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Analyse de la Circulaire du 18 Septembre 92 relative � la gestion des secours et sur laquelle repose toute la Politique actuelle des secours publics en France.

webmaster — 2007-12-04T11:06:59Z

Analyse de la Circulaire du 18 Septembre 92 relative � la gestion des secours et sur laquelle repose toute la Politique actuelle des secours publics en France.

Le texte �crit en vert correspond aux parties de la circulaire � supprimer. Le texte �crit en rouge correspond aux corrections � ajouter � la circulaire. Le texte �crit en bleu et en italiques correspond aux commentaires et analyses de la circulaire.

VO en couleur

Les textes administratifs de notre pays ne reposent pas toujours sur des bases r�dactionnelles de qualit�, et nous avons ici un bon exemple de cette m�diocrit� d'�criture avec un document qui n'est pas clair, ambigu, interpr�tatif et m�me partial ce qui est un comble pour un texte sens� d�finir les modalit�s op�rationnelles de structures publiques dites compl�mentaires voire partenaires...

Il faut ajouter que dans le droit administratif fran�ais une circulaire dite pr�fectorale ou interminist�rielle n'a pratiquement aucune valeur l�gale.

Circulaire du 18 Septembre 1992 relative aux relations entre le Service D�partemental d'Incendie et de Secours et les � �tablissements publics hospitaliers dans les interventions relevant de gestion quotidienne des secours.

La pr�sente circulaire pr�cise les conditions d'application des textes l�gislatifs et r�glementaires vis�s en annexe pour vous permettre de d�finir les domaines d'action et les relations entre le service d�partemental d'incendie et de secours et l'ensemble des moyens hospitaliers, dans le cadre de l'aide m�dicale urgente. Elle d�coule d'une r�flexion approfondie, men�e pendant plusieurs mois

I-Dispositions G�n�rales. A-Les Services Concern�s.

I Le Service d�partemental d'Incendie et de Secours, dans le cadre de ses activit�s, doit comporter un centre op�rationnel d�partemental ( C.OD.I.S) pouvant disposer d'un de plusieurs C.T.A ( centre de traitement de l'Alerte ) dot�s du num�ro 18. Le CODIS est l'organe de coordination de l'activit� op�rationnelle des services d'incendie et de secours du d�partement. Il est imm�diatement inform� de toutes les op�rations en cours et est, avec r�gularit�, tenu inform� de l'�volution d'une situation jusqu'� la fin des op�rations. Au sein du service d�partemental d'incendie et de secours, le service de sant� et de secours m�dical effectue des interventions dans le cadre des missions op�rationnelles des sapeurs pompiers. Ce service de sant�, en application de l'article 41 du chapitre IV du d�cret N� 88-623 du 6 mai 88 relatif � l'organisation g�n�rale des services d'incendie et de secours, dispense des soins d'urgence aux victimes d'accidents et de sinistres de toute nature dans les conditions pr�vues � l'article 16 de la loi du 22 juillet 87.

II Le Samu qui comporte un centre de r�ception et de r�gulation des appels ( centre 15 ), conform�ment � la loi N�86-11 du 6 janvier 1986 et � l'article 3 du d�cret N�87-1005 du 16 d�cembre 1987 :
assure une �coute m�dicale permanente.
d�termine et d�clenche dans le d�lai le plus rapide, la r�ponse la mieux adapt�e � la nature des appels.
s'assure de la disponibilit� des moyens d'hospitalisations publics ou priv�s adapt�s � l'�tat du patient, compte tenu du respect du libre choix, et fait pr�parer son accueil.
organise le cas �ch�ant le transport dans un �tablissement public ou priv� en faisant appel � un service public ou � une entreprise priv�e de transports sanitaires.
veille � l'admission du patient.
coordonne les interventions des unit�s mobiles de secours et de soins hospitaliers dont disposent les services mobiles d'urgence et de r�animation ( S.M.U.R ).

( L'ajout de ce texte ne correspond � aucun des textes l�gaux cit�s en r�f�rence, il n'a donc aucune existence l�gale, c'est un simple additif du r�dacteur...� supprimer ).

B Les relations entre les services

Chaque service organise ses propres interventions et assure la ma�trise de ses moyens.

1.L'interconnexion. L'interconnexion des centres 15 et 18 est la condition indispensable pour que ces centres se tiennent mutuellement inform�s des appels qui leur parviennent et des op�rations en cours. A cet effet les dispositions techniques appropri�es devront �tre prises par chacun des services.

2.Communication avec les moyens engag�s. Les moyens engag�s communiquent exclusivement avec les centres de coordination ou de r�gulation dont ils d�pendent. Ainsi le CRRA 15 du SAMU ne peut avoir de liaisons radiot�l�phoniques, ni en r�ception, ni en �mission, avec les moyens engag�s par le SDIS. Il en est de m�me du CODIS vis � vis de tous les moyens engag�s par les services hospitaliers. La seule exception � ce principe est la proc�dure des bilans, explicit�e ci-dessous. Les bilans secouristes �tablis en cours d'op�ration par les �quipes d'interventions du SDIS, ainsi que les messages m�dicaux des m�decins du SSSM parviennent simultan�ment au CODIS et au CRRA15 du Samu. Un dialogue direct peut ainsi s'�tablir entre l'intervenant du SDIS et le m�decin r�gulateur du CCRA15 du samu. Ce dialogue est facilit� par la mise en place du r�seau radio commun secours et soins d'urgence dont les dispositions sont pr�vues par la circulaire.... Cette proc�dure permet au CRRA15 du samu de prendre �ventuellement la d�cision d'engager des moyens m�dicaux hospitaliers et de pr�voir l'orientation des victimes.

3-L'information op�rationnelle. L'information r�ciproque sur les interventions int�ressant les 2 services est un facteur tr�s important pour la conduite des secours . Elle ne se limite pas � la simple retransmission initiale des donn�es de l'alerte, mais concerne les op�rations de leur d�clenchement � leur aboutissement. Chacun des 2 services doit communiquer syst�matiquement � l'autre, au fur et � mesure, tout ce qui peut lui �tre n�cessaire � l'accomplissement de sa tache. Ainsi, pour permettre une meilleure gestion des secours, les moyens de secours hospitaliers, mobiles de secours, s'ins�rant dans la structure � immobile � des moyens SDIS r�partie en trame sur tout le territoire, devront tr�s r�guli�rement tenir inform� de leurs positions les CODIS et CTA. ( Il en va simplement du souci d'une gestion normale des moyens. Le v�hicule du smur s'ins�rant dans une structure S-Pompier, celle-ci doit conna�tre � tout instant o� se trouve ce moyen de secours - souvent unique - qui peut �tre occup� sur une intervention m�dicale grave, � l'autre bout du secteur - cela peut faire 50 km - Le r�le du CODIS et des CTA concern�s �tant alors d'int�grer le d�faut d'intervention du moyen smur ou de son grand retard �ventuel, pour appeler un autre smur, mais surtout appeler un m�decin du SSSM en renfort hypoth�se �videmment non retenue de bout en bout par le r�dacteur du texte...) Lorsque l'un des services prend seul en charge une intervention dont l'alerte lui a �t� retransmise par l'autre, il l'informe en retour de la suite donn�e obligatoirement.

4 La r�gulation m�dicale. La r�gulation m�dicale rel�ve du CRRA15 du samu. Cette mission est exerc�e par me m�decin r�gulateur. La r�gulation m�dicale a pour but d'apporter la r�ponse m�dicale appropri�e � toutes les demandes de soins, de veiller � ce que les soins n�cessit�s par l'�tat d'un patient lui soient d�livr�s efficacement dans le souci de la meilleure utilisation possible des ressources disponibles. La r�gulation m�dicale sera effectu�e en tenant compte de l'existence sur le terrain de tous les intervenants possibles, sans exclusive, et pour ce qui concerne les moyens m�dicaux hospitaliers, ceux du SDIS et des m�decins du SSSM, dans le respect des obligations des Codes de la Sant� Publique et de la D�ontologie M�dicale s'appliquant � chacun d'eux ainsi que dans le respect des dispositions du pr�sent document. Cette action suppose l'information la plus compl�te du m�decin r�gulateur et l'harmonisation des principes d'action des services publics de secours dans le respect de leur naturelle compl�mentarit� et � parit� de leur mutuelle responsabilit�. Elle tend � une meilleure gestion de tous les intervenants dans l'aide m�dicale urgente avec notamment pour effet de pr�server l'h�pital d'une sollicitation abusive et inadapt�e.

( On se demande ce que viennent faire l�, ces paragraphes pour � le meilleur des mondes possibles � ... Nous sommes dans un texte op�rationnel, non dans une �tude th�orique sur le centre 15 et ses vertus.. � supprimer .)

II-Proc�dures applicables aux interventions relevant de la gestion quotidienne des secours.

A la retransmission initiale des appels de demandes d'aide d'urgence.

Il s'agit de la retransmission initiale entre le CRRA C15 et le CODIS du SDIS ou de toute autre structure d�sign�e par le SDIS. ( le texte de cette Circulaire est sens� d�crire les rapports Op�rationnels entre 2 structures : les Samu ou Smur, structures de l'urgence hospitali�re, et les SDIS, structure de l'urgence sapeur pompier. Le SDIS n'a � d�signer nul autre organisme, � supprimer...)

1 La transmission des informations.

Deux cat�gories d'information doivent �tre retransmises en priorit� : les renseignements obtenus lors de l'appel et la composition des moyens engag�s. La retransmission des appels entre le CRRA et le CODIS est imm�diate et r�ciproque. Elle se poursuit au fur et � mesure de l'arriv�e des informations compl�mentaires. Cette retransmission s'effectue � l'aide des moyens de t�l�communications disponibles, dans l'attente de la g�n�ralisation de la conf�rence t�l�phonique.

2 Pour la voie publique et les lieux fr�quent�s par le public la retransmission initiale est syst�matique entre les deux services.

3 Pour les domiciles et les lieux priv�s la retransmission initiale est syst�matique du CODIS vers le CRRA C15 du samu. Le CRRA C15 du samu informe le CODIS de l'�ventuelle indisponibilit� ainsi que de la position de l'�quipe hospitali�re, afin que les secours soient d�livr�s avec la meilleure efficience. ( cette pr�cision est indispensable et rejoint l'article 3 modifi� sur l'information op�rationnelle dont d�pend la gestion la plus normale et la plus efficiente des secours...) Le CRRA C15 informe le CODIS lorsque le m�decin r�gulateur requiert les moyens sapeurs pompiers, qu'il s'agisse des moyens secouristes sapeurs pompiers ou des m�decins sapeurs pompiers. ( les choses sont ainsi exprim�es plus clairement, et l'indisponibilit� �ventuelle d'un smur, envisag�e, entra�ne l'appel aux m�decins sapeurs pompiers, ce qui est la logique m�me...)

4 En cas de sinistre qui se d�finit comme �tant un accident ne comportant � priori que des dommages mat�riels sans notion de victimes et dont l'ampleur laisse craindre des risques pour les �quipes d'intervention ou les populations environnantes et/ou impliqu�es, les services d'incendie et de secours interviennent imm�diatement. Si le CRRA C15 du samu re�oit l'appel il le retransmet syst�matiquement vers le CODIS. Le CODIS tient inform�, dans le souci permanent de l'efficacit� des secours et d'une naturelle compl�mentarit� des moyens disponibles, le CRRA C15 des op�rations de secours importantes et/ou susceptibles de comporter des victimes. De m�me que le CODIS peut mettre en alerte pr�-appel ses m�decins sapeurs pompiers territorialement concern�s, le samu reste libre d'appr�cier la situation et de faire de m�me pour ses moyens, en concertation permanente avec le CODIS responsable, � travers l'interconnexion ou la conf�rence t�l�phonique.

( ces choses l� doivent �tre �crites de fa�on claire, chacun est d�s lors � sa place et nous n'avons plus � voir des d�clenchements de smur ou de samu au premier sinistre venu. De cette mani�re le CODIS concern� n'a pas � apprendre la pr�sence du samu ou du smur, une fois celui-ci sur place. Tout ceci ressort d'une responsabilit� unique, celle des sapeurs pompiers, donc du CODIS. Les choses vont mieux en les �crivant nettement... C'est aussi � ce niveau l�, le souci de la gestion des moyens disponibles, pour d'autres appels, les moyens smur ou samu �tant des plus limit�s..)

B Le d�clenchement.

1 Pour la voie publique l'intervention du SDIS est automatique.

Le samu peut d�clencher les moyens qu'il juge n�cessaires, en concertation avec le CTA ou le CODIS concern�, sur les informations en sa possession, notamment celles concernant la participation ou non des m�decins sapeurs pompiers du SSSM et de l'importance des moyens SDIS engag�s. ( il s'agit pour le futur du dossier des urgences de ma�triser la gestion des interventions de l'urgence hospitali�re au mieux, dans le respect de chacun, ce qui est ici le cas contrairement au texte pr�c�dent. L'important pour un smur ou un samu, structure de renfort m�dical, est de savoir s'il y a ou non un m�decin sur les lieux, et un m�decin entra�n�, soit un m�decin sapeur pompier..)

2 Pour les lieux fr�quent�s par le public, les deux services se concertent pr�alablement au d�clenchement des moyens pour fixer les modalit�s de l'intervention. ( que venons nous d'�crire ? si ce n'est la m�me chose ? N'oublions pas que l'ensemble du Texte de cette circulaire a �t� �crit pour favoriser - outrageusement - le r�le op�rationnel de l'urgence hospitali�re...on parle ici de � territoires de chasses �...Ce paragraphe en fait n'a pas � se discuter avec l'urgence hospitali�re, voie publique et lieux fr�quent�s par le public �tant la m�me chose.)

3 Pour les domiciles et lieux priv�s toutes les demandes font l'objet d'une r�gulation m�dicale par le CRRA C15 du samu, pr�alablement � tout engagement des moyens. Le SDIS n'intervient qu'� la demande expresse du samu. ( pourquoi � expresse � ? � supprimer..)

4 Le prompt secours.

Le prompt secours : la seule d�rogation aux r�gles �nonc�es aux points 2 et 3 se situe dans le cadre du prompt secours. ( qu'est ce que le prompt secours ? sinon la r�ponse � l'appel que tout m�decin re�oit tous les jours d'une personne malade, affol�e, sans aucune connaissance m�dicale..Sans cette notion qui doit se rapprocher du v�cu de chacun, cette circulaire ne peut �tre qu'une � farce �.. !) On entend par prompt secours l'action de secouristes agissant en �quipes et qui vise � prendre en charge dans d�lai des d�tresses vitales ou � pratique des gestes de secourismes. Il est assur� par des personnels form�s et �quip�s. Son int�r�t r�side dans son caract�re r�flexe, il ne doit pas conduire � des actions relevant de la comp�tence des m�decins g�n�ralistes ( m�decin traitant ou m�decin de garde ) et/ou des ambulanciers priv�s, voire du simple conseil. ( Cela est la d�finition du Texte de la Circulaire, � supprimer totalement..) On entend par prompt secours, l'action de secours de tous les partenaires de l'Aide M�dicale Urgente, agissant en compl�mentarit�, qui vise � prendre en charge sans d�lai, des d�tresses vitales de fa�on r�flexe. Il peut �tre le fait de tous les partenaires de l'Aide M�dicale Urgente, dans les droits et le respect des rapports r�ciproques de la d�ontologie professionnelle de chacun. ( ceci est la d�finition qui devrait �tre, la d�finition � normale � ) ( Ces 2 d�finitions n'ont visiblement pas les m�mes buts. Celle du Texte de la Circulaire n'est l� que pour limiter, minorer, encadrer et circonvenir une �ventuelle pr�sence m�dicale : celle du m�decin sapeur pompier du SSSM. Celle-ci est adulte, n'enl�ve rien � personne et colle aux r�alit�s des choses. Ainsi ce Texte, transforme t-il, de mani�re insidieuse, en proc�dure op�rationnelle hors du r�el, un r�flexe de secours, qui, ainsi pos� et men� jusqu'� l'absurde, conduit immanquablement � des dysfonctionnements graves, dont on meure en France depuis le 18 Septembre 92 : une dizaine de cas connus par an, pour combien d'autres pass�s aux profits et pertes ? ).

M�decin Lib�ral, je fais du prompt secours tous les jours, et selon que l'appel du malade passe par une voie administrative diff�rente ( 15 ou 18 ) le prompt secours lib�ral ( qui peut �tre une rechute du m�me appel ..) neserait plus le m�me ? ! Et ne serait plus M�dical ? ? Tout ceci confine au ridicule.. Dans l'�tat actuel des jurisprudences, quel est le s�rieux - pour un m�decin - � accorder � une telle d�finition en �gard au nouveau Code P�nal. ?

? Risques caus�s � autrui ( art.223-1, art.223-2 ) ? D�laissement d'une personne hors d'�tat de se prot�ger ( art.223-3, art.223-4 ) ? De l'entrave aux mesures d'assistance et de l'omission de porter secours ( art.121-2 ) ? Complicit� �... ( art.121-6, art.121-7 )

Imaginons un service d'incendie et de secours, ou un corps de s-pompiers, qui, appliquant le dit r�glement op�rationnel de mani�re stricte, c'est � dire jusqu'� l'absurde, ne d�clenche pas le d�part d'un m�decin sapeur pompier sur une d�tresse grave � domicile, en prompt secours. En cas de d�tresse grave, nous avons l� d�sormais tout ce qu'il faut pour occasionner des probl�mes m�dico-l�gaux sans fin, sans m�me ajouter le retard � l'appel d'un m�decin - quel qu'il soit - susceptible quant � lui d'alourdir d'embl�e le dossier et les jurisprudences...

Laissons le mot de la fin sur ce point au Docteur Jean-Jacques Arzalier, Directeur du Samu 83 :

� votre d�finition du prompt secours s'apparente � de la bouillie pour les chats. Mettre sur le m�me plan la prise en charge des d�tresses vitales et la pratique des gestes de secourisme ( ces derniers bien que r�els pouvant �tre insignifiants ) me semble relever d'une m�connaissance des r�alit�s de l'urgence, soit d'une volont� d�lib�r�e de justifier � posteriori toute intervention de secours � personne. J'ose esp�rer qu'aucun m�decin soucieux de v�rit� n'est � l'origine d'une telle assimilation � des fins purement � strat�giques �. Par contre votre seconde d�finition, qualifi�e de � normale � a toute mon approbation. �

Lorsque le CTA 18 re�oit un appel d'un domicile et qu'il existe un risque vital imminent ( d�tresse vitale av�r�e ou potentielle ) le stationnaire s-pompier peut d�clencher d'embl�e les moyens du SDIS. Il transmet l'information au m�decin r�gulateur du CRRA C15 qui peut, apr�s information et r�gulation, interrompre l'intervention des moyens du SDIS qui ont �t� engag�s. ( une aberration ! On a ainsi vu des ambulances de s-pompiers ayant charg� des malades graves venir les red�poser aux pieds des familles dans l'attente al�atoire d'un ambulancier priv� ? ! O� est le terme de secours ? en cas de difficult�s ? A supprimer totalement. Il est mis l� le doigt sur une perversion du syst�me, o� il existe - soigneusement entretenue - une totale confusion des genres... La r�gulation n'est pas la direction des secours. Le m�decin sur place, au lit du Malade EST LE SEUL RESPONSABLE DES SECOURS, le CRRA C15 n'est l� que pour l'aider � former la cha�ne des secours.. Le m�decin r�gulateur, n'a aucune autorit� sur le m�decin sur place ( d�ontologiquement il n'y a aucun lien de subordination entre m�decins r�gulateurs et m�decins lib�raux ). Le m�decin r�gulateur n'a aucunement les moyens r�els de prendre la responsabilit� totale d'un malade � 85 km de distance, et encore moins de se substituer au m�decin sur place. On doit pouvoir lire : ...qui ne peut interrompre, apr�s information et r�gulation, l'intervention des moyens du SDIS engag�s, que sur l'accord obtenu d'un m�decin sur place ( m�decin sapeur pompier ou non ). ( imagine t-on le niveau de responsabilit� m�dico-l�gale demand� alors � des secouristes ? ) La proc�dure applicable au prompt secours, qui ne doit en aucun cas transgresser les r�gles g�n�rales relatives � la r�gulation m�dicale peut �tre pr�cis�e localement par le CDAMU dans le respect des dispositions qui pr�c�dent. ( onaurait donc la possibilit� d'�tablir des variantes, et le prompt secours en Corr�ze, ne serait pas le m�me qu'� Rouen, ou � Colmar ? ! Surr�aliste ? )

5 Les sinistres.

L'intervention des moyens du SDIS est automatique, avec notamment les m�decins sapeurs pompiers du SSSM, pour assurer le soutien sanitaire de ses �quipes. Le samu n'intervient pas syst�matiquement, mais il garde la possibilit� de se placer en alerte en fonction des informations re�ues, en accord et en concertation avec le CODIS. Dans l'appr�ciation des besoins et des ressources d'Aide m�dicale Urgente, et dans sa gestion des appels, le m�decin r�gulateur doit obligatoirement tenir compte, de la pr�sence en trame � tout le territoire consid�r� des m�decins sapeurs pompiers, effecteurs des Premiers Secours de proximit�, � la compl�mentarit� totale avec l'urgence hospitali�re dans la cha�ne des secours.

( pr�c�demment dans le texte initial, on pouvait lire que � le m�decin r�gulateur tient compte du SSSM �..unpeu comme de l'E.D.F ! Ici la chose est pr�sent�e plus correctement. Qu'un CRRA C15 n'appelle JAMAIS un m�decin sapeur pompier en tant que tel en plus de 10 ans est plus que singulier : c'est franchement anormal et donc parfaitement d�lib�r�...)

6 D�cisions it�ratives

Le CRRA C15 du samu et le CODIS conservent apr�s la phase initiale c'est � dire la d�cision de premi�re intervention, la possibilit� de prendre de d�cisions ( exemple : d�cisions de renfort ) en fonction de l'�volution des op�rations, le tout en concertation.

C Orientation du patient et conduite de l'intervention

En fonction notamment des informations transmises et des bilans re�us, le m�decin r�gulateur du CRRA C15 peut d�terminer l'orientation du patient. Lorsqu'un M�decin est pr�sent sur les lieux, l'orientation du patient est d�cid�e par le m�decin qui se trouve aupr�s du malade, en concertation �ventuelle avec le m�decin r�gulateur.

( ce qui peut para�tre ici une nuance est un probl�me fondamental. Le M�decin sur place est le responsable des Secours, le m�decin r�gulateur est simplement l� pour aider � la cha�ne des secours...)

L'orientation du patient est effectu�e dans le respect de son libre choix, dans les conditions suivantes. Il peut : Soit �tre laiss� sur place aux soins de son m�decin traitant ou du m�decin de garde. Soit �tre confi� � un �tablissement de soins ( mais transport� comment et par qui ? ) Soit attendre sur place un moyen de renfort Soit �tre pris en charge par une ambulance priv�e ou une ambulance de s-pompiers et effectuer une jonction avec un autre moyen mobile selon la technique dite du rendez vous selon la n�cessit� requise par l'�tat clinique du malade. Soit �tre �vacu� par l'ambulance des sapeurs pompiers en �tant m�dicalis� par le m�decin sur place ( m�decin sapeur pompier ou un m�decin lib�ral ) ( le malade est accompagn� pour soins �ventuels durant son transport par le m�decin sur les lieux. Cette possibilit� existe toujours, est tr�s fr�quente, et le fait qu'elle ne soit pas clairement d�finie et exprim�e est l� encore tr�s significatif sur la prospective r�elle de cette circulaire..)

2 Conduite de l'intervention.

Lorsque les moyens secouristes ou m�dicaux du SDIS sont intervenus en premier, la conduite de l'intervention d'aide M�dicale Urgente est transf�r�e au moment o� le patient est enti�rement pris en charge par les moyens m�dicaux de l'urgence hospitali�re, en totale concertation avec le m�decin sur les lieux ( m�decin sapeur pompier ou m�decin lib�ral ) Dans le cas o� une unit� mobile hospitali�re se pr�sente sur les lieux d'une intervention o� ne se trouve aucun m�decin, elle prend m�dicalement en charge le patient. Le responsable des secours s-pompiers sur place lui transmet tous renseignements utiles. Si un m�decin Sapeur Pompier du SSSM est sur place il PEUT transmettre et confier le malade au m�decin de l'urgence hospitali�re, dans les conditions pr�vues par le code de d�ontologie. ( en la mati�re le Code de d�ontologie est limpide et pr�ne la concertation, mais tout en pr�cisant que la responsabilit� m�dicale ne se transf�re pas, donc le m�decin sur place, ayant fait les premiers soins, DISPOSE...)

D Evacuation, transport.

Le m�decin r�gulateur en fonction de l'orientation du patient qui a �t� d�termin�e en concertation avec le m�decin sur place ( m�decin sapeur pompier ou m�decin lib�ral ) et des moyens disponibles, organise le transport du ou des bless�s ou malade.

1 Voie publique et lieux fr�quent�s par le public.

L'�vacuation des patients ou leur transport sanitaire � partir de la voie publique sont effectu�s avec les moyens de transport des SDIS. En r�gle g�n�rale un patient d�j� install� dans un VSAB avant l'arriv�e de l'�quipe hospitali�re ne sera pas chang� de v�hicule sauf raison imp�rative. De m�me une victime d�j� install�e dans un v�hicule de transport sanitaire priv� ne sera pas transf�r�e dans un VSAB sauf raison imp�rative. L'�quipe de l'unit� mobile hospitali�re lorsqu'elle assure elle-m�me la surveillance d'un patient dont les soins sont effectu�s � l'int�rieur d'un VSAB, b�n�ficie du concours du personnel du SDIS. Sur le plan mat�riel, les VSAB sont am�nag�s de telle fa�on que l'�quipe hospitali�re puisse utiliser son propre �quipement m�dical. ( totalement gratuit et inepte, si on suit ces � recommandations � le changement de mat�riel m�dical de l'urgence hospitali�re, ou des consignes internes � celle-ci, pourrait conduire � rendre � inad�quates � plusieurs milliers d'ambulances de sapeurs pompiers... � supprimer ).

2 Domiciles et lieux priv�s.

Le transport d'un malade � partir d'un domicile est r�alis�, apr�s r�gulation m�dicale, c'est � dire apr�s concertation entre le M�decin sur place et le m�decin r�gulateur. Le choix du vecteur appartient au m�decin sur place. Il tient compte des imp�ratifs de l'organisation des secours et de leur efficience n�cessaire, c'est � dire surtout de l'�tat clinique du malade ou de la victime. Le transport peut �tre le fait de transporteurs sanitaires priv�s, comme il peut aussi �tre effectu� par une ambulance de r�animation hospitali�re ou un VSAB des sapeurs pompiers au gr� des n�cessit�s de l'�tat clinique du malade. ( il faut �carter � ce stade tout r�glement rigide qui n'aurait sur le terrain aucune r�alit�, souplesse et adaptation possibles doivent pr�valoir. Il s'agit de faire confiance aux hommes pour conduire l'application des r�gles g�n�rales dans leur respect ).

Pour mettre en ?uvre et adapter les dispositions de la pr�sente circulaire aux sp�cificit�s locales, une convention devra �tre sign�e, sous votre autorit�, entre le centre hospitalier si�ge du Samu et le SDIS.

Je vous demande de veiller � ce que dans cette convention, figure des dispositions particuli�res relatives aux modalit�s d'�valuation. Cette �valuation devra porter tout particuli�rement sur les points suivants :

Exercice du prompt secours
Relations entre le CRRA C15, le CODIS et le CTA.
Modalit�s de mise en ?uvre de l'interconnexion.
Evaluation des interventions des samu et smur concern�s : . Ad�quation entre sortie et appel . Calcul efficience/co�t . Calcul du rapport sortie/smur morbidit� des patients

( il convient � ce niveau d'�tre s�rieux, ce chapitre de l'�valuation est totalement caricatur� sans vergogne : on �value ainsi tout ce qui peut concerner les sapeurs pompiers, et rien n'est m�me programm� pour l'�valuation de l'urgence hospitali�re ? ? !

C'est l�, pourtant, que se situe la principale remise en ordre � attendre, pour le futur de ce Dossier des Urgences. L'apparition des r�f�rences m�dicales opposables ( RMO ) de l'Urgence, obligera l'urgence hospitali�re � revenir - actuellement c'est le r�gne de l'auto-prescription sur n'importe quoi, au b�n�fice de l'h�pital du smur, le tout aux frais de l'assurance maladie qui paye � guichets ouverts - � une gestion normale des interventions primaires, � une v�rit� des co�ts ( la m�me urgence, trait�e de la m�me fa�on, voit son �chelle de co�t aller du facteur 1 au facteur 52 - de 62,06 frs � 3199,90 frs - et plus... ! ! ), et enfin � des contr�les normaux de l'activit� ( avec les RMO de l'urgence ).

L'efficacit� des secours d'urgence d�pend en grande partie de la compl�mentarit� des interventions des diff�rents services comp�tents, laquelle est fonction de la coop�ration qui doit s'�tablir entre eux, pr�alablement aux interventions et au cours de celles-ci. La mise au point d'une organisation adapt�e et efficace dans chaque d�partement est de nature � faciliter ce travail en commun indispensable.

( On enfonce l� les portes ouvertes du bon sens mais surtout de la bonne volont� des Femmes et des Hommes de terrain qui ?uvrent tous les jours, sans tenir compte le moins du monde de ce texte biseaut�, et qui sauvent ainsi, au quotidien, l'ensemble de ce dossier.

Il est rafra�chissant de lire cette conclusion � ?cum�nique � venant apr�s un texte enti�rement contrefait, ayant sans aucune pudeur, dans la plus grande irresponsabilit� administrative et �conomique, �cart� de l'op�rationnel le plus possible le plus vaste et le plus naturel r�seau de m�decins lib�raux d'urgence de France, celui des M�decins Sapeurs Pompiers, garants des premiers secours aux Fran�ais.

Qu'il y ait eu des m�decins pour participer � ce travail indigne reste une piti� pour notre Profession.

La seule guerre qui existe, est celle, surr�aliste, absurde, que m�ne l'urgence hospitali�re ( en quasi faillite op�rationnelle � moyen terme : n'appara�trait-elle pas dans toute sa nudit� op�rationnelle sans notre travail de proximit� ? ) contre le reste du corps m�dical, pour tenter de rebondir sans cesse au plan op�rationnel, �tablir et consolider son h�g�monie dispendieuse et garder ses pr�bendes sans contr�les.

Le texte de cette circulaire est, jusqu'� l'outrance, le r�sum� de cette politique d'irresponsabilit�.

Docteur Jean-Marie Gendarme

Les internes en gr�ve

webmaster — 2007-10-26T10:41:22Z

Pour info

Les internes en gr�ve

Il faut le son...

Pouvoir disciplinaire des caisses

webmaster — 2006-11-27T09:57:22Z

"Un m�decin de l'Essonne �crou�"

martinemarchand — 2006-11-27T09:54:21Z

Il faut noter que il ne semble pas que ce soit la CPAM qui ait d�nonc� ce m�decin, mais la gendarmerie, en �pluchant les comptes de ce monsieur qui se livrait � des op�rations financi�res douteuses ! Nos gendarmes auraient �t� affol�s par le montant des honoraires per�us, montant qui devait para�tre tout � fait normal au directeur de la CPAM locale, puisqu'il a ferm� les yeux pendant plusieurs ann�es ?

"Le m�decin faisait fortune sur le dos de la S�cu " ?

Je ne crois pas, la s�cu savait forc�ment et a donc laiss� faire ; dans quel but ?

Donc, si la s�cu s'en est arrang�e, le m�decin a fait fortune, avec ce qui frise la complicit� de la s�cu, sur le dos des ASSUR�S ! Je ne vois pas comment analyser cela autrement, excuses !

Ce directeur de CPAM devrait �tre jug� pour n�gligence, mauvaise gestion de son entreprise, remboursements frauduleux etc, car �a ressemble � du blanchiment ! Car pour qu'il y ait escroquerie aux assur�s, faut bien quelqu'un pour payer l'escroquerie, rentrer dans le deal !

Je ne peux m'emp�cher de penser que ces arnaques qui se multiplient arrivent � point pour justifier le croisement des fichiers s�cu et bient�t vos DMP avec les fichiers de la police. La s�cu ne pouvait ignorer cette arnaque ; aurait-elle laiss� faire en vertu du dicton qui dit que "qui veut la fin veut les moyens " ? Je pose simplement la question .

Entre le Minist�re de l'Int�rieur et celui de la Sant�, il n'y avait qu'un pas � faire. C'est fait.

H'OUTSPA

webmaster — 2006-03-17T07:09:44Z

H'OUTSPA

Nous assistons depuis quelques semaines � un spectacle d'une grande cocasserie dans le monde syndical m�dical.

Apr�s avoir donn� leur aval � une convention coercitive empilant les obligations et les contraintes, les responsables des syndicats signataires veulent nous convaincre qu'ils ont �t� tromp�s et que les anomalies, les d�rives et les interpr�tations abusives des caisses se font � � l'insu de leur plein gr�. �

Tel pr�sident qui a sign� l'avenant num�ro quatre sur la PDS et donc accept� de supprimer le samedi apr�s midi de la garde, demande aux m�decins de faire la gr�ve le samedi apr�s midi ( !!) si l'astreinte n'est pas pay�e.

Tel autre, retrait� depuis plusieurs ann�es, engage ses confr�res dans des chemins de traverse qui ne le concernent plus, puis faisant volte face se pr�sente comme le grand r�sistant � la convention. Le m�me qui avait trouv� ridicule le mot d'ordre de la CONAT de la semaine des trente-cinq heures en mai 2002 en fait son cheval de bataille.

Le troisi�me propose � ses confr�res de pratiquer des d�passements d'honoraires mais attention avec tact et mesure pour compenser les revalorisations inexistantes. Assur�ment le meilleur moyen d'envoyer les m�decins au casse-pipe dans le contexte actuel.

Encore plus fort, les voil� qui signent un accord de revalorisation tarifaire gag� sur des �conomies �normes (1,4 milliards d'euro), revalorisation ridicule ne rattrapant m�me pas l'inflation, et ils nous pr�sentent encore �a comme une grande victoire de la raison et de l'intelligence.

Quels grands n�gociateurs, mais surtout quelle stupidit� !

Cela fait penser au terme talmudique du titre � H'OUTSPA � qui pourrait se traduire par impudence, culot et dont l'exemple serait celui d'un homme jug� pour le meurtre de ses parents et qui demanderait l'indulgence du tribunal parce qu'il est orphelin.

D�but du Web m�decin : sans remous ni enthousiasme

laurent parrad — 2006-03-13T17:30:06Z

ON TROUVE de tout sur Internet, m�me ce qui ne devrait pas y �tre.

Depuis la mi-f�vrier, l'assurance-maladie a �t� prise par deux fois en flagrant d�lit de violation du secret m�dical et professionnel. Pendant quelques jours, son portail national (www.ameli.fr) a laiss� filtrer des informations confidentielles sans aucune pr�caution, puisqu'il suffisait aux internautes curieux de saisir le nom d'un patient plus ou moins illustre pour savoir s'il avait ou non choisi un m�decin traitant.

Jusqu'� vendredi dernier, le site Web de l'union r�gionale des caisses d'assurance-maladie (Urcam) du Limousin a divulgu� des comptes rendus nominatifs r�dig�s par des d�l�gu�s de la S�cu (DAM), dont les commentaires sur les pratiques de prescriptions de m�decins lib�raux corr�ziens auraient d� rester � usage interne (� le Quotidien � du 16 f�vrier et d'hier).

Si l'assurance-maladie a depuis remis de l'ordre sur ses sites Internet, il est permis de s'interroger notamment sur les conditions de s�curisation de son projet de Web m�decin, rebaptis� depuis historique des remboursements (� le Quotidien � des 22 avril et 16 juin 2005).

Pr�vu par la loi Douste-Blazy de 2004 (1), ce service en ligne permettra � terme � tous les m�decins de consulter les remboursements et les indemnit�s journali�res dont ont b�n�fici� leurs patients dans les douze derniers mois. La Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) exp�rimente le Web m�decin depuis l'automne dans trois d�partements (Alpes-Maritimes, Val-d'Oise et Yvelines), avec la participation d'une centaine de praticiens lib�raux volontaires. Elle envisage de le � g�n�raliser � l'automne 2006 � sur tout le territoire, avec d�j� une ann�e de retard sur le programme initial.

Un d�cret (2) a pr�cis� r�cemment l'�tendue du champ de vision de ce nouveau � Big Brother �. L'historique des remboursements r�capitule, dans l'ordre chronologique invers�, toutes les prises en charge en m�decine de ville, � savoir les prescriptions d'indemnit�s journali�res et de transport, les m�dicaments et autres produits de sant� d�livr�s, � les soins m�dicaux, chirurgicaux, dentaires, analyses et examens biologiques (...), les soins infirmiers et de r��ducation fonctionnelle, y compris les actes et traitements � vis�e pr�ventive �, sans mention du nom des praticiens concern�s.

L'historique des douze derniers mois. Mais ce n'est pas tout. A l'avenir, annonce le d�cret, l'historique des douze derniers mois contiendra aussi des � informations relatives aux soins, produits et prestations d�livr�s en �tablissement de sant�, quel que soit le statut de l'�tablissement �, faisant fi du cloisonnement du syst�me de sant� fran�ais.

Le sacro-saint secret m�dical serait-il menac� ? Le Dr Pierre Bruneau, directeur m�dical de Cegedim Logiciels M�dicaux, qui a travaill� en amont sur le projet avec les services informatiques des caisses, ne pense pas qu'il y ait p�ril en la demeure. Si le service du m�decin traitant en ligne de l'assurance-maladie � a paru un peu l�ger �, explique le Dr Bruneau, l'historique des remboursements, lui, ne concourt pas dans la m�me cat�gorie. A c�t�, le Web m�decin, � c'est Fort Knox, c'est hyperb�tonn�, hypers�curis� �, r�sume-t-il, gr�ce au cryptage des donn�es et � l'utilisation combin�e de la carte Vitale et de la carte du professionnel de sant� (CPS) � chaque connexion. En fait, pour les trois caisses primaires d'assurance-maladie (Cpam) qui l'exp�rimentent � ce jour, les failles de l'historique des remboursements portent tout d'abord sur les limites de son usage pratique.

� Ceux qui le testent nous disent que cela fonctionne, mais qu'ils y ont relativement peu recours �, car le cas du patient inconnu et suspect� de nomadisme est � assez rare dans leur patient�le �, t�moigne Isabelle Lagel�e, en charge de la communication de la Cpam du Val-d'Oise. En outre, cette application Internet � haut d�bit est � � oublier si on n'a pas l'Adsl. Evidemment, cela limite le nombre d'utilisateurs potentiels �.

Dans les Yvelines, o� plus de 60 m�decins devraient tester l'historique des remboursements d'ici � la fin du mois, � les m�decins ne voient pas toujours imm�diatement l'int�r�t qu'ils peuvent y trouver �, constate G�rard Maho, directeur adjoint de la Cpam de Versailles. � Aujourd'hui, on consid�re qu'environ 10% des praticiens �quip�s recourent au serveur de mani�re r�guli�re, parce que les m�decins connaissent en g�n�ral l'environnement de sant� de leurs patients, poursuit-il. Et puis le dispositif n'a pas pour objectif d'�tre consult� syst�matiquement : c'est une aide pour le praticien, pas un outil de flicage. �

Jean-Jacques Greffeuille, directeur de la Cpam des Alpes-Maritimes, qui tente l'exp�rience avec 49 m�decins, souligne que le syst�me a d� � �voluer, car le temps de r�ponse �tait un peu long au d�but. Il est devenu plus convivial et plus rapide �.

Interrog�s par � le Quotidien �, plusieurs m�decins utilisant le service en avant-premi�re dressent un bilan plut�t positif.

Install�e � Saint-Rapha�l, dans le Var, le Dr Martine Hannedouche a fait partie de la poign�e de m�decins b�tatesteurs qui ont essuy� les pl�tres d�s l'�t� 2005. Cette g�n�raliste consulte l'historique de remboursements en ligne pour les touristes de passage. Elle trouve le service � bien s�curis� � et � int�ressant pour les actes de biologie et la liste des m�dicaments � d�j� prescrits. � Ce bon aide-m�moire (lui) rend service une ou deux fois par jour �, mais le Dr Hannedouche appr�ciera encore davantage les informations relatives aux hospitalisations lorsqu'elles seront disponibles. Elle esp�re qu'elles pourront rem�dier au � temps de latence de deux ou trois semaines entre le retour � domicile d'un malade et la lettre de sortie � adress�e � son m�decin traitant.

Le Dr Marie Douniol, qui exerce en baie de Somme, a test� l'historique des remboursements � environ une fois par jour � pendant huit mois. Cette g�n�raliste regrette qu'il concerne � seulement les assur�s du r�gime g�n�ral �. Le Dr Douniol y voit une � aide pour les nouveaux patients qu'on voit pendant une garde � et un moyen d'� �viter les interactions m�dicamenteuses en cas de maladies chroniques �. Le Dr Philippe Dumez a �t� lui aussi m�decin b�tatesteur et se connecte encore au serveur � quatre ou cinq fois par semaine �. Ce g�n�raliste de l'Allier pense que le Web m�decin � pourrait pr�figurer le DMP � (dossier m�dical personnel), m�me s'il ne contient � pas de donn�es sur les pathologies �.

L'Ordre perplexe. Le d�cret paru en f�vrier dernier int�gre l'obligation, pour le m�decin, d'obtenir l'accord du patient et de l'informer sur l'absence de sanctions en cas de refus. C'�tait une demande expresse de la Commission nationale informatique et libert�s (Cnil), bien que celle-ci ait rendu un avis favorable sur le Web m�decin le 15 mars 2005.

Le Conseil national de l'Ordre des m�decins, lui aussi consult� en amont du projet, demeure n�anmoins perplexe � la lecture du d�cret. � On s'y perd un peu dans le nombre de services mis en ligne par l'assurance-maladie, affirme le Dr Jacques Lucas, secr�taire g�n�ral de l'Ordre. On peut esp�rer qu'il n'y aura pas de faille de s�curit� comme pour le service “m�decin traitant �. En outre, il s'interroge sur � l'engagement de la responsabilit� du m�decin � par rapport au Web m�decin : � Est-ce que l'assurance-maladie ou le patient pourrait lui faire grief de ne pas avoir consult� l'historique de remboursements ? � Le Dr Lucas � ne veut pas diaboliser le dispositif �, mais il se demande s'il ne s'agit pas d'un outil transformant le praticien en � auxiliaire du m�decin contr�leur de l'assurance-maladie �, ce qui serait � un peu le monde � l'envers �. A ses yeux, le principe de l'historique de remboursement vient contredire � la logique de confiance et de coordination des soins � instaur�e par le dispositif du m�decin traitant et des parcours de soins, au risque de � brouiller les cartes �.

L'Ordre se d�clare enfin � interloqu� �, faute de relation claire entre le futur DMP et le Web m�decin, sachant que ce dernier contient des pr�cisions sur les remboursements, mais rien sur les r�sultats d'examens ni l'observance des traitements d�livr�s. Bref, conclut l'Ordre, toutes ces interrogations encore non r�solues � contribuent au climat d'agacement extr�me dans le monde m�dical, lib�ral et hospitalier �.

> AGN�S BOURGUIGNON

(1) Article 21 de la loi du 13 ao�t 2004 sur la r�forme de l'assurance-maladie. (2) D�cret paru au � Journal officiel � du 11 f�vrier 2006.

Le Quotidien du M�decin du : 02/03/2006

Source : [le Quotidien du M�decin du : 02/03/2006]http://www.quotimed.com/

Ma r�ponse � laurent degos

martinemarchand — 2006-03-13T17:29:22Z

Dr Martine Marchand G�n�raliste

Crossac, le 8/3/06

Monsieur le Pr�sident de l'HAS,

En r�ponse � votre lettre, je vous remercie de l'attention que vous portez aux m�decins PRESCRIPTEURS. Il fut un temps o� vous d�fendiez d'abord le m�decin SOIGNANT, et je m'�tonne que vous,
qui aviez �crit dans un superbe article du Figaro du 10/8/02, je vous cite : " Cette vision purement comptable de la m�decine aboutit � des interpr�tations qui s'�loignent de la mission du m�decin. Le d�veloppement de la prescription de m�dicaments g�n�riques est certes demand� et accept� par tous, mais ce n'est pas si simple � mettre en pratique. On trouve aussi p�le-m�le, la rationalisation de la prescription d'antibiotiques, la chasse aux prescriptions de m�dicaments � service m�dical rendu insuffisant, et puis des efforts sur la � polym�dication � des personnes �g�es, les vaccinations, la prise en charge des lombalgies, la prescription des m�dicaments psychotropes et la prise en charge des pratiques addictives. Voil� donc comment on trouve 260 millions d'�conomies ! Il est assez plaisant finalement qu'un accord revalorisant la profession de m�decin g�n�raliste commence par un arrangement on ne peut plus comptable. Car, enfin, de quoi s'agit-il ? C'est au m�decin que l'on demande de faire des choix pour �conomiser encore et toujours plus. Accul� � faire des actes nombreux et st�r�otyp�s, le m�decin renonce � contrecoeur � ce qui lui est le plus cher, ce pourquoi il a choisi d'�tre m�decin : aider autrui dans sa souffrance � la fois en apportant ses connaissances mais aussi son humanit�. "
ayez pu �crire en septembre 2005, je vous cite toujours : " Nous avons �valu� 245 m�dicaments, tous l'avaient �t� en 1999. A l'�poque, ils avaient d�j� �t� consid�r�s comme rendant un service m�dical insuffisant et leur taux de remboursement avait �t� abaiss� � 35%. Apr�s une nouvelle analyse, nous estimons que parmi eux, 221 n'ont toujours pas fait leurs preuves. Cela ne veut pas dire qu'ils sont inefficaces. Ils ont une petite utilit�, mais qui n'est pas suffisante pour justifier leur prise en charge par la solidarit� nationale. Ce sont des m�dicaments de confort, des phytoth�rapies (m�dicaments par les plantes), des veinotoniques (contre les jambes lourdes)... Ils ne traitent pas de vraies maladies."

Avant de contester les m�thodes utilis�es pour tester la valeur du " Service M�dical Rendu " d'un m�dicament, je conteste les " m�thodes de choix " des m�dicaments test�s. Nous sommes de nombreux m�decins � penser que, par exemple, certains m�dicaments non " test�s " ( anti Alzheimer, certaines th�rapeutiques antin�oplasiques, certains antid�presseurs, pour ne citer que ces classes th�rapeutiques, mais c'est vrai dans beaucoup de domaines th�rapeutiques ), ont un rapport efficacit�/co�t des plus contestable, pour ne pas dire un rapport dangerosit�/efficacit� tr�s d�favorable. Et que les crit�res que vous mettez en avant ne sont que des alibis. Quand vous parlez des traitements les plus performants, je me demande toujours de quelle performance vous parlez. Et je doute qu'il s'agisse seulement de performance de soins, quand de tels enjeux �conomiques sont mis en avant, qui sortent largement du champ de la s�curit� sociale

En 2002, vous disiez : " Mais que penser du jeu d'�change dans lequel les accords du 5 juin cherchent � les enfermer ? Que dire des m�dicaments au service m�dical rendu insuffisant ? Personne n'a jamais dit qu'ils �taient inutiles ou inefficaces. La commission d'experts (la commission de la transparence) a dit que ces m�dicaments ne constituent pas des innovations scientifiques de premi�re grandeur, ce qui n'enl�ve en rien de leur utilit� dans une prise en charge th�rapeutique. Inversement, des m�dicaments dits innovants et donc co�teux ont d� �tre test�s sur des milliers de patients pour parvenir � d�montrer un b�n�fice souvent minime par rapport au traitement � classique �. Les pathologies b�nignes du quotidien, constituent (heureusement !) 80 % du mal-�tre de nos concitoyens et de leurs motifs de consultation. L'ennui, c'est que le g�n�raliste doit r�pondre aux demandes de ces patients et avoir � sa disposition des m�dicaments simples � utiliser pour soutenir l'effet de la consultation tout en �vitant bon nombre d'examens de laboratoire et de radiographie inutiles."

C'est donc toute une conception humaniste de la m�decine que vous avez d�fendue en 2002, face � la normalisation de l'humain et de sa souffrance pr�n�e par l'assurance-maladie, que vous semblez renier aujourd'hui.

Qu'un ancien Directeur de la CNAM, apparent d�fenseur alors de l'�gal acc�s aux soins et pass� aux AGF parle maintenant d'une assurance compl�mentaire de 12 000 euro par an pour les riches (face � un syst�me de sant� ou l'acc�s aux soins devient tr�s probl�matique pour tout le monde) ne m' �tonne pas, ses int�r�ts ont chang� de camp, mais qu'un M�DECIN qui a �crit CET article du Figaro en 2002 puisse � pr�sent justifier les d�cisions de la HAS avec les arguments que vous me donnez, JE NE COMPRENDS PLUS !

Je suis un simple m�decin g�n�raliste, j'utilise journellement " l'arsenal th�rapeutique " dont je dispose ; et je me permets de vous dire humblement mais fermement que ce n'est pas parce que la S�curit� Sociale a rembours� tout et n'importe quoi, et ceci sans l'avis des m�decins de terrain, qu'elle doit se croire autoris�e � d�rembouser tout et n'importe quoi sur les crit�res que vous nous expliquez ; qu'elle doit se croire autoris�e � confondre " Service m�dical Rendu " avec " Service Assurantiel Rendu ". J'ai connu l'�poque o� vos pairs, je parle des " grands " professeurs de facult�, m'ont enseign�, et j'ai �t� une �tudiante respectueuse de mes ma�tres, que certains des m�dicaments que vous rel�guez aujourd'hui �taient indispensables, � prescrire en priorit�.

Vous nous disiez en 2002

" Etre un m�decin responsable ou un technicien de sant� ? Le m�decin doit conna�tre parfaitement les avanc�es scientifiques et techniques, mais l'art supr�me est d'int�grer ces connaissances dans un contexte humain et de d�velopper l'esprit de discernement. Le m�decin soigne un malade et non une maladie isol�e, hors de son contexte " Vous nous dites maintenant qu'il y a les " vraies " maladies ; classeriez-vous aussi les pathologies sur des crit�res de performance ? Est-ce le vrai but de la CCAM, la liste des maladies " agr�es et rembours�es " par la s�curit� Sociale ? La maladie d�finie par l'acte m�dical ? Et d�finie par son rapport d�bit/cr�dit ? Quasiment qualit�/prix ? D�penses/richesses induites ?

Vous avez donc chang�, pas moi, et je reste tr�s respectueuse de votre message d'alors ; mais il est vrai que je ne suis pas un m�decin au " service Assurantiel Rendu " suffisant, et les patients ne sont pas rembours�s de mes actes, qui ne se trompent pas sur le " Service M�dical rendu ", puis qu'ils viennent me consulter.

Veuillez agr�er, Monsieur le Pr�sident de l'HAS, mes sentiments nostalgiques du temps o� vous �tiez " Monsieur le Professeur ", et l'expression de tout mon respect pour ce temps-l�.

Dr Martine Marchand M�decin g�n�raliste Non Conventionn� 2 place de l'Eglise 44160 Crossac

Paroles de � fantassins de la m�decine �

webmaster — 2006-03-02T07:26:50Z

Epid�mie de chikungunya � la R�union

Paroles de � fantassins de la m�decine �

Les g�n�ralistes voient passer chaque jour plusieurs dizaines de malades atteints par le virus du chikungunya. Face � cette maladie m�connue pour laquelle il n'existe pas de traitement, ils doivent r�pondre aux inqui�tudes d'une population d�sarm�e.

� NOUS SOMMES les fantassins de la m�decine �, sourit le Dr Mahmad-Farouk Omarjee, g�n�raliste � Saint-Pierre, dans le sud de l'�le de la R�union. Calmement, il explique son incertitude lorsqu'il a vu son premier patient atteint du chikungunya. � C'�tait en avril 2005, j'�tais compl�tement perdu, je ne savais pas du tout ce que c'�tait. J'ai fait faire des prises de sang, il n'y avait rien. Je l'ai envoy� chez le rhumatologue, rien. C'�tait tr�s angoissant de constater qu'une personne en bonne sant� se trouvait brutalement percluse de douleurs, sans avoir la moindre id�e de ce qu'elle avait �, raconte-t-il. Aujourd'hui, il travaille parfois plus de douze heures par jour. Depuis la flamb�e de l'�pid�mie en janvier, il constate une augmentation de 20 % de son activit�. � Il faut surtout rassurer les gens qui ne croient pas qu'un petit moustique puisse faire autant de d�g�ts, jusqu'� provoquer la mort et qui imaginent autre chose �, poursuit-il.

Dans l'est de l'�le, les premiers cas se sont d�clar�s en octobre. Depuis, cette zone particuli�rement humide est la plus touch�e par le virus. � En d�cembre, je voyais quatre ou cinq cas de chikungunya par jour. Je me suis rendu compte que �a faisait comme une tache d'huile : c'�tait une rue enti�re qui contractait la maladie en quelques jours. Il y en a eu de plus en plus. Rien qu'hier, sur 50patients, 40 avaient le chikungunya �, t�moigne le Dr Christine Kowalsik, g�n�raliste � Saint-Andr�. Elle-m�me touch�e par le virus, elle a d� �tre hospitalis�e pendant une semaine. � J'ai contract� la maladie chez une patiente, je me suis fait piquer chez elle. En g�n�ral, pendant les visites, je fais attention : je me badigeonne de r�pulsif, je fais br�ler des serpentins* et je ne tra�ne pas. L�, je suis rest�e dix minutes de trop. A l'h�pital, j'�tais � deux doigts de demander de la morphine tellement j'avais mal. �

� Je n'en peux plus �. Ces derniers jours, alors qu'un certain tassement du nombre de nouveaux malades faisait esp�rer une stagnation de l'�pid�mie, un week-end de fortes pluies a suffi � relancer l'affluence des patients. � Je n'en peux plus. La semaine derni�re, les “chikunguny�s” commen�aient � �tre moins nombreux. Avec les pluies, les moustiques sont revenus, et ma salle d'attente est � nouveau bond�e. Les gens attendent � l'ext�rieur �, dit le Dr R�my Mamias, g�n�raliste � Sainte-Suzanne.

Deux mois apr�s le d�but de l'explosion du nombre de cas, les consultations concernent souvent des patients qui font des rechutes. � Actuellement, les gens viennent nous voir parce que les douleurs et la fatigue reviennent. En g�n�ral, les enfants r�cup�rent rapidement. Ceux qui souffrent le plus sont les adultes entre 45 et 65ans. On dit m�me que les douleurs pourraient persister � vie �, pr�cise le Dr Omarjee.

A l'h�pital comme dans les cabinets, ce sont les nourrissons, les femmes enceintes et les personnes �g�es qui suscitent le plus d'inqui�tude. � Je vois beaucoup de femmes enceintes. Depuis janvier, on a mis en place un d�pistage syst�matique des futures mamans, gr�ce � la s�rologie. Elles sont tr�s angoiss�es pour leur b�b� �, explique Mahmad-Farouk Omarjee. Dans la client�le du Dr Christine Kowalsik, deux patientes enceintes ont quitt� la R�union pour la m�tropole. � Je ne les ai pas retenues �, pr�cise-t-elle.

D�sarm�s.

Pr�s d'un an apr�s les premiers cas de chikungunya, les m�decins se sentent toujours aussi d�sarm�s face � cette maladie m�connue. Si le dernier bilan officiel fait �tat de 157 000 personnes touch�es, les m�decins estiment � 200 000, voire 300 000, le nombre de personnes atteintes depuis l'arriv�e du virus en mars 2005, sur une population de 775 000 habitants. � Je suis �coeur�e du manque d'informations, alors que, en tant que m�decins de ville, nous sommes en premi�re ligne. On ne sait rien et on ne peut pas aller chercher l'information, car on n'a pas le temps �, explique Christine Kowalsik. � On sait tr�s peu de choses sur la maladie. Du coup, entre g�n�ralistes, on ne dit pas toujours la m�me chose et les patients ne nous font plus confiance �, poursuit-elle.

Dans leur pratique, les m�decins r�unionnais expriment tous le m�me d�sarroi face � l'absence de traitement. � On entend souvent dire qu'aucune femme ne vit son accouchement de la m�me fa�on. Pour le chikungunya, c'est pareil, le virus se manifeste de fa�on variable d'un individu � l'autre. C'est tr�s insidieux. Pour certains, �a d�marre tr�s doucement, pour d'autres, c'est au contraire tr�s brutal �, ajoute-t-elle.

Face � l'�pid�mie, les soignants se solidarisent. � C'est une gestion de crise, �a n'a rien � voir avec la m�decine normale. On s'organise entre m�decins. Nous nous �clairons les uns les autres sans qu'il y ait de structures. On d�jeune ensemble, on partage nos inqui�tudes �, raconte le Dr Shashi Bachun, g�n�raliste dans les Hauts de Sainte-Suzanne.

A Saint-Pierre, infirmi�res lib�rales, kin�sith�rapeutes, pharmaciens et g�n�ralistes �changent leurs informations. � On discute des traitements qui peuvent soulager la douleur, on partage nos connaissances, sur l'efficacit� des huiles essentielles, par exemple �, indique Mahmad-Farouk Omarjee. � Il y a un c�t� excitant dans cette �pid�mie : on vit quelque chose d'exceptionnel qui ne se reproduira probablement pas dans notre carri�re. �a permet de remettre notre pratique en question �, analyse Christine Kowalsik.

Trouver des solutions.

Depuis plusieurs semaines, la pol�mique enfle au sujet de la gestion de la crise par les services de l'Etat. De l'avis de tous les m�decins, la prise de conscience de la Drass (Direction r�gionale des affaires sanitaires et sociales) s'est faite tardivement. � A la mi-janvier, j'ai eu un m�decin de la Drass au t�l�phone, il pensait que l'�pid�mie serait �radiqu�e � la fin janvier �, raconte Christine Kowalsik. Le 19 janvier, un groupe de m�decins du sud de l'�le signait une lettre commune r�clamant la v�rit� des chiffres sur ce qu'il appelait d�j� la crise sanitaire. � La gestion de la crise �tait folklorique au d�part. On avait pr�venu les autorit�s, ce n'est que maintenant qu'elles comprennent le message. Aujourd'hui, ce n'est plus l'heure de pol�miquer. Il faut trouver des solutions car le chikungunya touchera la m�tropole dans quelques mois : les R�unionnais voyagent beaucoup et l'Aedes, vecteur du virus, existe en Europe, notamment dans le sud de la France �, explique Mahmad-Farouk Omarjee. Christine Kowalsik ajoute : � Il faut que les m�decins en m�tropole sachent que le chikungunya est une maladie chronique tr�s douloureuse. Je pense qu'on peut la comparer � l'�tat de fatigue et de lassitude que ressentent les canc�reux. �

NO�MIE COLOMB

* Sorte de b�ton d'encens en forme de spirale qu'on fait br�ler pour �loigner les moustiques.

Le Quotidien du M�decin du : 02/03/2006

L'activit� fort peu confidentielle des DAM de Corr�ze

webmaster — 2006-03-01T06:58:24Z

L'activit� fort peu confidentielle des DAM de Corr�ze

Sur le site de l'Urcam du Limousin, n'importe qui a pu consulter les comptes rendus des visites des d�l�gu�s de l'assurance-maladie (DAM) � des dizaines de m�decins de Corr�ze. Un d�rapage du plus mauvais effet � quelques mois des exp�rimentations sur le dossier m�dical.

SALE TEMPS pour les informaticiens de l'assurance-maladie : apr�s l'incroyable bug du nouveau service en ligne de la Cnam sur les parcours de soins, qui a permis � des praticiens astucieux de v�rifier en quelques clics la situation de Jacques Chirac, Philippe Douste-Blazy ou Nicolas Sarkozy par rapport au m�decin traitant (� le Quotidien � du 16 f�vrier), voil� que l'Urcam de Limousin a fait encore plus fort. Pendant plusieurs semaines, elle a laiss� sur son site en libre acc�s... les comptes rendus des entretiens nominatifs entre des dizaines de m�decins g�n�ralistes de Corr�ze et les d�l�gu�s de l'assurance-maladie (DAM) du d�partement avec observations, remarques et commentaires � la cl�. Le cafouillage a �t� corrig� vendredi dernier. Auparavant, quiconque visitait le site de l'Urcam pouvait acc�der aux fichiers d�taill�s de l'activit� des DAM de Corr�ze : nom et pr�nom du m�decin visit� (refus �ventuel), ville d'exercice, dur�e de l'entretien, qualit� de la visite (� excellent �, � plut�t bon �, � mitig� � ou � m�diocre �). Et diverses appr�ciations concernant la situation du professionnel au regard de la convention (� n'approuve pas �, � contraint et forc� �...) et son implication dans la ma�trise m�dicalis�e des d�penses, poste par poste de prescriptions.

Excuses.Sans oublier les justifications de chaque m�decin. Un exc�s d'antibiotiques ? Tel m�decin est � conscient de l'effort � fournir �, tel autre �voque � la pression des m�res de famille �, le troisi�me explique qu'il est � difficile de modifier ses habitudes avec des patients �g�s � ou � utilise le TDR mais pas de mani�re syst�matique �. A propos des statines, on pouvait lire : � pression des cardiologues �, � ne comprend pas pourquoi ce th�me est mis en �vidence �, � prescrit en premi�re intention des fibrates �... Dans la colonne � IJ �, tel m�decin d�clare avoir � perdu des patients pour refus de prescription d'arr�ts de courte dur�e �. Dans le domaine des anxiolytiques, un m�decin, confront� � une forte demande, explique n'avoir � pas le temps de faire de la psychanalyse et n'�tre pas form� pour cela �. Sur les ALD, un autre avoue son � relationnel difficile avec les m�decins-conseils �. Et le reste � l'avenant. Furieux, le Dr Jean-Paul Hamon, pr�sident de la FMF-G�n�ralistes, d�nonce le � d�rapage scandaleux � d'une assurance-maladie � qui se croit tout permis � et une � agression caract�ris�e qui n'a rien du hasard... �. La FMF-G demande un entretien avec le directeur de la Cnam, Fr�d�ric van Roekeghem, et avec le ministre de la Sant�, Xavier Bertrand. Le syndicat r�clame la suppression des DAM et se r�serve le droit de porter cette affaire devant la justice.

L'Urcam du Limousin ne nie pas sa responsabilit�, mais s'efforce de calmer le jeu. Son directeur, Jacky Herbuel-Lepage, explique que l'Urcam a mis en place au d�but de 2005 un � espace s�curis� sp�cifique � sur son site permettant d'h�berger et de coordonner les interventions des DAM, mais aussi les entretiens confraternels pilot�s par les m�decins-conseils. Une � erreur � dans la s�curisation de cet outil aurait rendu une partie de cet espace accessible, en l'occurrence les comptes rendus des visites des DAM de Corr�ze. � C'est une anomalie informatique, affirme le directeur de l'Urcam. Nous n'avions aucun int�r�t � mettre ces informations � disposition de tout le monde. � Dans un contexte conventionnel d�j� tendu, la Cnam a pris l'affaire tr�s au s�rieux. On pr�cise que la d�couverte d'informations nominatives ayant trait � la ma�trise m�dicalis�e sur le site de l'Urcam-Limousin � a entra�n� la r�action imm�diate � de la direction g�n�rale de l'assurance-maladie, qui � a donn� instruction de retirer ce compte rendu � d�s vendredi dernier. La direction de la Cnam a �galement � diligent� un audit sur le site Internet de l'Urcam Limousin et sur les conditions de validation de son contenu �.

CYRILLE DUPUIS

L'Ordre des M�decins �crit au ministre

webmaster — 2006-02-24T18:06:00Z

A Monsieur Xavier BERTRAND

Ministre de la sant� et des solidarit�s

Cabinet du ministre 8, avenue de S�gur

75350 PARIS Cedex 07 SP

Paris, le 27 janvier 2006

Monsieur le Ministre,

Le 19 d�cembre 2005 vous avez r�uni l'ensemble des organisations impliqu�es dans la permanence des soins ; le Dr Patrick BOUET, Secr�taire g�n�ral adjoint repr�sentait le Conseil national � cette r�union � l'issue de laquelle vous avez demand� aux diff�rents participants de concourir par leurs propositions � l'am�lioration du dispositif. Le Conseil national de l'Ordre des m�decins r�uni en s�ance pl�ni�re le 27 janvier 2006 m'a charg� de vous pr�senter ses huit propositions. Elles correspondent pour la plupart � des positions d�j� exprim�es par le Conseil national ; comme vous le verrez elles sont op�rationnelles et peuvent toutes �tre mises en place en 2007.

Elles s'appuient sur deux priorit�s :

1 - Anticiper le vieillissement des m�decins g�n�ralistes, les d�parts non compens�s par de nouvelles installations dans les zones d�j� fragiles.

2 - Faire confiance aux acteurs de la permanence des soins pour trouver les solutions adapt�es localement et donner une priorit� absolue aux solutions concert�es sous l'�gide des conseils d�partementaux.

Quelles sont les �volutions indispensables ?

1 - La permanence des soins, mission de service public. L'article L 6315-1 du code de la sant� publique doit faire de la permanence des soins non plus une mission d'int�r�t g�n�ral, mais une v�ritable mission de service public.

Le Conseil national de l'Ordre des m�decins en fera la demande dans le prochain projet de loi de financement de s�curit� sociale pour 2007 ; elle permettra aux m�decins qui y participent (effecteurs et r�gulateurs) de b�n�ficier de la protection juridique de l'Etat quel que soit leur statut. Comment justifier que la t�l�transmission d'une feuille de soins � associe le m�decin � l'ex�cution m�me du service public � (avis du Conseil d'Etat du 3 d�cembre 2003) et que la r�ponse m�dicale, la nuit et les fins de semaine, � des demandes de soins non programm�s de la population puisse ne pas associer les m�decins r�gulateurs et effecteurs � l'ex�cution d'un service public.

2 - La permanence des soins, activit� m�dicalement r�gul�e La r�gulation m�dicale est le pivot de la permanence des soins et elle conditionne l'intervention du m�decin de garde ; elle ne peut �tre effective sans le concours des m�decins lib�raux. La r�glementation doit �tre sans �quivoque sur ce sujet. La pr�sence des m�decins r�gulateurs dans les centres 15, dans les centres de r�gulation lib�rale et dans les associations de permanence des soins doit �tre financ�e et non rationn�e. L'activit� m�dicale du m�decin r�gulateur doit �tre s�curis�e et encadr�e. A cet effet sa capacit� de prescription doit �tre reconnue dans les conditions fix�es par la d�ontologie m�dicale et l'article R 5132-3 du code de la sant� publique devra �tre modifi� (cf. rapport du Conseil national de l'Ordre des m�decins sur l'activit� m�dicale t�l�phonique).

3 - La permanence des soins repose sur la compl�mentarit� des acteurs Cette compl�mentarit� et cette coop�ration existent d�j�, mais elles doivent �tre d�velopp�es. A cet effet l'Etat et les agences r�gionales de l'hospitalisation doivent acc�l�rer le d�veloppement de groupements de coop�ration sanitaire associant m�decins de ville et �tablissements de sant� publics et priv�s. Ce cadre juridique permet une mutualisation des moyens sans porter atteinte au statut des m�decins lib�raux ou hospitaliers qui interviendraient hors de leur structure habituelle. Il permet �galement des financements d�di�s et particuliers pour les m�decins qui interviennent dans ce cadre.

4 - La permanence des soins doit reposer sur la consultation et non sur la visite : Le code de la s�curit� sociale doit pr�voir la possibilit� pour le m�decin r�gulateur de d�clencher un transport ambulancier de patients vers un lieu de consultation (cabinet, maisons m�dicales de garde...

Dans les hypoth�ses o� le d�placement des patients ne peut �tre envisag�, la garde ambulanci�re doit se mettre � la disposition des m�decins dans leurs d�placements indispensables et des financements appropri�s doivent �tre envisag�s � cet effet.

5 - Soutenir les maisons m�dicales de garde cr��es � l'initiative des m�decins et adapt�es aux besoins de la population La situation actuelle o� des maisons m�dicales ont ferm� ou vont le faire alors qu'elles r�pondent aux besoins de la population et que les fonds du FAQSV sont largement cr�diteurs ne doit plus reproduire cf. point 7. Souvent implant�es en milieu urbain elles ont permis de r�int�grer � la permanence des soins des m�decins qui l'avaient d�laiss�e. Ces lieux de consultations sont ouverts � tous les m�decins participant � la permanence des soins et doivent b�n�ficier de la r�gulation mise en place au niveau d�partemental. Le CODAMUPS devra y veiller de m�me qu'il lui appartiendra d'organiser leur �valuation. Celle-ci doit �tre effectu�e par une structure ind�pendante de ses financeurs et de ses acteurs. Si leur activit� entre dans le champ de la n�cessaire compl�mentarit� entre les diff�rents intervenants de la permanence des soins, les maisons m�dicales de garde n'ont pas pour finalit� de se substituer aux services d'urgence. A ce propos nous renvoyons au point 8

6 - La permanence des soins doit s'�tendre aux samedis apr�s-midi Cette r�alit�, d�j� act�e dans de nombreux cahiers des charges, doit trouver une traduction r�glementaire dans le d�cret du 15 septembre 2003 modifi� organisant les modalit�s de la permanence des soins.

7 - La logistique de la permanence des soins doit b�n�ficier d'un financement p�renne, transparent et adapt� aux besoins de la population. Il n'est plus acceptable que des initiatives locales telles la cr�ation de maisons m�dicales de garde, qui donnent satisfaction � la population, soient menac�es voire an�anties faute d'un financement stable. Il en va de m�me pour la mobilisation des transports sanitaires Le Conseil national de l'Ordre des m�decins rappelle que la permanence des soins est directement connect�e aux questions de d�mographie m�dicale et que son organisation d�pend directement des mesures prises pour favoriser l'installation et les conditions d'exercice des m�decins. Il faut aujourd'hui cr�er un nouveau m�canisme financier p�renne bas� sur les r�alit�s d�partementales et r�gionales. Le Conseil national de l'Ordre des m�decins proposera donc dans le cadre du PLFSS 2007 que les fonds allou�s � l'organisation de la permanence des soins, qu'ils soient issus de l'Etat, de l'assurance maladie ou des collectivit�s territoriales soient collect�s r�gionalement au sein d'un comit� r�gional de financement de la permanence des soins. Cette structure, qui comprendra, outre les repr�sentants de financeurs ceux des professionnels de sant� (repr�sentants de l'Ordre des m�decins, de l'Union r�gionale des m�decins lib�raux...) et des usagers recevra les demandes de financement pr�sent�es par les pr�fets de d�partements sur proposition du CODAMUPS. Le CODAMUPS se verra ainsi dot� d'une nouvelle mission : analyser les besoins financiers d�partementaux compl�mentaires aux moyens d�j� obtenus et les int�grer dans le processus d'organisation de la permanence des soins, contr�ler qu'ils correspondent au cahier des charges arr�t� et valider les demandes de financement pr�sent�es d�s lors qu'elles rentrent dans ce cadre. Le pr�fet arr�tera la d�pense et en demandera l'abondement au comit� r�gional responsable de l'�quilibre r�gional. Plac� sous le contr�le de la chambre r�gionale des comptes, le comit� r�gional devra s'assurer de la bonne utilisation des fonds allou�s.

8 - Intensifier l'information des patients sur le bon usage de la permanence des soins L'Etat disposant du concours de l'Institut national de pr�vention et d'�ducation de la sant� devra lancer une grande campagne radiot�l�vis�e sur le bon usage de la permanence des soins et les moyens humains et mat�riels qui y sont consacr�s. Si le public dispose aujourd'hui au travers des m�dias d'une connaissance du fonctionnement des services d'urgence et de leurs difficult�s, on ne peut pas en dire de m�me de son information sur les contraintes pesant sur les m�decins de ville qui participent � la permanence des soins en sus de leurs activit�s en cabinet. Cette information devra �tre relay�e et adapt�e au plan local au moyen de la presse quotidienne r�gionale et en concertation avec les conseils de l'Ordre locaux. Le Conseil national de l'Ordre des m�decins demande qu'un groupe de travail soit tr�s rapidement constitu� � cet effet. R�solus � faire aboutir ce dossier, nous restons bien entendu � votre disposition pour discuter et mettre en oeuvre ces propositions. Je vous prie de croire, Monsieur le Ministre, � l'assurance de ma haute consid�ration.

Jacques ROLAND

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