L’audition des patients dans le cadre de la procédure de contrôle d’activité des médecins

Les bases juridiques sont citées ci-dessous (en couleur) et il est important de noter l'absence de « garde fou » à l'action d'un médecin de contrôle, notamment sur le plan Déontologique, parce qu'il est protégé par le code de la santé publique (Art L4124-2 du code de la santé publique) et ne peut être poursuivi devant ses pairs, en cas de manquement, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l'Etat dans le département (le Préfet), le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) ou le procureur de la République.

Article L315-1 du code de la sécurité sociale (Modifié par LOI n°2009-1646 du 24 décembre 2009 - art. 90)
I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations…
IV.-Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Dans le cadre de ces contrôles dits « d'activité », le médecin conseil du pôle de contrôle de la CPAM peut être amené à convoquer et auditionner des patients recevant les soins du médecin contrôlé.

En 15 ans de CJ, j'ai entendu les témoignages de centaines de médecins et de leurs patients ainsi auditionnés, et tous me relatent des faits concordants qui montrent une façon de procéder à la limite de la légalité pouvant même relever de « l'abus de faiblesse sur personne vulnérable par personne dépositaire d'une autorité publique » voire de « subornation de témoins » (Art 434-15 du code pénal). Aussi j'ai rassemblé des morceaux choisis, témoignages de patients déstabilisés et parfois très remontés par ce qu'ils avaient vécu au cours de ces parodies d'auditions qui se révélaient être en fait de véritables interrogatoires.

• Il s'agit manifestement d'une procédure uniquement à charge (du médecin contrôlé).

Tout d'abord le patient reçoit une convocation « obligatoire » dont le motif n'est jamais clairement affiché, laissant à penser au patient que ce sont ses prestations qui sont concernées ; un patient témoigne : [Je me permets de dénoncer la pratique angoissante de l'audition, de la convocation sous couvert de “suivi des soins remboursés“ sans en exposer les véritables raisons ]

Arrivé sur place, le patient pense être lui-même convoqué pour un contrôle et en aucun cas qu'il s'agit de contrôler son médecin ! Un patient témoigne : [Ainsi, en arrivant à l'accueil le jour de la convocation, l'agent d'accueil derrière son guichet, ne me voyant pas sur la liste lors de la présentation de la convocation, a appelé sa collègue pour savoir si c'était pour “la fraude”… Terrorisée à l'idée d'avoir des problèmes injustes et injustifiées, j'ai demandé si on m' accusait d'avoir fraudé, elle m'a juste indiqué la salle d'attente vers le fond pour m'asseoir et attendre d'être appelée]

Il subit parfois des pressions laissant entendre que sa prise en charge est conditionnée par ses réponses. Un patient témoigne : [ Passé le soulagement de savoir que ça ne me concernait pas… quand j'expliquais que le docteur avait entendu mes douleurs et que j'étais satisfaite, je me souviens qu'on m'a dit « c'est pour savoir si vous êtes bien soignée il ne faut pas mentir sinon ça pourrait lui faire du tort »]

J'ai vu des séries de témoignages écrits en lieu et place des patients, de la même main, manifestement celle du médecin contrôleur, des témoignages où manquait le formalisme légal : absence par exemple de la copie de la CNI. Des témoignages de patients analphabètes ou ne parlant pas français signés par leur enfant. Parfois même des témoignages stéréotypés où le patient doit cocher les cases correspondantes à ses consultations et s'il en oublie quelques unes elles sont considérées comme des « consultations fictives ». Parfois on interroge le fils ou la fille pour les soins du père ou de la mère. Des patients à qui le contrôleur demandait si le médecin demandait des « dessous de table », à « être payé en liquide », « avait bien effectué les actes facturés », « gardait ou emportait la carte vitale »

Des patients qui avaient bien témoigné mais dont le témoignage n'avait pas été retenu sans doute parce qu'il était favorable au médecin (je vous parlais plus haut de procédure uniquement à charge) ; un patient témoigne : [J'ai trouvé qu'il y avait un sérieux manque d'objectivité. Les questions étaient fermées laissant peu de place à des explications et étaient à mon sens ubuesques et répétées dans tous les sens comme pour embrouiller … et j'avais la désagréable sensation d'être sur un grill malgré le soi disant “juste contrôle accepté par tous les médecins” que l'individu a tenté de me faire croire. ]

Un patient témoigne : [ Je demeure jusqu'à ce jour dubitatif en revanche sur la légalité du déroulement de l'audition qui ne donne qu'une envie : fuir et qui amène à la conclusion qu'on avait déjà jugé ce médecin. J'ai trouvé aussi bien le procédé de manipulation que le déroulement nébuleux dans les intentions de “simple contrôle ou suivi” abjectes, choquants, terrifiants et les enquêteurs tendancieux. L'objectif n'était pas de contrôler ou de s'assurer de mon bien être au niveau des soins mais clairement de trouver des éléments pour étayer leur volonté que soit déclaré fraudeur le médecin. Tout était donc entrepris pour mener à bien un dossier à charge contre ce praticien, officieusement avant même la fin de l'enquête coupable, aux yeux de la CPAM, de fraude. ]

Sont rapportées parfois des critiques ou des remarques véhémentes à l'égard du médecin traitant, en contradiction totale avec la déontologie médicale et notamment l'Art 4127-103 du code de la santé publique, mais sous le couvert de l'Art L4124-2 du même code les confrères agissent en totale impunité !

L'alibi de ces écarts allégués serait qu'à ce stade la procédure n'est pas contentieuse, alors qu'il s'agit bien d'une « mise en examen » pour faire un parallèle avec les procédures pénales, avec une audition à la manière d'un juge d'instruction sauf que la procédure n'est pas menée à charge et à décharge, mais uniquement à charge et que les droits de la défense sont foulés aux pieds, le supposé suspect est tenu à l'écart au cours de cette phase d'instruction et son défenseur est absent :

Comment alors se revendiquer de respecter les « droits de la défense » ?
Et que penser des témoignages des patients

  • Alors que les faits remontent parfois à des années,
  • Alors qu'ils se trouvent en situation de faiblesse : il s'agit de malades, parfois atteints de maladies chroniques, parfois ne maîtrisant ni la langue ni l'écrit, craignant pour leur prise en charge par l'assurance maladie, et en situation d'infériorité face à une administration toute puissante.

Je sais que les professionnels du droits qui ont été confrontés à ce sujet partagent unanimement mon avis ! Aussi je souhaiterais vous faire partager les conclusions d'une Thèse en Doctorat der Droit Public qui remonte à plus de 10 ans : « LE MÉDECIN LIBÉRAL FACE AU SERVICE PUBLIC DE SÉCURITÉ SOCIALE » soutenue le 7 septembre 2010, à Angers par Perle-Marie PRADEL :

[1. Alors que la médecine libérale traverse une crise profonde, se pose la question du cadre juridique de l'exercice de l'activité des médecins libéraux. Dans un contexte d'explosion des dépenses de santé, les médecins libéraux apparaissent comme les premiers destinataires de mesures destinées à mieux contrôler un système de sécurité sociale qui échappe aux pouvoirs publics, au moins sur le plan économique en ce qui concerne les dépenses. La sanction devient dès lors le moyen d'action des instances chargées de contrôler les médecins libéraux. (P 5)
UN CONTROLE SOUS-TENDU PAR L'EXERCICE D'UN POUVOIR DE SANCTION : Le pouvoir de sanction de l'administration de sécurité sociale s'exerce dans le cadre d'une procédure qui apparaît comme inquisitoriale (§1) et est menée spécifiquement à l'encontre des médecins libéraux (§2) (P 15)

570. L'examen de la défense du médecin libéral pendant la phase contentieuse fait apparaître que des règles de fond font défaut au médecin libéral (principe non bis in idem, absence de contrôle de proportionnalité d'une sanction). Les droits procéduraux vont cependant vers plus de justice dans la mesure où la jurisprudence vise la garantie effective de ces droits. Les exigences du droit à un procès équitable s'imposent à tous les stades de la procédure de sanction d'un médecin libéral, mais posent particulièrement problème pour le respect de la présomption d'innocence et le délai raisonnable de jugement ; (P 284)

571. Au cœur des relations entre médecins libéraux et assurance maladie, les libertés fondamentales apparaissent comme des règles protectrices permettant de fonder la légalité et la légitimité d'une sanction, dans la perspective plus large de mieux maîtriser les dépenses de santé. Le respect des droits de la défense exige de véritables actions en ce sens comme l'information du médecin libéral ou l'intervention d'un avocat, mais aussi des décisions motivées qui puissent être comprises et éventuellement contestées. Sous l'influence de la Cour Européenne des Droits de l'Homme (CEDH), l'indépendance et l'impartialité des autorités de sanctions en sont aussi devenues des conditions de légalité. (P 285)

572. La poursuite et la répression du médecin libéral sont en théorie organisées afin de permettre le respect des libertés fondamentales. Pourtant de nombreuses lacunes laissent le médecin démuni face au service public de sécurité sociale et peuvent lui donner l'apparence d'un système inique. Les règles protectrices sont pourtant là, mais devraient semble-t-il être renforcées par des éléments concerts et précis de droit, la première étape étant l'information du médecin libéral sur ses droits et sur la procédure qui l'attend. (P 286)] …

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

Références :

Article L4124-2 du Code de la Santé Publique
Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 62 (V)
Modifié par Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 - art. 14
Les médecins, les chirurgiens-dentistes ou les sages-femmes chargés d'un service public et inscrits au tableau de l'ordre ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance, à l'occasion des actes de leur fonction publique, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l'Etat dans le département, le directeur général de l'agence régionale de santé, le procureur de la République, le conseil national ou le conseil départemental au tableau duquel le praticien est inscrit.
Lorsque les praticiens mentionnés à l'alinéa précédent exercent une fonction de contrôle prévue par la loi ou le règlement, ils ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance, à l'occasion des actes commis dans l'exercice de cette fonction, que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l'Etat dans le département, le directeur général de l'agence régionale de santé ou le procureur de la République.

Article R.4127-103 du code de la santé publique : Sauf dispositions contraires prévues par la loi, le médecin chargé du contrôle ne doit pas s'immiscer dans le traitement ni le modifier. Si, à l'occasion d'un examen, il se trouve en désaccord avec le médecin traitant sur le diagnostic, le pronostic ou s'il lui apparaît qu'un élément important et utile à la conduite du traitement semble avoir échappé à son confrère, il doit le lui signaler personnellement. En cas de difficultés à ce sujet, il peut en faire part au conseil départemental de l'Ordre.

Article 434-15 du Code pénal Modifié par Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre 2000 - art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002 Le fait d'user de promesses, offres, présents, pressions, menaces, voies de fait, manoeuvres ou artifices au cours d'une procédure ou en vue d'une demande ou défense en justice afin de déterminer autrui soit à faire ou délivrer une déposition, une déclaration ou une attestation mensongère, soit à s'abstenir de faire ou délivrer une déposition, une déclaration ou une attestation, est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende, même si la subornation n'est pas suivie d'effet.

Le bêtisier des caisses, et la nominée du jour est ? La CPAM du Rhône !

Comment faire compliqué quand la situation est simple !
La CPAM du Rhône souhaite privilégier au maximum la télétransmission, ce que je peux comprendre, et les médecins du Département y adhèrent largement, les taux étant supérieurs au national.
Aussi les rares feuilles de soins papier (FSP) qui parviennent à la CPAM sont scrutées et rejetées à la moindre anomalie.
Je suppose qu'elles sont traitées par scan informatique (sur site ou chez un prestataire ?) et toute erreur de lecture aboutit à un rejet la CPAM qui préfère écrire un courrier au professionnel (anonyme dans la pure tradition des caisses !), l'affranchir et l'expédier au professionnel de santé que de retraiter la FSP manuellement : belle exemple de bêtise administrative !

Examinez le cas présent à partir du courrier et de la copie de FSP adressée par la CPAM :
Il est manifeste que le professionnel est un kinésithérapeute dont les coordonnées sont mentionnées sur la FSP.
Pourquoi retourner les documents au médecin prescripteur comme s'il était concerné ?
Ma tentation serait à la manière de l'arroseur-arrosé de retourner le tout à la CPAM en précisant que pour reprocher une erreur encore faut-il ne pas en commettre une soi même au risque de se ridiculiser.

Sauf que dans le cas présent, si le professionnel de santé s'est bien trompé dans son addition : 20,43 € x 6 = 122,58 € (et pas 146,70 €) la CPAM s'est trompée de professionnel en retournant la facture au prescripteur (MG) à la place du kinésithérapeute à qui elle doit régler les honoraires !

Sauf que dans ce cas, cela concerne un patient âgé de près de 90 ans, isolé à domicile et dont l'autonomie extrêmement réduite ne lui permet plus de se rendre chez le kinésithérapeute et c'est ce dernier qui a la gentillesse de se déplacer à domicile pour des indemnités de déplacement ridicules et non réévaluées depuis des lustres !

Sauf que facturer en Sesam Vital à domicile nécessite un matériel « baladeur » onéreux en plus de l'équipement fixe du cabinet ou emporter la carte vitale du patient ce qui est d'une part illégal et oblige d'autre part à la rapporter !

Sauf qu'il n'y aura bientôt plus un seul kinésithérapeute qui acceptera de faire à la fois du cabinet et des domiciles, vous comprenez pourquoi ou il faut que je ré explique ?

J'ai l'habitude de dire que la France a la médecine qu'elle mérite
, encore un bel exemple de l'absurdité de notre système conventionnel totalement déséquilibré au profit d'une administration toute puissante se permettant de donner des leçons alors qu'elle est incapable de se les appliquer !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

Bêtisier des CPAM, la nominée est la caisse du Var (83) !

La caisse du Var fait non seulement montre d'une lenteur extrême à traiter les dossier (près de 2 mois ! )

  • Acte du 11/01/2021, rejet daté du 25/02/2021 reçu le 08/03201 !
  • Alors que d'autres caisses : CPAM du Rhône, MGEN … ont toutes réglé le même acte adressé le même jour vers le 26 janvier, soit au bout de 2 semaines !

Mais en plus semble ignorer la réglementation et la tarification de la CNAM vérifiable ici :

En ce qui concerne la facturation VAC pour la consultation pré vaccinale Covid. Dans cette note du site AMELI il est précisé : [Après le 4 janvier : le détail des tarifs pour 3 situations possibles (cotation au cabinet/ domicile, cotation en établissement, cotation groupée) : « Consultation pré vaccinale (y compris, le cas échéant, 1re injection) ou injection au cours d'une consultation : « 25 € code « VAC », et le cas échéant MD (10 €) et IK » ]

Copie des documents ci-dessous

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

INACTION FAUTIVE

Le médecin à exercice isolé est seul face à son patient, et à l'image des enseignants seuls face à leur classe, ils sont manifestement peu soutenus par les institutions et autorités dont ils dépendent.
Ainsi tel médecin, victime du non respect de son droit à l'image, d'insultes et de menaces de mort sur internet s'est retrouvé seul et désemparé !

Il s'est d'abord retourné vers les services de police qui n'ont pas enregistré une plainte mais une simple « main courante »,

Puis vers son conseil de l'ordre départemental (CDOM) qui a fini par le recevoir en audition mais n'a rien fait de concret, foulant au passage l'art 56 du code de déontologie médicale repris dans l'art. 4127-56 du code de la santé publique qui précisent que « les médecins se doivent assistance dans l'adversité » , pire en « off » une solution évoquée était qu'il change de quartier !

C'est la Cellule Juridique de la FMF qui a saisi le Procureur de la République qui a heureusement pris cette demande très au sérieux et a immédiatement ouvert une procédure.

Le confrère avait également saisi le conseil national de l'ordre des médecins (CNOM), mais 9 mois plus tard il serait toujours dans l'attente d'une réponse à défaut d'une action

Je pointe ici une « inaction fautive » en pesant mes mots. Alors que l'assassinat d'un enseignant est encore dans toutes les mémoires, il s'agit bien d'une inaction coupable.

Cette passivité des institutionnels qui consiste à minimiser ou ignorer les problèmes pour se persuader qu'ils n'existent pas est devenue la norme, c'est ce que je qualifie avec ironie du « # Pas de vague » mais cette lâcheté à agir est grave, parce qu'elle illustre la fuite des responsabilités, la perte de l'autorité de l'État et de ses valeurs fondamentales, les valeurs de la République.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

QUAND LE GOUVERNEMENT “APPLAUDIT“ SES SOIGNANTS

L'année 2020 a été celle du début de la crise sanitaire où les français applaudissaient tous les soirs à 20h leurs soignants mais aussi celle où le gouvernement promulguait à l'automne des Décrets particulièrement vexatoires et humiliants pour ces mêmes soignants, leurs Ordres respectifs, et leurs représentants au sein des instances conventionnelles !
Aussi, la Cellule Juridique de la FMF propose de commenter deux Décrets publiés au JO en octobre et novembre 2020 :

1) Le Décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020 relatif à la procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d'honoraires abusifs ou illégaux :
https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000042393603


Il s'agissait d'une revendication de longue date de diverses associations qui stigmatise l'ensemble de la profession à cause de quelques déviants et instaure une procédure parallèle aux classiques procédures ordinale et conventionnelle : “claque“ aux Ordres et partenaires conventionnels qui seraient incompétents ou inefficaces pour justifier ce nouveau texte. Viennent s'inviter aux débats les associations et l'Assurance Maladie, sorte de « SAS1bis » des refus discriminatoires et compléments d'honoraires jugés “abusifs“. La seule nouveauté étant la tentative de quantification du “tact et mesure“ avec la définition de critères précis. Au passage l'Assurance Maladie délaisse la voie conventionnelle au profit de la voie réglementaire en donnant toujours plus de pouvoirs aux directeurs de CPAM !
Une convention se doit d'être équilibrée entre les parties sur le plan des droits et des devoirs, et les procédures conventionnelles étaient là pour cela.

Le Décret instaure donc une commission “paritaire“ associant 2 représentants de la CPAM et 2 représentants des Ordres professionnels (médecins, chirurgiens dentistes, IDE…) qui peut être saisie par un usager et/ou une association. Les demandes peuvent être reçues par les Ordres professionnels (comme auparavant) et nouveauté par l'Assurance Maladie.
La commission adresse un AR aux parties en cause sous 8 jours et à l'autorité récipiendaire (Ordre ou CPAM) qui a la possibilité de convoquer le professionnel mis en cause sous 1 mois ; dans ce cas un PV est rédigé et transmis à la commission qui organise une conciliation dans les 3 mois suivants le dépôt de plainte.
Les parties peuvent se faire assister ou représenter. Ainsi, « La commission peut faire appel à toute personne qualifiée ou tout expert extérieur, issu notamment du service du contrôle médical (sic), pour éclairer ses travaux, sans que cette personne ou cet expert puisse directement prendre part à la conciliation. »
Commentaire : et pourquoi pas un expert de la déontologie, élu Ordinal ou Syndical ?

A l'issue, s'il y a effectivement conciliation entre les parties (le plaignant et le professionnel de santé), la procédure s'arrête ; s'il n'y a pas de conciliation ou si l'une des parties ne s'est pas présentée, un PV de non conciliation est rédigé faisant apparaître notamment les points de désaccord, le PV est alors transmis sous 8 jours aux parties, à la CPAM et à l'Ordre.

« Art. R. 1110-13. En cas de non-conciliation, le président du conseil de l'ordre au tableau duquel le professionnel de santé est inscrit transmet un avis motivé sur la plainte à la Chambre Disciplinaire de Première Instance (CDPI) de la juridiction ordinale compétente, en s'y associant le cas échéant. Cette transmission est accompagnée de la plainte et de toutes les pièces de la procédure de conciliation. Elle est effectuée dans un délai maximal de trois mois à compter de la séance de conciliation… Le président du conseil de l'ordre informe le directeur de l'organisme local d'assurance maladie de cette transmission, et ultérieurement, de la décision rendue par la juridiction ordinale… »

Commentaire : le législateur ignore apparemment que le Président de l'Ordre et son bureau ne sont que le prolongement du conseil qui est seul compétent pour décider et saisir la CDPI, éventuellement en s'y associant, après discussion et vote !

« Art. R. 1110-14. La condition de récidive mentionnée à l'article L. 1110-3, faisant obstacle à la mise en œuvre de la procédure de conciliation prévue par ces mêmes dispositions, ainsi que de celle prévue à l'article L. 4123-2, est remplie lorsque le professionnel de santé mis en cause a déjà fait l'objet dans les six ans précédant la réception de la plainte d'une sanction définitive pour refus de soins discriminatoire, prononcée par une juridiction ordinale ou par le directeur d'un organisme local d'assurance maladie.
« Dans ce cas, la plainte est transmise sans délai à celle des deux autorités mentionnées au premier alinéa de l'article R. 1110-11 qui n'en a pas été destinataire. Elle est également transmise, dans un délai maximal de trois mois à compter de sa réception, à la juridiction ordinale compétente par le président du conseil de l'ordre au tableau duquel le professionnel mis en cause est inscrit, avec son avis motivé et en s'y associant le cas échéant. Le président du conseil de l'ordre concerné informe le directeur de l'organisme local d'assurance maladie de cette transmission et ultérieurement, de la décision rendue par la juridiction ordinale
… »

Commentaire : En cas de récidive dans les 6 ans, pas de commission de conciliation c'est direct case CDPI et sanctions ! Et idem que pour l'art R. 1110-13, le président du Conseil de l'Ordre n'a pas le pouvoir de transmettre directement, c'est le conseil qui décide !

« Art. R. 1110-15. En cas de méconnaissance, imputable à l'ordre professionnel concerné, du délai de trois mois imparti par l'article R. 1110-11 pour mettre en œuvre la procédure de conciliation, ou de celui prévu à l'article R. 1110-13 pour la saisine de la juridiction disciplinaire à la suite d'une non-conciliation, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie engage la procédure de sanction prévue à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, selon les modalités fixées à l'article R. 147-14 du même code.
« En cas de sanction prononcée à l'encontre du professionnel de santé mis en cause, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe le président du conseil de l'ordre au tableau duquel le professionnel est inscrit
… »

Commentaire : Le législateur a même prévu la “défaillance“ de l'Ordre ou son manque de célérité. Et là aussi tous les pouvoirs sont cédés aux directeurs de CPAM, l'Ordre mis sous tutelle en quelques sortes !

Parlons sanctions :
« Art. R. 147-13. Peut faire l'objet des sanctions prévues par la présente section, en application de l'article L. 162-1-14-1, tout professionnel de santé qui :
« 1° Oppose un refus de soins discriminatoire tel que défini aux articles L. 1110-3 et R. 1110-8 du code de la santé publique ;
« 2° Pratique des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure. Le respect du tact et de la mesure s'apprécie notamment, dans le cadre du présent article, au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative ;
« 3° Pratique des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève ce professionnel, au I de l'article L. 162-5-13, au dernier alinéa de l'article L. 162-9 ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 165-6
. »

Commentaire : Tentative de qualification du “tact et mesure“ : « …au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative… » Définition “Ségurienne“ à la manière de l'OPTAM2 tenant compte du lieu d'installation. Sauf qu'il s'agit de juger de dépassements qualifiés “d'abusifs“, c'est-à-dire au delà du dépassement moyen local !

« Art. R. 147-15.
I. Les pratiques mentionnées à l'article R. 147-13 peuvent faire l'objet de pénalités financières :
« 1° D'un montant maximum égal à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale pour les faits relevant du 1° de cet article ;
« 2° Égales à deux fois le montant des dépassements facturés pour les faits relevant du 2° et du 3° de ce même article.
« II. En cas de récidive dans un délai de six ans à compter de la notification d'une précédente sanction pour les mêmes faits devenue définitive, pour les pratiques mentionnées au 1° de l'article R. 147-13, et de trois ans, pour les pratiques mentionnées aux 2° et 3° du même article, le professionnel peut en outre faire l'objet des sanctions suivantes :
« 1° Le retrait du droit à dépassement pour une durée maximum de trois ans, pour les professionnels autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires ;
« 2° La suspension de la participation au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° de l'article L. 162-14-1 et à l'article L. 645-3 pour une durée maximum de trois ans.
« Les durées maximales mentionnées aux 1° et 2° sont portées à six ans en cas de nouvelle récidive durant la période d'application de ces sanctions
… »

Commentaire : selon les faits reprochés les pénalités financières seront au maximum de 6 856€ (2 x le plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2021) ou 2 fois le montant des dépassements facturés, le texte ne précisant pas sur quelle durée les dépassements sont examinés !
Le directeur de la CPAM peut également demander la publication des faits et sanctions aux frais du professionnel incriminé.

2) Le décret n° 2020-1465 du 27/11/2020 relatif à la procédure de déconventionnement en urgence des professionnels de santé libéraux et modifiant les dispositions relatives aux unions régionales des professionnels de santé
https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/texte_jo/JORFTEXT000042577007

Ce Décret a déjà été commenté sur le site de la FMF :

Le 11 décembre 2020 :
https://www.fmfpro.org/le-ministere-invente-la-justice-d-exception-pour-les-medecins-liberaux.html
Le 14 janvier 2021 :
https://www.fmfpro.org/convention-negociee-ou-reglement-impose.html

Son article 1 permet le déconventionnement en urgence d'un médecin à l'initiative d'un directeur de CPAM. Nous constatons que la convention médicale est de plus en plus déséquilibrée priorisant la voie réglementaire à la voie conventionnelle et ces décrets en rajoutent encore une couche !

Commentaire : Il existe en effet de déjà de nombreux textes réglementant l'activité en donnant les pleins pouvoirs aux directeurs de CPAM.

L'article L315 du Code de la Sécurité Sociale (CSS) le contrôle d'activité qui permet in fine au directeur d'une CPAM de demander des sanctions pénales, disciplinaires et financières, y compris associées,
L'article L162-1-15 du CSS qui permet au directeur d'une CPAM la MSAP (Mise Sous Accord Préalable) d'un médecin sur l'ensemble de ses prescriptions
L'article L114-17-1 du CSS (remplaçant le L162-1-14) qui permet au directeur d'une CPAM d'infliger à un médecin une pénalité d'un montant maximum de 50% d'un indu supposé,
A propos de ces indus je précise qu'il peut s'agir de rémunérations perçues par le professionnel, mais aussi de n'importe quelle prescription c'est-à-dire de sommes que le professionnel n'a pas reçues mais qui ont bénéficié à un patient.

En cas de nécessité estimée absolue un médecin pouvait déjà être suspendu en urgence par le DG de l'ARS selon l'art L4113-14 du code de la santé publique (et nous avons pu l'observer récemment sur la région Auvergne Rhône-Alpes pour un médecin opposé au port du masque)

Il n'y avait donc aucune nécessité à un nouveau texte permettant de déconventionner en urgence et en dehors de la voie conventionnelle un médecin, d'autant qu'à l'expérience l'assurance maladie laisse souvent filer des prescriptions inadaptées pendant des mois voire des années !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

1 SAS : Section des Affaires Sociales
2 OPTAM : Option Pratique TArifaire Maîtrisée

Convention négociée ou Règlement imposé ?

La goutte d'eau qui a fait déborder le vase est bien le Décret n° 2020-1465 du 27/11/2020 consacré à 2 problématiques qui n'ont rien à voir : les élections aux URPS et au niveau de son article 1 la mise hors convention en urgence d'un médecin à l'initiative d'un directeur de CPAM. On parle généralement dans ce cas de « cavalier » quand dans un texte de loi se trouve un article hors sujet sauf que dans le cas présent on ne sait pas qui est le cavalier de qui !

Une convention se doit d'être équilibrée entre les parties sur le plan des droits et des devoirs et les procédures conventionnelles sont là pour discuter de façon paritaire entre les partenaires conventionnels des éventuels dysfonctionnements.
La FMF constate que la convention médicale est de plus en plus déséquilibrée priorisant la voie réglementaire à la voie conventionnelle et ce décret vient encore le rappeler !

Je me permets de faire un inventaire succinct de ces procédures réglementaires, donc hors du système conventionnel :

L'article L315 du Code de la sécurité sociale : le contrôle d'activité qui permet in fine au directeur d'une CPAM de demander des sanctions pénales, disciplinaires et financières, y compris associées, à l'encontre d'un professionnel de santé,
L'article L162-1-15 du Code de la sécurité sociale : qui permet au directeur d'une CPAM la MSAP (Mise Sous Accord Préalable) d'un médecin sur l'ensemble de ses prescriptions y compris les indemnités journalières,
L'article L114-17-1 du Code de la sécurité sociale : (remplaçant de l'art. L162-1-14) qui permet au directeur d'une CPAM d'infliger à un médecin une pénalité d'un montant maximum de 50% d'un indu supposé (entendez par exemple 10 000 € d'indus plus 5 000 € de pénalité),
A propos de ces indus, je précise qu'il peut s'agir de rémunérations perçues par le professionnel, mais aussi de n'importe quelle prescription c-à-d de sommes que le professionnel n'a pas reçues et qui ont bénéficié à un patient.

En cas de nécessité estimée absolue un médecin peut être suspendu en urgence par le DG de l'ARS selon l'art L4113-14 du code de la santé publique (et nous avons pu l'observer récemment sur la région AuRA pour un médecin opposé au port du masque).

Il n'y a donc aucune nécessité à déconventionner en urgence et en dehors de la voie conventionnelle un médecin même si l'assurance maladie prétend qu'il y aurait un « vide juridique » à ce sujet. En effet, ce que je constate régulièrement c'est que l'assurance maladie réagit avec un retard très important (souvent plusieurs années) à des situations où un médecin se place hors des réglementations au niveau de sa pratique.
S'il peut y avoir une réelle urgence à interdire la pratique d'un médecin du fait de sa dangerosité pour la population à qui il délivre ses soins, il n'y a dans les conditions sus citées aucune urgence à le déconventionner !

Il s'agit donc d'une mesure inutile et vexatoire de plus à l'encontre des professionnels de santé donnant des pouvoirs exorbitants à un seul partenaire conventionnel : l'assurance maladie via ses directeurs de CPAM.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

Autour de la vaccination contre la Covid 19

La solution était prête sur étagère (https://www.mesvaccins.net/), elle avait été testée, améliorée, dotée d'une version mobile lors de TSN (Territoire de Santé Numérique) et région Auvergne Rhône-Alpes (AuRA), un module de pharmaco-vigilance venait la compléter en vue de la vaccination pour la Covid 19, il suffisait de l'adopter au lieu d'essayer de réinventer la roue avec SI VAC qui n'est toujours pas prêt (annoncée pour le 4 janvier) et risque d'être carrée ! Le démarrage ultra lent va néanmoins permettre de ne pas accumuler les data à saisir secondairement dans le système !

La solution carnet de vaccinations électronique MesVaccins.net / CVE est portée par SYADEM basée en Aquitaine et a été testée en Auvergne Rhône-Alpes dans le cadre de TSN par l'URPS médecins qui a financé une version mobile dont elle est propriétaire.
Le CVE devait être intégré au DMP après un appel d'offre à marché public (prêt à être publié le 07/12/2019) négocié avec le « monsieur DMP » entendez Yvon MERLIERE et l'accord du Directeur de la CNAMTS d'alors. Étaient prévus :
Un registre vaccinal accessible aux patients et soignants associé à un module de pharmaco-vigilance d'utilisation facilitée pour les soignants (pas de double saisie). Il fait appel à une base vaccinale universelle (bien supérieure à notre base nationale) qui liste l'ensemble des vaccins commercialisés dans le monde même s'ils sont aujourd'hui retirés du marché
Un système expert de rappel des recommandations (qui avec le Covid vont changer fréquemment) et de choix de la meilleure stratégie vaccinale en fonction du profil de santé du patient. Le diagnostic vaccinal pour le patient est exportable (en AuRA sous PDF via le GRADEs).
Le registre devait être intégré au DMP et le système expert externalisé, pouvant être appelé à partir d'une API .

Le CVE (https://www.mesvaccins.net/) est une solution privée mais totalement auto-financée par le coût des licences payées par les médecins et/ou les URPS médecins, pharmaciens, IDE...
Hébergement, authentification et connexion répondent scrupuleusement à la législation.
L'hébergement et les accès sont d'un haut niveau de sécurité avec une authentification forte du professionnel de santé (via le GRADEs ou un OTP) et un serveur HADS.
La solution est accessible en version web via un poste fixe PC ou MAC et/ou une appli mobile pour Smartphone ou tablette sous iOS et Androïd qui permet le scan du code data matrix du vaccin sur l'emballage récupérant instantanément les caractéristiques (nom du vaccin n° de lot...) évitant les erreurs de copie manuelle (évaluées à 20% dans les études) ce qui est capital pour la pharmaco-vigilance
Peuvent s'y connecter les patients et les médecins (ceux qui créent le carnet ont un accès direct les autres via le code de partage communiqué par le patient).
Le patient peut compléter son carnet mais c'est le médecin qui valide les vaccins pratiqués par lui-même ou un confrère sous présentation d'un certificat, carnet papier...
Le patient est rappelé par e-mail pour ses échéances vaccinales.
Il est possible de créer un accès CVE pour chaque EHPAP listant les vaccinateurs selon la liste fournie par l'EHPAD : ils auront accès aux carnets de tous les résidents.
Un module de pharmacovigilance développé pour la vaccination COVID, facilite la déclaration du médecin : il n'a pas à ressaisir ni l'identité du vaccin ni les n° du lot ni la date de la vaccination... Pour mémoire le formulaire de signalement d'un effet indésirable de l'ANSM demande le renseignement de 53 lignes et n'est pas spécifique aux vaccins.

La vaccination vient tout juste de démarrer en EHPAD où les médecins Co ne disposent pas de lecteurs CPS/CV et n'ont pas de poste informatique équipés des logiciels de lecture de carte CPS, comment dans ces conditions se connecter à AMELI PRO ou SI VAC avec une sécurité conforme à la législation ? L'ASIP a certes offert la possibilité de créer une e-CPS sans CPS (à partir du registre ordinal), ce qui est un non sens en matière de sécurité !
Voir la situation pour Contact Covid où les hôpitaux ne pouvaient se connecter à AMELI PRO ou à SI DEP...ou les médecins qui ne pouvaient accéder aux dossiers de leurs patients dont ils étaient le MT lorsque la déclaration n'avait pas mentionné leur n° ADELI !

Rapidement nous allons disposer de plusieurs vaccins, donc de stratégies vaccinales différentes, certains vaccins nécessitant un rappel d'autres pas... Les recommandations vont changer régulièrement et les médecins ne vont pas s'y retrouver sans un système expert également régulièrement mis à jour pour les y aider : souvenez-vous des feuilles papiers surnommées "brésiliennes" de la compagne H1N1 !

Par ailleurs les réactions de la presse sont toujours aussi surprenantes et manquant de réflexion concernant par exemple :

Le passeport vaccinal, appellation « pompeuse » pour ce qui ne serait qu'un « certificat de vaccination », vous verrez qu'il s'imposera dans les faits tôt ou tard en commençant par les compagnies aériennes pour pouvoir voyager. Soit dit en passant le CVE permet l'édition du diagnostic vaccinal du patient en un clic !
La lenteur au démarrage de la vaccination qualifiée de « réfléchie » alors qu'elle apparaît manifestement « contrainte » par une logistique défaillante.
La pseudo éthique de la France (comparée à l'Espagne qui est montrée du doigt) qui n'a pas recours à une base de données des refus vaccinaux ; mais à partir du moment où TOUS les français sont identifiés dans la base de l'assurance maladie et que SI VAC liste les vaccinés on en déduit aisément les non vaccinés ! De la même manière que l'assurance maladie connaît les patients à risque qui refusent la vaccination contre la grippe.
• Je n'ai également entendu aucun chroniqueur s'enquérir des questions de sécurité quant à l'accès à la base SI VAC : s'agissant de données de santé nominatives la législation exige une authentification « forte » du professionnel de santé qui s'y connecte, c'est-à-dire le recours à une CPS ou un système équivalent comme une e-CPS à condition qu'elle ait été créée par un professionnel disposant effectivement d'une CPS et sur un poste informatique en capacité de la lire ! On assiste en effet par facilité à la mise en place d'une sécurisation dégradée alors que les professionnels sont astreints depuis des années à l'usage de la CPS pour les accès au DMP ou à AMELI PRO !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF

« Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé DANS TOUS SES ÉLÉMENTS, physiques et mentaux, individuels et sociaux. » (Hippocrate)

Aux temps d'Hippocrate jusqu'au XXè siècle la médecine était une et indivisible et c'est avec l'avènement de la convention médicale dans les années 1970 que les médecins se sont divisés d'abord entre généralistes et spécialistes puis entre secteurs d'exercice (1, 2…), puis entre spécialités cliniques et plateaux techniques…
Parallèlement les syndicats médicaux ont suivi, aboutissant à un émiettement syndical où prime l'égoïsme et le repli sur son propre exercice au détriment des autres confrères, méconnaissant au passage la partie du serment prônant la solidarité entre TOUS les médecins : « J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité ».
Il faut dire qu'en évoluant au sein d'une enveloppe fermée pudiquement nommée par la suite « ONDAM (1) » la « chasse aux subsides était ouverte » et ce que pouvaient obtenir les uns l'était au détriment des autres.
Ainsi se sont détachés des syndicats alors polycatégoriels, les généralistes du MAG ce qui aboutira à la création MGF, puis les chirurgiens anesthésistes et obstétriciens du BLOC, qui aujourd'hui avec la disparition de leur collège aux URPS médecins (2) vont convoler avec leurs opposants d'hier pour un « AVENIR » incertain illustré par le dicton rappelant la difficulté du « mariage de la carpe et du lapin » !
Une exception quand même dans cette fuite en avant suicidaire et corporatiste, Espace Généralistes né en 2005 et qui a su créer une structure juridique dynamique pour la défense de TOUTE la profession, qui a rejoint la FMF-G pour créer Union Généralistes, branche de la FMF, qui demeurait un syndicat polycatégoriel.

Cette situation est encouragée voire favorisée par les pouvoirs publics qui ont su avantager tel ou tel à un moment, faisant ainsi l'économie d'une revalorisation de l'ensemble de la profession ! Ainsi il est emblématique de constater que la majoration justifiée des honoraires de la NGAP (3) dans les DOM TOM, n'est pas appliquée pour la CCAM (4) défavorisant l'activité technique par rapport à l'activité clinique hors métropole !
Et les pouvoirs politiques de droite comme de gauche qui se sont succédés depuis 30 ans ont empilé un mille-feuilles de textes législatifs toujours plus contraignants pour les médecins, déséquilibrant une convention en donnant des pouvoirs exorbitants aux directeurs de caisses (5) et toujours plus de contraintes pour les médecins !

Depuis 2005, les milliers de médecins qui se sont adressés à la cellule juridique de la FMF on pu trouver écoute, aide et réconfort, qu'ils soient généralistes ou spécialistes, à activité clinique ou en plateaux techniques, qu'ils exercent en secteur 1, 2 ou hors convention, qu'ils soient signataires de l'OPTAM / OPTAM CO ou non, simplement en respect de la confraternité et de l'art 56 du code de déontologie qui unit le corps médical dans son ENSEMBLE. C'est l'honneur de ce syndicat dont je partage la philosophie et l'engagement, celle d'un corps médical UN et INDIVISIBLE où les acteurs se « doivent assistance dans l'adversité » sans que cela ne reste de vains mots.

Dr Marcel Garrigou-Grandchamp, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF
📱 06 09 42 56 95

(1) ONDAM : Objectif National des Dépenses d'Assurance Maladie
(2) URPS : Unions Régionales des Professionnels de Santé (le collège 2 des plateaux techniques disparait pour les élections de 2021)
(3) NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels
(4) CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux
(5) Loi du 13/08/2004, Article 1 du Décret n°2020-1465 du 27 novembre 2020

Arrêts maladie courts, le gouvernement envisage de les faire payer par les entreprises

les Indemnités Journalières (IJ) « explosent » : il faut « comprendre le pourquoi » et « Je pense qu'il faut que l'on en discute avec les partenaires sociaux » a confié le 3 août 2018 la Ministre chargée du travail Muriel PENICAUD sur France Info ! Le même jour sur RTL, le Ministre de l'action et des comptes publics, Gérald DARMANIN a reconnu que ses deux collègues en charge de la santé et du travail, Agnès BUZIN et Muriel PENICAUD, conduisaient une « concertation » sur cette thématique avec le patronat et les syndicats : « Il n'y a pas de sujet tabou »

Sauf que les 3 responsables des organisations syndicales - MEDEF (Mouvement des Entreprises DE France), CPME (Confédération des Petites et Moyennes Entreprises) et U2P (Union des entreprises de Proximité) - semblaient tomber des nues à l'annonce de ce scoop par les Echos, et se sont fendues le 31 juillet d'un courrier commun au Premier Ministre pour exprimer leur totale désapprobation.

Ce que le gouvernement appelle « concertation », et il l'a largement montré depuis le début de son action, c'est décider unilatéralement d'une réforme, en laisser fuiter le contenu, puis l'imposer quitte à lâcher quelques miettes à la marge en alibi à la concertation !

Encore l'illustration d'une politique incohérente oscillant de gauche à droite au gré des exigences financières du moment. C'est à l'image du Président de la République dont le parcours est un grand écart entre la banque Rothschild en 2008 (dont il devient associé-gérant en 2010), à un gouvernement de gauche (celui de François HOLLANDE) : secrétaire général adjoint au cabinet du Président de la République François HOLLANDE (en tandem avec Nicolas REVEL devenu lui en 2014 directeur général de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - CNAMTS - ), puis Ministre de l'économie de l'industrie et du numérique en 2014 dans ce gouvernement de gauche, avant de conquérir la présidence de la république sur un programme censé n'être ni de droite ni de gauche mais qui dans les faits s'affichera nettement à droite au point d'être taxé de « président des riches ».

Cette mesure (IJ courtes à charge des entreprises) envisagée pour la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2019 n'est-elle donc pas là pour essayer de recentrer son image ? Mais où est la cohérence quand depuis des mois ce gouvernement nous rabâche que sa politique consiste à soutenir les entreprises pour améliorer leur compétitivité et ainsi (le pense-t-il) l'emploi ! Avec cette seule mesure sur les IJ ce sont 1 à 4 milliards d'euros qui seraient ponctionnés sur la compétitivité des entreprises, cherchez la nouvelle erreur alors que l'hypothèse initiale paraît déjà des plus aléatoires : une entreprise créée des emplois quand son carnet de commande explose, c'est-à-dire quand il y a une hausse de la consommation ; et ce n'est pas le cas tellement ce gouvernement a augmenté les charges fiscales s'attaquant même aux retraités ! Avec 0,4% de hausse de la consommation au premier semestre 2018 nous sommes sur une moyenne annuelle de 0,8% bien loin des 1,8% prévus, chiffre sur lequel a été calculé le budget 2018. Comment sera financé ce déficit supplémentaire ? Impôts, nouvel emprunt, accélération de la vente des « bijoux de familles » (patrimoine immobilier de la république)… ?
Sachant que la dette de la France a atteint 1 année de PIB la seule solution serait la baisse drastique du train de vie de l'État afin de mettre fin aux budgets d'emblée déficitaires, à l'inflation des emprunts pour payer les fonctionnaires et à la course aux mesures tant injustes que contre productives… fuite en avant suicidaire qui ne peut mener qu'à une situation analogue à celle de la Grèce.

Revenons à cette mesure envisagée sur les IJ, incohérente pour la trésorerie des entreprises mais également au niveau de sa justification : n'ai-je pas entendu la Ministre la justifier par le fait qu'il lui paraissait « normal » que les entreprises paient ces arrêts motivés selon elle uniquement par des pathologies liées au travail ! Mais alors Madame la Ministre, il s'agit d'IJ relevant du régime Accidents du Travail/Maladies Professionnelles (AT/MP) et non du régime maladie ! Il faudrait alors peut être commencer par accorder la qualification AT/MP aux situations de harcèlement au travail et d'épuisement professionnel, qualification refusée la plupart du temps par les CPAM ! En revanche, ces situations engendrent plus des arrêts longs que des arrêts inférieurs à 7 jours.

Les IJ sont la « patate chaude » que les ministères se refilent ! Il est indéniable que leur nombre explose, mais pour en connaître la raison peut être aurait-il fallu interroger les acteurs de terrain : les médecins et notamment les généralistes, mais aussi les urgentistes, les psychiatres, les médecins du travail… ainsi que les syndicats de travailleurs ?

  • Comment pourrait-il en être autrement alors que l'âge minimal de départ à la retraite a été repoussé à 62 ans pour tous sans tenir compte de la carrière professionnelle ? Une quarantaine d'années d'un travail derrière un bureau ou dans le BTP ce n'est pas la même chose pour « l'usure » d'un organisme ! Et nous le voyons bien en MG où ces travailleurs sont perclus de troubles musculo-squelettiques après 50 ans.
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que le montant moyen des retraites est tellement bas qu'il oblige souvent les retraités à travailler en plus pour survivre ? Et ce gouvernement les a encore pénalisés en majorant leur taux de CSG !
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que perdure des inégalités criantes dans notre société face à l'arrêt de travail en maladie, d'abord au niveau des journées de carence : 3 pour les salariés et 1 dans la fonction publique et les collectivités territoriales (supprimée pour des raisons électoralistes par le gouvernement HOLLANDE et réintroduite sans égalité avec les salariés par le gouvernement actuel). Il faudrait en revenir aux fondements de l'assurance maladie avec un ticket modérateur (TM) et des jours de carence pour inciter les bénéficiaires à en user avec modération. A titre d'exemple le médecin a pour lui même 90 jours de carence et cela ne dérange personne, et lequel d'entre eux n'a jamais travaillé avec 39° de fièvre alors que cela paraîtrait impensable à n'importe quel fonctionnaire !
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que toute la pression des caisses a été uniquement portée par les prescripteurs à coups de Mises Sous Objectifs (MSO) et autres Mises Sous Accord Préalable (MSAP) ! La CPAM du Rhône a tenté de comprendre en testant une procédure autant originale qu'exemplaire : les médecins dont les IJ progressaient fortement ont été invités à venir présenter leur activité en réunion rassemblant des administratifs de la CPAM et des médecins issus de la Commission Paritaire Locale (CPL). Toutes les causes ont pu être explicitées : démographie inquiétante en secteur libéral mais aussi au niveau des médecins du travail et des médecins conseils de l'assurance maladie, retards administratifs, travailleurs âgés de plus de 62 ans, « épidémies » de troubles musculo-squelettiques, de lombalgies, de troubles neuro-psychologiques, de cancers…

Face à la problématique des IJ il y a un trinôme composé du médecin traitant, du médecin du travail et du médecin conseil de l'assurance maladie mais ils ont, pour des raisons techniques et légales, le plus grand mal à communiquer entre eux (le meilleur moyen serait un système asynchrone comme une messagerie internet, mais s'agissant de données de santé il faudrait utiliser une messagerie sécurisée de l'espace de confiance. Mais si l'assurance maladie en a fortement incité les médecins via la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP), elle ne s'est pas encore appliquée la même exigence !). Sans doute faudrait-il rapidement mettre en place un tel système au lieu de lancer, tel un pavé dans la marre, des idées simplistes, irréfléchies, irresponsables et totalement contre-productives.

Pour aller plus loin :

https://www.lemonde.fr/economie/article/2018/08/07/le-gouvernement-veut-faire-payer-les-indemnites-journalieres-d-arret-maladie-aux-patrons_5339969_3234.html

https://www.lemoniteur.fr/article/arret-maladie-le-gouvernement-veut-faire-payer-les-entreprises-les-employeurs-vent-debout.1985299

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3ème, CELLULE JURIDIQUE

TIERS PAYANT, LE CASSE TÊTE DES FRANCHISES POUR L’ASSURANCE MALADIE

Les CPAM se retrouvent confrontées au dilemme des franchises médicales : comment les récupérer quand il n'y a plus de remboursement en direction des patients ?
Pas d'autre solution que de les faire payer !

Quand il y a avait encore une C ou CS à 23 € cela permettait de « remettre régulièrement les compteurs à zéro » en prélevant les franchises et les patients de nous dire « je n'ai pas été remboursé de la dernière consultation, docteur ? » mais la volonté démagogique de mettre en place le tiers payant généralisé malgré tout par Marisol Touraine et mollement freiné par Agnès Buzin, a laissé les caisses face à cette problématique délicate et qui sera forcément impopulaire : RÉCLAMER AUX ASSURÉS SOCIAUX LE PAIEMENT DES FRANCHISES. Ce qui paraissait un « impôt indolore » à la manière de la TVA va se retrouver sous la lumière.

Les médecins auront beau jeu de déclarer : « on vous l'avait bien dit » ; c'est tellement impensable pour le patient pour qui TOUS les soins « doivent être gratuits » que celui qui a reçu le courrier de la CPAM de Lyon (voir en PJ) m'a demandé par mail s'il ne s'agissait pas d'un hoax ou d'une tentative de fishing !

Les responsables politiques avec démagogie ont réussi à inculquer cette notion de soins gratuits dans la pensée des français ; attention, je ne parle pas de ceux aux faibles ressources, des bénéficiaires de la CMU-C ou de l'ACS, mais de tout un chacun. Les français acceptent de payer leur forfait téléphonique ou internet mais pas leurs soins ! Et pourquoi pas le pain et les aliments de première nécessité gratuits ? Un ami me faisait alors cette remarque : « que demain le pain soit gratuit et on en retrouvera dans les poubelle ! » La gratuité ôte toute valeur et déresponsabilise celui qui en bénéficie. Le tiers payant intégral et généralisé n'est d'ailleurs pas souhaité par l'assurance maladie, mais seulement en discussion off - cela n'étant pas politiquement correct - et ce ne sera jamais une position officielle ! En revanche lors des contrôles ce sont bien les actes en tiers payant qui sont vérifiés en priorité.

Estimez-vous heureux ai-je répondu à ce patient, au départ il était question de prélever directement ces sommes sur votre compte bancaire ! Là ils ont la délicatesse de vous demander de payer, sous 1 mois quand même, et en remontant jusqu'à la genèse des franchises (2013).

A la réflexion j'hésite entre un retour aux origines de l'assurance maladie où existait le « ticket modérateur » sensé motiver le patient à ne pas surconsommer des soins, et une pénalisation des plus fragiles, les patients les plus malades, victimes de ces franchises ?
Ce n'est que 50 € annuels de plus (et j'invite les assurés à quand même vérifier), mais en plein été, comme si la mesure gênait tellement qu'il fallait la dissimuler, la faire passer en catimini, venant après une série impressionnante de hausses depuis le début de l'année, la pénalisation des retraités avec la CSG, cela fait vraiment désordre !

Et les politiques de s'étonner que la croissance espérée pour 2018 stagne ? L'INSEE prévoiyait 2%, mais après un 2è trimestre identique au 1er à 0,2%, un chômage chroniquement à la hausse, la France devrait péniblement dépasser les 1%.
Ne dit-on pas que trop d'impôts tue l'impôt ?


Il ne faut pas sortir de l'ENA pour se rendre compte que tous les prélèvements qui sont faits dans le porte-monnaie des français n'iront pas alimenter la consommation !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, FMF, Lyon 3è