La télémédecine (pour les nuls … ) : la téléexpertise

Pour la téléexpertise, il reste un peu de temps, elle ne s'appliquera que six mois après la publication de l'avenant 6, soit après le 10 février 2019.
Le motif de ce délai est dans le fait qu'il s'agit d'une nouvelle rémunération contrairement à la téléconsultation qui n'est qu'une forme différente de rémunérations déjà existantes.
En cas de nouvelle rémunération, la loi oblige à un délai de 6 mois entre publication et application selon l'article L.162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

La Téléexpertise consiste pour le médecin expert à traiter une demande du médecin requérant, sans la présence du patient.
Elle existait jusqu'à présent très à la marge pour la lecture de la rétinographie à 12 € et l'échange entre l'ancien et le nouveau médecin traitant d'un patient entrant en EHPAD (Avenant 2 à la Convention) à 15 €.
Comme la téléconsultation, elle nécessite un canal sécurisé mais sans obligation de visioconférence, un simple mail sécurisé fait l'affaire. La visioconférence n'est évidemment pas interdite.
Il doit rester une trace dans le dossier des deux médecins, celui qui sollicite et celui qui donne son avis. Et éventuellement aussi dans le DMP du patient.
Elle n'autorise aucun dépassement.

L'initiative en revient au médecin requérant, le médecin téléexpert est évidemment libre de répondre ou non.

PATIENTS SUSCEPTIBLES DE BÉNEFICIER DE LA TÉLÉEXPERTISE ET MÉDECINS TÉLÉEXPERTS

Tous les médecins peuvent être téléexperts pour des patients en ambulatoire.

La téléexpertise s'applique dans un premier temps à une cible restreinte contrairement à la téléconsultation en attendant une renégociation avant fin 2010 au vu des résultats 2019.
Il s'agit de patients

  • en affection longue durée (ALD),
  • atteints de maladies rares telles que définies par la règlementation en vigueur, dans le cadre de l'organisation des centres de référence maladies rares,
  • résidant en zones sous denses, telles que définies à l'article 1434-4 du Code de la santé publique et dans lesquelles s'appliquent les aides démographiques conventionnelles,
  • résidant en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans des structures médico-sociales,
  • détenus visés aux articles L. 381-30 et suivants du Code de la Sécurité sociale.

Les patients doivent avoir donné leur consentement. On peut conseiller aux médecins ayant l'intention de recourir à la téléexpertise de faire signer un document général d'acceptation pour faciliter celle-ci car elle se fera souvent hors de sa présence.

MODALITÉS TECHNIQUES DE LA TÉLÉEXPERTISE :

Le médecin requérant envoie par une Messagerie Sécurisée de Santé une question au téléexpert, associée ou non à des documents joints.
La connexion par visioconférence entre requérants et téléexpert est évidemment possible pour peu que les documents nécessaires soient produits et envoyés par messagerie sécurisée.

Selon la complexité, il y a deux niveaux :
Niveau 1 :
Il ne nécessite pas la connaissance préalable du patient par le téléexpert.
Il s'agit d'une question « simple ».
Exemples :

  • j'ai un doute sur l'ECG de Mr X que je te joins, qu'en penses tu ?
  • y a t'il urgence à t'adresser le patient pour la lésion dont je t'adresse la photo ?
  • chez Mme Y que tu connais, je voudrais arrêter le médicament Y et souhaite ton avis

L'avenant conventionnel donne des exemples à titre indicatif qui ne sont pas limitatifs :

  • interprétation d'une photographie de tympan, ou de pathologie amygdalienne,
  • lecture d'une rétinographie,
  • étude d'une spirométrie,
  • lecture de photos pour une lésion cutanée, pour le suivi d'une plaie chronique d'évolution favorable,
  • titration des Beta bloquants dans l'insuffisance cardiaque, interprétation d'un électrocardiogramme,
  • … (les … sont dans le texte conventionnel)

Niveau 2 :
Il s'agit d'un avis « circonstancié ».
Il nécessite la connaissance préalable du patient par le téléexpert.

Les exemples, non limitatifs, donnés par l'Avenant 6 sont les suivants :

  • surveillance en cancérologie dans le cadre de la suspicion d'une évolution,
  • suivi d'une plaie chronique en état d'aggravation,
  • suivi d'évolution complexe de maladie inflammatoire chronique,
  • adaptation d'un traitement anti épileptique,
  • bilan pré chimiothérapie, lors de son initiation
  • … (les … sont dans le texte conventionnel)

L'acte de téléexpertise TDT existant déjà entre les deux médecins traitants (l'ancien et le nouveau) lors du passage en EHPAD ou du changement d'EHPAD est un acte de niveau 2.

Un compte rendu est archivé dans le dossier du téléexpert, envoyé au médecin traitant et au médecin requérant s'il n'est pas le médecin traitant et éventuellement archivé sur le DMP.

FACTURATION DE LA TÉLÉEXPERTISE :

Le téléexpert facture en tiers payant et en tarif opposable toutes les téléexpertises qu'il assure dans les limites fixées et il transmet le nom du requérant avec sa facturation.
Il peut réaliser une feuille de soins papier ou une feuille de soins électronique en mode dégradé sans envoi de papier.
S'il n'a pas les coordonnées Sesam Vitale du patient dans son logiciel, le requérant est invité à les lui transmettre. Il est invité à vérifier les droits actualisés du patient sur le webservice ADRi dédié.
Le requérant est payé directement par la Caisse avec un maximum de 500 € par an quel que soit le nombre de requêtes assurées.

Niveau 1 :
Le médecin requérant est rémunéré 5 € pour la demande, le téléexpert 12 € pour la réponse.
Le maximum facturable est de 4 actes par an pour les même patient et même téléexpert.

Niveau 2 :
Le médecin requérant est rémunéré 10 € pour la demande, le téléexpert 20 € pour la réponse.
Le maximum facturable est de 2 actes par an pour les même patient et même téléexpert.

Niveau 1 et 2 sont cumulables, on a donc une possibilité de 6 actes de téléexpertise par an pour un patient.

POINT REMARQUABLE : la téléexpertise est une nouveauté pour les libéraux. Avec un peu d'organisation, les avis demandés jusqu'à présent gratuitement pourront être rémunérés correctement grâce à une gestion du temps optimisée.
Les médecins spécialistes ont toutefois souvent le sentiment que parler d' « expertise » à 12 ou 20 € est leur faire injure. Ce sentiment aurait été bien moins important si l'Avenant 6 avait évité le mot « expertise » et s'était contenté de « téléavis ». En effet, l'expertise est plutôt dans l'APC (avis de consultant à 50 €) qui pour sa part ne peut être réalisé en télémédecine pour le moment. Néanmoins, l'Avenant 6 prévoit d'examiner la création d'un troisième niveau après une année d'observation.

La télémédecine (pour les nuls …) : les cotations

TÉLÉCONSULTATION EN PRATIQUE : COTATION, FACTURATION ET ENCAISSEMENT

La cotation est spécifique, mais la rémunération équivalente aux actes NGAP de base classiques, limitée aux consultations de référence (pas d'actes complexes), avec les majorations habituelles. Malheureusement la cotation APC n'est pas admise pour les avis de second recours.
Les actes sont facturables selon les règles générales par FSE (Feuille de Soins Electronique) dégradée sans obligation de compléter par une FSP (Feuille de Soins Papier) ou par l'envoi d'une feuille de soins papier.

Cotations TCG et TC :

Le TCG est réservé aux médecins généralistes secteur 1 et OPTAM et aux actes sans dépassement des secteurs 2. Si un médecin généraliste secteur 2 facture en tarif opposable, il cotera TCG, s'il facture avec dépassement, il cotera TC. Le médecin généraliste OPTAM facture toujours en TCG.

Le TCG correspond pour la télémédecine au G/GS des actes présentiels, et le TC au C/CS.
On applique toutes les majorations possibles pour ces actes, comme on les aurait appliquées pour un acte présentiel, avec les mêmes conditions et les mêmes valeurs.

Cette règle vaut pour toutes les spécialités et toutes les majorations qui s'appliquent aux consultations de référence de l'article 28.1 et coordonnées de l'article 28.2 de la Convention.

La majoration de 20% des actes DOM s'applique de manière identique, ce qui met le TCG à 29,60€, le TC à 27,60€, 46,80€ pour les psychiatres.

La Télémédecine est tarifée comme les autres actes : tiers payant obligatoire pour les CMU, ACS, Accidents du travail, Maternité, ALD, urgences…
C'est d'autant plus pratique que le paiement par le patient qui n'est pas en présence physique du médecin nécessite une organisation permettant le transfert du paiement. Le tiers payant pour les actes pris en charge à 100% par la Sécurité Sociale est une solution simple et fiable.

Facturation :

Lorsque le patient n'est pas pris en charge à 100% ou lorsque le paiement du ticket modérateur par la mutuelle est complexe (ce qui est le cas habituel) ou lorsque le médecin pratique des dépassements, il faut que le médecin dispose d'un système d'encaissement.
Ce n'est pas un problème : l'achat de services par Internet avec paiement par Carte Bleue ou service de type Paypal est devenu pratique courante.
Idéalement, comme sur n'importe quel site d'achat en ligne, le patient doit se voir proposer plusieurs modalités de paiement et le médecin bénéficier d'un service de qualité.
Le paiement direct par le patient peut évidemment éviter l'utilisation du tiers payant si le médecin ne veut pas le pratiquer.

En pratique, le médecin réalise une feuille de soins.
En attendant que la reconnaissance de la carte vitale à distance (déjà techniquement opérationnelle sur certains services) soit admise par le GIE Sesam Vitale et l'Assurance Maladie, il faut réaliser soit une feuille de soins électronique selon le mode dégradé, soit une feuille de soins papier.
A partir du 15 septembre, la FSE dégradée dédiée à la télémédecine ne nécessitera plus d'envoi complémentaire de feuille de soins papier en dérogation à la règle générale.

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Les TCG (secteur 1, Optam et si tarif opposable pour les secteur 2)
Dans ces conditions, le médecin OPTAM peut facturer des dépassements

Téléconsultation standard généraliste :
TCG = 25 €

Téléconsultation généraliste pour un enfant de moins de 6 ans :
TCG + MEG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste pour un patient hors secteur géographique avec retour au médecin traitant (il faut coder hors résidence pour le parcours) :
TCG + MCG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste pour un patient adressé par son médecin traitant avec retour au médecin traitant (il faut coder patient adressé pour le parcours et mettre le nom du médecin traitant) :
TCG + MCG = 25 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation généraliste et obtention de rendez-vous urgent de spécialiste dans les 48h (uniquement pour le médecin traitant) :
TCG + MUT = 25 € + 5 € = 30 €

Téléconsultation généraliste et obtention de rendez-vous urgent de spécialiste dans les 48h pour un enfant de moins de 6 ans
(uniquement pour le médecin traitant) :
TCG + MEG + MUT = 25 € + 5 € + 5 = 35 €

Téléconsultation généraliste traitant sur appel du 15 :
TCG + MRT = 25 € + 15 € = 40 €

Téléconsultation généraliste traitant sur appel du 15 pour un enfant de moins de 6 ans :
TCG + MEG + MRT = 25 € + 5 + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

Les TC (Secteur 2 avec dépassements)

Téléconsultation généraliste secteur 2 non OPTAM :
TC = 23 € + dépassement

Téléconsultation généraliste secteur 2 non
OPTAM pour un enfant de moins de 6 ans :
TC + MEG = 28 € + dépassement

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS SPÉCIALISTES

Le médecin spécialiste secteur 1 ou OPTAM ou secteur 2 utilise le TC

L'APC n'est pas utilisable en téléconsultation.

Le médecin secteur 2 ou OPTAM peut facturer des dépassements tout en utilisant des majorations interdites au secteur 2 comme la MPC et la MCS ( !).
Le médecin secteur 2 qui demande le Tarif Opposable peut appliquer toutes les cotations.
Le médecin spécialiste doit réaliser les consultation de télémédecine dans le cadre du parcours de soins et donc être sollicité par le médecin traitant ou connaître le patient sauf si sa spécialité ou les actes sont exclus du parcours de soins.

Téléconsultation spécialiste :
TC + MPC + MCS = 23 € + 2 € + 5€ = 30 €

Téléconsultation spécialiste dans les 48 heures à la demande du médecin traitant :
TC + MPC + MCS + MCU = 23 € + 2 € + 5€ + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS PÉDIATRES

Les médecin pédiatre secteur 1 ou OPTAM ou secteur 2 utilise le TC et les majorations prévues pour les pédiatres à l'article 28.2 de la Convention.
Le médecin secteur 2 peut tout coter s'il applique le Tarif Opposable.
Le médecin secteur 2 qui facture des dépassements ne peut pas coter les majorations pour secteur 1 ou OPTAM, le médecin OPTAM peut facturer des dépassements ( !)

Téléconsultation pédiatre de 0 à 2 ans (NFP facturable par secteur 2, mais pas MEP) :
TC + MEP + NFP = 23 € + 4 € + 5€ = 32 €

Téléconsultation pédiatre de 2 à 6 ans :
TC + MEP + NFE = 23 € + 4 € + 5€ = 32 €

Téléconsultation pédiatre de 6 à 16 ans :
TC + NFE = 23 € + 5€ = 28 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉMÉDECINE : MÉDECINS PSYCHIATRES

Les TC du médecin psychiatre secteur 1 ou Optam ou secteur 2
Le psychiatre secteur 2 ou OPTAM peut facturer des dépassements
Le psychiatre applique les règle habituelles à sa spécialité en ce qui concerne le parcours de soins.

Téléconsultation psychiatre :
TC + MPC = 39 € + 2,70 € = 41,70 €

Consultation psychiatre avec retour au médecin traitant :
TC + MPC + MCS = 39 € + 2,70 € + 5 € = 46,70 €

Téléconsultation psychiatre à la demande du médecin traitant dans les 2 jours ouvrables :
TC x 1,5 = 58,50 €

Dimanche et férié, rajouter F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter MM = 40 €

COTATION D'ACTES EN TÉLÉCONSULTATIONS CONJOINTES
MÉDECIN TRAITANT GÉNÉRALISTE ET CORRESPONDANT SPÉCIALISTE

Consultation ordinaire :
Téléconsultation du Généraliste :
TCG = 25 €
Téléconsultation du Spécialiste :
TC + MPC + MCS = 23 € + 2 € + 5€ = 30 €

Consultation nécessitant un avis dans les 48h ouvrées :
Téléconsultation du Généraliste :
TCG + MUT = 25 € + 5 € = 30 €
Téléconsultation du Spécialiste :
TC + MPC + MCS + MCU = 23 € + 2 € + 5€ + 15 € = 45 €

Dimanche et férié, rajouter pour chacun F = 19,06 €
Nuit de 20h à 24h et de 6h à 8h, rajouter pour chacun MN = 35 €
Nuit de 0h à 6h, rajouter pour chacun MM = 40 €

La télémédecine (pour les nuls … ) : se lancer

La Télémédecine passe dans le droit commun le 15 septembre 2018.
Tout ce qu'il faut savoir pour franchir le pas

LE MINIMUM

Pour pratiquer la télémédecine prise en charge par l'Assurance Maladie et les Complémentaires de santé à partir du 15 septembre 2018, il faut disposer :

  • d'un système de visiocommunication sécurisée entre le médecin et le patient
  • d'un dossier médical pour enregistrer les éléments de la consultation, au mieux dans le Dossier Médical Partagé (DMP)
  • d'une connexion Cartes Vitale et CPS pour la facturation par FSE
  • si possible d'une messagerie sécurisée pour transmettre des ordonnances et le compte-rendu incontournable au médecin traitant

Il est utile d'avoir un accès Ameli Pro sur ce même poste.

Notons qu'un logiciel interfacé avec le DMP permet d'avoir accès à tout moment aux données du patient qui le renseignent, et de partout.

La connexion avec le DMP ou l'accès direct à une messagerie sécurisée permet l'envoi de données dans le même geste, en particulier la mise à disposition immédiate de l'ordonnance au pharmacien ou d'une demande à un correspondant quel qu'il soit.

Ces modalités de transferts de documents nécessitent évidemment un accord avec le patient et les correspondants.

Les mêmes conditions sont suffisantes pour le médecin correspondant sollicité par le médecin traitant.

POINT REMARQUABLE 1 :
un contact par smartphone avec le patient répond aux critères de la Télémédecine. De nombreux canaux vidéo sont sécurisés. Vous pouvez évidemment faire confiance aux canaux professionnels dédiés à la médecine, mais aussi à des canaux grand public tels Whatsapp ou Facetime. Le principal problème pour tous ces outils est qu'il faut que tous les correspondants en disposent. Par exemple, sur un outil comme Telemedica, le médecin envoie un lien sur le smartphone du patient quel qu'il soit. FaceTime ne fonctionne qu'avec des équipements Mac !

POINT REMARQUABLE 2 : la téléconsultation est totalement légitime lorsqu'elle est réalisée par le médecin traitant ou avec l'accord du médecin traitant.
Lorsque le médecin traitant n'est pas disponible, il faut une organisation territoriale qui précise les modalités locales de recours à la télémédecine à faire valider par la commission paritaire. Cette disposition a un objectif : empêcher le développement des téléconsultations sans aucun lien avec les médecins prenant habituellement en charge les patients.

POINT REMARQUABLE 3 : il existe au moins une Interface de Télémédecine répondant à ces critères et accessible aux professionnels de santé. La FMF met à disposition un tableau comparatif qui recense les solutions utiles et les commente (cf infra)

LE CONFORT

Pour pratiquer confortablement la Télémédecine et ne pas perdre inutilement de temps, il est impératif de travailler sur un poste qui permet la visioconsultation avec connexion Vitale et CPS avec un ou des logiciels médicaux lisant, avec messagerie sécurisée et connexion au DMP du patient. Il est utile d'avoir un accès Ameli Pro sur ce même poste et il doit comporter un élément de facturation Sesam Vitale.
Notons qu'un logiciel interfacé avec le DMP permet d'avoir accès à tout moment aux données du patient qui le renseignent, et de partout.
La connexion avec le DMP ou l'accès direct à une messagerie sécurisée permet l'envoi de données dans le même geste, en particulier la mise à disposition immédiate de l'ordonnance au pharmacien ou d'une demande à un correspondant quel qu'il soit.
Même si l'Avenant Télémédecine ne prévoit pas la transmission par messagerie au pharmacien, elle n'est pas interdite par les textes si le patient en est d'accord.
Ces modalités de transferts de documents nécessitent évidemment un accord avec les correspondants.

POINT REMARQUABLE : il existe au moins une Interface de Télémédecine répondant à ces critères et accessible aux professionnels de santé. La FMF met à disposition un tableau comparatif qui recense les solutions utiles et les commente

COMMENT SE LANCER

Si votre logiciel vous propose une application Télémédecine, c'est une solution qui devrait vous satisfaire
Sinon, l'application Télémédica est une solution qui a été conçue et testée pour une utilisation optimale

Il n'est pas indispensable d'utiliser une plate-forme de télémédecine, mais le confort de travail et le gain de temps sont au rendez-vous avec une bonne solution.
Il est fondamental que le médecin dépende le moins possible des plates-formes proposées.

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QUELLE PLACE POUR LE DMP ?

Le texte conventionnel prévoit bien évidemment et de manière obligatoire une mention au dossier patient de la téléconsultation.
Il prévoit également un retour au médecin traitant et une mention au DMP s'il existe.
Le retour au médecin traitant par messagerie ou DMP (sans doute faut-il oublier la lettre postale en télémédecine !) permet déjà de facturer la MCG en plus du TCG de manière systématique pour le correspondant spécialiste et pour le patient hors résidence pour le généraliste. Egalement si le médecin traitant a explicitement adressé le patient à un confrère généraliste.

Notons que normalement, la TCG ou la TC doit s'inscrire dans le parcours de soins et l'accord du médecin traitant est donc incontournable.
Mais de plus en plus de patients n'ont pas de médecin traitant et la télémédecine sert aussi à résoudre leur besoin de consultations. Il y a donc les exceptions à la règle de la téléconsultation sur avis du médecin traitant.

Le DMP est encore peu utilisé et le médecin peut ne pas renseigner le DMP du patient (dans la convention, c'est noté « le cas échéant »). Mais c'est un excellent moyen de répondre à cette obligation de traçabilité.

Pour que cela soit pratique, il faut utiliser un logiciel métier qui permet la téléconsultation à partir du dossier du patient ou un logiciel de téléconsultation qui utilise le DMP du patient

Dans ce cas, l'envoi au médecin traitant par messagerie et au DMP du compte rendu de consultation devient facile et ne fait pas perdre de temps.

QUELLE PLACE POUR LE SPÉCIALISTE CORRESPONDANT ?

Lorsque le médecin traitant et son correspondant spécialiste se connectent ensemble avec le patient pour une consultation commune, chacun cote son acte de son côté selon ses modalités habituelles.
Le patient peut être au cabinet avec son médecin traitant, au cabinet du spécialiste, ou les 3 peuvent être en liaison conjointe sur la même téléconsultation.
Cette situation est à distinguer de la téléexpertise qui se fait sans la présence du patient.

FORFAIT STRUCTURE

La télémédecine, ce sont des honoraires de téléconsultation et de téléexpertise en recettes.
Pour la téléconsultation, les honoraires ne sont ni plus, ni moins que ceux de l'activité en présentiel, mais à l'exception notable et regrettable des actes complexes.
Mais ce sont aussi des dépenses puisqu'il faut un minimum d'équipement, voire des équipements technologiquement évolués et les coûts peuvent être importants.

Le forfait structure a été adapté à deux niveaux :

  1. rajout de 50 points annuels (soit 350 €) sur un « indicateur 6 : valoriser le recours à la télémédecine – aide à l'équipement pour vidéotransmission sécurisée » qui est justifié dès lors que le médecin réalise des téléconsultations. L'investissement est faible puisqu'il faut disposer d'un moyen de visiocommunication avec le patient.
  2. Rajout de 25 points annuels (soit 175 €) sur un « indicateur 7 : valoriser le recours à la télémédecine – aide à l'équipement en équipements médicaux connectés. C'est une somme très faible pour les coûts potentiels car il n'y a pas de limite aux équipements connectés possibles du côté médecin quand il veut pratiquer la télémédecine à partir de son cabinet, notamment avec un correspondant. Les outils se déclinent en plusieurs catégories d'instruments
  • les non indispensables en téléconnexion comme le thermomètre ou le tensiomètre dont on peut facilement donner les résultats sans les visualiser à l'écran
  • les non indispensables en téléconnexion parce qu'on peut transférer facilement un résultat sous forme de fichier tels l'ECG, la spirométrie ou la rétinographie. Mais tant qu'à s'équiper, autant s'équiper de ces outils en mode connectable directement
  • les indispensables en mode connexion comme le sthétoscope, le dematoscope et autres outils de visualisation, l'échographe.

Cette ligne du forfait structure a été volontairement sous-évaluée en attendant de voir l'évolution des pratiques et pour ne pas créer d'effet inflationniste du côté des fournisseurs, mais elle est destinée à prendre de l'importance.
Ce premier forfait structure télémédecine s'appliquera pour l'année 2019 et sera payé en 2020.

Mais il est des éléments du forfait structure qui peuvent être liés à la télémédecine : ceux de l'équipement de base en logiciel d'aide à la prescription avec banque de donnée médicamenteuse et utilisation de la messagerie et du DMP, en logiciel de facturation, en dématérialisation des téléservices, en implication dans les démarches de prise en charge coordonnées de patients, en amélioration du service offert aux patients.

Bref, un logiciel de télémédecine bien conçu peut justifier en 2019 près de 3000 € de forfait structure pour des coûts inférieurs aux actuels si les professionnels savent organiser la pression sur les fournisseurs.

La télémédecine (pour les nuls … ) : comprendre les enjeux

TÉLÉCONSULTATION EN PRATIQUE : COMPRENDRE LES ENJEUX

Avec la parution de l'avenant 6 (Journal Officiel du 10/08/2018), la télémédecine entre de plein droit dans l'activité médicale dès le 15 septembre 2018. Les actes sont reconnus et dotés de cotations spécifiques.

C'est évidemment une révolution dans les pratiques médicales. Les partenaires conventionnels avaient à la fois l'obligation de proposer les services de la télémédecine, d'autant plus utiles que de nombreux patients commencent à avoir du mal à accéder à des médecins, mais aussi de garder une organisation et une traçabilité des soins qui facilitent le rôle respectif des médecins traitants et des médecins correspondants.

L'avenant 6 pose donc le principe du respect du parcours de soin et de la place centrale du médecin traitant qui doit être à l'origine ou à l'arrivée d'un acte de téléconsultation.

Cependant, il existe des situations où le médecin traitant est injoignable, voire inexistant, et c'est parfois justement dans ces cas-là que les patients ont le plus à attendre de la télémédecine.
C'est pourquoi, l'avenant 6 préconise des « organisations territoriales » pour répondre à cette problématique. A la main des médecins, elles seront un garde-fou contre une ubérisation de la médecine.

C'est un défi pour les médecins libéraux : sauront-ils individuellement et collectivement s'organiser pour ne pas se retrouver pieds et poings liés avec les plates formes commerciales de tous types, dont ils redoutent à juste titre l'hégémonie sur le système de soins ?

L'assurance maladie a le même souci. Elle attend des médecins libéraux des initiatives locales, afin d'éviter que les soins prennent le chemin de téléconsultations non maitrisées, chères et peu efficaces, comme c'est le cas actuellement pour les consultations aux urgences.
L'avenant 6 distingue 2 types de télémédecine :

  • Les téléconsultations, en présence du patient
  • La télé-expertise, entre deux professionnels de santé, sans le patient

La télé-surveillance n'est pas abordée dans cet avenant, et garde son statut expérimental.

LA TÉLÉCONSULTATION

Trois types d'actes sont possibles en téléconsultation, ouverts à tous les patients :

  • Une consultation directement avec le patient sur son smartphone ou son ordinateur, sans outils connectés pour le moment, même si la demande devrait rapidement générer une offre. Le dialogue avec le patient est de qualité, les téléconsultations de psychiatrie l'ont largement démontré. Mais il n'y a pas d'examen clinique. Renouveler un traitement, dépanner un patient, régler de nombreux problèmes qui nécessitent un avis médical sans examen avec des outils complexes, mais en utilisant la puissance de la qualité des images transmises, entrera dans la routine pour les médecins qui le proposeront. Ils devront évidemment prendre leurs responsabilités, éviter des actes qui nécessitent un examen plus complet et faire venir le patient si la situation l'exige.
  • Une consultation avec le patient par la médiation d'un tiers (infirmier, pharmacien), sur un poste fixe (chariot, cabine) ou mobile (mallette) équipé pour la télémédecine, qui offrira les outils d'examen comme pour une consultation sur place : stéthoscope, otoscope, dermatoscope, … allant jusqu'à l'ECG ou l'échographie.
  • Une consultation mettant en relation un médecin depuis son cabinet où se trouve son patient, avec un confrère pour une téléconsultation commune.

Les références pour la Télémédecine

- Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (article 78)
- Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010
- LFSS 2018 : Article 54
- Convention Médicale : Avenant 2 et Avenant 6,toutes les pages consacrées à la Télémédecine
- Convention Médicale : Avenant 6 publié le 10 août 2018.
- la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) : actes de téléconsultation à la NGAP

Un tableau comparatif des prestataires de Télémédecine mis à jour par la FMF :
Les solutions de Télémédecine pour les libéraux

Des textes qui valent le détour
Un livre référence à acheter : « Télémédecine, la vraie médecine de proximité » du Professeur Jacques Cinqualbre

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L'avenir vu par les politiques : Télémédecine dans le rapport Vigier (juillet 2018). A méditer

Des textes qu'il est de bon ton de citer
CNOM : Bulletin Ordre Juillet 2018. « Télémédecine, décollage imminent »
CNOM : « Télémédecine et autres prestations médicales électroniques ». 04/2016
HAS fiche mémo : Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise. 04/2018
HAS : Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d'évaluation. 07/2013
HAS : Expérimentations relatives à la prise en charge par télémédecine. 09/2016
COUR DES COMPTES : Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Chapitre VII La télémédecine : une stratégie cohérente à mettre en oeuvre. (pages 297-330). 09/2017

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La télémédecine en métropole
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La télémédecine dans les DOM

Télémédecine : de quoi parlons-nous ?

Les textes concernant la télémédecine sont maintenant dans leur version définitive avant signature.
En PJ, l'avenant 6 relatif à la télémédecine, le texte proposé pour la NGAP pour le nouvel acte (TCG ou TC) de téléconsultation et les annexes afférentes à la télémédecine, ainsi que l'ensemble des cotations autorisées en télémédecine.

Cet avenant va permettre à tout médecin (généraliste ou spécialiste) de pratiquer la téléconsultation à partir du 15 septembre 2018 pour tous les patients.
Il va permettre des consultations conjointes entre médecin traitant et médecin correspondant.
Et cela au même tarif qu'actuellement, exactement de la même manière, en cotant

  • TCG = 25 € pour le généraliste secteur 1 ou OPTAM ou secteur 2 pratiquant le tarif opposable
  • TC = 23 € pour tous les autres.
  • TC = 39 € pour les psychiatres
  • TC1,5 = 58,50 € pour acte de téléconsultation des psychiatres dans les 48 heures suivant la demande du MT

Tarifs à majorer de 20 % dans les DOM.

Les tarifs libres sont possibles quand ils sont autorisés.

Toutes les majorations courantes s'appliquent avec leurs conditions habituelles : MPC, MCS et MCG, MEG, nuit et dimanche (voir fichier NGAP)

Les majorations complexes et actes complexes ne sont pas concernés.
L'APC non plus.

Les actes doivent se faire dans le parcours de soins, pour un patient déjà connu du médecin…sauf exceptions.

Et les exceptions autorisent tout.

La limite pour les plates formes est dans l'organisation territoriale.
S'il y a une organisation territoriale destinée à compenser l'absence de médecin traitant, elle est à respecter.
L'enjeu pour éviter l'uberisation est exactement là et c'est un défi pour les médecins et leurs syndicats

En principe, on alterne télémédecine et présentiel…sauf exceptions.

A partir de janvier 2018, les médecins spécialistes pourront pratiquer la téléexpertise pour une catégorie limitée de patients, à 12 euros pour les cas simples et 20 pour les cas moins simples.

Il s'agit d'un avis donné au médecin traitant sans voir le patient, avec simplement échange de documents (par messagerie sécurisée).
Bref, il va être possible pour le correspondant d'être payé pour des avis qu'il donnait gratuitement jusqu'à présent.

Le mot téléexpertise est pompeux par rapport à la rémunération.
On aurait dû écrire « téléavis » !

Les conditions sont les suivantes :
- Téléconsultation : patient en visioconférence, pour les médecins par liaison sécurisée.
Rapport dans le dossier et le DMP s'il existe, et envoyé au médecin traitant (s'il existe).
Envoi d'ordonnance et autres documents libre.

- Téléexpertise : échanges par messagerie sécurisée.
Trace dans le dossier et le DMP s'il existe.

Le paiement se fait comme pour les autres actes, dépassements compris. En attendant la télétransmission dans des conditions idéales, la FSE dégradée est autorisée sans document papier complémentaire.

Le matériel nécessaire pour le médecin : un ordinateur avec caméra, un casque de préférence et une Interface : 350 euros sont rajoutés au forfait structure pour cela.

Il y a 175 euros en plus pour des objets connectés (ce montant est destiné à être rapidement revu quand on aura éclairci le sujet)

Je terminerai enfin sur 3 cas d'usage (extrait d'une thèse en cours de rédaction) :

On peut dès lors se laisser aller à imaginer quelques situations susceptibles de se dérouler dès septembre pour un médecin équipé :

Dans le cas de la petite traumatologie bénigne, un patient victime d'un accident domestique avec une plaie pourra par exemple solliciter son médecin. Celui-ci adressera alors un lien sur le smartphone de son patient afin d'établir une visioconférence sécurisée pour savoir s'il est nécessaire de se rendre aux urgences afin de réaliser une exploration ou des points de suture. Cet acte pourra être facturé 25 euros.

Le patient diabétique hypertendu ne présentant pas de problématique aigu, habitant dans une zone isolée, pourra bénéficier ponctuellement de son renouvellement d'ordonnance lors du passage de l'infirmière à son domicile ou dans un centre de téléconsultation près de chez lui.

Enfin, le patient jeune actif victime d'une pathologie virale saisonnière contagieuse de type gastroentérite sans complication ou résolue pourra obtenir une ordonnance de traitement symptomatique directement à la pharmacie après envoi de l'ordonnance par le médecin au pharmacien et un arrêt de travail télétransmis sans devoir passer en salle d'attente.