Le prélèvement à la source : le mythe de l’année blanche.

Le prélèvement à la source sera effectif en 2019, nous n'y échapperons pas. Comment cela va-t-il se traduire dans les faits pour les médecins libéraux puisque nous n'avons pas de salaire à ponctionner ?

Petit mode d'emploi volontairement simplifié voire simpliste. Les experts de l'optimisation fiscale n'y trouveront donc aucun scoop.

Modalités pratiques :

Si vous avez fait votre déclaration (la 2042 pro) 2018 des revenus 2017 vous avez eu à la fin d'une part le montant de votre impôt 2018, d'autre part la notification de votre taux indicatif pour 2019, qu'on peut moduler soit en un taux global pour les couples, soit en deux taux individualisés en cas de différences importantes de revenus.

Comme par définition les libéraux n'ont pas de salaire, ce taux théorique est transformé en une mensualité assortie d'une autorisation de prélèvement sur un compte bancaire.

Les prélèvements seront effectués de façon automatique sur 10 mois, puis réactualisés en fin d'année en fonction des réductions d'impôts éventuelles ou des modifications prévisibles de revenus, avant un ajustement définitif l'année suivante. On bascule donc sur un fonctionnement semblable à celui de l'URSSAF avec des versements prévisionnels et une correction à N+1.

Il y a aussi une possibilité de choisir des versements trimestriels plutôt que mensuels, mais l'administration fiscale ne la met pas en avant. Cette option, tout comme le choix des taux globaux ou différenciés, doit être prise avant le 15 septembre 2018 dans l'espace de déclaration des impôts.

On pourra aussi, mais à ses risques si on se trompe, demander à moduler ses prélèvements à la hausse ou à la baisse si on anticipe une modification importante de ses revenus. Mais dans le cas d'une baisse, une erreur de plus de 10% vous fera encourir des pénalités.

Il faut surtout en retenir aussi que la liberté de payer ses impôts autrement qu'en prélèvements disparaît avec cette réforme, et que le bénéfice des réductions d'impôts est reporté en fin d'année, ce qui profite à l'administration fiscale mais pas aux imposés.

Le mythe de l'année blanche

Comme de toute évidence il n'est pas possible de payer à la fois l'impôt sur le revenu 2018 et les avances sur l'impôt 2019, l'Etat a inventé le CIMR : Crédit d'Impôt Modernisation du Recouvrement (sic !).

En gros, l'administration fiscale vous accordera généreusement un crédit d'impôt fictif du montant théorique de votre impôt sur le revenu 2018, si ce revenu n'est constitué que de revenus « habituels ». C'est-à-dire que tout ce qui est considéré comme un revenu « exceptionnel » fera l'objet d'une imposition supplémentaire. La seule consolation est que ce sera taxé au taux moyen et pas au taux marginal d'imposition.

Il est relativement facile pour les salariés de déterminer ce qui est un revenu habituel ou exceptionnel. C'est beaucoup plus compliqué pour les libéraux dont les revenus fluctuent à la hausse ou à la baisse d'une année sur l'autre.

Pour à la fois limiter les effets d'aubaine et les risques de sous-investissement (les dépenses n'étant pas déductibles), le revenu 2018 sera comparé au meilleur revenu des années 2015, 2016 et 2017. S'il ne dépasse aucune de ces 3 années, votre CIMR sera effectivement égal à votre impôt théorique 2018, sinon vous aurez un rappel ... qui sera éventuellement annulé totalment ou partiellement en 2020 si votre revenu 2019 est supérieur au revenu 2018.

Comment optimiser simplement les choses ?

Pour les médecins libéraux, il est évident que le risque de rappel d'impôt est important puisque 2018 est la première année d'application intégrale de la Convention 2016 et de ses majorations tarifaires. Même si la ROSP est en recul, le revenu 2018 risque d'être supérieur à celui des 3 années précédentes.

La meilleure stratégie est d'essayer d'être juste en dessous de la meilleure de ces 3 années (qui est probablement 2017).

Pour cela, deux conseils simples de base

  1. Ne renoncez pas à votre AGA : l'économie réalisée majore votre revenu imposable de 20% comme contribuable « suspect », vous allez donc très probablement dépasser vos revenus antérieurs.
  2. Ne remettez pas à 2019 les dépenses utiles en 2018. Les investissements améliorent votre confort d'exercice et minorent votre revenu.

Donc gérez votre cabinet comme d'habitude, et éventuellement en fin d'année pensez à investir avant le 31/12/18 si vous avez besoin de diminuer votre BNC.

Pour plus d'optimisation (j'avais prévenu que je ferai simpliste) voyez donc votre comptable si vous en avez un.

Et pour les médecins employeurs ?

Ils vont se retrouver dans la situation de collecteurs d'impôts bénévoles...

Il faudra rajouter une ligne sur les bulletins de salaires et appliquer le taux fourni à chaque employé par le fisc.

Normalement, pour les utilisateurs du TESE, ce dernier devrait gérer cette obligation supplémentaire.

Contester Forfait Structure & ROSP : mode d’emploi

Les ROSP 2018 ont été mis en paiement en avril, les Forfaits structure sont affichés depuis le 12/06/18 dans les EspacePro de chaque médecin et vont être payés dans les prochains jours.

Le moins qu'on puisse dire est que les montants sont décevants pour beaucoup, malgré la clause de sauvegarde qui a théoriquement majoré les ROSP de 70%.

Et certains ont l'impression que la CNAM a commis des erreurs et pourraient être tenté de contester : mode d'emploi …

Le Forfait Structure :

C'est le plus simple. Et si le montant est en retrait par raport à 2017, c'est normal, il est plafonné à 1225€ pour le socle 1 et 525€ pour le socle 2, sans modulation par rapport à la patientèle, donc la plupart des médecins qui ont de grosses patientèles vont y perdre … et parfois beaucoup. Mais réclamer s'il n'y a pas d'erreur ne servira à rien. Dites-vous que l'année prochaine les montants seront nettement revalorisés.

Le socle 1

Rappel : il faut théoriquement avoir validé TOUS les items du socle 1 pour pouvoir prétendre toucher son Forfait Structure.

S'il en manque un (ou plus) vous avez cet affichage dans votre EspacePro : 0 points et 0 €.

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Pas de panique cependant. Devant la difficulté à réunir les 5 critères pour certains confrères et il faut bien le dire le manque de communication et les hésitations de la CNAM à ce sujet, en particulier en ce qui concerne la connexion au DMP, Apicrypt et le logiciel d'aide à la presciption, la CNAM a annoncé en CPN le 06/06/18 valider exceptionellement le forfait structure 2017 pour les médecins ayant réussi à alider 4 critères sur 5. Mais cet aménagement ne sera valable que pour 2018 et il y a fort à parier que certaines CPAM ne le feront pas automatiquement.

Le socle 2

On est là dans l'utilisation des téléservices, et leur enregistrement variable selon les mystères informatiques de la CNAM.

Si vous avez par exemple ce graphique :

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vous avez validé les Arrêts de travail en ligne, la déclaration de médecin traitant et les demandes d'ALD, mais pas les déclarations d'Accident de travail - Maladies professionnelles.

Si vous n'êtes pas d'accord, il faut pouvoir argumenter, et donc avoir enregistré dans votre fichier patient au moins quelques accusés de réception.
Il est d'ailleurs toujours conseillé de le faire systématiquement quand vous utilisez les téléservices, ne serait-ce que pour pouvoir éditer facilement un duplicata.

Pour les autres items, déclaratifs, que sont la capacité de codage, la maîtrise de stage, la participation à une EPS ou une CPTS, ou un secrétariat présentiel, vous les avez normalement déclarés avant le 31/01/2018 et envoyé les justificatifs nécessaires. Si vous l'avez bien fait et que ce n'est pas enregistré, vous pouvez contester, sinon …

La ROSP

Il devient plus difficile de contester la ROSP, tout bêtement parce que nous n'avons pas accès à la plupart des chiffres avancés par la CNAM et devons donc lui faire confiance …

Il y a quand même toutefois des items qui offrent plus de possibilités que d'autres, en particulier si vous avez un fichier patient structuré avec des possibilité de recherche.

La patientèle

C'est un point important puisque la rémunération y est adossée. Là point de salut sans dossiers remplis d'une façon un peu psychorigide avec une rubrique pour suivre les adhésions et les sorties du dispositif.

La difficulté est que les les caisses (sauf la MSA) n'envoient plus de récapitulatif papier. On est donc forcé de faire "confiance" à la liste d'EspacePro qui fait foi … Et la mise à jour sur Espace Pro n'est pas toujours très réactive (quotidienne pour certaines caisses, jusqu'à trimestrielle pour d'autres !!). Il faut donc être très systématique.

Pour être honnête, la vérification systématique retrouve moins de 1% de discordance, principalement avec l'ex-RSI et les caisses étudiantes. Et il y a aussi beaucoup de "sorties" de patientèle quand les patients changent de régime, la déclaration MT ne suivant pas automatiquement.

A chacun de voir si 1% de différence vaut le temps passé à vérifier … cependant mettre sous le nez du médecin-conseil une douzaine de copies d'écran de "Droits en ligne" n'a pas de prix.

Contester les résultats des items

Au-delà de l'intérêt médical et scientifique de certains items, il y a des moyens de contester.

Les médecins sont malheureusement le plus souvent désarmés, parce que la Caisse possède à la fois les données, leur interprétation et le mode de calcul.

Le cas plus spécifique de la surveillance des INR et du dépistage des néphropathies

De nombreux médecins ont constaté des incohérences sur ces items, et en particulier sur les INR, auxquels ils sont souvent particulièrement attentifs. La CNAM a admis du bout des lèvres que certaines cotations des laboratoires n'étaient pas prises en compte (!!) et a assuré en CPN que ces items seraient recalculés et feraient l'objet d'un versement complémentaire en juillet. Donc ne vous précipitez pas pour contester, il sera toujours temps de le faire en fin d'été si des anomalies persistent.

Et plus spécifiquement pour les INR, l'avenant 6 prend (enfin !) en compte qu'on ne peut pas faire 10 INR à un patient qui n'est en traitement que 3 mois, et seuls seront pris en compte à compter de cette année les patients sous AVK au long cours.

Vous n'êtes pas d'accord avec certains résultats

Si vous avez des chiffres argumentés, la CNAM n'a pas les moyens informatiques de les contester. Mais évidemment il ne faut pas aller en rendez-vous avec le médecin-conseil les mains dans les poches avec votre seule bonne foi et vos certitudes. Il suffit cependant d'avoir quelques dossiers montrant que les chiffres de la CNAM sont faux pour jeter le discrédit sur toutes leurs statistiques et réclamer de prendre en compte les vôtres.

Les prescriptions de génériques

Il y a dans tout ce volet une faille "facilement" exploitable : le texte de la Convention stipule que la ROSP est adossée la PRESCRIPTION en générique. Mais la CNAM fait ses statistiques sur les DÉLIVRANCES pharmaceutiques, ce qui est notoirement différent. La CNAM argumentera qu'il ne leur est pas possible de compter autrement ; c'est effictivement compliqué (pour eux) mais possible, au prix d'un gros travail, les ordonnances étant maintenent toutes scannées par les pharmaciens.

Rappelons que la prescription en DCI est obligatoire depuis le 1er janvier 2015. Si c'est votre pratique, il vous suffit (théoriquement) de proposer à la CPAM de procéder à un échantillonage de vos ordonnances, puisqu'elles sont scannées, pour démontrer que votre prescription est conforme. La délivrance n'est pas notre problème, et n'est pas ce qui est prévu par la convention.

Procédure en pratique

Pour réclamer c'est très facile : il suffit d'envoyer un mail à votre DAM précisant les items que contestez. Le ou la DAM transmet au service médical. Selon les cas, le service médical valide votre contestation, ou vous demande de venir en rendez-vous avec un médecin-conseil (et on en revient aux points précédents sur l'intérêt de dossiers structurés dotés de fonctions de recherche).

Mais avant tout posez-vous la question : contester vaudra-t-il le temps et l'énergie que vous y consacrerez ? Si oui (même si votre motivation n'est que d'enquiquiner votre CPAM), foncez. Sinon laissez tomber, même si au final c'est faire le jeu des Caisses.

Mieux vaut peut-être de reposer la question de l'intérêt d'une rémunération totalement déconnectée de la réalité médicale, et arificiellement maintenue à coup de clauses de sauvegarde et de bricolage. La FMF réclame toujours la suppression de la ROSP au profit d'un véritable Forfait Structure

Il ne faut pas confondre dépistage et démarche commerciale

Le Syndicat National des Dermatologues-Vénéréologues a décidé de s'associer à l'action de dépistage des mélanomes dans les pharmacies lancée par le groupe Pharmabest.

Réaction attristée d'une de nos adhérentes dermatologue "de terrain" :

Comment avez-vous pu vous associer à cette opération purement commerciale ?
Comment avez-vous pu laisser écrire sur le site de Pharmabest que l'incidence des mélanomes en France est de 14000 cas par an alors que c'est moitié moins ( 7500 environ). On surfe sur la peur de la population.

Il est démagogique de laisser le patient choisir "LA" lésion à vérifier .

Ni le pharmacien ni le patient n'ont les connaissances suffisantes pour poser le dermoscope sur la lésion à vérifier. Même pour nous dermatologues, l'analyse d'une tâche pigmentée est un exercice difficile, qui nécessite un grand temps de formation. Laisser le patient choisir sa lésion c'est prévoir que 99 % des lésions photographiées seront une kératose séborrhéique ou un naevus dermique et on prend le risque de passer à côté des lésions à dépister.

On rassure à tort et on n'éduque pas le patient à surveiller les lésions potentiellement évolutives.

Cette démarche est difficilement compréhensible venant du SNDV.

Bien cordialement

Nicole Cochelin

Point-hebdo FMF du 10-06-2018

Chers amis,

Vous avez reçu votre ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) et avez quasiment tous été déçus, car le montant est bien inférieur à celui de l'an dernier. Sachez que cela provient des nouveaux indicateurs, plus difficiles à atteindre (certaines mauvaises langues pourraient exliquer que la ROSP sert à cela, tempérer les honoraires sans toucher à la valeur du Cs/GS), mais aussi de cotations parfois non prises en compte par les Caisses alors que l'acte a bien été effectué (cas de l'INR par exemple). Aussi n'hésitez pas à contester en demandant à votre CPAM la liste des patients pris en compte pour les indicateurs qui vous semblent ne pas correspondre à votre pratique, puis à leur opposer vos chiffres. Vous devriez recevoir courant du mois un courrier vous indiquant la somme globale prévue pour vous en 2018, incluant le forfait-structure payable en juin et la ROSP déjà versée. Si ce total est très inférieur à celui de la ROSP 2017, il sera intéressant de prendre le temps de contester. Pour 2019, des améliorations sont prévues, mais j'en profite pour rappeler que le principe de cette prime a été abandonné par le Royaume Uni après quelques années, car les études montraient qu'elle nuisait à la qualité des soins, les médecins se focalisant sur ces indicateurs. La FMF a toujours dénoncé les conflits d'intérêt induits par ce dispositif. Mais pragmatique, elle ne peut vous inciter à refuser la ROSP, source non négligeable de revenus.

Autre source de colère pour la FMF : le rapport du député Mesnier sur les soins non-programmés. Il préconise que les "gardes" en ville soient organisées par des Communautés Professionnelles Territoriales de Soins (CPTS) incluant les médecins, les para-médicaux et les EHPAD. Avec un cahier des charges bien précis qui définirait les horaires, le matériel, les conventions avec les radiologues et les laboratoires, le tout évidemment en total tiers-payant et avec retour au médecin traitant via une messagerie sécurisée. En soi, le projet est intéressant, et correspond au retour aux médecins libéraux d'actes qui leur sont destinés. Sauf que M. Mesnier oublie une chose : les CPTS ne sont pas subventionnées, et tout le travail pour monter puis entretenir de tels dispositifs, et obtenir les agréments des ARS, doit être entièrement bénévole. Lorsqu'on sait qu'un autre député a déclaré au sujet d'une organisation locale, "qu'on n'allait quand-même pas rémunérer les médecins pour des réunions le soir !", on a idée de leur état d'esprit. Le rapport préconise également une régulation libérale 24H/24, ce qui est une bonne chose, mais par le 15 comme N° unique, ce qui ne fait pas l'unanimité au sein de la profession. Enfin, il envisage d'augmenter le ticket modérateur pour les patients arrivant aux urgences sans passer par le 15 ou leur médecin traitant. Les syndicats médicaux se sont unis pour écrire un communiqué commun rappelant l'énorme travail déjà accompli en ce domaine par les libéraux chaque jour dans leurs cabinets.

D'unanimité en revanche, il n'en est plus question lorsque le syndicat médical CSMF présente deux accords signés, l'un avec une complémentaire de santé (Institut de Prévoyance Klésia), l'autre via son syndicat de dermatologues, avec un groupement pharmaceutique (Pharmabest). Le premier consiste à payer une consultation de prévention à 125 euros, mais réservée évidemment aux salariés assurés par Klésia, et effectuées par des médecins s'étant formés exclusivement par l'organisme de FMC (Formation Médicale Continue) de la CSMF. Outre le conflit d'intérêt évident (pourquoi avoir besoin d'une formation, d'ailleurs, ne faisons-nous pas de prévention quotidiennement ?), cet accord pose plusieurs problèmes :

contournement du médecin traitant, pourtant le plus à même de faire cette consultation personnalisée,
instauration de réseaux de soins (envoi des assurés Klésia à certains médecins sélectionnés),
confusion des métiers, le but affiché de Klésia étant de réduire les accidents de travail et les maladies professionnelles, ce qui est le rôle du médecin du travail,
cerise sur le gâteau, les consultations devront se faire en tiers-payant obligatoire. L'histoire ne dit pas où iront les données ainsi recueillies ...

Le deuxième accord entre le syndicat de dermatologues massivement affilié à la CSMF et les pharmaciens de Pharmabest, vise au dépistage du mélanome en pharmacie. A l'aide d'une procédure qui laisse songeur. C'est le patient qui devra déterminer les lésions qui lui paraissent suspectes, demander au pharmacien de les photographier et de les envoyer par réseau sécurisé à un dermatologue qui les interprêtera. Pour la petite somme de 28 euros pour la 1ère lésion, puis 14 euros les suivantes. Ca fait cher le diagnostic de lésions toutes plus anodines les unes que les autres, car nous savons que ce ne sont pas les plus inquiétantes qui alertent les patients. Et réduire l'acte du dermatologue à un oeil focalisé sur une lésion paraît insultant pour la profession. Et risqué.
A la FMF, nous pensons qu'il existe d'autres voies pour revaloriser la profession que se vendre aux complémentaires de santé ou aux groupements commerciaux.

Un autre accord risque de faire tousser certains médecins : celui signé entre l'Assurance Maladie et les syndicats de sages-femmes, portant leur consultation à 25 euros en 2019. Tarif symbolique, correspondant à un acte médical. On pourrait aussi applaudir, estimant qu'il s'agit d'une rémunération de base, et qu'un médecin, avec son corpus de dix années de connaissances et sa vision globale de la femme, devrait donc recevoir au moins moitié plus.

Quelques infos pratiques pour finir.
Il n'est plus obligatoire de demander un accord préalable pour instaurer la Rosuvastatine ou l'Ezétimibe.
Le renouvellement des ALD se fera automatiquement par le service médical de la Caisse pour les trois-quarts d'entre elles. Pour les autres, nous serons avertis par deux mois avant de la fin de validité. Pour une fois, la simplification existe vraiment.
Comme déjà expliqué, le règlement européen sur les données informatiques (RGPD) concerne au plus haut point les médecins. En attendant des précisions annoncées par le Conseil de l'Ordre, un confrère nous propose une affiche à personnaliser pour la salle d'attente.
L'avis de consultant APC est passé à 50 euros (62,5 pour l'APY des psychiatres) depuis le 1er juin.

Je vous souhaite une bonne semaine.

Avenant 6 de la Convention Médicale 2016

L'avenant 6 de la Convention Médicale 2016 a été signé par le SML et la CSMF, qui fait donc son retour parmi les syndicats signataires. Il est donc validé et sera mis en œuvre après sa parution au Journal Officiel, quelle que soit à ce sujet la décision du Conseil d'Administration de la FMF qui se réunira le 23 juin 2018 pour en débattre.

La CNAM est retombée dans ses vieux travers et nous a proposé un avenant un peu « fourre-tout » qui ne permet pas de bien discuter et négocier, puisqu'il faut le valider ou le refuser « en bloc ».

Article 1 : Télémédecine et Téléexpertise

C'est le gros morceau de cet avenant. Reportez-vousà l'article du Dr Bronner pour une analyse complète.

Un point intéressant à retenir est la possibilité pour les actes de télémédecine de faire une Feuille de Soin Dégradée (FSD) SANS l'obligation de faire parvenir à la Caisse d'AMO du patient un duplicata papier. C'est un coin enfoncé dans la porte et le premier pas pour enfin supprimer cette anomalie administrative qui n'est qu'une manière déguisée de mettre en doute l'honnêteté des médecins.

En l'absence de possibilité de lire la carte vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale, dans les conditions définies à l'article R. 161-43-1 du Code de la Sécurité sociale.

De manière dérogatoire, dans l'attente de la modification de l'article précité pour intégrer les actes de télémédecine, le médecin a la possibilité de facturer en mode SESAM « dégradé » dans les conditions définies à l'article 61 de la présente convention. Dans ce cadre particulier, le médecin est exonéré de l'envoi des pièces justificatives papier, parallèlement au flux électronique, et ce par dérogation aux dispositions de l'article 61.1.2 de la convention.

Article 2 : Observatoire des Mesures Conventionnelles

Il prendra désormais en compte la télémédecine

Article 3 : Forfait Structure

Mise en place des aides à la télémédecine : 50 points pour les équipements de vidéotransmission sécurisée, 25 points pour les équipements médicaux connectés, dont on ne sait pas trop ce que ça recouvre puisque la liste des appareils éligibles sera établie « avant la fin de l'annee 2018 ».

Article 4 : Consultations complexes

On assiste à un (très timide) élargissement du champ des consultations complexes.

  • Réflexion sur l'élargissement de la PNN à d'autres maladies neurovégétatives que la SEP, le Parkinson et l'épilepsie instable
  • CSE : suivi annuel des enfants autistes par les pédiatres, les généralistes ou les psychiatres (une seule CSE par an par patient évidemment)
  • Elargissement de la MPB de surveillance des biothérapies aussi dermatologues suivant des psoriasis.
  • CTE : consultation de repérage des troubles autistiques par les généralistes ou les pédiatres.
  • MIA : bilan initial pour anisocorie diplopie ou ptosis neurogène par un neurologue ou un ophtalmologiste.
  • Elargissement de la VL à la première visite des patients en soins palliatifs ou en' ALD de plus de 80 ans vus pour la première fois et réflexion sur les autres possibilités d'élargissement de la VL.
  • Rappel de la possibilité de coter APC en consultation pré-anesthésique pour les patients ASA3 ou plus

Article 5 : élargissement des majorations de PDSA aux téléconsultations

Article 6 : modifications des contrats aidés en zones déficitaires

Un article très technique que je suis sûr personne n'a vraiment compris. Il s'agit de permettre aux ARS de verser à plus de médecins la majoration dont elles disposent pour les CSTM, CAIM, COTRAM et COSCOM. Le mieux si vous pensez pouvoir en bénéficier est de vous rapprocher de votre ARS, cet article étant écrit dans leur idiome particulier ils devraient être en mesure de vous renseigner.

Article 7 : OPTAM

Une disposition intéressante qui fait suite de façon partielle à une demande répétée de la FMF et même de certaines CPL. Normalement un médecin spécialiste qui s'installe en Secteur II OPTAM et n'a donc pas d'antériorité tarifaire est obligé de s'entenir aux taux de dépassements et au taux de Tarif Opposable moyens régionaux de sa spécialité. Cette disposition désavantage évidemment les régions à taux de dépassement moyens faibles.

Un assouplissement est apporté pour les médecins s'installant en exercice regroupé qui pourront opter s'ils le désirent pour les taux moyens des membres du groupe.

Par dérogation ces médecins qui intègrent un groupe ou une structure dans les conditions définies ci-après dans le présent article, peuvent adhérer sur la base des taux retenus pour les membres du groupe (taux définis au regard de la moyenne des taux des médecins du groupe).

Article 8 : Modification de la section sociale

Les médecins ne sont pas directement concernés. Cet article est rendu nécessaire par la disparition du RSI et la vacance des sièges qui lui étaient attibués.

La CNAM a trouvé une solution simple et élégante (de son point de vue) : en séance plénière la section sociale est composée de 12 représentants titulaires de l'UNCAM, en formation médecins, la section sociale est composée de 4 médecins conseils de l'UNCAM disposant chacun de 3 voix.

Cela revient à dire que le directeur de l'UNCAM, actellement Nicolas REVEL, a donc les pleins pouvoirs pour nommer qui il veut dans la section sociale, sans s'occuper de la répartition entre les différentes caisses d'AMO.

On notera au passage qu'on ne demande pas l'avis de la section professionnelle. Inversement, on peut donc répéter que la section sociale n'a pas à donner son avis quant à la composition de la section professionnelle et en particulier quant à sa présidence en cas de modifications dues à l'arrivée ou au départ de certains syndicats signataires. Cela reste une affaire purement interne à la section professionnelle.

Article 9 : ROSP

L'autre gros morceau de l'avenant 6. Retenons juste qu'il y a quelques améliorations qui sont détaillée dans cet article

Article 10 : ?????

Oupps ! il n'y a pas d'article 10. A croire que la CNAM ne sait pas compter …

Article 11 : Le nom CNAMTS disparaît et est remplacé par CNAM dans tous les textes officiels

Ouf c'est fini … rendez-vous pour l'avenant 7

ROSP : des changements pour 2019

Parmi les changements notables apportés par l'avenant 6 de la Convention, on retrouve des améliorations nettes de la ROSP.

La clause de sauvegarde

Le point le plus important est la pérennisation de la clause de sauvegarde pour 2019, alors qu'elle était initialement limitée à l'année 2018. Les médecins libéraux sont donc certains que leur rémunération globale 2019 pour la ROSP sera au moins égale à celle de cette année, même si les objectifs ne sont pas atteints ; comme cette année cependant, les résultats individuels varieront en fonction de chaque médecin et de sa réussite individuelle pour atteindre les objectifs.

Une clause de sauvegarde est mise en œuvre les deux premières années de la convention : au vu des bilans du dispositif rénové de rémunération sur objectifs de santé publique versée au titre de 2017 et de 2018, présentés en CPN, si le montant global de la rémunération versée au titre des indicateurs de la qualité de la pratique médicale est inférieur de plus de 10% au montant versé respectivement au titre de l'année 2016 et de l'année 2017, le différentiel entre le montant global de 2016 et celui de 2017 et 2018 donne lieu à un versement complémentaire aux médecins sous forme de majoration de la rémunération versée au titre des objectifs de santé publique de 2017 et 2018.

Néanmoins on peut encore et toujours s'étonner qu'une rémunération forfaitaire théoriquement basée sur des résultats médicaux et économiques soit garantie …

La révision des indicateurs

La CNAM a bien dû admettre que certains indicateurs posaient problème, comme nous l'indiquons depuis le début de cette Convention. Tout n'est pas corrigé, mais on avance, au moins sur certains points.

Risque Cardio-vasculaire : l'essentiel sera d'avoir évalué ce risque par une grille de scorage validée. La grille SCORE n'est donc plus la seule valide aux yeux de la CNAM.

AVK : Il y a d'une part une correction technique sur le repérage des dosages d'INR pour prendre en compte toutes les modalités de cotation des laboratoire, et d'autre part la prise en compte que seuls les patients au long cours sous AVK peuvent avoir au moins 10 dosages ; le dénominateur sera donc réduit aux patients ayant eu au moins 5 délivrances d'AVK dans l'année, ce qui éliminera les traitements pour phlébite, les patients ayant switché en cours d'année pour les NACO et les mises en route ou arrêt de traitement en cours d'année.

Neutralisation des items "génériques dans le traitement de l'asthme" et "génériques dans le traitement de l'incontinence urinaire" : plus spécifiquement pour l'asthme où la composante psychique est importante, les patients sont souvent très attachés à leur traitement et la substitution est difficile. Ces deux items sont neutralisés pour 2018, les points seront répartis sur les autres indicateurs du volet Efficience, et seront à terme remplacés par de nouveaux indicateurs.

Dosages thyroïdiens : pour diminuer l'impact des dosages de T3 et T4 nécessaires en cas de dysthyroïdies en cours de bilan, le dénominateur sera calculé sur 15 mois au lieu de 12 pour le numérateur.

Le calcul des objectifs

Les objectifs initiaux de la Convention étaient d'atteidre respectivement le 5ème décile (pour les objectifs intermédiaires) et le 9ème décile (pour les objectifs cible) de la répartition nationale des prescripteurs. Ces objectifs difficiles voire très difficiles à atteindre vont être ramenés aux 3ème et 8ème déciles (avec évidemment une inversion pour les objectifs décroissants) ce qui les rendra plus abordables. En échange, le calcul de la rémunération pour les objectifs intermédiaires sera moins favorable, le minimum garanti n'étant plus que de 30% des points au lieu de 50%.

Au total

La FMF est toujours aussi réservée sur le sujet de la ROSP et préfèrerait une majoration conséquente du forfait Structure.

Cependant nous ne pouvons que prendre acte des efforts de la CNAM et de l'amélioration de cette rémunération pour l'an prochain.

Télémédecine : de quoi parlons-nous ?

Les textes concernant la télémédecine sont maintenant dans leur version définitive avant signature.
En PJ, l'avenant 6 relatif à la télémédecine, le texte proposé pour la NGAP pour le nouvel acte (TCG ou TC) de téléconsultation et les annexes afférentes à la télémédecine, ainsi que l'ensemble des cotations autorisées en télémédecine.

Cet avenant va permettre à tout médecin (généraliste ou spécialiste) de pratiquer la téléconsultation à partir du 15 septembre 2018 pour tous les patients.
Il va permettre des consultations conjointes entre médecin traitant et médecin correspondant.
Et cela au même tarif qu'actuellement, exactement de la même manière, en cotant

  • TCG = 25 € pour le généraliste secteur 1 ou OPTAM ou secteur 2 pratiquant le tarif opposable
  • TC = 23 € pour tous les autres.
  • TC = 39 € pour les psychiatres
  • TC1,5 = 58,50 € pour acte de téléconsultation des psychiatres dans les 48 heures suivant la demande du MT

Tarifs à majorer de 20 % dans les DOM.

Les tarifs libres sont possibles quand ils sont autorisés.

Toutes les majorations courantes s'appliquent avec leurs conditions habituelles : MPC, MCS et MCG, MEG, nuit et dimanche (voir fichier NGAP)

Les majorations complexes et actes complexes ne sont pas concernés.
L'APC non plus.

Les actes doivent se faire dans le parcours de soins, pour un patient déjà connu du médecin…sauf exceptions.

Et les exceptions autorisent tout.

La limite pour les plates formes est dans l'organisation territoriale.
S'il y a une organisation territoriale destinée à compenser l'absence de médecin traitant, elle est à respecter.
L'enjeu pour éviter l'uberisation est exactement là et c'est un défi pour les médecins et leurs syndicats

En principe, on alterne télémédecine et présentiel…sauf exceptions.

A partir de janvier 2018, les médecins spécialistes pourront pratiquer la téléexpertise pour une catégorie limitée de patients, à 12 euros pour les cas simples et 20 pour les cas moins simples.

Il s'agit d'un avis donné au médecin traitant sans voir le patient, avec simplement échange de documents (par messagerie sécurisée).
Bref, il va être possible pour le correspondant d'être payé pour des avis qu'il donnait gratuitement jusqu'à présent.

Le mot téléexpertise est pompeux par rapport à la rémunération.
On aurait dû écrire « téléavis » !

Les conditions sont les suivantes :
- Téléconsultation : patient en visioconférence, pour les médecins par liaison sécurisée.
Rapport dans le dossier et le DMP s'il existe, et envoyé au médecin traitant (s'il existe).
Envoi d'ordonnance et autres documents libre.

- Téléexpertise : échanges par messagerie sécurisée.
Trace dans le dossier et le DMP s'il existe.

Le paiement se fait comme pour les autres actes, dépassements compris. En attendant la télétransmission dans des conditions idéales, la FSE dégradée est autorisée sans document papier complémentaire.

Le matériel nécessaire pour le médecin : un ordinateur avec caméra, un casque de préférence et une Interface : 350 euros sont rajoutés au forfait structure pour cela.

Il y a 175 euros en plus pour des objets connectés (ce montant est destiné à être rapidement revu quand on aura éclairci le sujet)

Je terminerai enfin sur 3 cas d'usage (extrait d'une thèse en cours de rédaction) :

On peut dès lors se laisser aller à imaginer quelques situations susceptibles de se dérouler dès septembre pour un médecin équipé :

Dans le cas de la petite traumatologie bénigne, un patient victime d'un accident domestique avec une plaie pourra par exemple solliciter son médecin. Celui-ci adressera alors un lien sur le smartphone de son patient afin d'établir une visioconférence sécurisée pour savoir s'il est nécessaire de se rendre aux urgences afin de réaliser une exploration ou des points de suture. Cet acte pourra être facturé 25 euros.

Le patient diabétique hypertendu ne présentant pas de problématique aigu, habitant dans une zone isolée, pourra bénéficier ponctuellement de son renouvellement d'ordonnance lors du passage de l'infirmière à son domicile ou dans un centre de téléconsultation près de chez lui.

Enfin, le patient jeune actif victime d'une pathologie virale saisonnière contagieuse de type gastroentérite sans complication ou résolue pourra obtenir une ordonnance de traitement symptomatique directement à la pharmacie après envoi de l'ordonnance par le médecin au pharmacien et un arrêt de travail télétransmis sans devoir passer en salle d'attente.

Quand la CNAM compte-t-elle mettre en œuvre l’avenant 5 ?

L'avenant 5 a été signé dans la douleur le 15 mars 2018 pour compenser la hausse de la CSG pour les médecins secteur I (tout l'historique en fin d'article). Qu'attend la CNAM pour l'appliquer ? Normalement il devait être à application immédiate et même rétroactive au 1er/01/2018.

À ce jour 04/06/2018, l'URSSAF applique bien une CSG à 9,7 % sur les libéraux (sans se donner la peine d'ailleurs de différencier dans les échéanciers la part déductible de 5,9% de celle non déductible de 2,8%, les médecins n'auront qu'à faire une règle de 3 pour leur déclaration probablement !) et un taux d'appel CAF de 0 à 3,10% en fonction des renenus, mais les taux de prise en charge CPAM restent obstinément bloqués à 100, 75 et 60%.

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Pourtant l'avenant 5 prévoit explicitement pour 2018 des taux de prise en charge de 100, 85 et 70%

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De même, l'avenant prévoit aussi une prise en charge partielle des cotisations du régime de base de la CARMF.

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Mais personne n'a vu de révision de ses prélèvements CARMF.

Nous savons bien que la CNAM, l'URSSAF et la CARMF sont de grosses machines et que, tels des dinosaures, l'influx nerveux circule lentement de la tête aux organes effecteurs, mais là ça devient vraiment long …

La CNAM compte-t-elle vraiment mettre en œuvre l'avenant 5 ? Bien sûr, mais en attendant elle joue la montre, les médecins payent et lui servent de banquiers, comme pour le Forfait Patientèle Médecin Traitant tronçonné en 4 versements au mépris du texte conventionnel.

Nous sommes partis, si les choses perdurent, pour un versement plein pot en 2018, ce qui risque de mettre en difficulté les médecins à petit revenu, avec un rattrapage en 2019.

Historique des négociations de compensation de la hausse de la CSG :

Comment contrôler les droits des patients en cas de tiers-payant ?

A l'heure où le tiers-payant se développe inélectablement, le médecin se retrouve régulièrement en face de patients qui le réclament, mais n'ont pas toujours les justificatifs le permettant.

La situation facile est celle d'un patient connu, avec une carte vitale sur laquelle ces droits (CMU, ACS ou simplement ALD ou maternité) figurent. En effet le paiement est alors garanti sur la foi de ces informations par l'article 59 de la Convention.

Mais bien souvent la carte vitale n'est pas à jour, ou manque, le patient n'a pas son attestation, ou les droits sont périmés depuis quelques jours "mais docteur je vous promets j'ai refait la demande et la dame de la caisse m'a dit que c'était bon", etc…

La réponse réglementaire et théoriquement facile dans ces cas-là c'est : pas de tiers-payant. Mais bien souvent aussi le patient n'a pas apporté d'argent … et humainement et éthiquement ce n'est pas toujours facile.

Il y a (heureusement) un certain nombre d'outils pour aider le médecin à vérifier la réalité des droits et lui permettre de se faire payer même s'il "force" la facturation, ce qui annule malheureusement l'article 59.

Le service ADRi (Acquisition des DRoits Intégré)

La Rolls du service ... pour les heureux médecins qui peuvent en bénéficier. Comme les autres services intégrés, ça marche de façon beaucoup plus fluide qu'avec les téléservices de la CNAM. Malheureusement seule une minorité des médecins y ont actuellement accès et évidemment les éditeurs en font le plus souvent une option payante.

Et ce n'est disponible qu'au cabinet (ou presque) puisqu'il faut un lecteur de CPS branché sur un ordinateur et une connexion internet pour pouvoir le mettre en œuvre.

Le portail EspacePro

C'est tout bêtement le portail classique de tous les téléservices, gratuit, accessible avec ou sans CPS (moins de fonctionnalités dans ce cas mais ça ne change rien pour l'étude des droits).

Malheureusement il faut connaître le numéro d'immatriculation du patient, ça ne marche pas avec toutes les caisses (l'ex-RSI fait souvent des siennes) et ça ne donne qu'une information minimaliste, mais quand même utile.

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L'application « Droits en mobilité »

C'est la même chose mais en version optimisée pour smartphone, ce qui rend les choses plus faciles qu'avec le portail EspacePro qui est certes consultable sur un portable, mais peu ergonomique dans cette configuration.

Ce petit dernier de la CPAM est consultable à cette adresse

Les résultats sont logiquement les mêmes, et les limites aussi.

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Le Service Consultation des Droits

Le moins connu de tous puisqu'à l'origine réservé à l'administration ! Accessible ici.

Il nécessite une connexion authentifiée par la CPS, mais par contre il permet un accès à quasiment toutes les caisses, et une recherche par le nom, prénom et date de naissance du patient s'il ignore son immatriculation, et retourne plus d'informations et en particulier le nom du médecin traitant (utile pour les spécialistes pour coter l'APC). Mais l'ergonomie est très perfectible et en particulier on doit essayer caisse par caisse si le patient ignore de quel régime il dépend.

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