Point-hebdo FMF du 02-12-2017

Chers Amis,

J'ai hésité à écrire ce Point Hebdo tant il va vous irriter. Atrabilaires, s'abstenir de lire. Ou pensez ensuite à tout ce qui embellit votre vie.

• La Cour des Comptes d'abord, dont on connaît bien l'aversion envers les médecins libéraux, vient de produire un rapport sur le système de soins.
Leurs préconisations ?
—>1 ne pas conventionner les médecins qui s'installeraient dans les zones "bien pourvues" (vous remarquerez, on est passé des zones "surdotées" à "bien pourvues").
—>2 Obliger les médecins à ouvrir leurs cabinets le soir et le week-end.
—>3 Les obliger à recevoir les urgences.
—>4 Les payer par forfaits, avec une enveloppe régionale pré-déterminée.
—>5 Les recertifier régulièrement, car c'est bien connu, ils font n'importe quoi.
En résumé, comment dégoûter les quelques bonnes volontés qui tenteraient le libéral. Heureusement, il sont payés pour écrire des pages et des pages, mais personne n'applique. Regardez la page d'accueil du site, ça fait peur.

• Ensuite le rapport 2016 du Fonds d'Intervention Régional (FIR), destiné normalement aux dispositifs innovants ou en marge des remboursements. On y apprend qu'un gros budget est consacré à l'amélioration des conditions de travail des personnels en établissement. On abonde sur la reconnaissance de cette problématique, mais est-ce bien le rôle de ce fonds, par définition non pérenne en plus ? Peut-être que si on arrêtait de soumettre les salariés à des nouveaux plans chaque année, ils trouveraient plus de sens à leur métier ? On y lit également que les fameux PAERPA (dispositifs pour les Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie) ne touche que 10% de la cible. Et encore, parmi elles, seules 1% ont un Plan Personnalisé de Soins (PPS), censé être le socle de la coordination. Donc au final 1 personne sur 1000 concernées "bénéficient" du PAERPA. Question de citoyenne : est-il bien raisonnable de continuer à injecter de l'argent dans les PAERPA, qui existent maintenant depuis plusieurs années ? Enfin, les Maisons de Naissance : la plus importante a compté 84 accouchements en 2016, soit moins d'1 tous les 4 jours. On a fermé des maternités pour moins que ça ! Pour le coup, elles sont récentes, peut-être faut-il attendre encore un peu pour les voir se développer.

• Autre desiderata de nos fonctionnaires : Dominique Polton, Directrice de l'Institut National des Données de Santé (INDS) veut obliger les libéraux à documenter leurs prescriptions, de façon à récupérer les données de ville. Chacun voit par le petit bout de sa lorgnette. Entre ceux qui veulent des économies, les autres sommés de distribuer de l'argent dans des dispositifs inutiles, et les derniers chargés de rapporter des chiffres, on a envie de demander : euh, et si vous aidiez aussi les médecins à soigner la population ?

• De l'autre côté du système, les plates-formes privées de téléconsultation se développent rapidement, et commencent à se faire la guerre. Deux plates-formes proposent des consultations de psychiatrie, qui ne nécessitent pas d'examen clinique. Enfin, quand je dis "psychiatrie", l'une d'elles affiche "bien-être, équilibre, forme, nutrition". Les psychiatres apprécieront ... Ce qui est très curieux, c'est qu'elles affirment envoyer des feuilles de soins pour les remboursements Assurance Maladie, alors que l'acte n'est même pas côté ?? De même, elles ont manifestement obtenu le secteur 2 pour tous, puisque les tarifs des médecins consultants sont libres. Au-delà de l'aspect manifestement abusif de la pub, il est temps que les médecins investissent le champ de la télémédecine et les RDV en ligne, qu'on ne pourra éluder de toute façon. Pour cette raison, la FMF oeuvre à une organisation intersyndicale pour construire des outils utiles à la main des médecins. A suivre ...

• Sur le plan pratique, il nous faut préparer en décembre le paiement de notre ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) en 2018. En fait, avec la nouvelle Convention, il y a la ROSP comme autrefois (pédiatres et généralistes, n'oubliez pas de vous déclarer médecin traitant de vos petits patients) pour quelques spécialités, et le forfait structure pour tous (1750 euros pour 2017). Le souci est que pour toucher ce dernier, il faut quelques pré-requis, dont la mise en place d'une messagerie sécurisée (bonne nouvelle, Apicrypt est enfin agréée !), et un logiciel DMP-compatible, ce qui est rare. A défaut, il faut aller sur le site du DMP et faire mine d'y consulter un dossier. Si aucun de nos patients n'a de dossier, il faut en ouvrir un. Nom, prénom et date de naissance doivent suffire, mais comme tout montage étatique, c'est quand-même très complexe. Et accessoirement, on a un peu l'impression d'être manipulé pour gonfler les chiffres de l'inénarrable DMP. Pour ceux qui n'ont pas tout compris, synthèse de notre ami Richard Talbot, et communication de la CPAM 78. Enfin, n'oubliez pas de payer votre CFE avant le 15 décembre, en ligne. Si vous payez de gros montants, Richard Talbot nous rappelle qu'elle est plafonnée.

Je vous souhaite malgré tout une belle semaine.

Le DMP est toujours mal parti…

Véritable serpent de mer de l'informatique médicale, le DMP (Dossier Médical Personnel, puis Dossier Médical Partagé, voire Dossier Mal Parti pour les mauvaises langues), chantier lancé en 2004 par Philippe Douste-Blazy et qui devait être opérationnel en 2007, peine toujours à décoller.

La gouvernance confiée à la CNAM en 2014 va-t-elle modifier les choses ?

Entendons-nous bien : dans son principe, le DMP est une bonne idée ; permettre aux médecins d'accéder aux informations médicales des patients, en particulier ceux qu'ils ne connaissent pas, pour améliorer la pertinence et la sécurité des soins ne peut qu'aller dans la bonne direction. Tous les professionnels de santé en conviennent.

La CNAM fait pourtant tout ce qu'elle peut pour pousser ce malheureux dossier : les agents d'accueil des CPAM sont maintenant habilités à ouvrir des DMP, de même que les administratifs des hôpitaux, et il y a une incitation financière via le Forfait Structure à utiliser le DMP, au moins de façon symbolique, puisque normalement la consultation d'au moins UN dossier DMP via le logiciel métier avant le 31/12/2017 était théoriquement nécessaire. Et même cette dernière incitation ne suffit pas, si bien qu'au moins pour 2017 la CNAM accepte par dérogation la consultation par l'interface web.

L'intention est évidemment de réussir à convaincre les médecins de l'intérêt du DMP, pour qu'ils s'y lancent ensuite massivement.


Alors pourquoi est-ce que ça s'obstine à ne pas marcher ?

Le diagnostic a été posé par Marisol Touraine, pour une fois clairvoyante, dès 2014 :

« La difficulté à laquelle nous sommes clairement confrontés est que les professionnels de santé ne se sont pas appropriés ce dossier médical »

C'est effectivement exactement là même chose que pour les MSP vides : on fait les choses à l'envers. Pour les MSP on fabrique des "boîtes à docteurs" en espérant qu'elles vont se remplir par génération spontanée, pour le DMP on pond un truc improbable et inutile sans consulter les utilisateurs en espérant qu'ils vont se précipiter pour l'utiliser.

Les freins sont pourtant à la fois nombreux et faciles à voir :

1 - On demande aux libéraux de PAYER pour l'utiliser

Remarque bassement matérialiste : pour utiliser le DMP dans son logiciel, il faut acheter l'extension ad hoc que les éditeurs, qui ont payé du temps de concepteurs pour les développer, vont forcément facturer (et c'est d'ailleurs parfaitement logique). Et parfois même selon les logiciels payer tous les ans.

C'est la même situation que la télétransmission : il faut payer lecteur CPS, informatique, logiciel, éventuellemnt installation, pour qu'au total l'intérêt soit du côté des institutions. On m'objectera que l'utilisation du DMP va permettre le déblocage du premier palier du Forfait Structure, donc une rémunération. Mais il n'en reste pas moins qu'on demande d'abord un effort financier aux libéraux.

2 - Le DMP est plantogène

Ce n'est un secret pour personne que l'installation de l'accès au DMP est souvent ardue. Les diverses versions du galss.ini, du composant d'accès au lecteur CPS, à la CV ne sont pas toujours compatibles avec les mêmes composants nécessaires à la télétransmission ou à l'accès à EspacePro … ce qui peut obliger à des ajustements manuels, voire à faire appel à un installateur (payant … cf le paragraphe au-dessus). Ou à demander aux informaticiens de la CPAM de prendre la main sur votre machine par TeamViewer, si du moins vous leur faites confiance.

3 - Le DMP n'offre pour l'instant aucune valeur ajoutée médicale

Et pour cause. Non seulement le nombre de DMP actuellement ouvert est ridiculement bas (500 000 ? il n'y a plus de publication des chiffres officiels depuis que l'ASIP n'est plus en charge du dossier), mais au moins la moitié ne contiennent rien d'autre que la fiche d'identité. Même l'alimentation automatique par l'historique des remboursements est pour l'instant réservée à quelques départements test, et de toute façon les médecins capables d'accéder au DMP y ont déjà accès via AMELI …

Par ailleurs le DMP appartenant au patient (et c'est bien normal) ce dernier peut choisir de supprimer ou de masquer certaines information, ou de ne pas autoriser certains médecins, ou même le mode "bris de glace" qui permet normalement de consulter le DMP en cas d'urgence… ce qui enlève quand même une grande partie de son intérêt.

Enfin, sauf à être particulièrement bien équipé (il faut un ordinateur, un lecteur de CV et un accès internet), l'accès chez ceux pour qui ce serait le plus utile, en visite chez les patients âgés ou en EHPAD, est impossible.

4 - Alimenter le DMP est chronophage... et non valorisé

Évidemment ça dépend aussi du degré d'intégration du DMP dans chaque logiciel, mais toute procédure nécessitant une connexion sécurisée avec CPS prend toujours un peu plus de temps.

Et pour alimenter le DMP il faut pouvoir y accéder … donc se connecter une première fois avec la CV du patient et valider la procédure d'autorisation d'accès. Ensuite, normalement, le médecin peut (théoriquement) accéder au DMP de son patient pour l'alimenter même en l'absence de CV, mais rien n'est prévu pour payer ce travail. On en revient au point 1 bassement matérialiste : on demande aux médecins libéraux un travail gratuit qui ne rapporte qu'à la collectivité, comme pour la télétransmission.

Ensuite se pose le problème de l'alimentation de ce DMP. Il est prévu que ce soit l'émetteur d'un document qui soit responsable de le mettre (ou non) dans le DMP : les spécialistes de second recours pour les CR d'examen, les laboratoires pour la biologie ou l'ana-path, les services hospitaliers pour les CR d'hospitalisation, le médecin traitant pour le Volet Médical de Synthèse (VMS).

Le VMS est à l'évidence un document extrêmement utile dans le cadre du DMP. Mais c'est aussi un document à haute valeur médicale ajoutée, pas forcément facile à rédiger, et qui justifierait à lui seul une rémunération spécifique conséquente.

Pour les spécialistes de second recours le problème se pose autrement : qui doit rémunérer les secrétaires pour le travail supplémentaire représentépar l'alimenation du DMP ?

Pour les hospitaliers enfin se pose leproblème de la CPS. La plupart n'en n'ont pas. Et sans CPS, pas de DMP.
L' assurance maladie va développer une procédure de consultation des hôpitaux sans carte CPS mais sous deux conditions définies par la CNIL : avoir un système d'authentification forte (à deux facteurs) et un lien avec le RPPS afin de vérifier qu'il s'agit bien d'un médecin et de tracer son identité dans le DMP du patient comme cela est fait avec la carte CPS. Mais les secrétaires n'ont pas de RPPS. Comment donc alimenter les DMP avec les documents hospitaliers.

Et si les DMP ne sont pas alimentés, on revient au point 3 : pas de valeur ajoutée médicale.

5 - Le DMP n'a pas été pensé pour être structuré.

C'est à mon sens le point le plus grave et le plus bloquant.

Les points 1 à 4 ne sont finalement que des points techniques qui peuvent facilement s'arranger avec un peu de bonne volonté, de technique, et de reconnaissance du travail effectué.

Mais actuellement le DMP est conçu comme un empilement de documents PDF, certes faciles à lire quelque soit la machine de consultation,mais sans structure : pas de plan, pas de rangement, pas de structuration pour les vaccinations ou la biologie … Un document de biologie dont on ne peut pas extraire facilement les données chiffrées est un bout de papier sans aucune valeur.

Supposons que demain tous les professionnels de santé soient touchés par la grâce et décident de créer et d'alimenter les DMP. Très rapidement on va se retrouver devant des empilements inutilisables de documents sans ordre et sans hiérarchie. Tous les médecins travaillant avec des dossiers informatisés sont confrontés à cette nécessité de structuration deleurs dossiers.

Qu'est-ce qui est important dans un dossier médical : la page du pense-bête avec les antécédents, les allergies, les vaccins, les traitements chroniques, le poids, la taille, la TA, les dernières variables biologiques pertinentes … bref le VMS !

Un DMP qui ne comporterait QUE le VMS serait plus pertinent qu'un DMP rempli de CRH, CRO, des 15 dernières biologies et de tout l'historique des remboursements.

Que faut-il en retenir ?

Les médecins sont pragmatiques. Ils vont donc créer tous UN DMP (le leur !). La CNAM va se féliciter de 100 000 nouveaux DMP créés.

Mais en pratique la situation n'aura pas vraiment évolué si ce n'est que la facture du DMP continuera à augmenter alors que le service rendu n'est pas à la hauteur.

Même si Mme Touraine avait correctement diagnostiqué le problème, les solutions correctes (concertation et prise en compte des besoins des médecins) n'ont pas été apportées. Encore une occasion ratée.

Valider le Forfait Structure en 2017.

2017 est normalement l'année de l'entrée en vigueur du Forfait Structure. Tous les médecins libéraux sont concernés et il n'est pas possible de le refuser comme on a pu refuser la ROSP.

Mais le Forfait Structure a un aspect « Tout ou Rien » : il y a un socle de 5 items pre-requis qui doivent tous être remplis avant le 31 décembre 2017.

Tous ? Non finalement, face à l'impossibilité de tout mettre en place dans les temps, et le flop prévisible du Forfait Structure, qui ferait mauvais effet, les dérogations pour 2017 se multiplient.

Deux restent totalement obligatoires : l'affichage des horaires sur www.ameli.fr et un taux de télétransmission d'au moins 2/3.

Pour les 3 autres items les critères sont, au moins pour 2017, nettement assouplis.

Concernant la compatibilité avec l'usage du DMP :
- si au cours de l'année considérée, le médecin a eu une action d'ouverture, de consultation ou d'alimentation d'un DMP d'un patient, le sous-indicateur relatif à son logiciel compatible DMP sera automatiquement alimenté à partir des traces du système d'information du DMP

- à défaut, le médecin doit théoriquement fournir une facture de logiciel compatible DMP.

Mais à titre exceptionnel pour l'année 2017, les médecins non équipés d'un logiciel métier compatible DMP pourront valider le sous-indicateur en utilisant l'accès Web DMP pour une action d'ouverture, de consultation ou d'alimentation d'un DMP d'un patient. Dans ce cas, le sous-indicateur sera automatiquement alimenté par l'assurance maladie.

L'utilisation d'une Messagerie Sécurisée de Santé

En 2017, dans l'attente de l'intégration d‘Apicrypt dans l'espace de confiance MSSanté prévue dans les prochains mois, l'utilisation de la messagerie sécurisée Apicrypt est prise en compte pour valider l'indicateur

Pour l'année 2017, la version minimum du cahier des charges SESAM-Vitale sera la version 1.40 addendum 2 bis.
Les avenants publiés au 31/12/2016 portent sur :

  • L'avenant Tiers Payant ACS
  • L'avenant Tiers Payant ALD-MATERNITE
  • L'avenant 10 Tiers Payant Généralisé
  • L'avenant chiffrement de la pièce jointe (PJ)
  • L'avenant Suivi des factures Tiers payant (RSP 580)

Pour 2017, à titre dérogatoire, les avenants devant être intégrés pour valider l'indicateur du forfait structure sont :

  • L'avenant Tiers Payant ACS
  • L'avenant Tiers Payant ALD-MATERNITE

Pas moyen donc d'échapper au réglage automatique en TP des actes pour les patients en ALD ou maternité, mais vous n'êtes pas obligés d'avoir la dernière version ...

Logiciel d'aide à la prescription (LAP)

La CNAM a fini par intégrer que pour nombre de spécialités le LAP n'offre aucune plus-value, et donc élargit la liste des spécialités médicales, médico-chirurgicales, chirurgicales pour lesquelles une dérogation au respect du sous-indicateur « LAP » est proposée pour 2017

  • Anesthésie-réanimation chirurgicale
  • Chirurgie générale
  • Radiodiagnostic et imagerie médicale
  • Neurochirurgie
  • Ophtalmologie
  • Chirurgie urologique
  • Stomatologie
  • Réanimation médicale
  • Néphrologie
  • Anatomo-cyto-pathologie
  • Biologie médicale
  • Chirurgie orthopédique et traumatologie
  • Chirurgie infantile
  • Chirurgie maxillo-faciale
  • Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
  • Chirurgie plastique reconstructive et esthétique
  • Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire
  • Chirurgie vasculaire
  • Chirurgie viscérale et digestive
  • Médecine bucco-dentaire
  • Chirurgie orale (médecins)
  • Hématologie
  • Médecine nucléaire
  • Oncologie médicale
  • Oncologie radiothérapie
  • Radiothérapie
  • Médecine génétique

Si ainsi vous avez réussi à remplir les items du socle de base, votre Forfait structure sera de 1225 € pour 2017 et vous pourrez aussi valoriser les items du "deuxième étage" pour un maximum de 525 € supplémentaires :

  • Utilisation des téléservices pour 140 €,
  • Capacité à coder les données médicales pour 70 €,
  • Implication dans les démarches de prise en charge coordonnées de patients pour 105 € (en pratique participer àune équipe de soins primaire formalisée ou à un CPTS)
  • Amélioration du service offert aux patients pour 140 € : faire appel à une PTA, un coordonateur de MSP, ou une secrétaire dont la fiche de poste prévoit ces tâches : actualisez donc vos documents d'employeurs !
  • Valorisation de la fonction de maitre de stage pour 70 € : mais attention, cet item ne vaut que pour les externes ou les internes niveau I

Il est cependant prévu que la valorisation du Forfait Structure augmente progressivement pour atteindre au maximum 4600 € par an, mais évidement les dérogations de 2017 ne perdureront pas.

A chacun de voir si l'investissement nécessaire est rentable ou non.

La NGAP devient un monstre sans queue ni tête

À chaque nouvelle évolution tarifaire il faut mettre à jour la NGAP.

Mais ces évolutions successives se font sans réflexion de fond, par ajout, correction, suppressions de mots ou de paragraphes, à coup de replâtrages et ravaudages ; si bien qu'on aboutit à la fin à un texte indigeste de 120 (!!) pages, sans logique interne, sans queue ni tête, avec des articles qui se contredisent mutuellement et des ratés manifestes, qui entraînent ensuite encore d'autres replâtrages, et ainsi de suite.

La dernière livraison du 1/11/2017 n'y fait pas exception.

Une absence remarquable : MMG, G, GS, VG, VGS

Nous avons signé l'avenant 2 qui les mettent en place, et pourtant la Majoration Médecin Généraliste MMG et les actes « simplifiés » associés qui en découlent G, GS, VG et VGS ne figurent nulle part dans la NGAP.

La NGAP est pourtant opposable et obligatoire :

Article premier

[…]Ces nomenclatures s'imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d'Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l'intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation.

Est-ce à dire que depuis le 1er mai nous sommes dans l'illégalité ? Non bien sûr puisque l'avenant 2 est paru au Journal Officiel. Mais quand même ça ne fait pas "propre".

Les ratés de l'avis ponctuel de consultant.

L'avis ponctuel de consultant (APC et ses déclinaisons APY, APU, APV, AVY) remplace le C2 depuis le 1er octobre 2017. Il est défini à l'article 18-B de la NGAP.

Il est revalorisé à 48€ au lieu de 46€ en attendant de passer à 50€ au 1er juin 2018.

Mais là où ça coince, c'est que l'article 14-A-1 n'a pas été mis à jour. Qu'y a-t-il donc dans l'article 14 ? les actes qui sont compatibles avec les majorations de dimanche, fériés et nuit… et l'APC et ses comparses n'en font pas partie ! Donc la cotation APC F ou APC N est rejetée par les ordinateurs des caisses.

On peut raisonnablement penser que ce n'est qu'un regrettable bug et que les technocrates de la NGAP n'ont pas voulu diminuer la rémunération des spécialistes de second recours ; n'ont-ils tout bêtement pas imaginé qu'un spécialiste de second recours puisse travailler le week-end ou la nuit ? Ou « oublié » de mettre à jour l'article 14 ?

C'est d'autant plus surprenant que pour le nouvel acte TTE, la NGAP précise bien qu'il est compatible avec ces majorations :

Cet acte est nommé TTE (Téléconsultation médecin Traitant avec EHPAD) et ouvre droit à la cotation des majorations applicables dans le cadre de la permanence des soins définies à l'annexe 9 de la convention nationale et aux majorations nuit, dimanche et jour fériés définies à l'article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels.

De même, l'APY remplace l'ancien C2,5 des psychiatres... et donc les informaticiens ont fait disparaître la cotation C2,5 des ordinateurs des Caisses, sans penser que c'est aussi la cotation de l'EPP, prévue à la section 1 du chapitre II du titre XI de la NGAP.

On assiste donc à des rejets de cette cotation qui existe pourtant toujours !

PNG - 5.2 Mo

Les ratés "prévisibles" de l'avis de consultant urgent

Au 1er janvier 2018 vont pouvoir être cotées les majorations MUT et MCU prévues par l'article 18.3 dela Convention : si un spécialiste de second recours reçoit à la demande du médecin traitant un patient dans les 48 heures, le médecin traitant cote une majoration MUT de 5€ et le médecin consultant une majoration MCU de 15€, cumulable avec l'APC.

Sauf que les radiologues en particulier ou les spécialistes qui cotent en CCAM de façon générale en seront exclus puisque l'article 11 de la NGAP stipule "les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM".

On peut aussi légitimement se demander quelle sera l'attitude de la CPAM su un médecin traitant facture une MUT et que son correspondant ne facture pas la MCU correspondante ?

Enfin, une curiosité : la cotation MCU ne s'applique pas aux psychiatres

La consultation réalisée sous 48 heures par le médecin correspondant sollicité par le médecin traitant, est valorisée par la création d'une majoration spécifique, dénommée MCU (Majoration Correspondant Urgence), d'un montant de 15 €, au 1er janvier 2018. Cette majoration ne s'applique pas aux psychiatres qui bénéficient d'une majoration spécifique.

Ils ont effectivement (théoriquement) une cotation spécifique pour cette consultation d'urgence :

Article 15.2.4 – Consultation réalisée au cabinet par un psychiatre (créée par décision UNCAM du 20/12/11)

Cette consultation est réalisée à la demande du médecin traitant, dans les deux jours ouvrables suivant cette demande. Elle concerne les patients atteints d'une pathologie psychiatrique connue en phase de décompensation ou la première manifestation d'une pathologie potentiellement psychiatrique. Elle donne lieu à la rédaction d'un compte-rendu conservé dans le dossier du patient dont un double est adressé au médecin traitant.

Le souci est que l'article 15.2.4, s'il décrit bien la consultation d'urgence psychiatrique, ne stipule nulle part comment la coter ! La convention ne le précise pas plus ! Il faut aller chercher dans les tréfonds des annexes de la convention pour la trouver à 1,5 CNPSY soit 55,50 €, donc MOINS que l'APY qui est à 60 € depuis le 01/10/17 avant de passer à 62,5 € au 01/06/18.

Les consultations complexes

Les consultations complexes et très complexes ont été créées par la covention de 2016 ; pour être totalement honnête certaines sont juste de la réinterprétation d'actes ou de majorations déjà existants (VL, COE, dépistage des mélanomes …) mais beaucoup d'autres correspondent effectivement à des situations complexes et chronophages si on veut les traiter correctement, et leur mise en place est un premier pas dans le reconnaissance de la complexité de notre métier. Elles sont toutes listées à l'article 15.8 de la NGAP.

La complexité est aussi dans leur cotation : pour préserver le secret médical, en dehors de COE, CCP et VL, les codes à transmettre (mais pas à mettre dans sa facturation !) sont des codes "agrégés" : CCX (consultation complexe enfant), MCX (majoration de consultation complexe), CCE (consultation très complexe enfant), MTX (majoration de consultation très complexe). Et comme les logiciels ne sont pas à jour, il faudra dans un premier temps mettre manuellement les codes agrégés en lieu et place des codes réels.

Et la où les tutelles sont joueuses, c'est que le nombre de consultations complexes est limitées pour un même patient.

Passons encore pour la VL réservée au médecin traitant, ou la COE qui ne se facture que dans un intervalle de temps très restreint.

Mais comment faire pour la CCP pour savoir si c'est bien la première fois ? alors que la patiente peut exiger l'anonymat et donc qu'il sera impossible de vérifier dans l'historique des remboursements.

Etlà où ça devient véritablement ubuesque, c'est quand on se rend compte que les rédacteurs de la NGAP n'ot pas vraiment compris la notion de codes AGRÉGÉS. On retrouve donc les mentions suivantes :

Le nombre de majorations facturées via le code prestation agrégé MCX est de 4 au plus par patient et par an.

et

Le nombre de consultations facturées est de 4 au plus, par grossesse, via le code prestation agrégé MCX.

alors que malheureusement un patient peut avoir besoin de consultations complexes pour plusieurs pathologies, et donc dépasser le fatidique nombre de 4 dans l'année, sans pour autant dépasser le nombre autorisé par pathologie…

Le cas spécifique et complexe de la visite à domicile

Acte "emblématique" de la médecine générale française, la visite à domicile a beaucoup évolué au cours des années et des conventions ; on trouve donc plusieurs articles de la NGAP qui en parlent, et parfois se contredisent l'un l'autre !

La visite est définie dès l'article 2 de la NGAP

V - Visite au domicile du malade par le médecin généraliste, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme.

VS - Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien–dentiste spécialiste qualifié.

qui définit aussi la consultation (retenez-le c'est intéressant pour la suite) :

C - Consultation au cabinet par le médecin généraliste, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme.
CS - Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien–dentiste spécialiste qualifié. »

Depuis au moins 10 ans, C et V sont alignés. Mais ça n'a pas toujours été le cas. Le différentiel est donc fixé par la majoration de déplacement MD (10 €) définie à l'article 14.2, avec une liste à la Prévert des situations donnant droit de la coter, mais dont en définitive l'application, ou non, est laissée à l'appréciation du médecin.

La MD est réservée au médecin généraliste. Si d'aventure un médecin spécialiste autre veut faire une visite à domicile, il ne peut coter que l'IFD de 3,5 €, ou l'Indemnité Spéciale de Dérangement (ISD) à Paris, Lyon ou Marseille, dont l'application est tellement fréquente qu'on ne trouve son montant ni dans laNGAP,ni dans la Convention, ni dans ses annexes !

IFD ou ISD sont aussi les majorations à employer en cas de cotation d'un acte CCAM à domicile.

Il y a longtemps, les visites étaient beaucoup plus fréqquentes que maintenant. Le législateur avait donc décidé de limiter leur coût par l'article 16

Lorsque le praticien visite à domicile plusieurs malades de la même famille habitant ensemble, seul le premier acte est compté pour une visite ; les suivants sont considérés comme des consultations, il ne peut être compté plus de deux consultations en sus de la première visite.

On peut déjà remarquer que la notion de famille est une chose très vague sans substrat juridique fort.

Et aussi que cet article est en totale contradiction avec l'article 2, qui réserve la consultation aux actes effectués au cabinet du médecin.

Par ailleurs on trouve aussi

Article 13.1 - Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées régi par le Code de l'Action Sociale et des Familles (CASF)
Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l'auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d'un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l'article 13 ci-dessus, qu'une seule fois.

et dans l'article 14.2

VII. Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin généraliste intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées tel que mentionné à l'article 13-1 pour effectuer des actes sur plus d'un patient, cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois.

S'il est spécifiquement nécessaire de préciser que la MD ne peut être cotée qu'une fois en EHPAD, c'est donc que c'est permis en dehors des EHPAD ?

Il faut se souvenir que la signification du MD n'a pas toujours été "Majoration de Déplacement". Initialement c'était "Majoration de Dérangement", destinée à compenser la difficulté plus grande de travailler en dehors de son cabinet.

Qu'en retenir ?

La NGAP est un des deux textes qui régissent la rémunération des médecins (et des autres professions médicales) avec la CCAM.

La moindre des choses serait qu'il soit rédigé de façon claire, complète, et sans ambiguité susceptible d'entraîner des conflits.

Il faut prévoir une refonte et une réécriture complète ; c'est un très gros chantier !

APPEL POUR UNE REPRESENTATION NATIONALE DES CPTS

Paris, le 23 novembre 2017

Les syndicats signataires vont se rencontrer le xxx pour présenter les statuts du regroupement des CPTS dans une fédération dont l'objet est de réunir l'ensemble des acteurs qui souhaitent s'impliquer dans ce nouveau mode d'organisation des soins de ville. Ils demandent d'ores et déjà rendez-vous à la Ministre de la Santé Agnès BUZYN pour lui présenter cette fédération.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CTPS), inscrites maintenant dans la loi, permettent aux acteurs de soins de ville (soins de premier recours, de deuxième recours, en articulation avec le médico-social) de mieux structurer le parcours de soins et de santé des patients au plus près de leur domicile. Elles doivent permettre également un maintien à domicile dans de bonnes conditions, ainsi qu'une meilleure articulation avec les secteurs des soins avec hospitalisation.

Ces CPTS sont le lieu de la coordination entre les médecins généralistes et spécialistes, les autresprofessionnels de santé et le secteur médico-social qui améliorent la prise en charge des patients et évitent un recours excessif aux structures d'hospitalisation. C'est donc un enjeu majeur pour l'avenir des soins de ville et de notre système de santé solidaire.

Partout en France, de nombreuses CPTS sont en train de se constituer ou commencent à fonctionner, grâce à l'implication d'acteurs pionniers et des URPS dans les territoires. Aujourd'hui, elles peuvent se réunir pour :

  • échanger et partager entre elles sur les difficultés rencontrées et les solutions mises en place ;
  • échanger des outils qui pourraient être communs à plusieurs CPTS ;
  • avoir une représentation pour intervenir auprès des pouvoirs publics d'un point de vue technique sur les problèmes spécifiques de ces CPTS.

Conscients de l'enjeu majeur pour l'avenir des soins de ville, les syndicats signataires ci-dessous appellent chaque CPTS existante ou en projet à participer à cette fédération des CPTS où elles seront les acteurs décideurs. Conscients de leurs responsabilités les syndicats signataires sont prêts à apporter leur concours et leur aide à ce regroupement national des CPTS. Les syndicats représentatifs proposent de s'y associer sous forme d'une commission interne à vocation consultative et pluri syndicale, sans pouvoir décisionnaire dans cette fédération.

Dr Jean-Paul ORTIZ
Président de la CSMF

06 07 86 08 83

Dr Jean-Paul HAMON
Président de la FMF

06 60 62 00 67

Dr Claude LEICHER
Président de M.G. France

06 25 20 01 88

Dr Philippe VERMESCH
Président du SML

06 09 55 77 24

Dr Philippe CUQ
Président du BLOC

06 08 91 86 82

L’article 99 de la LFSS 2017 est le 49.3 de l’UNCAM

Depuis le 24 décembre 2016 les rapports entre l'UNCAM et les professions médicales sont entrées dans une nouvelle ère.

En effet avec l'article 99 de la Loi de Finances de la Sécurité Sociale 2017 le directeur peut se passer de l'avis des syndicats signataires de la Convention et imposer des tarifications, voire des baisses de tarifications.

Et il n'a pas fallu longtemps pour que le directeur de l'UNCAM utilise ses nouveaux pouvoirs : dès le 16 janvier 2017, moins d'un mois après la parution de la loi, il décrète une baisse de 2% des forfaits techniques d'imagerie (scanner, IRM et TEP scan).

Et le 21 mars 2017 l'UNCAM récidive et fait disparaître la majoration Z des radiologues en la remplaçant par la majoration Y des pneumologues et des rhumatologues, moins importante.

Que trouve-t-on donc dans ce fameux article 99 ?

2° L'article L. 162-5 est complété par un 26° ainsi rédigé :
« 26° S'agissant des médecins spécialistes en radiodiagnostic et en imagerie médicale et des médecins spécialistes en médecine nucléaire, les rémunérations liées à l'acquisition et au fonctionnement des équipements lourds d'imagerie médicale ainsi que la classification associée, dans le respect des dispositions des articles L. 162-1-9 et L. 162-1-9-1. »
II.-Par dérogation à la procédure prévue à l'article L. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale, dans un délai d'un mois à compter de la publication de la présente loi, le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut procéder à la fixation des rémunérations et de la classification mentionnées au même article L. 162-1-9-1. Cette décision est transmise par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Elle est réputée approuvée sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale avant l'expiration d'un délai de quarante-cinq jours.

En clair, c'est la possibilité pour le directeur de l'UNCAM de fixer unilatéralement les tarifs de certaines prestations des radiologues en l'absence d'accord conventionnel, voire de les baisser.

Alors certes cela ne concerne en l'état QUE les radiologues et UNIQUEMENT certaines de leurs prestations, mais ça n'en reste pas moins une ingérence intolérable dans le dialogue conventionnel et la tentation pourrait être forte pour les tutelles d'étendre à l'avenir son champ d'application, créant de fait un véritable règlement arbitral qui ne dirait pas son nom.

Il s'agit d'une épée de Damoclès pesant désormais sur toutes les négociations conventionnelles.

La FMF demande donc solennellement l'abrogation de l'article 99 et le retour à l'obligation du respect des règles conventionnelles.

Le train des négociations conventionnelles s’est arrêté en rase campagne.

Depuis la signature de l'avenant 3 sur l'Avantage Supplémentaire Maternité, l'EEG de l'activité des négociations conventionnelles est plat. Nous sommes en état de mort clinique.

Il y a pourtant des dossiers importants et urgents à régler, qui du point de vue de la FMF ne devraient poser aucun problème technique, si la CNAM et le Ministère de la Santé y mettent un peu de bonne volonté.

La hausse de la CSG

La hausse de la CSG interviendra dès le 1er janvier 2018. Elle doit, c'est promis, être compensée à l'euro près pour les médecins libéraux.

La FMF a fait des propositions pour cette compensation, qui n'ont malheureusement pas été entendues par Matignon. Il est donc prévu dans le PLFSS 2018 une compensation par un report de prise en charge vers la CARMF, qui doit intervenir sous forme d'avenants conventionnels.

Encore faudra-t-il que ceux-ci soient opérationnels avant le 31/12/2017 !

La ROSP des endocrinologues

Encore un sujet ultra-prioritaire : les endocrinologues libéraux sont dans le bas de l'échelle des rémunérations alors qu'ils exercent une spécialité difficile, technique, nécessitant des consultations longues, sans vraie possibilité de rattrapage par les actes techniques, et de plus en plus indispensable au regard de l'explosion des chiffres de l'obésité et du diabète en France.

Deux pistes pour faire évoluer les choses : la possibilité de cotation conjointe des actes de consultation et des échographies, en particulier thyroïdiennes.

Et la ROSP, dont l'article 27.6.1 de la Convention dit :

Dans un premier temps, ils s'accordent pour définir une ROSP des endocrinologues qui fera l'objet d'un avenant intervenant au plus tard le 31 décembre 2016.

Nous arrivons fin 2017, la ROSP des endocrinologues n'existe toujours pas.

Pourtant en juin lors du Congrès de la FMF Nicolas Revel s'est dit prêt à reprendre les discussions.

Pourtant des propositions ont été faites et lors de la dernière CPN un texte quasi-finalisé a été proposé par la CNAM.

Alors pourquoi sommes-nous toujours au point mort ?

Et d'un point de vue plus large, pourquoi le premier paragraphe de l'article 27.6.1 reste-t-il lettre morte :

Les partenaires conventionnels conviennent de l'importance de valoriser la qualité des pratiques médicales pour l'ensemble des spécialités. Dans ce contexte, ils s'accordent sur la nécessité de poursuivre leurs travaux concernant la ROSP des médecins spécialistes correspondants en tenant compte de critères qui leur sont spécifiques.

La réforme des CPL-CPR-CPN

Il s'agit là d'un point fondamental du point de vue de la FMF, probablement beaucoup moins (au contraire) du côté de la CNAM.

Il s'agit "juste" de retirer le mot "consultatif" sur l'article 80.3 de la Convention concernant le rôle de la CPN

  • elle émet un avis sur le recours consultatif formé auprès d'elle par le médecin à l'encontre duquel une sanction a été décidée par les caisses dans les conditions définies aux articles 85 et suivants ;
  • elle émet un avis dans les conditions définies à l'annexe 24 de la convention nationale ;

et de modifier les articles 82.3 et 83.3 relatifs au rôle des CPL et CPR de façon à rendre l'avis rendu par les Commissions paritaires opposable

elle se réunit avant toute décision susceptible d'être prise à l'encontre d'un médecin, pour émettre un avis dans les conditions fixées aux articles 85 et suivants de la convention ;

Actuellement les avis des Commissions ne sont que consultatifs, le directeur de la CPAM pouvant les ignorer pour prendre la décision qui lui convient.

Le seul élément favorable est que les sanctions ne peuvent pas être aggravées en appel.

Il faut donc aussi modifier l'annexe 24 de la Convention de façon à ce que les avis rendus par la Commission, tant en première instance en CPL qu'en appel auprès des CPR ou de la CPN, s'imposent au directeur de la CPAM de façon à ce qu'il ne puisse pas les outrepasser.

La télémédecine

La télémédecine est une des pistes proposées par le Ministère de la Santé pour pallier les déserts médicaux. Elle fait l'objet de l'article 36 du PLFSS 2018.

L'article 28.6 de la convention pose aussi le principe du développement de la télémédecine.

Certes nous avons signé l'avenant 2 de la convention sur la téléconsultation en EHPAD pour le médecin traitant ou le médecin de garde et la transmission du dossier à l'entréee en EHPAD d'un patient ; certes l'AG de la FMF a refusé de signé un autre avenant relatif à la téléexpertise, jugeant la rémunération proposée indécente ; mais il n'en reste pas moins qu'actuellement la télémédecine reste cantonnée à des expérimentations.

Certaines mutuelles ont d'ailleurs pris les devants et commencent à proposer à leur adhérents des services de télé-avis médical.

Il est donc là aussi important de remettre l'ouvrage sur le métier pour faire avancer les choses, la demande étant forte, tant du côté des médecins que de celui des patients et des pouvoirs publics.

En conclusion :

La FMF n'a pas signé la Convention juste pour subir les présentations de la CNAM lors des commissions paritaires ou servir de caution aux procédures disciplinaires proches de cour d'exception.

L'objectif de la signature pour la FMF était de pouvoir faire évoluer cette convention notoirement insuffisante et éminemment perfectible.

La FMF est en attente d'une volonté de dialogue équivalente du côté de la CNAM.

Au moins 4 dossiers prioritaires sont en attente (cotisations des médecins, ROSP des endocrinologues, puis des autres spécialités, commissions paritaires, télémédecine), il faut (re)lancer ces chantiers.