cadre du mandat donné par la Commission européenne, diligente des inspections sur sites hors UE et la progression des sites non conforme est inquiétante : En 2007, le taux des sites non conformes s'élevait à 18 %, en 2009, il atteignait 34 %, et 41% en 2012...

Enfin où est l'économie, quand pour collecter une pénalité de 400 € la CPAM du Val d'Oise a mobilisé au moins 1 médecin conseil pour un contrôle d'activité (art L315-1-IV du code de la sécurité sociale) et la commission des pénalités (8 membres indemnisés à hauteur de 300 € environ chacun).

Il s'agit en fait de briser toute velléité de contestation au niveau des prescripteurs déjà humiliés de devoir écrire de façon manuscrite en toutes lettres et à gauche de la prescription « non substituable » ; comme à l'école ils doivent faire leurs lignes !

Dans ces conditions comment s'étonner que les jeunes médecins boudent l'installation et l'exercice en libéral !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
56 rue Jeanne d'Arc 69003 LYON
Tél : 04 72 33 52 94 Fax : 09 56 76 12 53
mel : mgarrigougran001@cegetel.rss.fr
Contact : 06 09 42 56 95

Le TÉLÉ SUIVI des insuffisants cardiaques, c’est efficace !

j'enfonce sans doute une porte ouverte, mais une récente expérience personnelle vient encore d'attirer mon attention sur l'intérêt du télésuivi, tant pour les patients que pour le système de santé.

Semaine passée, je suis appelé par le CAM1 de la CPAM du Rhône pour assurer la visite à 1 semaine du retour à domicile d'un de mes patients qui est sorti d'un service de cardiologie éligible au programme PRADO2 « insuffisance cardiaque »
Le patient qui est insuffisant cardiaque depuis plusieurs années, en ACFA, est suivi de façon conjointe par un cardiologue et un MG. Il vient de présenter une poussée d'insuffisance cardiaque accompagnée d'une IRC3 et a été hospitalisé à la demande du cardiologue.

Il se trouve que ce patient faisait partie de la cohorte dont j'était le médecin expérimentateur en binôme avec le docteur Olivier RASPADO pour le programme PASCALINE de l'ARS Rhône-Alpes (Territoire de Soins Numériques) et que pendant les 15 mois où il a bénéficié d'un télésuivi de la charge hydro-sodée (pesée quotidienne) toutes les amorces de décompensation ont été corrigées de façon précoce évitant une hospitalisation. Le programme s'est achevé le 31/12/2017, le patient a décompensé au bout de 5 mois.
N'étant pas le demandeur de l'hospitalisation, pas de CR4 pour le MG, il a été adressé au cardiologue, heureusement une copie était dans le dossier PRADO, ainsi qu'un carnet de suivi (papier) qui m'est apparu un peu « ringard » et peu conforme aux préconisations du RGPD5 (qui vient d'entrer en application ce mois-ci) en comparaison de ce que nous faisions pour TSN avec une plateforme bénéficiant d'un hébergement agréé « données de santé » chez IDS, des accès pour les professionnels de santé avec une authentification forte et une traçabilité... des accès sécurisés pour les patients qui le souhaitaient.

Pourtant il s'agissait d'un patient informé, mais sans doute a-t-il relâché la surveillance des apports sodés, des pesées quotidiennes… Sous TSN il était appelé et remotivé (merci à Maëly qui assurait cette activité essentielle) s'il oubliait de se peser. Elle me signalait également les dépassements de limites ce qui me permettait d'adapter le traitement avant la décompensation et l'IRC.

Fort de notre constat, nous avions rencontré les responsables de l'assurance maladie au niveau local (CPAM), régional (ERSM6), et national où nous avions présenté ce travail à Nicolas REVEL. Localement nous avions proposé un PRADO + en rajoutant un télésuivi par objets connectés et plateforme de surveillance, qui , selon nous, augmentait considérablement l'efficience du dispositif.

Pour ce patient la dernière décompensation est à l'origine d'une IRC avec une perte de DFG7 de l'ordre de 50%, je l'espère temporaire.

Le télésuivi est toujours du domaine de l'expérimentation et du programme ETAPES, dommage que les responsables ne le banalisent pas en le nomenclaturant ce qui permettrait son décollage avec de substantielles économies à la clé. Dans notre région CARDIAUVERGNE a évalué celles-ci à 5 000 € par an et par patient sans parler du confort de rester chez soi pour y être traité.
L'explosion des cardiopathies ischémiques liées au surpoids et au diabète va confronter le système de santé à une forte augmentation des décompensations cardiaques et de leur gestion dans le cadre des urgences.

Toute initiative permettant d'éviter ces décompensations parait donc intéressante et nous allons essayer en région Auvergne Rhône-Alpes (AuRA) de prolonger ces expérimentations de télésuivi en attendant la banalisation d'un dispositif national reconnu par l'assurance maladie.

Dr Marcel Garrigou-Grandchamp, élu URPS AuRA

1 CAM : Correspondant de l'Assurance Maladie

2 PRADO : Programme de Retour À DOmicile

3 IRC : Insuffisance rénale Chronique

4 CR : Comptre Rendu

5 RGPD : Règlement Général pour la Protection des Données.

6 ERSM : Échelon Régional du Service Médical

7 DFG : Débit de Filtration Glomérulaire

Le simulacre de justice des Commissions Conventionnelles d’appel (CPR & CPN)

Chers Consoeurs, chers Confrères,

Nous sommes en France, pays des droits de l'homme, pourtant, la convention médicale bafoue les principes élémentaires du droit comme celui de la juridiction d'appel et de son indépendance vis-à-vis de la première instance.


C'est dans le texte de la convention 2011 que ces lignes plus dignes d'une dictature que d'un pays démocratique ont été introduites. La FMF avait rejoint la convention médicale 2011 avec retard et après un vote très discuté de ses adhérents. Au cours de la « vie » de ce texte entre 2011-2016, sa portée avait été ignorée car peu utilisé : en effet la CNAMTS avec Frédéric Van Roekeghem à sa tête, privilégiait alors les procédures réglementaires. Mais la FMF et sa Cellule juridique ont opposé une défense acharnée des confrères devant les juridictions obtenant même la condamnation au Tribunal Administratif des CPAM du Vaucluse et de l'Hérault sur des dossiers de « délit statistique » (art L162-1-15 du code de la sécurité sociale).

Est-ce pour cette raison, ou par réel esprit de dialogue comme il s'en prévalait, que son successeur à la CNAMTS privilégie à nouveau la voie conventionnelle ?

Nous avons alors découvert la totale inutilité de l'appel devant les commissions paritaires conventionnelles (CPR et CPN) à l'occasion des poursuites des médecins de ROMILLÉ : peine allégée en appel devant la CPN mais maintenue par le directeur de la CPAM !

Une convention devrait être un texte équilibré entre les droits et devoirs des différentes parties. La Cellule juridique de la FMF a déjà du mal à admettre que le texte ne prévoit que les droits des caisses et les devoirs des médecins avec les sanctions qui les accompagnent. Il y a bien quelques menues indemnités pour des délais dépassés mais pas de CPL et encore moins de sanction pour les caisses.

Je vous invite à relire l'art 88 de la convention 2016-2021 - Du recours du médecin contre une sanction - : « …Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPR contre toute sanction…et plus loin…Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPN contre toute sanction… »

La Cellule juridique de la FMF en conclue que dans de telles conditions, siéger en commission d'appel (CPR et CPN) n'honore pas le « recours du médecin contre une sanction » et pourrait être assimilé à une perte de temps et une caution apportée à un système totalitaire ne respectant pas le droit Européen, sauf qu'une peine diminuée en appel et maintenue par un directeur de CPAM peut se montrer utile au cours d'une procédure judiciaire contestant cette décision. Siéger en appel offre également une tribune pour dénoncer ce simulacre de justice !

Les stipulations de l'article 6 § 1 de la Convention européenne des droits de l'homme n'imposent pas l'institution d'un deuxième degré de juridiction, y compris en matière pénale, mais si un État établit de tels recours, les juridictions et les procédures de recours doivent respecter les exigences du procès équitable prévues par cette Convention 1.

Le véritable recours pour le médecin sera la voie des juridictions civiles, confirmant de ce fait la totale inutilité de la voie conventionnelle en ce domaine. Le médecin devra alors s'armer de patience, la justice française ne brillant pas par sa rapidité et au bout du bout, il lui restera la CEDH où il est là certain d'être entendu.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
56 rue Jeanne d'Arc 69003 LYON
Tél : 04 72 33 52 94 Fax : 09 56 76 12 53
mail : mgarrigougran001@cegetel.rss.fr

1. CEDH 17 janvier 1970, Delcourt c/ Belgique, série A n°11, p. 14, § 25-26 [lire en ligne [archive]] : « L'article 6 de la Convention n'astreint pas les États contractants à créer des cours d'appel ou de cassation. Néanmoins, un État qui se dote de juridictions de cette nature a l'obligation de veiller à ce que les justiciables jouissent auprès d'elles des garanties fondamentales de l'article 6 ».

La Mise Sous Accord Préalable (MSAP), de la Loi du 13/08/2004 au TGI d’Avignon !

La MSAP du prescripteur a été introduite dans l'arsenal répressif des directeurs de CPAM par la loi cadre de santé du 13 août 2004. D'emblée elle ciblait les indemnités Journalière (IJ) et les transports sanitaires mais précisait la notion « d'activité comparable » !

1) La version initiale était rédigée ainsi :

  • Article L162-1-15, créé par la Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 25 JORF 17 août 2004

« Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 ;
2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;
3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.
»

  • Le 22/12/2006 était rajouté « le non respect des 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code (ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, c-à-d une extension au régime « accident du travail »
  • Le 22/12/2007 la possibilité de MSAP est étendue à l'ensemble des prescriptions du médecin.
  • Le 28/12/2009, la gestion des MSAP étant relativement lourde pour les services médicaux le législateur a inventé la MSO : Mise Sous Objectif proposée et consentie par le médecin. Lorsqu'il accepte une MSO, le médecin reconnaît tacitement qu'il prescrit trop. Il parvient rarement à l'objectif fixé et passe directement par la case « pénalités » de l'art. L162-1-14, et se retrouve dans une situation identique l'année suivante ! Échaudé il aura tendance alors à refuser cette auto punition.
  • Les versions ultérieures n'apporteront que des modifications mineures.

2) L'application de l'art 162-1-15 par les CPAM
Depuis le début la CELLULE JURIDIQUE (CJ) de la FMF prétend que l'art 162-1-15 du code de la sécurité sociale a été « mal écrit par le législateur » !

En effet comment le directeur d'une CPAM pourrait respecter la notion « d'activité comparable » alors qu'il n'a accès qu'aux données des prescriptions et pas au profil médical précis de la patientèle des médecins ciblés au national !
Depuis le début la CJ de la FMF a qualifié les procédures utilisant l'art. L162-1-15 de « délit statistique » et a accompagné des confrères devant les Tribunaux Administratifs (TA) pour contester des décisions de MSAP, avec succès d'ailleurs, à Nîmes et à Montpellier. A l'appui de notre qualification de délit statistique, je produis un document interne de l'ERSM (Échelon Régional du Service Médical) de la région PACA qui montre bien qu'il s'agit uniquement d'un traitement statistique des données (voir en annexe le document intitulé « PRATIQUES ABUSIVES ») !
Au niveau des juridictions administratives, la CJ de la FMF n'a pas la même lecture que les juges qui refusent les référés en prétendant qu'il n'y aurait pas urgence à statuer et que la MSAP ne serait pas une sanction ! Pourtant le médecin est stigmatisé devant sa patientèle, doit se livrer à un travail administratif chronophage à chaque prescription, et il est sanctionné financièrement (pénalité limitée à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au maximum : plus de 6 000 € quand même) devant la commission des pénalités à la 2è récidive ! Une CPAM en France (Evreux dans l'Eure) parle même de « commission des sanctions » à propos de la commission des pénalités (voir document joint intitulé : « COMMISSION SANCTIONS ») ! A soumettre au prochain juge qui affirme qu'il ne s'agit pas d'une sanction.

La conséquence en est un déni de justice, avec une atteinte aux droits de la défense, qui voit un médecin effectuer sa période de MSAP (3 à 6 mois) et qui, 2 ans plus tard, passe devant un juge administratif qui déclare qu'il n'avait pas à subir cette « peine » que nous qualifions bien de sanction. En droit, la procédure « d'appel » doit juridiquement être suspensive de la sanction, non ? Et ne pas intervenir une fois la sanction effectuée !

Que dire alors du respect de l'art 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme que je rappelle ci-dessous :

« Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale dirigée contre elle. Le jugement doit être rendu publiquement, mais l'accès de la salle d'audience peut être interdit à la presse et au public pendant la totalité ou une partie du procès dans l'intérêt de la moralité, de l'ordre public ou de la sécurité nationale dans une société démocratique, lorsque les intérêts des mineurs ou la protection de la vie privée des parties au procès l'exigent, ou dans la mesure jugée strictement nécessaire par le tribunal, lorsque dans des circonstances spéciales la publicité serait de nature à porter atteinte aux intérêts de la justice.

  • Toute personne accusée d'une infraction est présumée innocente jusqu'à ce que sa culpabilité ait été légalement établie.
  • Tout accusé a droit notamment à :
    • être informé, dans le plus court délai, dans une langue qu'il comprend et d'une manière détaillée, de la nature et de la cause de l'accusation portée contre lui ;
    • disposer du temps et des facilités nécessaires à la préparation de sa défense ;
    • se défendre lui-même ou avoir l'assistance d'un défenseur de son choix et, s'il n'a pas les moyens de rémunérer un défenseur, pouvoir être assisté gratuitement par un avocat d'office, lorsque les intérêts de la justice l'exigent ;
    • interroger ou faire interroger les témoins à charge et obtenir la convocation et l'interrogation des témoins à décharge dans les mêmes conditions que les témoins à charge ;
    • se faire assister gratuitement d'un interprète, s'il ne comprend pas ou ne parle pas la langue employée à l'audience. »

L'absence de repères médicaux permettant de respecter « l'activité comparable » pourtant inscrite dans la Loi est à l'origine de situations (vécues) où l'assurance maladie a du mal à se justifier ; par exemple :

  • La CPAM du Rhône qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien ophtalmologiste pour un taux d'interventions sur les paupières statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans cette chirurgie et n'opère que des paupières !
  • La CPAM de l'Ain qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien orthopédique pour un taux d'indemnités journalières (IJ) statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans la chirurgie de l'épaule, qui, statistiquement s'adresse plus volontiers à des patients plus jeunes, susceptibles de travailler, donc de bénéficier d'IJ et qu'il était comparé à des confrères traitant plutôt des pathologies arthrosiques PTH et PTG (prothèses de hanches et de genoux) qui s'adressent à des retraités ne justifiant pas d'IJ !

Il y a également le pourcentage de patients bénéficiaires de la CMU-C au sein de la patientèle du médecin qui influence statistiquement le taux d'IJ : plus il est élevé, plus il favorise le médecin en abaissant son taux d'IJ et à contrario plus il est faible plus il pénalise le médecin ! Une extraction des données du SNIIRAM (Système National d'Informations Inter régimes de l'Assurance Maladie) sur l'année 2016 au niveau de la région Auvergne-Rhône-Alpes a montré que les patients bénéficiaires de la CMU-C avaient recours 1,63 fois moins aux IJ.

Il ressort de ces exemples que, sans une connaissance fine de l'activité médicale des médecins, l'activité comparable ne peut être respectée. Mais ce qui parait simple à justifier pour des spécialistes d'organes est plus difficile pour des généralistes ! Sous cette qualification exercent des généralistes classiques mais aussi des MEP (homéopathes, acupuncteurs, ostéopathes…) des angiologues, des médecins du sport… autant de façons différentes d'exercer. Tel médecin va exercer sur un bassin de population avec beaucoup de travailleurs manuels exposés à des troubles musculo-squelettiques et je remarque sur ma région que les médecins éligibles à la MSAP exercent tous sur des zones défavorisées (La Duchère, Bron, Vénissieux, Vaulx-en-Velin, quartier Mermoz du 8è…) sans que la CPAM ne se pose la question de « l'activité comparable ».

Enfin, le sujet de la MSAP parait suffisamment conflictuel pour que le Président de la CNAMTS, Nicolas REVEL, ait accepté la proposition de la FMF de créer dans chaque CPAM une COMMISSION DE CONCILIATION pour analyser et traiter avant leur judiciarisation les cas qui apparaîtraient contestables.

3) La MSAP est-elle anodine ?
Absolument pas, il s'agit d'un harcèlement au minimum ressenti par le prescripteur qui va recevoir une série de LR, être amené à se justifier, puis convoqué devant la commission des pénalités et ils sont nombreux à l'issue de cette procédure à arrêter leur activité libérale pour la retraite ou une reconversion vers le salariat.
N'allez pas chercher pourquoi les jeunes refusent l'installation en libéral !

Quand elle se répète années après années la pression est encore plus durement ressentie et la sanction peut être prononcée à la 2è récidive.
Imaginez un médecin, notamment généraliste, qui travaille à peu près le double en horaire que la moyenne des français, qui passe son temps libre en tâches administratives, recevant ces LR itératives, dans un style administratif très péremptoire ; comment ne pas se sentir harcelé ?

4) La MSAP est-elle une sanction ?
La réponse de la Cellule Juridique de la FMF est OUI sans hésiter, et je l'ai déjà exposé plus haut

  • Stigmatisation du médecin devant sa patientèle : tout arrêt de travail doit être validé par le contrôle médical, d'où un retard de paiement des IJ au patient qui est victime, « par ricochet », de la décision de MSAP à l'en contre du médecin portant au patient un préjudice individuel alors qu'elle a été prise sur des bases statistiques à l'en contre de son médecin et non sur l'étude médicale spécifique de son dossier.
  • Formulaire à renseigner à chaque prescription d'IJ pour un patient (comme les 500 lignes à l'école !), particulièrement chronophage pour des médecins déjà surchargés. (voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » )
  • Sanction financière à la 2è récidive de MSAP.
  • Au passage la MSAP respecte-t-elle l'art. L162-2 du Code de la sécurité sociale qui précise que « …dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971… »

5) « L'affaire d'AVIGNON »
En 2015, le Dr AGOPIAN, généraliste excédé par une nouvelle MSAP de 6 mois (15 janvier au 15 juillet 2015), a affiché dans sa salle d'attente le 5 janvier 2015 une note précisant qu'il se sentait harcelé par le directeur de la CPAM, Mr Dominique LETOCART et le médecin conseil chef (tous deux nommément cités). Voir en annexe le document « AFFICHE ». je rappelle que le texte de l'art. 162-1-15 donne au directeur de la CPAM le pouvoir d'initier la procédure : « Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider… », l'association du service médicale n'est pas requise par le texte, il ne s'agit, au moins au départ que d'une procédure administrative, le service médical n'intervenant qu'à son terme en cas de MSAP.
Le Directeur de la CPAM d'AVIGNON a déposé plainte en diffamation devant le TGI d'Avignon en son nom et au nom de la CPAM d'AVIGNON contre le Dr AGOPIAN et le rédacteur en chef du Quotidien Du Médecin qui s'était fait l'écho de ce différend ; (voir en annexe le document « PRESSE »). Dommage en 2015 les commissions de conciliation n'étaient pas encore en place !

Pour ce confrère, il s'agissait de la 3è période de MSAP depuis 2010 :

  • 3 mois de MSAP en 2010 (1er mai au 31 juillet),
  • 6 mois en 2013 (7 janvier au 6 juillet 2013),
  • 6 mois en 2015 (15 janvier au 15 juillet 2015).

Comment ne pas, dans ces conditions se sentir harcelé d'autant que pour chaque procédure c'est une répétition de plis en recommandés qui s'abattent sur le médecin :

  • Annonce du ciblage
  • « invitation » à venir s'expliquer
  • Convocation devant la commission des pénalités (avis consultatif)
  • Notification de la période de MSAP …

Placé sous une nouvelle MSAP le Dr AGOPIAN est-il « interdit » d'arrêt comme il l'affiche ? Juridiquement NON, mais en pratique il lui est reproché statistiquement par la CPAM du Vaucluse d'en faire trop, il doit donc diminuer ses prescriptions et pour chaque arrêt il doit renseigner un formulaire A4 à 15 entrées ! Voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » :

  • Nom et prénom
  • Adresse
  • n° d'immatriculation à l'assurance maladie
  • Arrêt maladie ou AT / MP
  • Arrêt initial ou prolongation
  • jusqu'à (date)
  • Date prévisible de fin de l'arrêt
  • Diagnostic de l'affection motivant la prescription de l'arrêt de travail
  • Arguments cliniques et résultats éventuels des examens complémentaires récents significatifs
  • Projet thérapeutique détaillé : spécialités pharmaceutiques - autres soins y compris paramédicaux
  • Profession actuelle du salarié
  • Signes fonctionnels de l'incapacité de travail en rapport avec la profession
  • Facteurs sociaux associés
  • Date et signature
  • Tampon professionnel

Sur le plan Déontologique et réglementaire (code de la santé publique) le Dr AGOPIAN est-il libre de donner ou non des soins à qui il veut ? La réponse est OUI hors situation d'urgence ou compassionnelle, et le Président du CDOM du Vaucluse interrogé par la presse (La Provence) l'a bien précisé (voir en annexe le document « PRESSE »).
je cite ci dessous l'article 47 du Code de déontologie médicale repris dans l'article 4127-47 du code de la Santé Publique :

« Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »
Le Dr AGOPIAN a respecté ces consignes précisant les recommandations par voie d'affichage, mais après 3 MSAP le voilà maintenant poursuivi en diffamation et votre serviteur cité comme témoin de la défense (voir document en annexe : « CITATION »). L'audience du TGI avait déjà été reportée, convoqué le 19 juin 2017, j'étais présent à 14h30 au TGI ; j'avais bien lu sur la convocation que « …si je ne me présentais pas à l'audience, le Tribunal pouvait me faire conduire devant lui par la force publique… ».
C'était un lundi, les MG peuvent imaginer la désorganisation de l'activité quand il faut rayer une journée de consultations après un week end ! C'était aussi la première période de canicule de cet été 2017, 39° à AVIGNON à ma sortie du tribunal qui a été extrêmement rapide le Procureur ayant d'emblée demandé à la présidente le report car il n'avait pas eu le temps d'examiner les QPC déposées par la défense ! Refus de la présidente de m'auditionner en dehors du contexte de l'audience, même si je viens de faire 235 Km pour venir de Lyon !
Je suis à nouveau convoqué le 6 septembre à 8h30, à croire qu'ils ne veulent pas m'entendre, 8h30 pour un témoin qui se déplace de Lyon cela l'oblige à partir à 6h du matin !
La MSAP, je connais bien, je la pratique depuis plusieurs années, en revanche le fondement de la diffamation un peu moins, même avec l'expérience de la CJ de la FMF, mais je pense que nos magistrats ont d'autres affaires bien plus importantes que ces conflits de personnes, d'autant qu'en matière d'appréciation juridique de la diffamation la France semble ne pas devoir être citée en exemple :

L'État français venant cette année d'êter épinglé pour « ingérence disproportionnée dans la liberté d'expression » le 23 avril 2015 par la CEDH (Cour Européenne des Droits de l'Homme) alors qu'il avait condamné pour ce motif en première instance, en appel et en cassation un avocat ! Le fameux arrêt « MORICE » va maintenant faire la jurisprudence en la matière.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è
Responsable de la Cellule Juridique de la FMF


PDF - 672 ko
PRATIQUE ABUSIVE
PRATIQUE ABUSIVE
PDF - 213.9 ko
COMMISSION DES SANCTIONS
COMMISSION DES SANCTIONS
PDF - 347.9 ko
AFFICHE
AFFICHE
PDF - 322.2 ko
FORMULAIRE PATIENT
FORMULAIRE PATIENT
PDF - 1.1 Mo
PRESSE
PRESSE
PDF - 323.1 ko
CITATION
CITATION

La Mise Sous Accord Préalable (MSAP), de la Loi du 13/08/2004 au TGI d’Avignon !

La MSAP du prescripteur a été introduite dans l'arsenal répressif des directeurs de CPAM par la loi cadre de santé du 13 août 2004. D'emblée elle ciblait les indemnités Journalière (IJ) et les transports sanitaires mais précisait la notion « d'activité comparable » !

1) La version initiale était rédigée ainsi :

  • Article L162-1-15, créé par la Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 25 JORF 17 août 2004

« Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 ;
2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;
3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.
»

  • Le 22/12/2006 était rajouté « le non respect des 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code (ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, c-à-d une extension au régime « accident du travail »
  • Le 22/12/2007 la possibilité de MSAP est étendue à l'ensemble des prescriptions du médecin.
  • Le 28/12/2009, la gestion des MSAP étant relativement lourde pour les services médicaux le législateur a inventé la MSO : Mise Sous Objectif proposée et consentie par le médecin. Lorsqu'il accepte une MSO, le médecin reconnaît tacitement qu'il prescrit trop. Il parvient rarement à l'objectif fixé et passe directement par la case « pénalités » de l'art. L162-1-14, et se retrouve dans une situation identique l'année suivante ! Échaudé il aura tendance alors à refuser cette auto punition.
  • Les versions ultérieures n'apporteront que des modifications mineures.

2) L'application de l'art 162-1-15 par les CPAM
Depuis le début la CELLULE JURIDIQUE (CJ) de la FMF prétend que l'art 162-1-15 du code de la sécurité sociale a été « mal écrit par le législateur » !

En effet comment le directeur d'une CPAM pourrait respecter la notion « d'activité comparable » alors qu'il n'a accès qu'aux données des prescriptions et pas au profil médical précis de la patientèle des médecins ciblés au national !
Depuis le début la CJ de la FMF a qualifié les procédures utilisant l'art. L162-1-15 de « délit statistique » et a accompagné des confrères devant les Tribunaux Administratifs (TA) pour contester des décisions de MSAP, avec succès d'ailleurs, à Nîmes et à Montpellier. A l'appui de notre qualification de délit statistique, je produis un document interne de l'ERSM (Échelon Régional du Service Médical) de la région PACA qui montre bien qu'il s'agit uniquement d'un traitement statistique des données (voir en annexe le document intitulé « PRATIQUES ABUSIVES ») !
Au niveau des juridictions administratives, la CJ de la FMF n'a pas la même lecture que les juges qui refusent les référés en prétendant qu'il n'y aurait pas urgence à statuer et que la MSAP ne serait pas une sanction ! Pourtant le médecin est stigmatisé devant sa patientèle, doit se livrer à un travail administratif chronophage à chaque prescription, et il est sanctionné financièrement (pénalité limitée à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au maximum : plus de 6 000 € quand même) devant la commission des pénalités à la 2è récidive ! Une CPAM en France (Evreux dans l'Eure) parle même de « commission des sanctions » à propos de la commission des pénalités (voir document joint intitulé : « COMMISSION SANCTIONS ») ! A soumettre au prochain juge qui affirme qu'il ne s'agit pas d'une sanction.

La conséquence en est un déni de justice, avec une atteinte aux droits de la défense, qui voit un médecin effectuer sa période de MSAP (3 à 6 mois) et qui, 2 ans plus tard, passe devant un juge administratif qui déclare qu'il n'avait pas à subir cette « peine » que nous qualifions bien de sanction. En droit, la procédure « d'appel » doit juridiquement être suspensive de la sanction, non ? Et ne pas intervenir une fois la sanction effectuée !

Que dire alors du respect de l'art 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme que je rappelle ci-dessous :

« Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale dirigée contre elle. Le jugement doit être rendu publiquement, mais l'accès de la salle d'audience peut être interdit à la presse et au public pendant la totalité ou une partie du procès dans l'intérêt de la moralité, de l'ordre public ou de la sécurité nationale dans une société démocratique, lorsque les intérêts des mineurs ou la protection de la vie privée des parties au procès l'exigent, ou dans la mesure jugée strictement nécessaire par le tribunal, lorsque dans des circonstances spéciales la publicité serait de nature à porter atteinte aux intérêts de la justice.

  • Toute personne accusée d'une infraction est présumée innocente jusqu'à ce que sa culpabilité ait été légalement établie.
  • Tout accusé a droit notamment à :
    • être informé, dans le plus court délai, dans une langue qu'il comprend et d'une manière détaillée, de la nature et de la cause de l'accusation portée contre lui ;
    • disposer du temps et des facilités nécessaires à la préparation de sa défense ;
    • se défendre lui-même ou avoir l'assistance d'un défenseur de son choix et, s'il n'a pas les moyens de rémunérer un défenseur, pouvoir être assisté gratuitement par un avocat d'office, lorsque les intérêts de la justice l'exigent ;
    • interroger ou faire interroger les témoins à charge et obtenir la convocation et l'interrogation des témoins à décharge dans les mêmes conditions que les témoins à charge ;
    • se faire assister gratuitement d'un interprète, s'il ne comprend pas ou ne parle pas la langue employée à l'audience. »

L'absence de repères médicaux permettant de respecter « l'activité comparable » pourtant inscrite dans la Loi est à l'origine de situations (vécues) où l'assurance maladie a du mal à se justifier ; par exemple :

  • La CPAM du Rhône qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien ophtalmologiste pour un taux d'interventions sur les paupières statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans cette chirurgie et n'opère que des paupières !
  • La CPAM de l'Ain qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien orthopédique pour un taux d'indemnités journalières (IJ) statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans la chirurgie de l'épaule, qui, statistiquement s'adresse plus volontiers à des patients plus jeunes, susceptibles de travailler, donc de bénéficier d'IJ et qu'il était comparé à des confrères traitant plutôt des pathologies arthrosiques PTH et PTG (prothèses de hanches et de genoux) qui s'adressent à des retraités ne justifiant pas d'IJ !

Il y a également le pourcentage de patients bénéficiaires de la CMU-C au sein de la patientèle du médecin qui influence statistiquement le taux d'IJ : plus il est élevé, plus il favorise le médecin en abaissant son taux d'IJ et à contrario plus il est faible plus il pénalise le médecin ! Une extraction des données du SNIIRAM (Système National d'Informations Inter régimes de l'Assurance Maladie) sur l'année 2016 au niveau de la région Auvergne-Rhône-Alpes a montré que les patients bénéficiaires de la CMU-C avaient recours 1,63 fois moins aux IJ.

Il ressort de ces exemples que, sans une connaissance fine de l'activité médicale des médecins, l'activité comparable ne peut être respectée. Mais ce qui parait simple à justifier pour des spécialistes d'organes est plus difficile pour des généralistes ! Sous cette qualification exercent des généralistes classiques mais aussi des MEP (homéopathes, acupuncteurs, ostéopathes…) des angiologues, des médecins du sport… autant de façons différentes d'exercer. Tel médecin va exercer sur un bassin de population avec beaucoup de travailleurs manuels exposés à des troubles musculo-squelettiques et je remarque sur ma région que les médecins éligibles à la MSAP exercent tous sur des zones défavorisées (La Duchère, Bron, Vénissieux, Vaulx-en-Velin, quartier Mermoz du 8è…) sans que la CPAM ne se pose la question de « l'activité comparable ».

Enfin, le sujet de la MSAP parait suffisamment conflictuel pour que le Président de la CNAMTS, Nicolas REVEL, ait accepté la proposition de la FMF de créer dans chaque CPAM une COMMISSION DE CONCILIATION pour analyser et traiter avant leur judiciarisation les cas qui apparaîtraient contestables.

3) La MSAP est-elle anodine ?
Absolument pas, il s'agit d'un harcèlement au minimum ressenti par le prescripteur qui va recevoir une série de LR, être amené à se justifier, puis convoqué devant la commission des pénalités et ils sont nombreux à l'issue de cette procédure à arrêter leur activité libérale pour la retraite ou une reconversion vers le salariat.
N'allez pas chercher pourquoi les jeunes refusent l'installation en libéral !

Quand elle se répète années après années la pression est encore plus durement ressentie et la sanction peut être prononcée à la 2è récidive.
Imaginez un médecin, notamment généraliste, qui travaille à peu près le double en horaire que la moyenne des français, qui passe son temps libre en tâches administratives, recevant ces LR itératives, dans un style administratif très péremptoire ; comment ne pas se sentir harcelé ?

4) La MSAP est-elle une sanction ?
La réponse de la Cellule Juridique de la FMF est OUI sans hésiter, et je l'ai déjà exposé plus haut

  • Stigmatisation du médecin devant sa patientèle : tout arrêt de travail doit être validé par le contrôle médical, d'où un retard de paiement des IJ au patient qui est victime, « par ricochet », de la décision de MSAP à l'en contre du médecin portant au patient un préjudice individuel alors qu'elle a été prise sur des bases statistiques à l'en contre de son médecin et non sur l'étude médicale spécifique de son dossier.
  • Formulaire à renseigner à chaque prescription d'IJ pour un patient (comme les 500 lignes à l'école !), particulièrement chronophage pour des médecins déjà surchargés. (voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » )
  • Sanction financière à la 2è récidive de MSAP.
  • Au passage la MSAP respecte-t-elle l'art. L162-2 du Code de la sécurité sociale qui précise que « …dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971… »

5) « L'affaire d'AVIGNON »
En 2015, le Dr AGOPIAN, généraliste excédé par une nouvelle MSAP de 6 mois (15 janvier au 15 juillet 2015), a affiché dans sa salle d'attente le 5 janvier 2015 une note précisant qu'il se sentait harcelé par le directeur de la CPAM, Mr Dominique LETOCART et le médecin conseil chef (tous deux nommément cités). Voir en annexe le document « AFFICHE ». je rappelle que le texte de l'art. 162-1-15 donne au directeur de la CPAM le pouvoir d'initier la procédure : « Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider… », l'association du service médicale n'est pas requise par le texte, il ne s'agit, au moins au départ que d'une procédure administrative, le service médical n'intervenant qu'à son terme en cas de MSAP.
Le Directeur de la CPAM d'AVIGNON a déposé plainte en diffamation devant le TGI d'Avignon en son nom et au nom de la CPAM d'AVIGNON contre le Dr AGOPIAN et le rédacteur en chef du Quotidien Du Médecin qui s'était fait l'écho de ce différend ; (voir en annexe le document « PRESSE »). Dommage en 2015 les commissions de conciliation n'étaient pas encore en place !

Pour ce confrère, il s'agissait de la 3è période de MSAP depuis 2010 :

  • 3 mois de MSAP en 2010 (1er mai au 31 juillet),
  • 6 mois en 2013 (7 janvier au 6 juillet 2013),
  • 6 mois en 2015 (15 janvier au 15 juillet 2015).

Comment ne pas, dans ces conditions se sentir harcelé d'autant que pour chaque procédure c'est une répétition de plis en recommandés qui s'abattent sur le médecin :

  • Annonce du ciblage
  • « invitation » à venir s'expliquer
  • Convocation devant la commission des pénalités (avis consultatif)
  • Notification de la période de MSAP …

Placé sous une nouvelle MSAP le Dr AGOPIAN est-il « interdit » d'arrêt comme il l'affiche ? Juridiquement NON, mais en pratique il lui est reproché statistiquement par la CPAM du Vaucluse d'en faire trop, il doit donc diminuer ses prescriptions et pour chaque arrêt il doit renseigner un formulaire A4 à 15 entrées ! Voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » :

  • Nom et prénom
  • Adresse
  • n° d'immatriculation à l'assurance maladie
  • Arrêt maladie ou AT / MP
  • Arrêt initial ou prolongation
  • jusqu'à (date)
  • Date prévisible de fin de l'arrêt
  • Diagnostic de l'affection motivant la prescription de l'arrêt de travail
  • Arguments cliniques et résultats éventuels des examens complémentaires récents significatifs
  • Projet thérapeutique détaillé : spécialités pharmaceutiques - autres soins y compris paramédicaux
  • Profession actuelle du salarié
  • Signes fonctionnels de l'incapacité de travail en rapport avec la profession
  • Facteurs sociaux associés
  • Date et signature
  • Tampon professionnel

Sur le plan Déontologique et réglementaire (code de la santé publique) le Dr AGOPIAN est-il libre de donner ou non des soins à qui il veut ? La réponse est OUI hors situation d'urgence ou compassionnelle, et le Président du CDOM du Vaucluse interrogé par la presse (La Provence) l'a bien précisé (voir en annexe le document « PRESSE »).
je cite ci dessous l'article 47 du Code de déontologie médicale repris dans l'article 4127-47 du code de la Santé Publique :

« Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »
Le Dr AGOPIAN a respecté ces consignes précisant les recommandations par voie d'affichage, mais après 3 MSAP le voilà maintenant poursuivi en diffamation et votre serviteur cité comme témoin de la défense (voir document en annexe : « CITATION »). L'audience du TGI avait déjà été reportée, convoqué le 19 juin 2017, j'étais présent à 14h30 au TGI ; j'avais bien lu sur la convocation que « …si je ne me présentais pas à l'audience, le Tribunal pouvait me faire conduire devant lui par la force publique… ».
C'était un lundi, les MG peuvent imaginer la désorganisation de l'activité quand il faut rayer une journée de consultations après un week end ! C'était aussi la première période de canicule de cet été 2017, 39° à AVIGNON à ma sortie du tribunal qui a été extrêmement rapide le Procureur ayant d'emblée demandé à la présidente le report car il n'avait pas eu le temps d'examiner les QPC déposées par la défense ! Refus de la présidente de m'auditionner en dehors du contexte de l'audience, même si je viens de faire 235 Km pour venir de Lyon !
Je suis à nouveau convoqué le 6 septembre à 8h30, à croire qu'ils ne veulent pas m'entendre, 8h30 pour un témoin qui se déplace de Lyon cela l'oblige à partir à 6h du matin !
La MSAP, je connais bien, je la pratique depuis plusieurs années, en revanche le fondement de la diffamation un peu moins, même avec l'expérience de la CJ de la FMF, mais je pense que nos magistrats ont d'autres affaires bien plus importantes que ces conflits de personnes, d'autant qu'en matière d'appréciation juridique de la diffamation la France semble ne pas devoir être citée en exemple :

L'État français venant cette année d'êter épinglé pour « ingérence disproportionnée dans la liberté d'expression » le 23 avril 2015 par la CEDH (Cour Européenne des Droits de l'Homme) alors qu'il avait condamné pour ce motif en première instance, en appel et en cassation un avocat ! Le fameux arrêt « MORICE » va maintenant faire la jurisprudence en la matière.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è
Responsable de la Cellule Juridique de la FMF


PDF - 672 ko
PRATIQUE ABUSIVE
PDF - 213.9 ko
COMMISSION DES SANCTIONS
PDF - 347.9 ko
AFFICHE
PDF - 322.2 ko
FORMULAIRE PATIENT
PDF - 1.1 Mo
PRESSE
PDF - 323.1 ko
CITATION

La Mise Sous Accord Préalable (MSAP), de la Loi du 13/08/2004 au TGI d’Avignon !

La MSAP du prescripteur a été introduite dans l'arsenal répressif des directeurs de CPAM par la loi cadre de santé du 13 août 2004. D'emblée elle ciblait les indemnités Journalière (IJ) et les transports sanitaires mais précisait la notion « d'activité comparable » !

1) La version initiale était rédigée ainsi :

  • Article L162-1-15, créé par la Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 25 JORF 17 août 2004

« Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 ;
2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;
3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.
»

  • Le 22/12/2006 était rajouté « le non respect des 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code (ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, c-à-d une extension au régime « accident du travail »
  • Le 22/12/2007 la possibilité de MSAP est étendue à l'ensemble des prescriptions du médecin.
  • Le 28/12/2009, la gestion des MSAP étant relativement lourde pour les services médicaux le législateur a inventé la MSO : Mise Sous Objectif proposée et consentie par le médecin. Lorsqu'il accepte une MSO, le médecin reconnaît tacitement qu'il prescrit trop. Il parvient rarement à l'objectif fixé et passe directement par la case « pénalités » de l'art. L162-1-14, et se retrouve dans une situation identique l'année suivante ! Échaudé il aura tendance alors à refuser cette auto punition.
  • Les versions ultérieures n'apporteront que des modifications mineures.

2) L'application de l'art 162-1-15 par les CPAM
Depuis le début la CELLULE JURIDIQUE (CJ) de la FMF prétend que l'art 162-1-15 du code de la sécurité sociale a été « mal écrit par le législateur » !

En effet comment le directeur d'une CPAM pourrait respecter la notion « d'activité comparable » alors qu'il n'a accès qu'aux données des prescriptions et pas au profil médical précis de la patientèle des médecins ciblés au national !
Depuis le début la CJ de la FMF a qualifié les procédures utilisant l'art. L162-1-15 de « délit statistique » et a accompagné des confrères devant les Tribunaux Administratifs (TA) pour contester des décisions de MSAP, avec succès d'ailleurs, à Nîmes et à Montpellier. A l'appui de notre qualification de délit statistique, je produis un document interne de l'ERSM (Échelon Régional du Service Médical) de la région PACA qui montre bien qu'il s'agit uniquement d'un traitement statistique des données (voir en annexe le document intitulé « PRATIQUES ABUSIVES ») !
Au niveau des juridictions administratives, la CJ de la FMF n'a pas la même lecture que les juges qui refusent les référés en prétendant qu'il n'y aurait pas urgence à statuer et que la MSAP ne serait pas une sanction ! Pourtant le médecin est stigmatisé devant sa patientèle, doit se livrer à un travail administratif chronophage à chaque prescription, et il est sanctionné financièrement (pénalité limitée à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au maximum : plus de 6 000 € quand même) devant la commission des pénalités à la 2è récidive ! Une CPAM en France (Evreux dans l'Eure) parle même de « commission des sanctions » à propos de la commission des pénalités (voir document joint intitulé : « COMMISSION SANCTIONS ») ! A soumettre au prochain juge qui affirme qu'il ne s'agit pas d'une sanction.

La conséquence en est un déni de justice, avec une atteinte aux droits de la défense, qui voit un médecin effectuer sa période de MSAP (3 à 6 mois) et qui, 2 ans plus tard, passe devant un juge administratif qui déclare qu'il n'avait pas à subir cette « peine » que nous qualifions bien de sanction. En droit, la procédure « d'appel » doit juridiquement être suspensive de la sanction, non ? Et ne pas intervenir une fois la sanction effectuée !

Que dire alors du respect de l'art 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme que je rappelle ci-dessous :

« Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale dirigée contre elle. Le jugement doit être rendu publiquement, mais l'accès de la salle d'audience peut être interdit à la presse et au public pendant la totalité ou une partie du procès dans l'intérêt de la moralité, de l'ordre public ou de la sécurité nationale dans une société démocratique, lorsque les intérêts des mineurs ou la protection de la vie privée des parties au procès l'exigent, ou dans la mesure jugée strictement nécessaire par le tribunal, lorsque dans des circonstances spéciales la publicité serait de nature à porter atteinte aux intérêts de la justice.

  • Toute personne accusée d'une infraction est présumée innocente jusqu'à ce que sa culpabilité ait été légalement établie.
  • Tout accusé a droit notamment à :
    • être informé, dans le plus court délai, dans une langue qu'il comprend et d'une manière détaillée, de la nature et de la cause de l'accusation portée contre lui ;
    • disposer du temps et des facilités nécessaires à la préparation de sa défense ;
    • se défendre lui-même ou avoir l'assistance d'un défenseur de son choix et, s'il n'a pas les moyens de rémunérer un défenseur, pouvoir être assisté gratuitement par un avocat d'office, lorsque les intérêts de la justice l'exigent ;
    • interroger ou faire interroger les témoins à charge et obtenir la convocation et l'interrogation des témoins à décharge dans les mêmes conditions que les témoins à charge ;
    • se faire assister gratuitement d'un interprète, s'il ne comprend pas ou ne parle pas la langue employée à l'audience. »

L'absence de repères médicaux permettant de respecter « l'activité comparable » pourtant inscrite dans la Loi est à l'origine de situations (vécues) où l'assurance maladie a du mal à se justifier ; par exemple :

  • La CPAM du Rhône qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien ophtalmologiste pour un taux d'interventions sur les paupières statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans cette chirurgie et n'opère que des paupières !
  • La CPAM de l'Ain qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien orthopédique pour un taux d'indemnités journalières (IJ) statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans la chirurgie de l'épaule, qui, statistiquement s'adresse plus volontiers à des patients plus jeunes, susceptibles de travailler, donc de bénéficier d'IJ et qu'il était comparé à des confrères traitant plutôt des pathologies arthrosiques PTH et PTG (prothèses de hanches et de genoux) qui s'adressent à des retraités ne justifiant pas d'IJ !

Il y a également le pourcentage de patients bénéficiaires de la CMU-C au sein de la patientèle du médecin qui influence statistiquement le taux d'IJ : plus il est élevé, plus il favorise le médecin en abaissant son taux d'IJ et à contrario plus il est faible plus il pénalise le médecin ! Une extraction des données du SNIIRAM (Système National d'Informations Inter régimes de l'Assurance Maladie) sur l'année 2016 au niveau de la région Auvergne-Rhône-Alpes a montré que les patients bénéficiaires de la CMU-C avaient recours 1,63 fois moins aux IJ.

Il ressort de ces exemples que, sans une connaissance fine de l'activité médicale des médecins, l'activité comparable ne peut être respectée. Mais ce qui parait simple à justifier pour des spécialistes d'organes est plus difficile pour des généralistes ! Sous cette qualification exercent des généralistes classiques mais aussi des MEP (homéopathes, acupuncteurs, ostéopathes…) des angiologues, des médecins du sport… autant de façons différentes d'exercer. Tel médecin va exercer sur un bassin de population avec beaucoup de travailleurs manuels exposés à des troubles musculo-squelettiques et je remarque sur ma région que les médecins éligibles à la MSAP exercent tous sur des zones défavorisées (La Duchère, Bron, Vénissieux, Vaulx-en-Velin, quartier Mermoz du 8è…) sans que la CPAM ne se pose la question de « l'activité comparable ».

Enfin, le sujet de la MSAP parait suffisamment conflictuel pour que le Président de la CNAMTS, Nicolas REVEL, ait accepté la proposition de la FMF de créer dans chaque CPAM une COMMISSION DE CONCILIATION pour analyser et traiter avant leur judiciarisation les cas qui apparaîtraient contestables.

3) La MSAP est-elle anodine ?
Absolument pas, il s'agit d'un harcèlement au minimum ressenti par le prescripteur qui va recevoir une série de LR, être amené à se justifier, puis convoqué devant la commission des pénalités et ils sont nombreux à l'issue de cette procédure à arrêter leur activité libérale pour la retraite ou une reconversion vers le salariat.
N'allez pas chercher pourquoi les jeunes refusent l'installation en libéral !

Quand elle se répète années après années la pression est encore plus durement ressentie et la sanction peut être prononcée à la 2è récidive.
Imaginez un médecin, notamment généraliste, qui travaille à peu près le double en horaire que la moyenne des français, qui passe son temps libre en tâches administratives, recevant ces LR itératives, dans un style administratif très péremptoire ; comment ne pas se sentir harcelé ?

4) La MSAP est-elle une sanction ?
La réponse de la Cellule Juridique de la FMF est OUI sans hésiter, et je l'ai déjà exposé plus haut

  • Stigmatisation du médecin devant sa patientèle : tout arrêt de travail doit être validé par le contrôle médical, d'où un retard de paiement des IJ au patient qui est victime, « par ricochet », de la décision de MSAP à l'en contre du médecin portant au patient un préjudice individuel alors qu'elle a été prise sur des bases statistiques à l'en contre de son médecin et non sur l'étude médicale spécifique de son dossier.
  • Formulaire à renseigner à chaque prescription d'IJ pour un patient (comme les 500 lignes à l'école !), particulièrement chronophage pour des médecins déjà surchargés. (voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » )
  • Sanction financière à la 2è récidive de MSAP.
  • Au passage la MSAP respecte-t-elle l'art. L162-2 du Code de la sécurité sociale qui précise que « …dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971… »

5) « L'affaire d'AVIGNON »
En 2015, le Dr AGOPIAN, généraliste excédé par une nouvelle MSAP de 6 mois (15 janvier au 15 juillet 2015), a affiché dans sa salle d'attente le 5 janvier 2015 une note précisant qu'il se sentait harcelé par le directeur de la CPAM, Mr Dominique LETOCART et le médecin conseil chef (tous deux nommément cités). Voir en annexe le document « AFFICHE ». je rappelle que le texte de l'art. 162-1-15 donne au directeur de la CPAM le pouvoir d'initier la procédure : « Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider… », l'association du service médicale n'est pas requise par le texte, il ne s'agit, au moins au départ que d'une procédure administrative, le service médical n'intervenant qu'à son terme en cas de MSAP.
Le Directeur de la CPAM d'AVIGNON a déposé plainte en diffamation devant le TGI d'Avignon en son nom et au nom de la CPAM d'AVIGNON contre le Dr AGOPIAN et le rédacteur en chef du Quotidien Du Médecin qui s'était fait l'écho de ce différend ; (voir en annexe le document « PRESSE »). Dommage en 2015 les commissions de conciliation n'étaient pas encore en place !

Pour ce confrère, il s'agissait de la 3è période de MSAP depuis 2010 :

  • 3 mois de MSAP en 2010 (1er mai au 31 juillet),
  • 6 mois en 2013 (7 janvier au 6 juillet 2013),
  • 6 mois en 2015 (15 janvier au 15 juillet 2015).

Comment ne pas, dans ces conditions se sentir harcelé d'autant que pour chaque procédure c'est une répétition de plis en recommandés qui s'abattent sur le médecin :

  • Annonce du ciblage
  • « invitation » à venir s'expliquer
  • Convocation devant la commission des pénalités (avis consultatif)
  • Notification de la période de MSAP …

Placé sous une nouvelle MSAP le Dr AGOPIAN est-il « interdit » d'arrêt comme il l'affiche ? Juridiquement NON, mais en pratique il lui est reproché statistiquement par la CPAM du Vaucluse d'en faire trop, il doit donc diminuer ses prescriptions et pour chaque arrêt il doit renseigner un formulaire A4 à 15 entrées ! Voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » :

  • Nom et prénom
  • Adresse
  • n° d'immatriculation à l'assurance maladie
  • Arrêt maladie ou AT / MP
  • Arrêt initial ou prolongation
  • jusqu'à (date)
  • Date prévisible de fin de l'arrêt
  • Diagnostic de l'affection motivant la prescription de l'arrêt de travail
  • Arguments cliniques et résultats éventuels des examens complémentaires récents significatifs
  • Projet thérapeutique détaillé : spécialités pharmaceutiques - autres soins y compris paramédicaux
  • Profession actuelle du salarié
  • Signes fonctionnels de l'incapacité de travail en rapport avec la profession
  • Facteurs sociaux associés
  • Date et signature
  • Tampon professionnel

Sur le plan Déontologique et réglementaire (code de la santé publique) le Dr AGOPIAN est-il libre de donner ou non des soins à qui il veut ? La réponse est OUI hors situation d'urgence ou compassionnelle, et le Président du CDOM du Vaucluse interrogé par la presse (La Provence) l'a bien précisé (voir en annexe le document « PRESSE »).
je cite ci dessous l'article 47 du Code de déontologie médicale repris dans l'article 4127-47 du code de la Santé Publique :

« Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »
Le Dr AGOPIAN a respecté ces consignes précisant les recommandations par voie d'affichage, mais après 3 MSAP le voilà maintenant poursuivi en diffamation et votre serviteur cité comme témoin de la défense (voir document en annexe : « CITATION »). L'audience du TGI avait déjà été reportée, convoqué le 19 juin 2017, j'étais présent à 14h30 au TGI ; j'avais bien lu sur la convocation que « …si je ne me présentais pas à l'audience, le Tribunal pouvait me faire conduire devant lui par la force publique… ».
C'était un lundi, les MG peuvent imaginer la désorganisation de l'activité quand il faut rayer une journée de consultations après un week end ! C'était aussi la première période de canicule de cet été 2017, 39° à AVIGNON à ma sortie du tribunal qui a été extrêmement rapide le Procureur ayant d'emblée demandé à la présidente le report car il n'avait pas eu le temps d'examiner les QPC déposées par la défense ! Refus de la présidente de m'auditionner en dehors du contexte de l'audience, même si je viens de faire 235 Km pour venir de Lyon !
Je suis à nouveau convoqué le 6 septembre à 8h30, à croire qu'ils ne veulent pas m'entendre, 8h30 pour un témoin qui se déplace de Lyon cela l'oblige à partir à 6h du matin !
La MSAP, je connais bien, je la pratique depuis plusieurs années, en revanche le fondement de la diffamation un peu moins, même avec l'expérience de la CJ de la FMF, mais je pense que nos magistrats ont d'autres affaires bien plus importantes que ces conflits de personnes, d'autant qu'en matière d'appréciation juridique de la diffamation la France semble ne pas devoir être citée en exemple :

L'État français venant cette année d'êter épinglé pour « ingérence disproportionnée dans la liberté d'expression » le 23 avril 2015 par la CEDH (Cour Européenne des Droits de l'Homme) alors qu'il avait condamné pour ce motif en première instance, en appel et en cassation un avocat ! Le fameux arrêt « MORICE » va maintenant faire la jurisprudence en la matière.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è
Responsable de la Cellule Juridique de la FMF


PDF - 672 ko
PRATIQUE ABUSIVE
PDF - 213.9 ko
COMMISSION DES SANCTIONS
PDF - 347.9 ko
AFFICHE
PDF - 322.2 ko
FORMULAIRE PATIENT
PDF - 1.1 Mo
PRESSE
PDF - 323.1 ko
CITATION