LE CIBLAGE NOUVEAU EST ARRIVÉ

Chère Consoeur, Cher Confrère,

La dernière campagne des CPAM en direction des médecins, essentiellement généralistes, à propos des prescriptions d'Indemnités Journalières (I.J.) à peine achevée voilà que la CNAM adresse en régions les nouveaux listing des médecins élus au ciblage pour celle de 2018.
Chaque CPAM a reçu (ou va recevoir) la liste des plus gros prescripteurs d'I.J. par rapport à la moyenne locale. Contrairement au Beaujolais nouveau, le nouveau ciblage ce n'est pas en novembre mais en avril !

Le problème est que le national méconnait les particularités d'exercice de ces confrères et (jusqu'à preuve du contraire) ne s'embarrasse pas de rapporter ce taux d'I.J. à l'importance de la patientèle comme le précise la loi (art. L162-1-15 du code de la sécurité sociale modifié le 30 décembre 2017).

En effet, derrière ces pressions vécues à juste titre comme un « harcèlement » par les confrères, il y a bien un texte réglementaire initié par la funeste loi du 13 août 2004 qui a donné des prérogatives exorbitantes aux directeurs de CPAM, et que nos parlementaires ont étendu à l'ensemble de nos prescriptions !
Vous devez savoir que la « liberté de prescription » est très encadrée, et que le directeur de votre CPAM peut vous reprocher de prescrire plus que la moyenne de vos confrères quelques soit la prescription.

Cependant le nouveau texte applicable en 2018 précise :

« ... ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le professionnel de santé et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé au cours de la période considérée significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie... »

Certains confrères « élus du ciblage » vont se voir proposer une M.S.O. (Mise Sous Objectif), clamez urbi et orbi qu'il faut REFUSER la MSO.

  • La MSO est un piège pour le médecin et elle facilite les pressions des caisses. C'est le médecin ciblé qui fait tout le boulot, qui se passe la corde au cou, qu'il suffit de serrer plus fort l'année suivante, et c'est encore lui qui est sanctionné au bout. Les imprudents qui s'y sont risqués savent de quoi je parle.
  • En acceptant la MSO, le médecin reconnait une « culpabilité » et il se prive de toute procédure de contestation ultérieure.
  • Le taux de diminution proposé est généralement inatteignable et il entre directement dans le champ des sanctions : pas d'atteinte de l'objectif = passage direct en commission des pénalités pour une sanction financière.

Si vous êtes convoqué, contactez immédiatement la CELLULE JURIDIQUE de la FMF qui vous assistera. Et si votre CPAM choisit de s'aventurer sur le terrain de la procédure : Mise Sous Accord Préalable (MSAP), le chemin est long et vous aurez la possibilité de la contester devant le Tribunal Administratif de votre département.

La FMF l'a déjà fait avec un certain succès en première instance et en appel comme récemment pour les caisses du Vaucluse et de l'Hérault qui viennent d'être condamnées en appel devant la Cour Administrative d'appel de MArseille : annulation de la MSAP, 2 000 € de dommages et intérêts pour le médecin ciblé dans le Vaucluse et possibles suites pénales le commissaire du gouvernement ayant relevé une grave irrégularité de date au niveau des pièces transmises par la CPAM (anti datage pour ne pas tomber sous le coup d'un dépassement de délai !).

D'un département à l'autre, d'une caisse à l'autre, la situation est très différente, ainsi sur le Rhône la CPAM a choisi « d'inviter » les médecins élus au ciblage à un entretien en présence de confrères syndicalistes (syndicats signataires de la convention) pour échanger sur leurs pratiques et les difficultés qu'ils peuvent rencontrer au quotidien, notamment en matière de prescriptions d'arrêts de travail. Cette gestion, à ma connaissance unique en France, qui permet un échange constructif et un éclairage sur les difficultés de chacun est louée par tous les intervenants qui y ont participé. Il n'en demeure pas moins que la remise en question sur ses pratiques est toujours déstabilisante pour un médecin. L'avenir nous dira si la pédagogie et le partenariat sont plus efficaces que la coercition et les procédures !

Confraternellement,

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
56 rue Jeanne d'Arc 69003 LYON
Tél : 04 72 33 52 94 Fax : 09 56 76 12 53
mail : mgarrigougran001@cegetel.rss.fr
Contact : 06 09 42 56 95

LA PRESCRIPTION D’ARRÊT DE TRAVAIL : Un certificat à risque pour le médecin

Chère Consoeur, Cher Confrère,

Chaque mois les Conseils Départementaux de l'Ordre reçoivent leur cortège de plaintes autour de la rédaction des formulaires d'arrêt de travail par les médecins, essentiellement les généralistes.
L'assurance maladie est également mobilisée depuis des années sur le sujet en raison d'une croissance jugée "trop forte", ce qui a motivé le vote par les parlementaires d'un arsenal juridique répressif (MSAP, MSO...) et la défense en retour de la Cellule Juridique de la FMF, dont j'ai l'honneur d'être le responsable, avec de nombreuses plaintes devant les Tribunaux Administratifs à l'encontre de CPAM ayant abouti favorablement en première instance et en appel.
Aujourd'hui, sous l'impulsion de son directeur, Nicolas REVEL, l'action de l'assurance maladie est plutôt préventive que répressive avec l'audition, le conseil, et l'écoute des difficultés auxquelles les médecins sont confrontés, et des particularités de leur exercice... Chaque cabinet a ses spécificités d'activité, de patientèle, et il parait difficile de comparer leur activité à une moyenne, ce qui est requis par la loi (art L162-1-15 du code de la sécurité sociale).

La FMF a donc jugé important d'attirer votre attention sur quelques pièges à éviter dans la rédaction de cet imprimé qui est un CERTIFICAT engageant la responsabilité du médecin qui le rédige.

  1. La date : C'est bien celle du jour de l'examen du patient et en aucun cas celle de la veille (même si le patient a appelé à ce moment et que le médecin était dans l'impossibilité de le recevoir). Tout au plus le médecin peut signaler cette remarque parmi « ...les éléments d'ordre médical justifiant l'arrêt de travail... » Le médecin ne devrait jamais se mettre en danger pour son patient qui a la possibilité de prendre 1 jour de RTT ou de congés. Sur le certificat d'arrêt de travail le médecin ne mentionne que la date du jour de l'examen et celle de fin de l'arrêt et il revient à l'employeur de signaler à l'assurance maladie la date à partir de laquelle son salarié a été absent. Si l'arrêt se termine en fin de semaine il est préférable pour les comptes de l'assurance maladie que ce soit le vendredi plutôt que le dimanche (sauf si l'assuré travaille le week-end). Si une prolongation est nécessaire au delà de la fin de la semaine, l'assurance maladie en tiendra compte. La prolongation d'un arrêt de travail ne peut être le fait que du médecin qui l'a initiée ou du médecin traitant déclaré à l'assurance maladie, sauf à justifier avec des arguments "solides" la rédaction par un autre médecin.
  2. Les éléments d'ordre médical justifiant l'arrêt : Légalement le médecin a l'obligation de renseigner cette ligne, attention il ne s'agit pas du diagnostic mais « des éléments d'ordre médical justifiant l'arrêt... » et c'est la raison pour laquelle la Cellule Juridique de la FMF juge illégale la procédure d'arrêt en ligne sur AMELI PRO qui propose des menus déroulants avec des diagnostics contraignant le médecin à aller chercher au bas du menu « autres » pour être conforme à la loi. Pourtant la rédaction de l'arrêt de travail en ligne sur AMELI PRO présente un intérêt majeur : le médecin ne remet au patient que le volet destiné à l'employeur (équivalent du volet 3 de la liasse papier) et le patient ne dispose pas des volets destinés à l'assurance maladie, dont le n°1 qui contient ces fameux « éléments d'ordre médical justifiant l'arrêt », volet régulièrement dupliqué avant son envoi en cas de conflit salarié-employeur et qui se retrouve parmi les pièces échangées en cas de procédure devant les prud'hommes. L'employeur découvre à ce moment la mention inscrite par le médecin (qui pense lui ne s'adresser qu'au médecin contrôleur de l'assurance maladie). Si le médecin a été imprudent dans sa rédaction, la plainte pour « certificat de complaisance » est immédiate, et le conflit salarié-employeur concerne bien malgré lui un nouvel acteur, le médecin ! En effet, le médecin ne peut certifier que ce qu'il a personnellement constaté et écrire par exemple « ...situation de harcèlement professionnel... » ou « ...état anxio-dépressif en relation avec l'activité professionnelle... », même si le médecin est persuadé de l'imputabilité, sera inévitablement sanctionné devant la CDPI. Je vous invite donc à être très prudent dans la rédaction de ces quelques mots au sein « des éléments d'ordre médical justifiant l'arrêt... »
  3. L'incapacité à travailler justifiant l'arrêt : Qui dit arrêt de travail dit incapacité totale à travailler ! Le salarié doit donc être dans l'impossibilité totale d'exercer une activité, y compris bénévole (et il y a une abondante jurisprudence sur le sujet). Il ne s'agit pas de l'incapacité à tenir son poste, l'aptitude au poste est le domaine du médecin du travail. Le salarié peut être inapte au poste mais apte au travail au sens de l'assurance maladie. Médecins et salariés ont parfois du mal à sortir d'un arrêt de longue durée, parce que des symptômes sont encore présents, qu'il y a chronicité et que le patient est en état de « consolidation » et doit accepter des séquelles. A ce stade :
    • Soit le médecin pense que son patient peut reprendre son activité. Il doit conseiller une visite de pré-reprise auprès du médecin du travail avant la reprise effective (c'est prévu par la loi).
    • S'il souhaite une reprise progressive il peut solliciter un temps partiel thérapeutique (TPT) ; attention l'employeur peut le refuser, et le TPT doit succéder à un arrêt à temps plein.
    • Soit le médecin pense que le salarié ne pourra plus travailler, il a donc intérêt à contacter le service médical pour l'informer qu'une invalidité est à prévoir.
    • Enfin si le médecin pense que le salarié est consolidé mais qu'il ne pourra pas reprendre son poste, il doit alors l'adresser au médecin du travail en vue d'une inaptitude (immédiate avec la mention « le maintien au poste nuirait gravement à sa santé », ou à 2 visites espacées de 15 jours selon la décision du médecin du travail). L'employeur doit alors proposer un autre poste s'il en a la possibilité ou licencier le salarié qui peut alors s'inscrire à pôle emploi, bénéficier d'indemnités de chômage et de stages de réorientation.

Dans ces arrêts longs, le médecin traitant peut se rapprocher du service médical et du médecin du travail dans l'intérêt du salarié afin d'éviter la chronicité et la désinsertion professionnelle.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, CELLULE JURIDIQUE FMF
56 rue Jeanne d'Arc 69003 LYON
Tél : 04 72 33 52 94 Fax : 09 56 76 12 53
mel : mgarrigougran001@cegetel.rss.fr
Contact : 06 09 42 56 95

MSAP : Mise Sous Accord Préalable
MSO : Mise Sous Objectif
CDPI : Chambre Disciplinaire de Première Instance (au CROM)