Arrêts maladie courts, le gouvernement envisage de les faire payer par les entreprises

les Indemnités Journalières (IJ) « explosent » : il faut « comprendre le pourquoi » et « Je pense qu'il faut que l'on en discute avec les partenaires sociaux » a confié le 3 août 2018 la Ministre chargée du travail Muriel PENICAUD sur France Info ! Le même jour sur RTL, le Ministre de l'action et des comptes publics, Gérald DARMANIN a reconnu que ses deux collègues en charge de la santé et du travail, Agnès BUZIN et Muriel PENICAUD, conduisaient une « concertation » sur cette thématique avec le patronat et les syndicats : « Il n'y a pas de sujet tabou »

Sauf que les 3 responsables des organisations syndicales - MEDEF (Mouvement des Entreprises DE France), CPME (Confédération des Petites et Moyennes Entreprises) et U2P (Union des entreprises de Proximité) - semblaient tomber des nues à l'annonce de ce scoop par les Echos, et se sont fendues le 31 juillet d'un courrier commun au Premier Ministre pour exprimer leur totale désapprobation.

Ce que le gouvernement appelle « concertation », et il l'a largement montré depuis le début de son action, c'est décider unilatéralement d'une réforme, en laisser fuiter le contenu, puis l'imposer quitte à lâcher quelques miettes à la marge en alibi à la concertation !

Encore l'illustration d'une politique incohérente oscillant de gauche à droite au gré des exigences financières du moment. C'est à l'image du Président de la République dont le parcours est un grand écart entre la banque Rothschild en 2008 (dont il devient associé-gérant en 2010), à un gouvernement de gauche (celui de François HOLLANDE) : secrétaire général adjoint au cabinet du Président de la République François HOLLANDE (en tandem avec Nicolas REVEL devenu lui en 2014 directeur général de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés - CNAMTS - ), puis Ministre de l'économie de l'industrie et du numérique en 2014 dans ce gouvernement de gauche, avant de conquérir la présidence de la république sur un programme censé n'être ni de droite ni de gauche mais qui dans les faits s'affichera nettement à droite au point d'être taxé de « président des riches ».

Cette mesure (IJ courtes à charge des entreprises) envisagée pour la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2019 n'est-elle donc pas là pour essayer de recentrer son image ? Mais où est la cohérence quand depuis des mois ce gouvernement nous rabâche que sa politique consiste à soutenir les entreprises pour améliorer leur compétitivité et ainsi (le pense-t-il) l'emploi ! Avec cette seule mesure sur les IJ ce sont 1 à 4 milliards d'euros qui seraient ponctionnés sur la compétitivité des entreprises, cherchez la nouvelle erreur alors que l'hypothèse initiale paraît déjà des plus aléatoires : une entreprise créée des emplois quand son carnet de commande explose, c'est-à-dire quand il y a une hausse de la consommation ; et ce n'est pas le cas tellement ce gouvernement a augmenté les charges fiscales s'attaquant même aux retraités ! Avec 0,4% de hausse de la consommation au premier semestre 2018 nous sommes sur une moyenne annuelle de 0,8% bien loin des 1,8% prévus, chiffre sur lequel a été calculé le budget 2018. Comment sera financé ce déficit supplémentaire ? Impôts, nouvel emprunt, accélération de la vente des « bijoux de familles » (patrimoine immobilier de la république)… ?
Sachant que la dette de la France a atteint 1 année de PIB la seule solution serait la baisse drastique du train de vie de l'État afin de mettre fin aux budgets d'emblée déficitaires, à l'inflation des emprunts pour payer les fonctionnaires et à la course aux mesures tant injustes que contre productives… fuite en avant suicidaire qui ne peut mener qu'à une situation analogue à celle de la Grèce.

Revenons à cette mesure envisagée sur les IJ, incohérente pour la trésorerie des entreprises mais également au niveau de sa justification : n'ai-je pas entendu la Ministre la justifier par le fait qu'il lui paraissait « normal » que les entreprises paient ces arrêts motivés selon elle uniquement par des pathologies liées au travail ! Mais alors Madame la Ministre, il s'agit d'IJ relevant du régime Accidents du Travail/Maladies Professionnelles (AT/MP) et non du régime maladie ! Il faudrait alors peut être commencer par accorder la qualification AT/MP aux situations de harcèlement au travail et d'épuisement professionnel, qualification refusée la plupart du temps par les CPAM ! En revanche, ces situations engendrent plus des arrêts longs que des arrêts inférieurs à 7 jours.

Les IJ sont la « patate chaude » que les ministères se refilent ! Il est indéniable que leur nombre explose, mais pour en connaître la raison peut être aurait-il fallu interroger les acteurs de terrain : les médecins et notamment les généralistes, mais aussi les urgentistes, les psychiatres, les médecins du travail… ainsi que les syndicats de travailleurs ?

  • Comment pourrait-il en être autrement alors que l'âge minimal de départ à la retraite a été repoussé à 62 ans pour tous sans tenir compte de la carrière professionnelle ? Une quarantaine d'années d'un travail derrière un bureau ou dans le BTP ce n'est pas la même chose pour « l'usure » d'un organisme ! Et nous le voyons bien en MG où ces travailleurs sont perclus de troubles musculo-squelettiques après 50 ans.
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que le montant moyen des retraites est tellement bas qu'il oblige souvent les retraités à travailler en plus pour survivre ? Et ce gouvernement les a encore pénalisés en majorant leur taux de CSG !
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que perdure des inégalités criantes dans notre société face à l'arrêt de travail en maladie, d'abord au niveau des journées de carence : 3 pour les salariés et 1 dans la fonction publique et les collectivités territoriales (supprimée pour des raisons électoralistes par le gouvernement HOLLANDE et réintroduite sans égalité avec les salariés par le gouvernement actuel). Il faudrait en revenir aux fondements de l'assurance maladie avec un ticket modérateur (TM) et des jours de carence pour inciter les bénéficiaires à en user avec modération. A titre d'exemple le médecin a pour lui même 90 jours de carence et cela ne dérange personne, et lequel d'entre eux n'a jamais travaillé avec 39° de fièvre alors que cela paraîtrait impensable à n'importe quel fonctionnaire !
  • Comment pourrait-il en être autrement alors que toute la pression des caisses a été uniquement portée par les prescripteurs à coups de Mises Sous Objectifs (MSO) et autres Mises Sous Accord Préalable (MSAP) ! La CPAM du Rhône a tenté de comprendre en testant une procédure autant originale qu'exemplaire : les médecins dont les IJ progressaient fortement ont été invités à venir présenter leur activité en réunion rassemblant des administratifs de la CPAM et des médecins issus de la Commission Paritaire Locale (CPL). Toutes les causes ont pu être explicitées : démographie inquiétante en secteur libéral mais aussi au niveau des médecins du travail et des médecins conseils de l'assurance maladie, retards administratifs, travailleurs âgés de plus de 62 ans, « épidémies » de troubles musculo-squelettiques, de lombalgies, de troubles neuro-psychologiques, de cancers…

Face à la problématique des IJ il y a un trinôme composé du médecin traitant, du médecin du travail et du médecin conseil de l'assurance maladie mais ils ont, pour des raisons techniques et légales, le plus grand mal à communiquer entre eux (le meilleur moyen serait un système asynchrone comme une messagerie internet, mais s'agissant de données de santé il faudrait utiliser une messagerie sécurisée de l'espace de confiance. Mais si l'assurance maladie en a fortement incité les médecins via la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP), elle ne s'est pas encore appliquée la même exigence !). Sans doute faudrait-il rapidement mettre en place un tel système au lieu de lancer, tel un pavé dans la marre, des idées simplistes, irréfléchies, irresponsables et totalement contre-productives.

Pour aller plus loin :

https://www.lemonde.fr/economie/article/2018/08/07/le-gouvernement-veut-faire-payer-les-indemnites-journalieres-d-arret-maladie-aux-patrons_5339969_3234.html

https://www.lemoniteur.fr/article/arret-maladie-le-gouvernement-veut-faire-payer-les-entreprises-les-employeurs-vent-debout.1985299

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3ème, CELLULE JURIDIQUE

On peut coter une majoration de coordination même sans médecin traitant.

Les majorations de coordination spécialiste (MCS), généraliste (MCG) et cardiologue (MCC) ont été introduites par les dernières conventions pour favoriser le parcours de soins et la circulation de l'information entre les différents intervenants d'un patient. Elles valorisent la difficulté qu'il y a à prendre en charge un patient qu'on ne connaît pas.

Elles nécessitent l'information du médecin traitant, ce qui de facto semble devoir interdire leur utilisation lorsque le patient n'a pas de médecin traitant déclaré (ce qu'il ignore parfois d'ailleurs de bonne foi).

Cependant il existe au moins deux circonstances pour lesquelles cette limitation n'existe pas :

Les mineurs de moins de 16 ans : il s'agit pour eux d'une tolérance, par exception au parcours de soins, puisque le médecin traitant n'est pas une obligation pour eux (et c'est tant mieux puisque les 3/4 des enfants n'ont toujours pas de médecin traitant déclaré à ce jour)

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Et les consultations réalisées en tiers payant : là c'est l'article 16.2 de la Convention qui s'applique :

Article 16.2 La valorisation du rôle de médecin correspondant

[…] Lorsqu'à l'occasion d'une consultation, le médecin correspondant a facturé une majoration de coordination et qu'il est constaté a posteriori que l'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l'organisme d'assurance maladie au praticien dans le cadre de la dispense d'avance des frais.

Vous avez donc tout intérêt quand vous le pouvez, pour une fois, à appliquer le tiers-payant quand vous n'êtes pas certain que la patient a un médecin traitant.

Il faut noter toutefois que nombre de services des CPAM locales n'ont pas lu l'intégralité de la Convention et ont tendance à refuser la cotation GS+MCG en l'absence de médecin traiatant. n'hésitez donc pas à leur rafraîchir la mémoire, ils conviennent (presque) facilement qu'ils ont eu tort.

Pour les spécialistes secteur I, il faut éventuellement préférer la solution du dépassement autorisé qui peut être plus avantageuse, mais pénalise le patient.

Et le cas épineux des patients en AME ?

Par définition, les patients en AME n'ont pas de médecin traitant et ne rentrent pas dans le parcours de soin. mais ils sont aussi en tiers-payant obligatoire. On peut donc penser que l'article 16.2 s'applique. Avec cette restriction que l'article 16.2 parle de constatation "a posteriori" de l'absence de médecin traitant, ce qui ne peut évidemment pas être le cas pour les patients en AME. Mais tentez le coup quand même, vous n'avez rien à y perdre et 5€ à y gagner… Surtout que ce sont justement souvent des cas difficiles à manager.

Et le problème du retour au médecin traitant inexistant ?

Pour les enfants, pas de souci : remplissez le carnet de santé.

Pour les adultes, et bien soit vous donnez le courrier au patient, à charge pour lui de le remettre à son médecin traitant quand il en aura un, soit vous rentrez de plein-pied dans la modernité partagée de la CPAM et vous mettez le compte-rendu de la consultation sur son DMP … puisqu'on nous promet encore la généralisation de ce dernier pour la fin 2018.

TIERS PAYANT, LE CASSE TÊTE DES FRANCHISES POUR L’ASSURANCE MALADIE

Les CPAM se retrouvent confrontées au dilemme des franchises médicales : comment les récupérer quand il n'y a plus de remboursement en direction des patients ?
Pas d'autre solution que de les faire payer !

Quand il y a avait encore une C ou CS à 23 € cela permettait de « remettre régulièrement les compteurs à zéro » en prélevant les franchises et les patients de nous dire « je n'ai pas été remboursé de la dernière consultation, docteur ? » mais la volonté démagogique de mettre en place le tiers payant généralisé malgré tout par Marisol Touraine et mollement freiné par Agnès Buzin, a laissé les caisses face à cette problématique délicate et qui sera forcément impopulaire : RÉCLAMER AUX ASSURÉS SOCIAUX LE PAIEMENT DES FRANCHISES. Ce qui paraissait un « impôt indolore » à la manière de la TVA va se retrouver sous la lumière.

Les médecins auront beau jeu de déclarer : « on vous l'avait bien dit » ; c'est tellement impensable pour le patient pour qui TOUS les soins « doivent être gratuits » que celui qui a reçu le courrier de la CPAM de Lyon (voir en PJ) m'a demandé par mail s'il ne s'agissait pas d'un hoax ou d'une tentative de fishing !

Les responsables politiques avec démagogie ont réussi à inculquer cette notion de soins gratuits dans la pensée des français ; attention, je ne parle pas de ceux aux faibles ressources, des bénéficiaires de la CMU-C ou de l'ACS, mais de tout un chacun. Les français acceptent de payer leur forfait téléphonique ou internet mais pas leurs soins ! Et pourquoi pas le pain et les aliments de première nécessité gratuits ? Un ami me faisait alors cette remarque : « que demain le pain soit gratuit et on en retrouvera dans les poubelle ! » La gratuité ôte toute valeur et déresponsabilise celui qui en bénéficie. Le tiers payant intégral et généralisé n'est d'ailleurs pas souhaité par l'assurance maladie, mais seulement en discussion off - cela n'étant pas politiquement correct - et ce ne sera jamais une position officielle ! En revanche lors des contrôles ce sont bien les actes en tiers payant qui sont vérifiés en priorité.

Estimez-vous heureux ai-je répondu à ce patient, au départ il était question de prélever directement ces sommes sur votre compte bancaire ! Là ils ont la délicatesse de vous demander de payer, sous 1 mois quand même, et en remontant jusqu'à la genèse des franchises (2013).

A la réflexion j'hésite entre un retour aux origines de l'assurance maladie où existait le « ticket modérateur » sensé motiver le patient à ne pas surconsommer des soins, et une pénalisation des plus fragiles, les patients les plus malades, victimes de ces franchises ?
Ce n'est que 50 € annuels de plus (et j'invite les assurés à quand même vérifier), mais en plein été, comme si la mesure gênait tellement qu'il fallait la dissimuler, la faire passer en catimini, venant après une série impressionnante de hausses depuis le début de l'année, la pénalisation des retraités avec la CSG, cela fait vraiment désordre !

Et les politiques de s'étonner que la croissance espérée pour 2018 stagne ? L'INSEE prévoiyait 2%, mais après un 2è trimestre identique au 1er à 0,2%, un chômage chroniquement à la hausse, la France devrait péniblement dépasser les 1%.
Ne dit-on pas que trop d'impôts tue l'impôt ?


Il ne faut pas sortir de l'ENA pour se rendre compte que tous les prélèvements qui sont faits dans le porte-monnaie des français n'iront pas alimenter la consommation !

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, FMF, Lyon 3è

Point-hebdo FMF du 29-07-2018

Chers amis,

Un tout petit Point Hebdo avant de replonger dans la torpeur de l'été. Hormis le rapport Vigier sur l'accès aux soins, qui ne vaut pas la peine qu'on s'y attarde (aucune idée neuve, obsession sur le conventionnement sélectif), je n'ai pas noté de fait notable durant ce mois de juillet, de nature à modifier notre exercice.

On signale juste le rachat de la plate-forme de RDV MonDocteur par son ex-concurrent Doctolib. Je vous avais alerté autrefois sur les liens suspects entre MonDocteur et une assurance complémentaire. MonDocteur m'avait juré les grands dieux que jamais ils ne communiqueraient à des assureurs les données médicales acquises lors des prises de rendez-vous, qu'ils étaient très attentifs à l'éthique médicale, etc etc ... (violons). Soit. Ces beaux sentiments ne les ont pas empêchés de se vendre à un plus offrant qui n'a pas ces états d'âme. A quand un outil de prise de rendez-vous (voire autres services) aux mains des médecins ? Et l'utiliseriez-vous ? Je vous rappelle qu'il existe par exemple une assurance santé complémentaire gérée par des médecins, La Médecine Libre avec des frais de gestion réduits au minimum ; elle n'a pas pour adhérents les 100 000 médecins libéraux. De même pour le logiciel-métier AlmaPro géré par une association de médecins libéraux sans conflits d'intérêt. Ou encore la messagerie sécurisée Apicrypt.

L'URSSAF ne prend pas de vacances, et c'est le moment de la troisième facture pour les médecins qui ont choisi de payer trimestriellement. Notre ami Richard Talbot nous alerte sur le risque de ne pas payer assez, suite à l'absence de mise-à-jour de l'URSSAF par-rapport aux nouveaux montants de CSG, ce qui entrainerait ipso facto une pénalité. Comme d'habitude, il vous explique cela tellement clairement, que ça devient (presque) limpide.

L'été est aussi la période de consultations pour des patients "éloignés de leur domicile habituel". Généralistes, n'oubliez pas de facturer MCG (+ 5 euros), en contre-partie d'une petite bafouille pour le médecin traitant.

Je terminerai sur un certificat abusif. Il ne s'agit pas d'une contre-indication au yoga, pétanque ou autre relaxation active, qui nous font bien rigoler en général. Ici, c'est l'Education Nationale qui veut clairement se décharger de ses responsabilités sur les médecins. Elle demande de déclarer aptes les étudiants à supporter des rayonnements nocifs, des températures extrêmes, des produits biologiques (sans préciser lesquels), et même des machines dangereuses sans sécurité ! Comment un médecin peut-il attester cela ? Cette demande devrait être portée à la connaissance du Conseil de l'Ordre. Mais pour le pauvre étudiant, pas de certificat, pas d'inscription. De plus vous aurez remarqué : après la bravitude de Ségolène Royal, voici "l'inaptide" de Mme l'Education Nationale. Bel exemple de la part d'enseignants de nos enfants !

En attendant la rentrée et son cortège de certifalacon, je vous souhaite un bel été et sans doute de bonnes vacances.

Le dépassement autorisé (DA), une possibilité méconnue

Lorsqu'un spécialiste secteur I voit en consultation un patient dans le cadre du parcours de soins coordonné, il peut se faire honorer, selon les cas, CS+MPC+MCS, soit 30 €, voire APC, soit 50 €, avec éventuellement une majoration de 15 € (MCU) en cas de consultation urgente à la demande du médecin traitant, sous réserve de retour d'information à ce dernier

Passons sur les difficultés spécifiques d'application de la MCU dont les psychiatres sont exclus ainsi que les spécialistes qui cotent leurs actes en CCAM et non en NGAP.

Les patients qui décident de consulter directement un spécialiste sans respecter le parcours de soins le privent de facto de ces possibilités d'honoraires majorés, la consultation spécialisée revenant donc alors à CS+MPC soit 25 €. Les patients réclament pour eux le droit de consulter comme ils veulent, sans comprendre qu'ils pénalisent ainsi financièrement le médecin.

Les conventions de 2011 puis de 2016 ont cependant prévu dans ce cas une possibilité de dépassement d'honoraires pour les spécialistes secteur I, le DA ou Dépassement Autorisé :

Article 37.1 Cas particulier de l'accès non coordonné

Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d'urgence ou d'éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.

Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l'euro supérieur, le montant facturé n'excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

et

Article 39.2 Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention

Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l'article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.

Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l'assurance maladie et lui en explique le motif.

Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.

Comment faire en pratique : il suffit d'indiquer « Hors parcours de soins » sur la FSE ou la FSP, de majorer le montant de la CS ou de l'acte (sans dépasser 117,5% au total du Tarif Opposable dans le parcours de soins)

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Est-ce intéressant ? Clairement à peine, au moins en ce qui concerne les consultations, depuis que la MCS a été revalorisée à 5,00 €.

En effet, une majoration inférieure à 17,5% une fois arrondie à l'euro supérieur est alors limitée à 5€ par rapport aux 30 € d'une CS+MPC+MCS

Ça le devient (un tout petit peu plus) pour les psychiatres pour qui la CNPsy est alors valorisée à 54 € au lieu de 41,70 € (39 € + 2,70 € de MPC) ou l'ALQP003 à 81€ au lieu de 69,12 €.

Mieux vaut sinon pour le spécialiste faire semblant d'avoir entendu "Mon médecin traitant le Dr TrucMuche m'a conseillé de venir vous consulter", se fendre d'un courrier, et coter APC. Ou alors considérer que voir un spécialiste hors parcours de soins est une exigence particulière du patient non liée à un motif médical et donc pratiquer un DE. Ce qui permet de l'appliquer aussi aux patients en CMUc dont on se demande pourquoi ils sont exclus du DA. Puisque le parcours de soins est pour la CNAM une amélioration de la prise en charge médiacle, son non respect est une perte de chance pour le patient. Le non-remboursement part de ce principe d'éducation du patient par la sanction pécunière, le fait d'être ne CMUc ne devrait rien y changer …

Quelles difficultés pratiques ? Clairement la principale est la montée en charge du Tiers-Payant. En TP un patient hors ALD et hosrs parcours de soins n'est remboursé que de 30% par l'AMO. Si on y rajoute le montant du DA on arrive rapidement à des sommes importantes alors même que les patients vont en perdre l'habitude ; la situation risque d'être encore plus difficile pour les patients en ALD, qui de plus en plus souvent viennent sans le moindre moyen de paiement …

Et pour les spécialistes en Médecine Générale ? Visiblement sur ce plan-là l'AMO ne les considère pas comme de "vrais" spécialistes. Les articles 37.1 et 39.2 ne précisent pourtant aucune spécialité exclue du champ d'application du DA.

Mais un essai de facturation aboutit à :

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De toute façon, pour les généralistes, le montant du GS étant de 25€, le montant du DA ne pourrait pas dépasser 4 €. Il est préférable de faire rentrer le patient dans la parcours de soins, et de lui appliquer une MCG pour éloignement, ou urgence et patient adressé par son MT habituel.

Au total, le DA a pour lui le mérite d'exister. Et l'inconvénient d'être quasiment inapplicable, ce qui explique probablement le fait qu'il soit à ce point méconnu de la plupart des médecins.

La nouvelle arnaque de l’accessibilité : le registre public

L'accessibilité est décidément un bon filon pour les arnaqueurs : après les officines se faisant passer pour les services préfectoraux pour soutirer de l'argent aux entreprises pour leurs Ad'AP, celles qui menacent au nom du Registre Public d'Accessibilité.

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La technique bien rodée est de mélanger joyeusement la réalité et les approximations.

Alors décryptons un peu.

Qu'est-ce qui est réel dans ce document ?

Il y a bien une obligation d'établir un Registre d'Accessibilité à mettre à disposition des personnes qui en feraient la demande (et qui, n'en doutons pas, seront très nombreuses …)

Cette obligation est précisée par le décret 2017-431 du 28/03/2017.

Elle consiste uniquement à mettre à disposition un document mentionnant :

  1. Une information complète sur les prestations fournies dans l'établissement ;
  2. La liste des pièces administratives et techniques relatives à l'accessibilité de l'établissement aux personnes handicapées ;
  3. La description des actions de formation des personnels chargés de l'accueil des personnes handicapées et leurs justificatifs.

Qu'est-ce qui est faux ?

A peu près tout le reste : il n'y a pas de sanction financière pour le défaut de registre (cette sanction concernait le défaut de dépôt d'Ad'AP ou d'attestation sur l'honneur de conformité), pas d'obligation de formation du personnel (même si ça peut être une bonne idée), pas de service chargé de l'enregistrement de ce Registre, pas d'entreprises chargées du contrôle …

C'est donc tout bonnement une arnaque.

Il est d'ailleurs toujours suspect de recevoir un courrier officiel d'un organisme qui n'est même pas capable de recopier en français le texte du décret (encadré en rouge)

Que faire en pratique ?

Commencez donc par mettre à la corbeille tout courrier semblable à celui-ci.

Et faites-vous donc vous-même tout seuls comme des grands votre Registre Public d'Accessibilité : ça tient sur une feuille A4, même en écrivant gros :

  1. Le cabinet médical XXXX XXXXX XXXX a une activité de consultations médicales.
  2. L'accessibilité est attestée par (au choix)
    • Le permis de construire n° xxxxxxxxxxxx du xx/xx/xxxx
    • L'avis de la commission d'accessibilité du xx/xx/xxxx - Dérogations accordées sur les points suivants : xxxxxxxxxxxx et compensées par les mesures suivantes xxxxxxxxxx
  3. Le cas échéant : le personnel a suivi une formation spécifique auprès de xxxxxxxxxxx

Vous l'imprimez en gros, le plastifiez, et le mettez avec les revues dans la salle d'attente ou sur votre panneau d'affichage, et vous êtes en règle.

Attention au paiement URSSAF du troisième trimestre 2018

Ça bouge enfin du côté de l'URSSAF, l'avenant 5 étant paru au Journal Officiel, les échéanciers sont mis à jour.

Normalement les médecins ont tous reçu début juillet leur nouvel échéancier prévisionnel 2018, qui remplace le précédent du début de l'année.

Et c'est là que les choses se corsent : les montants de l'échéancier prévisionnel ne correspondent le plus souvent pas aux montants des sommes réellement payées aux 1er et 2ème trimestres. En particulier pour les montants de la cotisation CAF, qui se retrouve le plus souvent totalement annulée du fait des barèmes (transitoires !) 2018 de prise en charge par la CNAM.

Il y a aussi la mauvaise surprise d'une (conséquente) augmentation de la CSG, qui se retrouve reportée sur les deux derniers trimestres. Pour cette dernière l'URSSAF est d'ailleurs toujours incapable de faire trimestre par trimestre la balance entre la part déductible et la part non déductible, se contentant d'une balance annuelle peu pratique pour faire sa comptabilité. Petit rappel, la part déductible est de (Total x 6,8/9,7 ) et la part non déductible de (Total x 2,9/9,7).

Et comme l'URSSAF est une grosse machine difficile à bouger, les montants indiqués quand vous voulez payer sont erronés : ils sont restés bloqués sur ceux de l'échéancier précédent. Ne les validez surtout pas sans avoir vérifié : si vous payez moins que l'échéance réelle attendue, vous êtes bons pour les pénalités de retard (5% + 0,4% par mois de retard entamé, donc dès le premier jour). La procédure étant automatisée, il n'y a à attendre aucune souplesse ou mansuétude !

Ceux qui ont un comptable et lui confient cette tâche doivent donc l'alerter sur ce problème.

Pour les autres, voici la procédure :

  1. Connectez-vous à votre compte URSSAF
  2. Affichez la situation de compte et les échéanciers
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    Échéancier

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    Echéancier trimestriel
  3. En cliquant sur chaque trimestre on a le détail de ce qui est théoriquement attendu
  4. Comparez avec ce que vous avez réellement payé à l'aide de l'échéancier papier de début d'année (parce que sur le portail vous n'y avez plus accès)
  5. Comptez si vous avez payé certaines cotisations en trop (en particulier sur la ligne "Allocations Familiales")
  6. Sur le pavé à droite cliquer sur "Télépayer", puis sur le petit crayon en bout de ligne sur la ligne de l'échéance du 3ème trimestre
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    Télépaiement
  7. Modifiez éventuellement le montant par celui que vous devez réellement payer, et remplissez éventuellement la case "Déduction" si vous avez un trop payé pour le début de l'année
  8. Validez, c'est bon.

Pas de panique en cas d'erreur, la procédure est réitérable jusqu'au 6/08/2018.

Mais on peut déjà parier que l'URSSAF va être difficile à joindre parce que les difficultés techniques vont faire se multiplier les appels dans les procahins jours …

Lettre ouverte à Madame Agnès BUZYN

Lettre ouverte à Madame Agnès BUZYN, ministre de la Santé

A M. Nicolas REVEL, Directeur général de la CNAM

Au Dr Jacques RONIN, médecin Conseil en Chef de la CPAM 13

A M. Patrick BOUET, président de l'Ordre National des Médecins


Madame, Messieurs

Je viens vous faire part de mon indignation après la découverte d'une énorme ineptie et vous faire part de mon coup de gueule contre les excès de zèle des autorités de santé et de l'administration de la Sécurité Sociale.

…En effet l'hypnotique Zolpidem, nom commercial STILNOX®, fait l'objet d'une mesure de restriction de prescription particulière à cause de mésusages qui oblige le prescripteur à utiliser des ordonnances sécurisées…


Une de mes patientes âgée de 52 ans venait se faire prescrire régulièrement ce traitement avec parfois des ordonnances de dépannage (le pharmacien m'a fait l'avance !) ou des ordonnances pour son père « gravement malade et qui ne pouvait pas se déplacer ! ».

Suspectant une toxicomanie, j'avais prévenu cette patiente en novembre 2017 que si elle venait encore une fois sans carte vitale je serais au regret de lui refuser mes prescriptions. Elle revient le 04/04/2018, en m'affirmant qu'elle n'avait toujours pas de carte vitale, mais devant mon insistance et mon refus, finit par me sortir sa carte vitale en bafouillant des explications incohérentes.

J'ai donc eu l'occasion de vérifier l'historique des remboursements de cette patiente sur le site AMELI et là grosse surprise !

Entre le 17/03/2018 et le 30/03/2018 cette patiente s'est fait prescrire :

  • 36 boites de 14 cp de zolpidem 10 mg = STILNOX 10
  • 3 boites de 20 cp d'oxazepam 50 mg = SERESTA 50
  • 1 boite de 30 cp d'oxazepam 10 mg = SERESTA 10
  • 1 boite de 40 cp de diazepam 5 mg = VALIUM 5
  • 1 boite de 14 cp de lormetazepam 1 mg = NOCTAMIDE 1
  • 4 boites de 40 cp de prazepam 10 mg = LYSANXIA 10
  • 2 boites de 30 cp d'hydroxyzine 25 mg = ATARAX 25
  • 4 boites de 50 cp d'almémazine 5 mg = THERALENE 5
  • 2 boites de 28 cp d'escitaprolam 10mg = SEROPLEX 10
  • Et enfin 22 boites de 16 cp de codeine paracétamol 400/20 mg= CODOLIPRANE 400/20

Soit un total de 1476 comprimés en 14 jours d'anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs, antalgiques divers, le tout en ALD bien sûr, et en tiers payant, et je n'ai consulté que l'historique des 15 derniers jours, à faire se dresser les cheveux sur la tête si on imagine le reste.

Madame la Ministre et messieurs, je vous demande instamment de prendre les mesures nécessaires et de faire cesser cette mascarade qui consiste à demander aux médecins d'utiliser des ordonnances sécurisées, source de conflit permanent entre le prescripteur et le pharmacien, ce dernier estimant que l'ordonnance du médecin n'est jamais assez sécurisée (par quoi ?) et l'exemple ci-dessus est la démonstration que contre le nomadisme médical, les ordonnances en marbre gravées à la main et au burin n'ont aucun intérêt, la seule solution étant la consultation par le pharmacien de l'historique des prescriptions, celui-ci ayant le matériel et le personnel adéquat pour le faire sur le dossier pharmaceutique (DP).

Auriez-vous par ailleurs la gentillesse de faire cesser une autre ineptie qui consiste à obliger les médecins à écrire la mention « non substituable » exclusivement à la main et dans la marge avant le nom du médicament, ceci étant une autre brimade inventée par l'Assurance Maladie pour se défausser de ses responsabilités sur le médecin lorsqu'elle décide d'augmenter le pourcentage de génériques vendus en pharmacie en France. J'ai le retour permanent de patients en colère qui ne veulent pas de génériques et qui ne veulent pas faire l'avance du prix des médicaments mais qui reviennent de la pharmacie au cabinet en colère en disant « le pharmacien, m'a dit que c'était de votre faute docteur » (parce que je n'étais pas assez puni et que je devais faire des lignes à la main comme au CP en mettant la mention « non substituable » devant chaque médicament)… et ceci me pourrit ma vie ainsi que celle de mon ami pharmacien

Je suis maitre de stage et ai l'honneur de recevoir une stagiaire en 9ème année en ce moment, pour mémoire 9% des étudiants choisissent la médecine libérale et les autres votent avec leurs pieds.

Je tiens à votre disposition les copies d'écran de mon ordinateur réalisées le 04/04/2018 sur le site AMELI ainsi que le nom et n° de SS de cette patiente.

Dans l'espoir que mon coup de gueule soit entendu, je vous présente Madame et Messieurs mes cordiales salutations


PS : Il y a une autre solution franco française c'est de ne rien faire et d'empêcher les médecins de se connecter avec leur CPS à l'historique des remboursements sur AMELI, mais que l'on ne vienne plus jamais me parler de fraude