Le TÉLÉ SUIVI des insuffisants cardiaques, c’est efficace !

j'enfonce sans doute une porte ouverte, mais une récente expérience personnelle vient encore d'attirer mon attention sur l'intérêt du télésuivi, tant pour les patients que pour le système de santé.

Semaine passée, je suis appelé par le CAM1 de la CPAM du Rhône pour assurer la visite à 1 semaine du retour à domicile d'un de mes patients qui est sorti d'un service de cardiologie éligible au programme PRADO2 « insuffisance cardiaque »
Le patient qui est insuffisant cardiaque depuis plusieurs années, en ACFA, est suivi de façon conjointe par un cardiologue et un MG. Il vient de présenter une poussée d'insuffisance cardiaque accompagnée d'une IRC3 et a été hospitalisé à la demande du cardiologue.

Il se trouve que ce patient faisait partie de la cohorte dont j'était le médecin expérimentateur en binôme avec le docteur Olivier RASPADO pour le programme PASCALINE de l'ARS Rhône-Alpes (Territoire de Soins Numériques) et que pendant les 15 mois où il a bénéficié d'un télésuivi de la charge hydro-sodée (pesée quotidienne) toutes les amorces de décompensation ont été corrigées de façon précoce évitant une hospitalisation. Le programme s'est achevé le 31/12/2017, le patient a décompensé au bout de 5 mois.
N'étant pas le demandeur de l'hospitalisation, pas de CR4 pour le MG, il a été adressé au cardiologue, heureusement une copie était dans le dossier PRADO, ainsi qu'un carnet de suivi (papier) qui m'est apparu un peu « ringard » et peu conforme aux préconisations du RGPD5 (qui vient d'entrer en application ce mois-ci) en comparaison de ce que nous faisions pour TSN avec une plateforme bénéficiant d'un hébergement agréé « données de santé » chez IDS, des accès pour les professionnels de santé avec une authentification forte et une traçabilité... des accès sécurisés pour les patients qui le souhaitaient.

Pourtant il s'agissait d'un patient informé, mais sans doute a-t-il relâché la surveillance des apports sodés, des pesées quotidiennes… Sous TSN il était appelé et remotivé (merci à Maëly qui assurait cette activité essentielle) s'il oubliait de se peser. Elle me signalait également les dépassements de limites ce qui me permettait d'adapter le traitement avant la décompensation et l'IRC.

Fort de notre constat, nous avions rencontré les responsables de l'assurance maladie au niveau local (CPAM), régional (ERSM6), et national où nous avions présenté ce travail à Nicolas REVEL. Localement nous avions proposé un PRADO + en rajoutant un télésuivi par objets connectés et plateforme de surveillance, qui , selon nous, augmentait considérablement l'efficience du dispositif.

Pour ce patient la dernière décompensation est à l'origine d'une IRC avec une perte de DFG7 de l'ordre de 50%, je l'espère temporaire.

Le télésuivi est toujours du domaine de l'expérimentation et du programme ETAPES, dommage que les responsables ne le banalisent pas en le nomenclaturant ce qui permettrait son décollage avec de substantielles économies à la clé. Dans notre région CARDIAUVERGNE a évalué celles-ci à 5 000 € par an et par patient sans parler du confort de rester chez soi pour y être traité.
L'explosion des cardiopathies ischémiques liées au surpoids et au diabète va confronter le système de santé à une forte augmentation des décompensations cardiaques et de leur gestion dans le cadre des urgences.

Toute initiative permettant d'éviter ces décompensations parait donc intéressante et nous allons essayer en région Auvergne Rhône-Alpes (AuRA) de prolonger ces expérimentations de télésuivi en attendant la banalisation d'un dispositif national reconnu par l'assurance maladie.

Dr Marcel Garrigou-Grandchamp, élu URPS AuRA

1 CAM : Correspondant de l'Assurance Maladie

2 PRADO : Programme de Retour À DOmicile

3 IRC : Insuffisance rénale Chronique

4 CR : Comptre Rendu

5 RGPD : Règlement Général pour la Protection des Données.

6 ERSM : Échelon Régional du Service Médical

7 DFG : Débit de Filtration Glomérulaire

Le simulacre de justice des Commissions Conventionnelles d’appel (CPR & CPN)

Chers Consoeurs, chers Confrères,

Nous sommes en France, pays des droits de l'homme, pourtant, la convention médicale bafoue les principes élémentaires du droit comme celui de la juridiction d'appel et de son indépendance vis-à-vis de la première instance.


C'est dans le texte de la convention 2011 que ces lignes plus dignes d'une dictature que d'un pays démocratique ont été introduites. La FMF avait rejoint la convention médicale 2011 avec retard et après un vote très discuté de ses adhérents. Au cours de la « vie » de ce texte entre 2011-2016, sa portée avait été ignorée car peu utilisé : en effet la CNAMTS avec Frédéric Van Roekeghem à sa tête, privilégiait alors les procédures réglementaires. Mais la FMF et sa Cellule juridique ont opposé une défense acharnée des confrères devant les juridictions obtenant même la condamnation au Tribunal Administratif des CPAM du Vaucluse et de l'Hérault sur des dossiers de « délit statistique » (art L162-1-15 du code de la sécurité sociale).

Est-ce pour cette raison, ou par réel esprit de dialogue comme il s'en prévalait, que son successeur à la CNAMTS privilégie à nouveau la voie conventionnelle ?

Nous avons alors découvert la totale inutilité de l'appel devant les commissions paritaires conventionnelles (CPR et CPN) à l'occasion des poursuites des médecins de ROMILLÉ : peine allégée en appel devant la CPN mais maintenue par le directeur de la CPAM !

Une convention devrait être un texte équilibré entre les droits et devoirs des différentes parties. La Cellule juridique de la FMF a déjà du mal à admettre que le texte ne prévoit que les droits des caisses et les devoirs des médecins avec les sanctions qui les accompagnent. Il y a bien quelques menues indemnités pour des délais dépassés mais pas de CPL et encore moins de sanction pour les caisses.

Je vous invite à relire l'art 88 de la convention 2016-2021 - Du recours du médecin contre une sanction - : « …Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPR contre toute sanction…et plus loin…Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPN contre toute sanction… »

La Cellule juridique de la FMF en conclue que dans de telles conditions, siéger en commission d'appel (CPR et CPN) n'honore pas le « recours du médecin contre une sanction » et pourrait être assimilé à une perte de temps et une caution apportée à un système totalitaire ne respectant pas le droit Européen, sauf qu'une peine diminuée en appel et maintenue par un directeur de CPAM peut se montrer utile au cours d'une procédure judiciaire contestant cette décision. Siéger en appel offre également une tribune pour dénoncer ce simulacre de justice !

Les stipulations de l'article 6 § 1 de la Convention européenne des droits de l'homme n'imposent pas l'institution d'un deuxième degré de juridiction, y compris en matière pénale, mais si un État établit de tels recours, les juridictions et les procédures de recours doivent respecter les exigences du procès équitable prévues par cette Convention 1.

Le véritable recours pour le médecin sera la voie des juridictions civiles, confirmant de ce fait la totale inutilité de la voie conventionnelle en ce domaine. Le médecin devra alors s'armer de patience, la justice française ne brillant pas par sa rapidité et au bout du bout, il lui restera la CEDH où il est là certain d'être entendu.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
56 rue Jeanne d'Arc 69003 LYON
Tél : 04 72 33 52 94 Fax : 09 56 76 12 53
mail : mgarrigougran001@cegetel.rss.fr

1. CEDH 17 janvier 1970, Delcourt c/ Belgique, série A n°11, p. 14, § 25-26 [lire en ligne [archive]] : « L'article 6 de la Convention n'astreint pas les États contractants à créer des cours d'appel ou de cassation. Néanmoins, un État qui se dote de juridictions de cette nature a l'obligation de veiller à ce que les justiciables jouissent auprès d'elles des garanties fondamentales de l'article 6 ».

La Mise Sous Accord Préalable (MSAP), de la Loi du 13/08/2004 au TGI d’Avignon !

La MSAP du prescripteur a été introduite dans l'arsenal répressif des directeurs de CPAM par la loi cadre de santé du 13 août 2004. D'emblée elle ciblait les indemnités Journalière (IJ) et les transports sanitaires mais précisait la notion « d'activité comparable » !

1) La version initiale était rédigée ainsi :

  • Article L162-1-15, créé par la Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 25 JORF 17 août 2004

« Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 ;
2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;
3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.
»

  • Le 22/12/2006 était rajouté « le non respect des 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code (ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, c-à-d une extension au régime « accident du travail »
  • Le 22/12/2007 la possibilité de MSAP est étendue à l'ensemble des prescriptions du médecin.
  • Le 28/12/2009, la gestion des MSAP étant relativement lourde pour les services médicaux le législateur a inventé la MSO : Mise Sous Objectif proposée et consentie par le médecin. Lorsqu'il accepte une MSO, le médecin reconnaît tacitement qu'il prescrit trop. Il parvient rarement à l'objectif fixé et passe directement par la case « pénalités » de l'art. L162-1-14, et se retrouve dans une situation identique l'année suivante ! Échaudé il aura tendance alors à refuser cette auto punition.
  • Les versions ultérieures n'apporteront que des modifications mineures.

2) L'application de l'art 162-1-15 par les CPAM
Depuis le début la CELLULE JURIDIQUE (CJ) de la FMF prétend que l'art 162-1-15 du code de la sécurité sociale a été « mal écrit par le législateur » !

En effet comment le directeur d'une CPAM pourrait respecter la notion « d'activité comparable » alors qu'il n'a accès qu'aux données des prescriptions et pas au profil médical précis de la patientèle des médecins ciblés au national !
Depuis le début la CJ de la FMF a qualifié les procédures utilisant l'art. L162-1-15 de « délit statistique » et a accompagné des confrères devant les Tribunaux Administratifs (TA) pour contester des décisions de MSAP, avec succès d'ailleurs, à Nîmes et à Montpellier. A l'appui de notre qualification de délit statistique, je produis un document interne de l'ERSM (Échelon Régional du Service Médical) de la région PACA qui montre bien qu'il s'agit uniquement d'un traitement statistique des données (voir en annexe le document intitulé « PRATIQUES ABUSIVES ») !
Au niveau des juridictions administratives, la CJ de la FMF n'a pas la même lecture que les juges qui refusent les référés en prétendant qu'il n'y aurait pas urgence à statuer et que la MSAP ne serait pas une sanction ! Pourtant le médecin est stigmatisé devant sa patientèle, doit se livrer à un travail administratif chronophage à chaque prescription, et il est sanctionné financièrement (pénalité limitée à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au maximum : plus de 6 000 € quand même) devant la commission des pénalités à la 2è récidive ! Une CPAM en France (Evreux dans l'Eure) parle même de « commission des sanctions » à propos de la commission des pénalités (voir document joint intitulé : « COMMISSION SANCTIONS ») ! A soumettre au prochain juge qui affirme qu'il ne s'agit pas d'une sanction.

La conséquence en est un déni de justice, avec une atteinte aux droits de la défense, qui voit un médecin effectuer sa période de MSAP (3 à 6 mois) et qui, 2 ans plus tard, passe devant un juge administratif qui déclare qu'il n'avait pas à subir cette « peine » que nous qualifions bien de sanction. En droit, la procédure « d'appel » doit juridiquement être suspensive de la sanction, non ? Et ne pas intervenir une fois la sanction effectuée !

Que dire alors du respect de l'art 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme que je rappelle ci-dessous :

« Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale dirigée contre elle. Le jugement doit être rendu publiquement, mais l'accès de la salle d'audience peut être interdit à la presse et au public pendant la totalité ou une partie du procès dans l'intérêt de la moralité, de l'ordre public ou de la sécurité nationale dans une société démocratique, lorsque les intérêts des mineurs ou la protection de la vie privée des parties au procès l'exigent, ou dans la mesure jugée strictement nécessaire par le tribunal, lorsque dans des circonstances spéciales la publicité serait de nature à porter atteinte aux intérêts de la justice.

  • Toute personne accusée d'une infraction est présumée innocente jusqu'à ce que sa culpabilité ait été légalement établie.
  • Tout accusé a droit notamment à :
    • être informé, dans le plus court délai, dans une langue qu'il comprend et d'une manière détaillée, de la nature et de la cause de l'accusation portée contre lui ;
    • disposer du temps et des facilités nécessaires à la préparation de sa défense ;
    • se défendre lui-même ou avoir l'assistance d'un défenseur de son choix et, s'il n'a pas les moyens de rémunérer un défenseur, pouvoir être assisté gratuitement par un avocat d'office, lorsque les intérêts de la justice l'exigent ;
    • interroger ou faire interroger les témoins à charge et obtenir la convocation et l'interrogation des témoins à décharge dans les mêmes conditions que les témoins à charge ;
    • se faire assister gratuitement d'un interprète, s'il ne comprend pas ou ne parle pas la langue employée à l'audience. »

L'absence de repères médicaux permettant de respecter « l'activité comparable » pourtant inscrite dans la Loi est à l'origine de situations (vécues) où l'assurance maladie a du mal à se justifier ; par exemple :

  • La CPAM du Rhône qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien ophtalmologiste pour un taux d'interventions sur les paupières statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans cette chirurgie et n'opère que des paupières !
  • La CPAM de l'Ain qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien orthopédique pour un taux d'indemnités journalières (IJ) statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans la chirurgie de l'épaule, qui, statistiquement s'adresse plus volontiers à des patients plus jeunes, susceptibles de travailler, donc de bénéficier d'IJ et qu'il était comparé à des confrères traitant plutôt des pathologies arthrosiques PTH et PTG (prothèses de hanches et de genoux) qui s'adressent à des retraités ne justifiant pas d'IJ !

Il y a également le pourcentage de patients bénéficiaires de la CMU-C au sein de la patientèle du médecin qui influence statistiquement le taux d'IJ : plus il est élevé, plus il favorise le médecin en abaissant son taux d'IJ et à contrario plus il est faible plus il pénalise le médecin ! Une extraction des données du SNIIRAM (Système National d'Informations Inter régimes de l'Assurance Maladie) sur l'année 2016 au niveau de la région Auvergne-Rhône-Alpes a montré que les patients bénéficiaires de la CMU-C avaient recours 1,63 fois moins aux IJ.

Il ressort de ces exemples que, sans une connaissance fine de l'activité médicale des médecins, l'activité comparable ne peut être respectée. Mais ce qui parait simple à justifier pour des spécialistes d'organes est plus difficile pour des généralistes ! Sous cette qualification exercent des généralistes classiques mais aussi des MEP (homéopathes, acupuncteurs, ostéopathes…) des angiologues, des médecins du sport… autant de façons différentes d'exercer. Tel médecin va exercer sur un bassin de population avec beaucoup de travailleurs manuels exposés à des troubles musculo-squelettiques et je remarque sur ma région que les médecins éligibles à la MSAP exercent tous sur des zones défavorisées (La Duchère, Bron, Vénissieux, Vaulx-en-Velin, quartier Mermoz du 8è…) sans que la CPAM ne se pose la question de « l'activité comparable ».

Enfin, le sujet de la MSAP parait suffisamment conflictuel pour que le Président de la CNAMTS, Nicolas REVEL, ait accepté la proposition de la FMF de créer dans chaque CPAM une COMMISSION DE CONCILIATION pour analyser et traiter avant leur judiciarisation les cas qui apparaîtraient contestables.

3) La MSAP est-elle anodine ?
Absolument pas, il s'agit d'un harcèlement au minimum ressenti par le prescripteur qui va recevoir une série de LR, être amené à se justifier, puis convoqué devant la commission des pénalités et ils sont nombreux à l'issue de cette procédure à arrêter leur activité libérale pour la retraite ou une reconversion vers le salariat.
N'allez pas chercher pourquoi les jeunes refusent l'installation en libéral !

Quand elle se répète années après années la pression est encore plus durement ressentie et la sanction peut être prononcée à la 2è récidive.
Imaginez un médecin, notamment généraliste, qui travaille à peu près le double en horaire que la moyenne des français, qui passe son temps libre en tâches administratives, recevant ces LR itératives, dans un style administratif très péremptoire ; comment ne pas se sentir harcelé ?

4) La MSAP est-elle une sanction ?
La réponse de la Cellule Juridique de la FMF est OUI sans hésiter, et je l'ai déjà exposé plus haut

  • Stigmatisation du médecin devant sa patientèle : tout arrêt de travail doit être validé par le contrôle médical, d'où un retard de paiement des IJ au patient qui est victime, « par ricochet », de la décision de MSAP à l'en contre du médecin portant au patient un préjudice individuel alors qu'elle a été prise sur des bases statistiques à l'en contre de son médecin et non sur l'étude médicale spécifique de son dossier.
  • Formulaire à renseigner à chaque prescription d'IJ pour un patient (comme les 500 lignes à l'école !), particulièrement chronophage pour des médecins déjà surchargés. (voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » )
  • Sanction financière à la 2è récidive de MSAP.
  • Au passage la MSAP respecte-t-elle l'art. L162-2 du Code de la sécurité sociale qui précise que « …dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971… »

5) « L'affaire d'AVIGNON »
En 2015, le Dr AGOPIAN, généraliste excédé par une nouvelle MSAP de 6 mois (15 janvier au 15 juillet 2015), a affiché dans sa salle d'attente le 5 janvier 2015 une note précisant qu'il se sentait harcelé par le directeur de la CPAM, Mr Dominique LETOCART et le médecin conseil chef (tous deux nommément cités). Voir en annexe le document « AFFICHE ». je rappelle que le texte de l'art. 162-1-15 donne au directeur de la CPAM le pouvoir d'initier la procédure : « Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider… », l'association du service médicale n'est pas requise par le texte, il ne s'agit, au moins au départ que d'une procédure administrative, le service médical n'intervenant qu'à son terme en cas de MSAP.
Le Directeur de la CPAM d'AVIGNON a déposé plainte en diffamation devant le TGI d'Avignon en son nom et au nom de la CPAM d'AVIGNON contre le Dr AGOPIAN et le rédacteur en chef du Quotidien Du Médecin qui s'était fait l'écho de ce différend ; (voir en annexe le document « PRESSE »). Dommage en 2015 les commissions de conciliation n'étaient pas encore en place !

Pour ce confrère, il s'agissait de la 3è période de MSAP depuis 2010 :

  • 3 mois de MSAP en 2010 (1er mai au 31 juillet),
  • 6 mois en 2013 (7 janvier au 6 juillet 2013),
  • 6 mois en 2015 (15 janvier au 15 juillet 2015).

Comment ne pas, dans ces conditions se sentir harcelé d'autant que pour chaque procédure c'est une répétition de plis en recommandés qui s'abattent sur le médecin :

  • Annonce du ciblage
  • « invitation » à venir s'expliquer
  • Convocation devant la commission des pénalités (avis consultatif)
  • Notification de la période de MSAP …

Placé sous une nouvelle MSAP le Dr AGOPIAN est-il « interdit » d'arrêt comme il l'affiche ? Juridiquement NON, mais en pratique il lui est reproché statistiquement par la CPAM du Vaucluse d'en faire trop, il doit donc diminuer ses prescriptions et pour chaque arrêt il doit renseigner un formulaire A4 à 15 entrées ! Voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » :

  • Nom et prénom
  • Adresse
  • n° d'immatriculation à l'assurance maladie
  • Arrêt maladie ou AT / MP
  • Arrêt initial ou prolongation
  • jusqu'à (date)
  • Date prévisible de fin de l'arrêt
  • Diagnostic de l'affection motivant la prescription de l'arrêt de travail
  • Arguments cliniques et résultats éventuels des examens complémentaires récents significatifs
  • Projet thérapeutique détaillé : spécialités pharmaceutiques - autres soins y compris paramédicaux
  • Profession actuelle du salarié
  • Signes fonctionnels de l'incapacité de travail en rapport avec la profession
  • Facteurs sociaux associés
  • Date et signature
  • Tampon professionnel

Sur le plan Déontologique et réglementaire (code de la santé publique) le Dr AGOPIAN est-il libre de donner ou non des soins à qui il veut ? La réponse est OUI hors situation d'urgence ou compassionnelle, et le Président du CDOM du Vaucluse interrogé par la presse (La Provence) l'a bien précisé (voir en annexe le document « PRESSE »).
je cite ci dessous l'article 47 du Code de déontologie médicale repris dans l'article 4127-47 du code de la Santé Publique :

« Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »
Le Dr AGOPIAN a respecté ces consignes précisant les recommandations par voie d'affichage, mais après 3 MSAP le voilà maintenant poursuivi en diffamation et votre serviteur cité comme témoin de la défense (voir document en annexe : « CITATION »). L'audience du TGI avait déjà été reportée, convoqué le 19 juin 2017, j'étais présent à 14h30 au TGI ; j'avais bien lu sur la convocation que « …si je ne me présentais pas à l'audience, le Tribunal pouvait me faire conduire devant lui par la force publique… ».
C'était un lundi, les MG peuvent imaginer la désorganisation de l'activité quand il faut rayer une journée de consultations après un week end ! C'était aussi la première période de canicule de cet été 2017, 39° à AVIGNON à ma sortie du tribunal qui a été extrêmement rapide le Procureur ayant d'emblée demandé à la présidente le report car il n'avait pas eu le temps d'examiner les QPC déposées par la défense ! Refus de la présidente de m'auditionner en dehors du contexte de l'audience, même si je viens de faire 235 Km pour venir de Lyon !
Je suis à nouveau convoqué le 6 septembre à 8h30, à croire qu'ils ne veulent pas m'entendre, 8h30 pour un témoin qui se déplace de Lyon cela l'oblige à partir à 6h du matin !
La MSAP, je connais bien, je la pratique depuis plusieurs années, en revanche le fondement de la diffamation un peu moins, même avec l'expérience de la CJ de la FMF, mais je pense que nos magistrats ont d'autres affaires bien plus importantes que ces conflits de personnes, d'autant qu'en matière d'appréciation juridique de la diffamation la France semble ne pas devoir être citée en exemple :

L'État français venant cette année d'êter épinglé pour « ingérence disproportionnée dans la liberté d'expression » le 23 avril 2015 par la CEDH (Cour Européenne des Droits de l'Homme) alors qu'il avait condamné pour ce motif en première instance, en appel et en cassation un avocat ! Le fameux arrêt « MORICE » va maintenant faire la jurisprudence en la matière.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è
Responsable de la Cellule Juridique de la FMF


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PRATIQUE ABUSIVE
PRATIQUE ABUSIVE
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COMMISSION DES SANCTIONS
COMMISSION DES SANCTIONS
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AFFICHE
AFFICHE
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FORMULAIRE PATIENT
FORMULAIRE PATIENT
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PRESSE
PRESSE
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CITATION
CITATION

La Mise Sous Accord Préalable (MSAP), de la Loi du 13/08/2004 au TGI d’Avignon !

La MSAP du prescripteur a été introduite dans l'arsenal répressif des directeurs de CPAM par la loi cadre de santé du 13 août 2004. D'emblée elle ciblait les indemnités Journalière (IJ) et les transports sanitaires mais précisait la notion « d'activité comparable » !

1) La version initiale était rédigée ainsi :

  • Article L162-1-15, créé par la Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 25 JORF 17 août 2004

« Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 ;
2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;
3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.
»

  • Le 22/12/2006 était rajouté « le non respect des 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code (ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, c-à-d une extension au régime « accident du travail »
  • Le 22/12/2007 la possibilité de MSAP est étendue à l'ensemble des prescriptions du médecin.
  • Le 28/12/2009, la gestion des MSAP étant relativement lourde pour les services médicaux le législateur a inventé la MSO : Mise Sous Objectif proposée et consentie par le médecin. Lorsqu'il accepte une MSO, le médecin reconnaît tacitement qu'il prescrit trop. Il parvient rarement à l'objectif fixé et passe directement par la case « pénalités » de l'art. L162-1-14, et se retrouve dans une situation identique l'année suivante ! Échaudé il aura tendance alors à refuser cette auto punition.
  • Les versions ultérieures n'apporteront que des modifications mineures.

2) L'application de l'art 162-1-15 par les CPAM
Depuis le début la CELLULE JURIDIQUE (CJ) de la FMF prétend que l'art 162-1-15 du code de la sécurité sociale a été « mal écrit par le législateur » !

En effet comment le directeur d'une CPAM pourrait respecter la notion « d'activité comparable » alors qu'il n'a accès qu'aux données des prescriptions et pas au profil médical précis de la patientèle des médecins ciblés au national !
Depuis le début la CJ de la FMF a qualifié les procédures utilisant l'art. L162-1-15 de « délit statistique » et a accompagné des confrères devant les Tribunaux Administratifs (TA) pour contester des décisions de MSAP, avec succès d'ailleurs, à Nîmes et à Montpellier. A l'appui de notre qualification de délit statistique, je produis un document interne de l'ERSM (Échelon Régional du Service Médical) de la région PACA qui montre bien qu'il s'agit uniquement d'un traitement statistique des données (voir en annexe le document intitulé « PRATIQUES ABUSIVES ») !
Au niveau des juridictions administratives, la CJ de la FMF n'a pas la même lecture que les juges qui refusent les référés en prétendant qu'il n'y aurait pas urgence à statuer et que la MSAP ne serait pas une sanction ! Pourtant le médecin est stigmatisé devant sa patientèle, doit se livrer à un travail administratif chronophage à chaque prescription, et il est sanctionné financièrement (pénalité limitée à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au maximum : plus de 6 000 € quand même) devant la commission des pénalités à la 2è récidive ! Une CPAM en France (Evreux dans l'Eure) parle même de « commission des sanctions » à propos de la commission des pénalités (voir document joint intitulé : « COMMISSION SANCTIONS ») ! A soumettre au prochain juge qui affirme qu'il ne s'agit pas d'une sanction.

La conséquence en est un déni de justice, avec une atteinte aux droits de la défense, qui voit un médecin effectuer sa période de MSAP (3 à 6 mois) et qui, 2 ans plus tard, passe devant un juge administratif qui déclare qu'il n'avait pas à subir cette « peine » que nous qualifions bien de sanction. En droit, la procédure « d'appel » doit juridiquement être suspensive de la sanction, non ? Et ne pas intervenir une fois la sanction effectuée !

Que dire alors du respect de l'art 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme que je rappelle ci-dessous :

« Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale dirigée contre elle. Le jugement doit être rendu publiquement, mais l'accès de la salle d'audience peut être interdit à la presse et au public pendant la totalité ou une partie du procès dans l'intérêt de la moralité, de l'ordre public ou de la sécurité nationale dans une société démocratique, lorsque les intérêts des mineurs ou la protection de la vie privée des parties au procès l'exigent, ou dans la mesure jugée strictement nécessaire par le tribunal, lorsque dans des circonstances spéciales la publicité serait de nature à porter atteinte aux intérêts de la justice.

  • Toute personne accusée d'une infraction est présumée innocente jusqu'à ce que sa culpabilité ait été légalement établie.
  • Tout accusé a droit notamment à :
    • être informé, dans le plus court délai, dans une langue qu'il comprend et d'une manière détaillée, de la nature et de la cause de l'accusation portée contre lui ;
    • disposer du temps et des facilités nécessaires à la préparation de sa défense ;
    • se défendre lui-même ou avoir l'assistance d'un défenseur de son choix et, s'il n'a pas les moyens de rémunérer un défenseur, pouvoir être assisté gratuitement par un avocat d'office, lorsque les intérêts de la justice l'exigent ;
    • interroger ou faire interroger les témoins à charge et obtenir la convocation et l'interrogation des témoins à décharge dans les mêmes conditions que les témoins à charge ;
    • se faire assister gratuitement d'un interprète, s'il ne comprend pas ou ne parle pas la langue employée à l'audience. »

L'absence de repères médicaux permettant de respecter « l'activité comparable » pourtant inscrite dans la Loi est à l'origine de situations (vécues) où l'assurance maladie a du mal à se justifier ; par exemple :

  • La CPAM du Rhône qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien ophtalmologiste pour un taux d'interventions sur les paupières statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans cette chirurgie et n'opère que des paupières !
  • La CPAM de l'Ain qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien orthopédique pour un taux d'indemnités journalières (IJ) statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans la chirurgie de l'épaule, qui, statistiquement s'adresse plus volontiers à des patients plus jeunes, susceptibles de travailler, donc de bénéficier d'IJ et qu'il était comparé à des confrères traitant plutôt des pathologies arthrosiques PTH et PTG (prothèses de hanches et de genoux) qui s'adressent à des retraités ne justifiant pas d'IJ !

Il y a également le pourcentage de patients bénéficiaires de la CMU-C au sein de la patientèle du médecin qui influence statistiquement le taux d'IJ : plus il est élevé, plus il favorise le médecin en abaissant son taux d'IJ et à contrario plus il est faible plus il pénalise le médecin ! Une extraction des données du SNIIRAM (Système National d'Informations Inter régimes de l'Assurance Maladie) sur l'année 2016 au niveau de la région Auvergne-Rhône-Alpes a montré que les patients bénéficiaires de la CMU-C avaient recours 1,63 fois moins aux IJ.

Il ressort de ces exemples que, sans une connaissance fine de l'activité médicale des médecins, l'activité comparable ne peut être respectée. Mais ce qui parait simple à justifier pour des spécialistes d'organes est plus difficile pour des généralistes ! Sous cette qualification exercent des généralistes classiques mais aussi des MEP (homéopathes, acupuncteurs, ostéopathes…) des angiologues, des médecins du sport… autant de façons différentes d'exercer. Tel médecin va exercer sur un bassin de population avec beaucoup de travailleurs manuels exposés à des troubles musculo-squelettiques et je remarque sur ma région que les médecins éligibles à la MSAP exercent tous sur des zones défavorisées (La Duchère, Bron, Vénissieux, Vaulx-en-Velin, quartier Mermoz du 8è…) sans que la CPAM ne se pose la question de « l'activité comparable ».

Enfin, le sujet de la MSAP parait suffisamment conflictuel pour que le Président de la CNAMTS, Nicolas REVEL, ait accepté la proposition de la FMF de créer dans chaque CPAM une COMMISSION DE CONCILIATION pour analyser et traiter avant leur judiciarisation les cas qui apparaîtraient contestables.

3) La MSAP est-elle anodine ?
Absolument pas, il s'agit d'un harcèlement au minimum ressenti par le prescripteur qui va recevoir une série de LR, être amené à se justifier, puis convoqué devant la commission des pénalités et ils sont nombreux à l'issue de cette procédure à arrêter leur activité libérale pour la retraite ou une reconversion vers le salariat.
N'allez pas chercher pourquoi les jeunes refusent l'installation en libéral !

Quand elle se répète années après années la pression est encore plus durement ressentie et la sanction peut être prononcée à la 2è récidive.
Imaginez un médecin, notamment généraliste, qui travaille à peu près le double en horaire que la moyenne des français, qui passe son temps libre en tâches administratives, recevant ces LR itératives, dans un style administratif très péremptoire ; comment ne pas se sentir harcelé ?

4) La MSAP est-elle une sanction ?
La réponse de la Cellule Juridique de la FMF est OUI sans hésiter, et je l'ai déjà exposé plus haut

  • Stigmatisation du médecin devant sa patientèle : tout arrêt de travail doit être validé par le contrôle médical, d'où un retard de paiement des IJ au patient qui est victime, « par ricochet », de la décision de MSAP à l'en contre du médecin portant au patient un préjudice individuel alors qu'elle a été prise sur des bases statistiques à l'en contre de son médecin et non sur l'étude médicale spécifique de son dossier.
  • Formulaire à renseigner à chaque prescription d'IJ pour un patient (comme les 500 lignes à l'école !), particulièrement chronophage pour des médecins déjà surchargés. (voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » )
  • Sanction financière à la 2è récidive de MSAP.
  • Au passage la MSAP respecte-t-elle l'art. L162-2 du Code de la sécurité sociale qui précise que « …dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971… »

5) « L'affaire d'AVIGNON »
En 2015, le Dr AGOPIAN, généraliste excédé par une nouvelle MSAP de 6 mois (15 janvier au 15 juillet 2015), a affiché dans sa salle d'attente le 5 janvier 2015 une note précisant qu'il se sentait harcelé par le directeur de la CPAM, Mr Dominique LETOCART et le médecin conseil chef (tous deux nommément cités). Voir en annexe le document « AFFICHE ». je rappelle que le texte de l'art. 162-1-15 donne au directeur de la CPAM le pouvoir d'initier la procédure : « Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider… », l'association du service médicale n'est pas requise par le texte, il ne s'agit, au moins au départ que d'une procédure administrative, le service médical n'intervenant qu'à son terme en cas de MSAP.
Le Directeur de la CPAM d'AVIGNON a déposé plainte en diffamation devant le TGI d'Avignon en son nom et au nom de la CPAM d'AVIGNON contre le Dr AGOPIAN et le rédacteur en chef du Quotidien Du Médecin qui s'était fait l'écho de ce différend ; (voir en annexe le document « PRESSE »). Dommage en 2015 les commissions de conciliation n'étaient pas encore en place !

Pour ce confrère, il s'agissait de la 3è période de MSAP depuis 2010 :

  • 3 mois de MSAP en 2010 (1er mai au 31 juillet),
  • 6 mois en 2013 (7 janvier au 6 juillet 2013),
  • 6 mois en 2015 (15 janvier au 15 juillet 2015).

Comment ne pas, dans ces conditions se sentir harcelé d'autant que pour chaque procédure c'est une répétition de plis en recommandés qui s'abattent sur le médecin :

  • Annonce du ciblage
  • « invitation » à venir s'expliquer
  • Convocation devant la commission des pénalités (avis consultatif)
  • Notification de la période de MSAP …

Placé sous une nouvelle MSAP le Dr AGOPIAN est-il « interdit » d'arrêt comme il l'affiche ? Juridiquement NON, mais en pratique il lui est reproché statistiquement par la CPAM du Vaucluse d'en faire trop, il doit donc diminuer ses prescriptions et pour chaque arrêt il doit renseigner un formulaire A4 à 15 entrées ! Voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » :

  • Nom et prénom
  • Adresse
  • n° d'immatriculation à l'assurance maladie
  • Arrêt maladie ou AT / MP
  • Arrêt initial ou prolongation
  • jusqu'à (date)
  • Date prévisible de fin de l'arrêt
  • Diagnostic de l'affection motivant la prescription de l'arrêt de travail
  • Arguments cliniques et résultats éventuels des examens complémentaires récents significatifs
  • Projet thérapeutique détaillé : spécialités pharmaceutiques - autres soins y compris paramédicaux
  • Profession actuelle du salarié
  • Signes fonctionnels de l'incapacité de travail en rapport avec la profession
  • Facteurs sociaux associés
  • Date et signature
  • Tampon professionnel

Sur le plan Déontologique et réglementaire (code de la santé publique) le Dr AGOPIAN est-il libre de donner ou non des soins à qui il veut ? La réponse est OUI hors situation d'urgence ou compassionnelle, et le Président du CDOM du Vaucluse interrogé par la presse (La Provence) l'a bien précisé (voir en annexe le document « PRESSE »).
je cite ci dessous l'article 47 du Code de déontologie médicale repris dans l'article 4127-47 du code de la Santé Publique :

« Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »
Le Dr AGOPIAN a respecté ces consignes précisant les recommandations par voie d'affichage, mais après 3 MSAP le voilà maintenant poursuivi en diffamation et votre serviteur cité comme témoin de la défense (voir document en annexe : « CITATION »). L'audience du TGI avait déjà été reportée, convoqué le 19 juin 2017, j'étais présent à 14h30 au TGI ; j'avais bien lu sur la convocation que « …si je ne me présentais pas à l'audience, le Tribunal pouvait me faire conduire devant lui par la force publique… ».
C'était un lundi, les MG peuvent imaginer la désorganisation de l'activité quand il faut rayer une journée de consultations après un week end ! C'était aussi la première période de canicule de cet été 2017, 39° à AVIGNON à ma sortie du tribunal qui a été extrêmement rapide le Procureur ayant d'emblée demandé à la présidente le report car il n'avait pas eu le temps d'examiner les QPC déposées par la défense ! Refus de la présidente de m'auditionner en dehors du contexte de l'audience, même si je viens de faire 235 Km pour venir de Lyon !
Je suis à nouveau convoqué le 6 septembre à 8h30, à croire qu'ils ne veulent pas m'entendre, 8h30 pour un témoin qui se déplace de Lyon cela l'oblige à partir à 6h du matin !
La MSAP, je connais bien, je la pratique depuis plusieurs années, en revanche le fondement de la diffamation un peu moins, même avec l'expérience de la CJ de la FMF, mais je pense que nos magistrats ont d'autres affaires bien plus importantes que ces conflits de personnes, d'autant qu'en matière d'appréciation juridique de la diffamation la France semble ne pas devoir être citée en exemple :

L'État français venant cette année d'êter épinglé pour « ingérence disproportionnée dans la liberté d'expression » le 23 avril 2015 par la CEDH (Cour Européenne des Droits de l'Homme) alors qu'il avait condamné pour ce motif en première instance, en appel et en cassation un avocat ! Le fameux arrêt « MORICE » va maintenant faire la jurisprudence en la matière.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è
Responsable de la Cellule Juridique de la FMF


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PRATIQUE ABUSIVE
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COMMISSION DES SANCTIONS
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AFFICHE
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FORMULAIRE PATIENT
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PRESSE
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CITATION

La Mise Sous Accord Préalable (MSAP), de la Loi du 13/08/2004 au TGI d’Avignon !

La MSAP du prescripteur a été introduite dans l'arsenal répressif des directeurs de CPAM par la loi cadre de santé du 13 août 2004. D'emblée elle ciblait les indemnités Journalière (IJ) et les transports sanitaires mais précisait la notion « d'activité comparable » !

1) La version initiale était rédigée ainsi :

  • Article L162-1-15, créé par la Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 25 JORF 17 août 2004

« Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1, en cas de constatation par ce service :
1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 ;
2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;
3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie.
Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.
»

  • Le 22/12/2006 était rajouté « le non respect des 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code (ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural, c-à-d une extension au régime « accident du travail »
  • Le 22/12/2007 la possibilité de MSAP est étendue à l'ensemble des prescriptions du médecin.
  • Le 28/12/2009, la gestion des MSAP étant relativement lourde pour les services médicaux le législateur a inventé la MSO : Mise Sous Objectif proposée et consentie par le médecin. Lorsqu'il accepte une MSO, le médecin reconnaît tacitement qu'il prescrit trop. Il parvient rarement à l'objectif fixé et passe directement par la case « pénalités » de l'art. L162-1-14, et se retrouve dans une situation identique l'année suivante ! Échaudé il aura tendance alors à refuser cette auto punition.
  • Les versions ultérieures n'apporteront que des modifications mineures.

2) L'application de l'art 162-1-15 par les CPAM
Depuis le début la CELLULE JURIDIQUE (CJ) de la FMF prétend que l'art 162-1-15 du code de la sécurité sociale a été « mal écrit par le législateur » !

En effet comment le directeur d'une CPAM pourrait respecter la notion « d'activité comparable » alors qu'il n'a accès qu'aux données des prescriptions et pas au profil médical précis de la patientèle des médecins ciblés au national !
Depuis le début la CJ de la FMF a qualifié les procédures utilisant l'art. L162-1-15 de « délit statistique » et a accompagné des confrères devant les Tribunaux Administratifs (TA) pour contester des décisions de MSAP, avec succès d'ailleurs, à Nîmes et à Montpellier. A l'appui de notre qualification de délit statistique, je produis un document interne de l'ERSM (Échelon Régional du Service Médical) de la région PACA qui montre bien qu'il s'agit uniquement d'un traitement statistique des données (voir en annexe le document intitulé « PRATIQUES ABUSIVES ») !
Au niveau des juridictions administratives, la CJ de la FMF n'a pas la même lecture que les juges qui refusent les référés en prétendant qu'il n'y aurait pas urgence à statuer et que la MSAP ne serait pas une sanction ! Pourtant le médecin est stigmatisé devant sa patientèle, doit se livrer à un travail administratif chronophage à chaque prescription, et il est sanctionné financièrement (pénalité limitée à 2 fois le plafond mensuel de la sécurité sociale au maximum : plus de 6 000 € quand même) devant la commission des pénalités à la 2è récidive ! Une CPAM en France (Evreux dans l'Eure) parle même de « commission des sanctions » à propos de la commission des pénalités (voir document joint intitulé : « COMMISSION SANCTIONS ») ! A soumettre au prochain juge qui affirme qu'il ne s'agit pas d'une sanction.

La conséquence en est un déni de justice, avec une atteinte aux droits de la défense, qui voit un médecin effectuer sa période de MSAP (3 à 6 mois) et qui, 2 ans plus tard, passe devant un juge administratif qui déclare qu'il n'avait pas à subir cette « peine » que nous qualifions bien de sanction. En droit, la procédure « d'appel » doit juridiquement être suspensive de la sanction, non ? Et ne pas intervenir une fois la sanction effectuée !

Que dire alors du respect de l'art 6 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme que je rappelle ci-dessous :

« Toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial, établi par la loi, qui décidera, soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale dirigée contre elle. Le jugement doit être rendu publiquement, mais l'accès de la salle d'audience peut être interdit à la presse et au public pendant la totalité ou une partie du procès dans l'intérêt de la moralité, de l'ordre public ou de la sécurité nationale dans une société démocratique, lorsque les intérêts des mineurs ou la protection de la vie privée des parties au procès l'exigent, ou dans la mesure jugée strictement nécessaire par le tribunal, lorsque dans des circonstances spéciales la publicité serait de nature à porter atteinte aux intérêts de la justice.

  • Toute personne accusée d'une infraction est présumée innocente jusqu'à ce que sa culpabilité ait été légalement établie.
  • Tout accusé a droit notamment à :
    • être informé, dans le plus court délai, dans une langue qu'il comprend et d'une manière détaillée, de la nature et de la cause de l'accusation portée contre lui ;
    • disposer du temps et des facilités nécessaires à la préparation de sa défense ;
    • se défendre lui-même ou avoir l'assistance d'un défenseur de son choix et, s'il n'a pas les moyens de rémunérer un défenseur, pouvoir être assisté gratuitement par un avocat d'office, lorsque les intérêts de la justice l'exigent ;
    • interroger ou faire interroger les témoins à charge et obtenir la convocation et l'interrogation des témoins à décharge dans les mêmes conditions que les témoins à charge ;
    • se faire assister gratuitement d'un interprète, s'il ne comprend pas ou ne parle pas la langue employée à l'audience. »

L'absence de repères médicaux permettant de respecter « l'activité comparable » pourtant inscrite dans la Loi est à l'origine de situations (vécues) où l'assurance maladie a du mal à se justifier ; par exemple :

  • La CPAM du Rhône qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien ophtalmologiste pour un taux d'interventions sur les paupières statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans cette chirurgie et n'opère que des paupières !
  • La CPAM de l'Ain qui entendait mettre sous MSAP tel chirurgien orthopédique pour un taux d'indemnités journalières (IJ) statistiquement supérieur à celui de ses confrères, sauf qu'il est spécialisé dans la chirurgie de l'épaule, qui, statistiquement s'adresse plus volontiers à des patients plus jeunes, susceptibles de travailler, donc de bénéficier d'IJ et qu'il était comparé à des confrères traitant plutôt des pathologies arthrosiques PTH et PTG (prothèses de hanches et de genoux) qui s'adressent à des retraités ne justifiant pas d'IJ !

Il y a également le pourcentage de patients bénéficiaires de la CMU-C au sein de la patientèle du médecin qui influence statistiquement le taux d'IJ : plus il est élevé, plus il favorise le médecin en abaissant son taux d'IJ et à contrario plus il est faible plus il pénalise le médecin ! Une extraction des données du SNIIRAM (Système National d'Informations Inter régimes de l'Assurance Maladie) sur l'année 2016 au niveau de la région Auvergne-Rhône-Alpes a montré que les patients bénéficiaires de la CMU-C avaient recours 1,63 fois moins aux IJ.

Il ressort de ces exemples que, sans une connaissance fine de l'activité médicale des médecins, l'activité comparable ne peut être respectée. Mais ce qui parait simple à justifier pour des spécialistes d'organes est plus difficile pour des généralistes ! Sous cette qualification exercent des généralistes classiques mais aussi des MEP (homéopathes, acupuncteurs, ostéopathes…) des angiologues, des médecins du sport… autant de façons différentes d'exercer. Tel médecin va exercer sur un bassin de population avec beaucoup de travailleurs manuels exposés à des troubles musculo-squelettiques et je remarque sur ma région que les médecins éligibles à la MSAP exercent tous sur des zones défavorisées (La Duchère, Bron, Vénissieux, Vaulx-en-Velin, quartier Mermoz du 8è…) sans que la CPAM ne se pose la question de « l'activité comparable ».

Enfin, le sujet de la MSAP parait suffisamment conflictuel pour que le Président de la CNAMTS, Nicolas REVEL, ait accepté la proposition de la FMF de créer dans chaque CPAM une COMMISSION DE CONCILIATION pour analyser et traiter avant leur judiciarisation les cas qui apparaîtraient contestables.

3) La MSAP est-elle anodine ?
Absolument pas, il s'agit d'un harcèlement au minimum ressenti par le prescripteur qui va recevoir une série de LR, être amené à se justifier, puis convoqué devant la commission des pénalités et ils sont nombreux à l'issue de cette procédure à arrêter leur activité libérale pour la retraite ou une reconversion vers le salariat.
N'allez pas chercher pourquoi les jeunes refusent l'installation en libéral !

Quand elle se répète années après années la pression est encore plus durement ressentie et la sanction peut être prononcée à la 2è récidive.
Imaginez un médecin, notamment généraliste, qui travaille à peu près le double en horaire que la moyenne des français, qui passe son temps libre en tâches administratives, recevant ces LR itératives, dans un style administratif très péremptoire ; comment ne pas se sentir harcelé ?

4) La MSAP est-elle une sanction ?
La réponse de la Cellule Juridique de la FMF est OUI sans hésiter, et je l'ai déjà exposé plus haut

  • Stigmatisation du médecin devant sa patientèle : tout arrêt de travail doit être validé par le contrôle médical, d'où un retard de paiement des IJ au patient qui est victime, « par ricochet », de la décision de MSAP à l'en contre du médecin portant au patient un préjudice individuel alors qu'elle a été prise sur des bases statistiques à l'en contre de son médecin et non sur l'étude médicale spécifique de son dossier.
  • Formulaire à renseigner à chaque prescription d'IJ pour un patient (comme les 500 lignes à l'école !), particulièrement chronophage pour des médecins déjà surchargés. (voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » )
  • Sanction financière à la 2è récidive de MSAP.
  • Au passage la MSAP respecte-t-elle l'art. L162-2 du Code de la sécurité sociale qui précise que « …dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971… »

5) « L'affaire d'AVIGNON »
En 2015, le Dr AGOPIAN, généraliste excédé par une nouvelle MSAP de 6 mois (15 janvier au 15 juillet 2015), a affiché dans sa salle d'attente le 5 janvier 2015 une note précisant qu'il se sentait harcelé par le directeur de la CPAM, Mr Dominique LETOCART et le médecin conseil chef (tous deux nommément cités). Voir en annexe le document « AFFICHE ». je rappelle que le texte de l'art. 162-1-15 donne au directeur de la CPAM le pouvoir d'initier la procédure : « Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider… », l'association du service médicale n'est pas requise par le texte, il ne s'agit, au moins au départ que d'une procédure administrative, le service médical n'intervenant qu'à son terme en cas de MSAP.
Le Directeur de la CPAM d'AVIGNON a déposé plainte en diffamation devant le TGI d'Avignon en son nom et au nom de la CPAM d'AVIGNON contre le Dr AGOPIAN et le rédacteur en chef du Quotidien Du Médecin qui s'était fait l'écho de ce différend ; (voir en annexe le document « PRESSE »). Dommage en 2015 les commissions de conciliation n'étaient pas encore en place !

Pour ce confrère, il s'agissait de la 3è période de MSAP depuis 2010 :

  • 3 mois de MSAP en 2010 (1er mai au 31 juillet),
  • 6 mois en 2013 (7 janvier au 6 juillet 2013),
  • 6 mois en 2015 (15 janvier au 15 juillet 2015).

Comment ne pas, dans ces conditions se sentir harcelé d'autant que pour chaque procédure c'est une répétition de plis en recommandés qui s'abattent sur le médecin :

  • Annonce du ciblage
  • « invitation » à venir s'expliquer
  • Convocation devant la commission des pénalités (avis consultatif)
  • Notification de la période de MSAP …

Placé sous une nouvelle MSAP le Dr AGOPIAN est-il « interdit » d'arrêt comme il l'affiche ? Juridiquement NON, mais en pratique il lui est reproché statistiquement par la CPAM du Vaucluse d'en faire trop, il doit donc diminuer ses prescriptions et pour chaque arrêt il doit renseigner un formulaire A4 à 15 entrées ! Voir en annexe « FORMULAIRE PATIENT » :

  • Nom et prénom
  • Adresse
  • n° d'immatriculation à l'assurance maladie
  • Arrêt maladie ou AT / MP
  • Arrêt initial ou prolongation
  • jusqu'à (date)
  • Date prévisible de fin de l'arrêt
  • Diagnostic de l'affection motivant la prescription de l'arrêt de travail
  • Arguments cliniques et résultats éventuels des examens complémentaires récents significatifs
  • Projet thérapeutique détaillé : spécialités pharmaceutiques - autres soins y compris paramédicaux
  • Profession actuelle du salarié
  • Signes fonctionnels de l'incapacité de travail en rapport avec la profession
  • Facteurs sociaux associés
  • Date et signature
  • Tampon professionnel

Sur le plan Déontologique et réglementaire (code de la santé publique) le Dr AGOPIAN est-il libre de donner ou non des soins à qui il veut ? La réponse est OUI hors situation d'urgence ou compassionnelle, et le Président du CDOM du Vaucluse interrogé par la presse (La Provence) l'a bien précisé (voir en annexe le document « PRESSE »).
je cite ci dessous l'article 47 du Code de déontologie médicale repris dans l'article 4127-47 du code de la Santé Publique :

« Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »
Le Dr AGOPIAN a respecté ces consignes précisant les recommandations par voie d'affichage, mais après 3 MSAP le voilà maintenant poursuivi en diffamation et votre serviteur cité comme témoin de la défense (voir document en annexe : « CITATION »). L'audience du TGI avait déjà été reportée, convoqué le 19 juin 2017, j'étais présent à 14h30 au TGI ; j'avais bien lu sur la convocation que « …si je ne me présentais pas à l'audience, le Tribunal pouvait me faire conduire devant lui par la force publique… ».
C'était un lundi, les MG peuvent imaginer la désorganisation de l'activité quand il faut rayer une journée de consultations après un week end ! C'était aussi la première période de canicule de cet été 2017, 39° à AVIGNON à ma sortie du tribunal qui a été extrêmement rapide le Procureur ayant d'emblée demandé à la présidente le report car il n'avait pas eu le temps d'examiner les QPC déposées par la défense ! Refus de la présidente de m'auditionner en dehors du contexte de l'audience, même si je viens de faire 235 Km pour venir de Lyon !
Je suis à nouveau convoqué le 6 septembre à 8h30, à croire qu'ils ne veulent pas m'entendre, 8h30 pour un témoin qui se déplace de Lyon cela l'oblige à partir à 6h du matin !
La MSAP, je connais bien, je la pratique depuis plusieurs années, en revanche le fondement de la diffamation un peu moins, même avec l'expérience de la CJ de la FMF, mais je pense que nos magistrats ont d'autres affaires bien plus importantes que ces conflits de personnes, d'autant qu'en matière d'appréciation juridique de la diffamation la France semble ne pas devoir être citée en exemple :

L'État français venant cette année d'êter épinglé pour « ingérence disproportionnée dans la liberté d'expression » le 23 avril 2015 par la CEDH (Cour Européenne des Droits de l'Homme) alors qu'il avait condamné pour ce motif en première instance, en appel et en cassation un avocat ! Le fameux arrêt « MORICE » va maintenant faire la jurisprudence en la matière.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è
Responsable de la Cellule Juridique de la FMF


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PRATIQUE ABUSIVE
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COMMISSION DES SANCTIONS
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AFFICHE
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FORMULAIRE PATIENT
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PRESSE
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CITATION

Le partage des données de santé à caractère personnel par voie numérique

Le partage des données de santé à caractère personnel par voie numérique est réglementé et nécessite impérativement l'autorisation du patient. Ce dernier a droit au respect de la vie privée et à la confidentialité des informations.
Le patient doit également être informé de la signification légale de son geste lorsqu'il confie sa carte vitale à un professionnel de santé et la plupart en sont totalement ignaorants : il habilite le professionnel de santé, lui donnant accès à toutes les informations enregistrées.


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Le partage des données de santé à caractère personnel par voie numérique

Chère Consoeur, Cher Confrère,

j'ai souhaité vous faire partager quelques
réflexions autour du thème de l'échange des
données de santé au
moyen des outils numériques.

Le partage des données de santé à
caractère personnel par voie numérique est réglementé et
nécessite impérativement l'autorisation du patient
.
Celui-ci
a droit au respect de la vie privée et à la
confidentialité des informations.

Ce principe fondamental est posé dans le secteur sanitaire par http://www.legifrance.gouv.fr/affic... aux termes duquel « Toute personne prise
en charge par un professionnel, un établissement, un
réseau de santé ou tout autre organisme participant
à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie
privée et du secret des informations la concernant.
»

Tous les secteurs de la santé
sont concernés :

  • Le secteur médico-social puisque https://www.legifrance.gouv.fr/affi... dispose que « L'exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux … » dont la confidentialité des informations la concernant.
  • Le secteur de la santé, www.legifrance.gouv.fr/affichCodeAr... dispose que « Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé … »
  • Les établissements de soins, « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public
    ou privé
    … » (https://www.legifrance.gouv.fr/affi...)
  • Le médecin libéral, « Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin tient pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle » (https://www.legifrance.gouv.fr/affi...).

Le fondement juridique de l'échange et du partage entre professionnels de santé est posé là https://www.legifrance.gouv.fr/affi.... Il vise l'échange de données de santé en dehors d'un établissement de santé, le partage de données de santé entre professionnels de santé exerçant au sein d'un même établissement de santé et le partage de données de santé au sein d'une maison ou d'un centre de santé.

Enfin, en adoptant les dispositions sur le http://esante.gouv.fr/le-mag-numero... (articles L1111-14 et suivants du code de la santé publique), le législateur a reconnu que des professionnels de santé pouvaient partager des données de santé, sous réserve de l'autorisation du patient, et quel que soit leur mode d'exercice.

Contrairement à une idée répandue chez les professionels le secret médical peut être aussi opposable à un médecin, et seuls ceux concourant aux soins d'un même patient peuvent le partager : Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession,
c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris. (https://www.legifrance.gouv.fr/affi...)

La compréhension légale de ce partage des données de santé à caractère personnel n'est pas évidente autant pour les médecins que leurs patients, et le coaching de ces derniers par les associations comme le CISS me parait primordial (expérimentation http://cissara.org/fr/nos-actions-d... dans le cadre de TSN (3) par exemple).

L'échange de données de santé à caractère personnel doit légalement se faire de façon sécurisée avec identification forte du signataire - CPS (4) - et utilisation d'une messagerie conforme à \"l'espace de confiance\" de l'ASIP santé (MSSANTE, ZEPRA (5) / MonSISRA (6)...).

Bien entendu le mail non sécurisé ne répond pas aux exigences légales, tout comme le fax (outre les erreurs de numéro, l'expéditeur n'a aucune certitude quant à la personne qui va le récupérer)

Il ne faut également pas confondre la notion administrative de "médecin traitant" avec la notion juridique d'habilitation ; quand un médecin est habilité par le patient il a accès à l'ensemble des documents numériques archivés dans son dossier mais le patient peut souhaiter et a la possibilité légale de ne pas "habiliter" son médecin traitant (afin qu'il n'ait pas accès à l'ensemble des documents de son dossier).

Il est primordial à ce stade d'informer les patients que le fait de donner sa carte vitale revient à donner l'habilitation à celui à qui il la donne !
Cette info essentielle doit être martelé aux patients au travers de leurs associations ; ils sont habitués à donner leur carte vitale à la fin des consultations pour la facturation SESAM VITALE, mais quand la donnent à un médecin ce dernier a la possibilité :

  • De leur faire changer de "médecin traitant" via les services d'AMELI PRO
  • De consulter TOUS les documents archivés dans leur DMP, s'ils en ont un, et en Auvergne-Rhône-Alpes dans leur DPPR (7), et tous les patients passés par une hospitalisation en ont bien un.

La conséquence immédiate pour moi est la nécessité de revoir rapidement les formulaires d'admission en hospitalisation que ce soit au bureau des entrées d'un établissement d'hospitalisation ou au travers d'applications numériques comme https://www.auvergne-rhone-alpes.ar.... Ceux-ci doivent selon moi prendre en compte ces notions et la législation en retranscrivant de façon claire le souhait du patient. Ils doivent donc recueillir fidèlement l'avis du patient en lui demandant de préciser :

  • L'identification des professionnels de premier recours : leur médecin traitant, l'infirmier(e) habituel, le pharmacien, le biologiste et le
    kinésithérapeute auxquels il s'adresse.
  • S'il habilite son médecin traitant, c'est-à-dire lui donne accès à l'ensemble de son dossier de santé.


Amicalement, à tou(te)s



Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
56 rue Jeanne d'Arc 69003 LYON
Tél : 04 72 33 52 94 Fax : 09 56 76 12 53
mel : mgarrigougran001@cegetel.rss.fr
Contact :
06 09 42 56 95




(1) DMP : Dossier Médical Partagé
(2) CISSRA/ Collectif Inter associatif Sur la Santé
en Rhône Alpes
(3) TSN : Territoires de Soins Numériques
(4) CPS : Carte de Professionnel de Santé
(5) ZEPRA : Zéro Papier en Rhône-Alpes
(6) SISRA : Système d'Information en Santé de
Rhône Alpes
(7) DPPR : Dossier Patient Partagé Réparti



Le site régional :
http://www.fmfra.fr


Une
question, un conseil ?


Contactez la Cellule Juridique
de la Fédération
des Médecins de France

0810 400 492
0970 626 900

Le site
national :

www.fmfpro.org

Un harcèlement ordinaire

La Cellule Juridique de la FMF qui reçoit depuis quelques semaines de multiples appels de confrères exerçant partout en France et dans les DOM TOM, constate que des directives nationales à propos des prescriptions d'indemnités journalières ont été données aux ERSM et ELSM (1).

Le courrier en PJ reçu par un confrère en réponse à ses protestations le confirme : « ... dans le cadre d'une campagne nationale sur les indemnités journalières ... » précise-t-il. Pourtant il avait été dit à ce confrère que son dossier « avait été choisi au hasard » !

Ce courrier illustre également le passage en force de l'assurance maladie quant au respect par les directeurs de CPAM (2) des termes de l'art. L162-1-15 du code de la sécurité sociale et notamment de « l'activité comparable » :
« ...L'échange confraternel permettait de vous situer par rapport à d'autres prescripteurs ayant une patientèle comparable ... » peut-on lire !

  • D'abord la notion « d'activité » précisée dans la loi dérive vers celle de « patientèle » dans l'interprétation de la caisse.
  • Ensuite, et pour bien maîtriser ce dossier, ce confrère a un taux d'IJ (3) tout-à-fait comparable à la moyenne régionale mais plus élevé ramené au taux par patient. Il y a une explication simple : ce confrère a une patientèle bénéficiant de la CMU (4) 6,6 fois moindre (sachant que les patients en CMU sont beaucoup plus souvent sans activité, donc ne nécessitent pas d'IJ) ce qui majore le taux d'IJ par patient.

Comment dans ces conditions l'assurance maladie ose parler de « patientèle comparable » ?

Enfin, vous pouvez découvrir dans ce courrier en PJ que les menaces très claires de MSAP (5) du médecin conseil à l'égard de ce confrère au cours de leur échange qualifié de « confraternel » c'était si l'on peut dire "pour rire" !
« ...L'évocation de la Mise Sous objectif et la Mise Sous Accord Préalable était une information générale sur des mesures qui ne sont pas envisagées aujourd'hui à votre encontre... » peut on lire.

Pourtant ce médecin a été totalement déstabilisé par son entretien, je peux en attester. Les médecins conseils ne connaissent pas les médecins qu'ils rencontrent, leur niveau de stress, les problèmes auxquels ils peuvent être confrontés et leur possible état de Burn-out... et ces menaces peuvent être la goutte d'eau qui déclenche le passage à l'acte !
Je connais bien ces problématiques au travers de l'Association ASRA (6) où je me suis investi dès sa création en tant que médecin de soutien mais aussi personne ressource (droit de la santé).

Faudra-t-il que nous soyons un jour confrontés au suicide d'un confrère pour que cesse ce harcèlement ordinaire ?

Un autre effet collatérale concerne les patients qui arrivent dans une nouvelle région suite à un déménagement : il est déjà très difficile de trouver un médecin généraliste qui accepte de prendre en charge de nouveaux patients en tant que "médecin traitant", mais si le patient est en arrêt de longue durée cela devient une "mission impossible" et il serait temps que le CISS (7), si prompt à stigmatiser les médecins, interpelle les pouvoirs publics sur ce sujet.

Dr Marcel GARRIGOU-GARNDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE de la FMF


1 ERSM, ELSM : Échelon Régional du Service Médical, Échelon Local du Service Médical,
2 CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie
3 IJ : Indemnité Journalières
4 CMU : Couverture Maladie Universelle
5 MSAP : Mise Sous Accord Préalable
6 ASRA : Aide aux Soignants de Rhône-Alpes -
http://reseau-asra.fr/
7 CISS : Collectif Inter Associatif Sur la Santé -
http://www.leciss.org/

La CPAM de l’ESSONNE ROMPT LA TRÈVE DES PROCÉDURES MSO/MSAP

Après de multiples campagnes sur les transports sanitaires, la kinésithérapie, à partir des années 2010 l'assurance maladie a concentré la surveillance des prescriptions des médecins dans le cadre de l'art L162-1-15 sur les Indemnités Journalières.

Tous les ans les médecins, et particulièrement les généralistes, faisaient l'objet d'une surveillante de leurs prescriptions d'IJ entre le 15 septembre de l'année N et le 15 janvier de l'année N+1.

En 2014 la FMF s'est associée à 6 médecins poursuivis en France pour ce type de procédure en déposant plainte contre 6 CPAM (Eure, Eure-et-Loire, Ile-et-Vilaine, l'Hérault, l'Oise et le Vaucluse) : référé pour bloquer les procédures de MSAP que les juges ont repoussé en argumentant qu'il n'y avait pas d'urgence ! Déni de droit alors que les audiences sur le fond se sont tenues après les périodes de MSAP subies par les médecins, mais il paraît que ce ne serait ni une peine ni une sanction ! Les juges des TA de Nîmes et Montpellier ont condamné les caisses du Vaucluse et de l'Hérault.

Changement de direction à la tête de l'assurance maladie, le style de Nicolas REVEL est différent de celui de Frédéric Van Roekeghem et à l'occasion de la négociation conventionnelle les procédures de MSO / MSAP sont suspendues. Mais la pression sur les médecins continue : voir à http://www.fmfpro.org/le-top-50-des-cpam-les-plus-vindicatives-envers-les-medecins.html ) courriers, convocations, demandes d'entretiens...


C'est la CPAM de l'Essonne qui vient de rompre la trêve en lançant à la fin janvier une procédure de MSO / MSAP
à l'encontre d'une consoeur généraliste qui a saisi la CELLULE JURIDIQUE (CJ) de la FMF. Si cette dernière refuse la MSO comme la CJ de la FMF le conseille systématiquement, la prochaine étape sera la commission des pénalités de l'Essonne pour autoriser la MSAP. Avis uniquement consultatif que le directeur de la CPAM de l'Essonne peut ne pas suivre en en référant au président de l'UNCAM. Si ce dernier confirme la MSAP le juge administratif pourra être sollicité comme à Nîmes et Montpellier.

La FMF étant signataire de la convention, siège dans les commissions conventionnelles et nos représentants dans ces instances ne manqueront pas d'interpeller les membres des sections sociales de ces commissions sur le sujet (CPL, CPR et CPN).

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3, Cellule Juridique FMF

Le stationnement des professionnels de santé intervenant au domicile des patients taxé

Gérard Collomb, le maire de Lyon et présidnet de la Métropole veut faire payer les professionnels de santé en intervention au domicile de leurs patients. Cette nouvelle "taxe pour exercer" risque fort d'être la goutte d'eau de trop pour des professionnels surchargés et mal traités par le système.

Un certain nombre de municipalités en France et notamment dans la région Auvergne-Rhône-Alpes (Clermont-Ferrand, Grenoble, Lyon...) entendent imposer des restrictions de stationnement aux professionnels de santé en instituant une redevance obligatoire.

Sur le plan fiscal je rappelle que les cabinets des professionnels de santé acquittent déjà la CFE (Cotisation Foncière des Entreprise). Contrairement à la taxe professionnelle, dont elle reprend l'essentiel des règles, la CFE est basée uniquement sur les biens soumis à la taxe foncière. Cette taxe est due dans chaque commune où l'entreprise dispose de locaux et de terrains : c'est-à-dire que la CFE finance déjà les communes.

Le Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins du Rhône négocie avec la municipalité depuis des mois et semble ne pas être entendu.

L'argumentation de la marie met en avant la revendication des commerçants de la presqu'île, et notamment de ceux des principales artères, qui se plaindraient du stationnement "sangsue" de véhicules avec caducée !

La municipalité semble méconnaître la réalité du terrain :

* Pour les médecins spécialistes, la réglementation sur l'accessibilité va déjà éloigner un certain nombre de cabinets du centre de l'agglomération vers des immeubles plus récents mais plus éloignés du centre.

* Les médecins généralistes sont de moins en moins nombreux à effectuer des visites à domicile justifiées par l'état de santé des patients (j'ai eu récemment au téléphone une consœur qui cherchait un MG pour suivre son papa handicapé à domicile en plein 3è arr de Lyon, elle m'a avoué que j'étais le 30è qu'elle contactait !). l'alternative serait de faire venir les patients handicapés au cabinet en transports sanitaires (VSL ou ambulance selon la législation) avec une explosion des dépenses de transports alors que l'assurance maladie essaye de les stabiliser !

* Les infirmiers, kinsithérapeutes, biologistes ... ont beaucoup de difficultés pour se rendre et stationner près du domicile des patients qui, grâce à eux, peuvent rester chez eux au lieu d'aller en EHPAD.

* Les sages-femmes, les orthophonistes, les podologues assurent également des soins à domicile et partages les mêmes difficultés.

Si le but de la municipalité est de vider le centre ville des cabinets médicaux et de voir les généralistes se désengager massivement du suivi à domicile des patients handicapés elle peut poursuivre dans cette voie. Les professionnels de santé intervenant à domicile réagiront en conséquence mais informeront largement la population de la situation provoquée par la mairie, ainsi que les associations de patients représentées par le CISS ARA* étant donné que cette situation concerne prioritairement les patients qui subiront les conséquences de ces mesures municipales.

Les médecins, notamment les généralistes ne demandent que de pouvoir stationner quelques dizaines de minutes, le temps d'une visite à domicile, sur les emplacements payant prévus, sans avoir à acquitter de taxe de stationnement d'autant qu'ils financent déjà la communes au travers de différentes taxes dont la CFE mentionnée plus haut.

Maintenant le temps institutionnel avec un certain devoir de réserve est passé, les syndicats de tous les professionnels de santé intervenant au domicile des patients (infirmiers, kinésithérapeutes, biologistes, sages-femmes, orthophonistes, podologues, médecins ...) doivent se concerter et AGIR ENSEMBLES RAPIDEMENT afin d'opposer un front uni à cette mesure contre productive pour la santé des résidents des communes concernées.

Aussi j'adresse également ce message aux URPS des différentes professions de santé concernées par le stationnement en agglomération.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Président de la FMF Auvergne-Rhône-Alpes
marcel.garrigou-grandchamp urps-med-aura.fr
Contact : 06 09 42 56 95

* : CISS RA : Collectif Interassociatif Sur la Santé Auvergne Rhône-Alpes - 129 Rue de Créqui 69006 Lyon - www.cissra.org


Le « TOP 50 » des CPAM LES PLUS VINDICATIVES ENVERS LES MÉDECINS

A la suite de la guérilla judiciaire sur les mesures de Mise Sous Objectif (MSO) / Mise Sous Accord Préalable (MSAP) la CNAM n'a pas initialisé de nouvelle procédure mais de nombreuses CPAM continuent de « bombarder » les médecins d'appels téléphoniques et de courriers simples ou en recommandé à propos de leurs statistiques de prescriptions d'indemnités journalières (IJ).

D'autres se penchent sur les dépassements d'honoraires (DE), enfin certaines innovent en refusant d'adresser les imprimés obligeant les médecins à se déplacer les récupérer dans les économats !
Autant de situations vécues comme un « harcèlement » par des médecins souvent surmenés et limites avec un état proche du burn-out.
Aussi la CELLULE JURIDIQUE de la FMF a décidé de communiquer sur le sujet :
• D'abord avec les principaux intéressés, les directeurs de CPAM et leur médecin conseil-chef régulièrement co-signataire de ces courriers. (un modèle de cette lettre type est reproduit ci-dessous)
• En signalant systématiquement ces cas à nos représentants départementaux et régionaux en commissions paritaires (CPR et CPL).
• En publiant systématiquement sur le site les courriers adressés aux médecins par les CPAM les plus en pointe. (fichier JPEG pour les courriers tenant sur 1 page et PDF pour ceux sur plusieurs pages)

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, responsable de la Cellule Juridique de la FMF

En ce début d'année 2017 sont nominées par ordre alphabétique les CPAM suivantes :

  • Essonne
  • Eure-et-Loire
  • Moselle
  • Paris


LETTRE TYPE AUX CPAM


Monsieur le directeur, Monsieur le médecin conseil, cher confrère,

La Cellule Juridique de la FMF a été saisie par un médecin dépendant de votre CPAM suite à la réception d'un courrier vécu comme « harcelant » par ce confrère.
La FMF, syndicat polycatégoriel, étant signataire de la convention ses représentants auront l'occasion d'aborder le sujet en commission paritaire mais je tenais à vous apporter quelques éléments de mon expérience de l'accompagnement des confrères (une décennie à la Cellule Juridique de la FMF).
Le « harcèlement ressenti » est d'une part lié à la rédaction et aux termes utilisés, et d'autre part à la répétition, par exemple le fait que le courrier fasse souvent suite à des précédents, ou à des appels téléphoniques voire des procédures antérieures…
Il s'agit toujours de stigmatiser le médecins quant à ses prescriptions d'IJ, de kinésithérapie, de transports sanitaires, de génériques … comparées statistiquement à la moyenne régionale.

Cette façon de faire a déjà été condamnée par les TASS de Nîmes et de Montpellier en 2016 et ce n'est pas pour rien que le législateur avait prévu de préciser dans le texte de l'art L162-1-15 du code de la sécurité sociale « à activité comparable ».
Mais cela reste un vœu pieux, et dans ce « harcèlement ordinaire » essentiellement dirigé contre les médecins généralistes, l'activité comparable n'est jamais respectée pour de multiples raisons dont je peux vous faire un relevé non exhaustif :
les chiffres émanent du national et je ne suis pas certain qu'ils tiennent compte des 3 régimes de sécurité sociale (RG, RSI, MSA) ; en effet ils semblent être sensiblement différents de ceux des RIAP (Relevé Inter régimes d'Activité et de Prescriptions) sur les mêmes périodes.
Ils ne tiennent compte ni des particularités d'exercice ni de l'analyse fine de la patientèle. Les médecins à exercice particulier (MEP) sont comptabilisés dans la moyenne.
Ils ne tiennent pas compte de l'activité des remplaçants qui devrait être individualisée de celle du titulaire.
Pour les IJ ils ne distinguent pas celles qui relèvent de la maladie de celles en AT/MP (Accident du Travail/ Maladies Professionnelles).
Les chiffrent ne tiennent également pas compte du taux de patients présentant des pathologies lourdes (ALD) ni du pourcentage de patients en âge de travailler (pour les IJ).
Ils ne tiennent pas compte non plus du pourcentage de patients en CMU ou n'exerçant aucune activité (pour les IJ)

Et d'une façon générale comment comparer l'activité d'un médecin à une moyenne uniquement sur des critères administratifs et sans analyser son activité médicale ? C'est ce qui m'avait amené à conclure que l'art L162-1-15 n'était pas applicable en l'état. La simple signature d'un médecin conseil au bas du courrier ne peut donner une caution médicale à un courrier purement administratif !


Je souhaiterais également attirer votre attention sur l'état de surmenage, de stress et parfois de burn-out où se trouvent un grand nombre de généralistes en France. A la fois médecin de soutien et personne ressource pour le réseau ASRA (Aide aux Soignants de Rhône Alpes) je peux en témoigner. Aussi je vous demande d'y songer au moment d'envoyer un courrier qui va forcément mettre encore un peu plus la pression sur un professionnel de santé.


Sachez enfin que cette pression exercée sur les médecins en activité décourage l'installation des jeunes confrères qui préfèrent le statut de remplaçant ou les activités salariées à l'exercice libéral de la médecine, et que c'est l'une des causes de la désertification médicale. Limiter ces « harcèlements » serait à mon avis bien plus efficace que toutes les primes ou avantages à l'installation !


La situation est pourtant préoccupante, notre système de santé de premier recours est articulé autour d'un parcours de soins avec un médecin traitant et aujourd'hui des centaines de milliers de concitoyens n'arrivent plus à trouver de médecin traitant pouvant les prendre en charge !


Je vous prie de croire, Monsieur le directeur, mon cher Confrère, à l'expression de mes salutations distinguées.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, responsable de la Cellule Juridique de la FMF