Université Paris Dauphine

Depuis qu’en 1971, dans le cadre de la première convention médicale nationale, des médecins ont échangé le droit de pratiquer librement leur noble art contre l’équivalent d’un plat de lentilles, les choses se sont précipitées.

La médecine avait certes été mise dans la seringue en 1945, à l’occasion du coup d’état qui a créé l’organisation de la sécurité sociale, mais l’application du principe de la convention allait activer cette dernière. La énième convention médicale nationale, conclue en décembre 2004/janvier 2005, est à marquer d’une pierre blanche : les Français vont désormais devoir se lier, chacun, à un médecin dit "traitant" ou "correspondant", et un seul. Sinon, non seulement ils paieront plus que le "tarif", mais ils seront remboursés moins, avant selon toute vraisemblance de ne plus être remboursés du tout, telle est la seringue.

Le Gouvernement et les deux chambres du Parlement ont donc décidé d’infliger, cette année, une nouvelle obligation aux Français : nous allons devoir nous lier irrévocablement à un médecin dit "traitant" ou "correspondant" si, en cas de "dépenses de soins maladie", nous voulons être remboursés de celles-ci, à des conditions équitables et non pas exorbitantes du droit commun, par l’organisation de sécurité sociale maladie qui nous est déjà imposée et sur les détails de laquelle jamais le moindre référendum n’a été organisé depuis le coup d’Etat socialo-communiste qui l’a instaurée en 1945. Cette nouvelle obligation s’inscrit elle-même dans la nième convention médicale nationale, un document qui vient d’être signé entre un organisme de sécurité sociale, lui-même de création très récente (mi-2004), à savoir l’"Union nationale des caisses d’Assurance-Maladie" (UNCAM), et les syndicats dits "représentatifs" des professions médicales.

1. Un peu d’histoire

Le principe de la "Convention médicale nationale" a été avancé au début de la décennie 1970 pour faire face à la dérive des dépenses d’assurance maladie que connaissait la Sécurité sociale depuis que des chiffres étaient disponibles (1950). La "convention médicale" se veut façonner les relations que les "professions de santé" qui ne sont pas exercées dans le secteur public, à savoir des professions de santé du secteur dit "libéral", et les Organismes de Sécurité sociale vont entretenir. Il est à souligner que, si le principe d’origine était que les professionnels de santé conserveraient leur liberté de prestations, rapprochés les uns des autres, les textes juridiques faisaient apparaître la volonté latente du législateur de se rendre maître de la liberté de certains d’entre eux pour ne pas dire de tous. La raison : l’augmentation des dépenses de santé, et par conséquent, l’augmentation des remboursements, indemnisations, réparations et autres expédients sociaux (RIRES) jugées préoccupantes depuis le début de la décennie 1950.

Depuis lors, les conventions ont succédé aux conventions avec les succès qu’on sait. La première Convention médicale nationale a couvert les années 1971-1975. Au préalable, le gouvernement s’était engagé solennellement à garantir l’avenir de l’exercice de la médecine libérale et, en particulier, le paiement à l’acte. Une loi du 3 juillet 1971 avait fixé le cadre juridique où y sera incluse la "convention médicale" nationale. La convention fixe les tarifs que les praticiens conventionnés ont le droit de pratiquer pour que les patients connaissent un remboursement digne de ce nom, mais aussi l’organisation des soins, la formation continue, et même la surveillance de la conduite des médecins. Autrement dit, tout se passe comme si certains médecins acceptaient le principe d’un contrôle de leur activité. Les caisses de Sécurité sociale s’engagent à payer une partie des cotisations-maladie et -vieillesse des médecins qui choisissent d’être conventionnés. De fait, le financement public était un piège pour les professions libérales et les médecins ont échangé leur droit d’aînesse contre un plat de lentilles.

La convention de 1975, deuxième du nom, a repris pour l’essentiel les termes de la convention précédente. Si l’on en croit des commentateurs, elle a constitué le premier exemple d’un texte conventionnel qui a eu force de loi, mais qu’un ministre promit de ne jamais faire appliquer dans sa totalité.

La convention de 1981 comportait deux grandes innovations : l’idée d’une "enveloppe globale" et le "secteur II des honoraires libres".

La sixième convention nationale a été négociée en novembre 1993. Elle a été signée par deux des quatre syndicats médicaux (CSMF et SML), par la CNAM et par la MSA. Elle a été conclue pour une durée de quatre ans et agréée par les pouvoirs publics le 22 novembre 1993. Plusieurs dispositions visant à la maîtrise des dépenses ont été prévues dans le texte de ce protocole : L’application du principe de la convention médicale nationale a soulevé des questions telles dans le domaine de l’assurance-maladie que les hommes de l’Etat ont franchit une nouvelle étape, celle de l’"objectif national des dépenses de santé" (ONDAM), nouvel euphémisme employé pour désigner la planification communiste dans le domaine.

Et l’évolution future était prévisible : c’était à terme l’assujettissement complet des professions de santé, la maîtrise totale.... La méthode que le législateur a utilisé, pour y parvenir, était également prévisible. Elle a plusieurs facettes : l’une consiste à monter de toutes pièces un tabou, une autre à trouver un bouc émissaire, une autre encore à calomnier ou jeter le discrédit sur des individus, des techniques. Les hommes de l’Etat ont et auront recours à divers types d’instruments. Parmi les moins recommandables, on peut citer les jugements de valeur portés sur les professions de santé. Par exemple, les médecins prescriraient sans discernement. Les professions de santé vivraient aux dépens du système et scieraient la branche sur laquelle elles prospèrent, les unes et les autres mettant en danger la Sécurité sociale-maladie (ou -accident du travail). L’efficacité des mesures était elle aussi prévisible : elle sera nulle. Il fallait être Jacques Barrot, alors ministre du domaine (Hervé Gaymard étant son secrétaire d’état), pour déclarer dans Le Figaro du 3 septembre 1996 que : "la réussite de notre politique ne se mesurera pas seulement au rythme de la réduction des déficits, mais aussi et peut-être surtout à l’amélioration des performances de notre système de santé" - aujourd’hui, décembre 2004, Barrot vient d’être nommé Commissaire chargé des transports à la Commission de Bruxelles et Gaymard, ministre de l’économie et des finances - Dans quel état est notre système de santé ! A quel niveau est le déficit ! A l’origine, en 1945, il y avait la reconnaissance et l’affirmation du principe de la liberté des "professions de santé" et des patients. Aujourd’hui, soixante années plus tard, où va entrer vigueur la dernière convention médicale nationale, la nième du nom, c’est, implicitement, un principe opposé qui va être appliqué.

2. Le médecin référent

Déjà, en 1998, le gouvernement de Lionel Jospin avait lancé le dispositif du médecin référent où le médecin fait le choix de devenir médecin référent. Formule d’abonnement volontaire (un an renouvelable) d’un patient chez le généraliste de son choix, l’option médecin référent lui permet de ne régler que la part de la consultation non remboursée par la Sécurité sociale (le tiers payant). Le patient s’engage à ne pas aller voir un autre généraliste (sauf en cas d’urgence ou lors des vacances du médecin référent) et à le consulter avant d’aller voir un spécialiste. Les obligations du médecin référent sont multiples. En contrepartie des obligations contenues dans la charte de qualité, le médecin référent perçoit une rémunération forfaitaire annuelle par patient fixée à 45,73 euros.

3. Le médecin traitant ou correspondant

Avec la nouvelle convention, ces forfaits n’existeront plus. Et les médecins référents voient d’un très mauvais œil la perte de ces revenus (les forfaits représentent en moyenne 7 070 euros par an soit 5,6 % de leurs honoraires). Mais ils n’ont pas le choix, tout comme leurs patients, qui vont perdre la possibilité du tiers payant. La nouvelle convention institue le médecin traitant ou correspondant. Si le médecin référent était un système optionnel, le médecin traitant est un système obligatoire si les patients veulent être remboursés par la Sécurité sociale aux bonnes conditions. Le patient peut désigner son médecin référent pour qu’il devienne également son médecin traitant. Dans le cas où le patient ne choisit pas son médecin référent comme médecin traitant, il perdra alors tous les avantages prévus dans le cadre de ce dispositif, tout comme son médecin référent. De fait, le système du médecin référent sera supprimé d’ici à 2006. Plus d’un million de patients y adhèreraient aujourd’hui. Dans ce dispositif, le patient a l’obligation de choisir un médecin traitant et un seul, ce dernier étant libre d’accepter ou pas. A entendre ou lire les hommes de l’Etat, le principe du médecin traitant répond au besoin d’une nouvelle organisation des soins et d’une maîtrise médicalisée des dépenses.

La nouvelle convention médicale oblige donc les professions de santé à respecter un écheveau de règles administratives qui va s’enrichir, à coup sûr, chaque jour qui passe ou presque, sous peine des pénalités de diverse nature édictées si les obligations ne sont pas respectées. A cause des faits rappelés ci-dessus, il faut s’attendre avec certitude à ce que le "remboursement moindre" soit progressivement réduit à zéro car la médecine est désormais dans la seringue. L’obligation supplémentaire de s’adresser au préalable obligatoirement et toujours à un même médecin, "généraliste traitant" ou "spécialiste correspondant", charge à la fois l’aspect "demande" et l’aspect "offre" du marché des soins.

4. Aspect "demande"

Choisir entre plusieurs médecins, est une action certes coûteuse (à commencer par "le temps qu’elle prend", etc.), comme toute action humaine, mais elle l’est au patient, assuré social, et à personne d’autres, et elle lui procure un avantage : l’avantage est d’ailleurs plus grand que le coût sinon il ne la mènerait pas. Choisir suppose de découvrir et de connaître. De tous temps, le patient a d’ailleurs fait des efforts dans ce sens. Qu’il les connaisse ou les découvre, il en informe ses semblables par le bouche à oreilles ou par la publicité (quand la publicité n’est pas interdite par le législateur qui déclare faire le bien de tous, médecins et patients confondus). D’un instant à l’autre, certains goûts changent pour diverses raisons : "il n’y a que les imbéciles qui ne changent pas d’avis", adage cher aux socialo-communistes. Et le choix qui s’ensuit est différent et le nouveau choix procure un avantage, net de coûts, positif. Dans ce monde changeant, l’obligation nouvelle va interdire tout nouveau choix et changement au patient, assuré social, et chacun évaluera à sa façon, mais toujours coûteuse, cette impossibilité de changer. Toute interdiction donnant lieu à marché noir, selon ses calculs, il fera partie ou non de ceux qui feront émerger et pérenniseront le marché noir des soins. Pour faire face au marché noir des soins né des répressions de la demande, la bureaucratie mettra sur pied une police : il y avait déjà les médecins du travail, les médecins de la sécurité sociale, il y aura désormais, dans le meilleurs des cas, les médecins chargés de surveiller les médecins et leurs patients et, dans le pire, tout est imaginable ! Que de nouveaux coûts inutiles.

5. Aspect "offre"

Les médecins ne tombent pas du ciel, un médecin est un être humain comme un autre mais qui a choisi de faire des études et des sacrifices pour parvenir à le devenir. A l’instant t, il y a donc des médecins généralistes ou spécialistes qui ont choisi de soigner leurs semblables. D’un instant à l’autre, des médecins disparaissent car ils deviennent trop coûteux (médecin inefficace ou "qui part à la retraite"), d’autres évoluent (le médecin qui vend son cabinet à un autre), d’autres enfin apparaissent car ils sont découverts (installation de médecin frais émoulu de l’université, créations de cabinet) et présentent chacun un avantage net de coûts. Il s’ensuit que varie pour le bien de tous l’éventail de choix de possibilités, une possibilité étant donc soit le médecin généraliste soit le cabinet de médecine généraliste (évaluée sur la base de la clientèle...). Dans notre monde changeant, l’obligation nouvelle interdit a priori toute disparition libre et va ouvrir la porte à une bureaucratie chargée de se prononcer sur les causes de la disparition (retraite, vente, etc.). Elle interdit aussi a priori toute nouvelle possibilité et va ouvrir la porte à une bureaucratie, la même que précédemment ou une autre, chargée de se prononcer sur les caractéristiques de la nouveauté (création, achat, etc.). Chacun évaluera, à sa façon, c’est-à-dire coûteuses, ses impossibilités nouvelles de changer ou les actions nécessaires pour obtenir les autorisations nécessaires. Et en résultera nécessairement un marché noir des autorisations. Pour faire face au marché noir des autorisations né des répressions de l’offre de soins, la bureaucratie mettra sur pied une police ! Que de coûts inutiles.

6. Vanitas vanitatum

Dans ces conditions, comme les précédentes, la nouvelle convention médicale nationale ne sera en aucune façon l’économie de coûts qu’avancent la bureaucratie en place dans l’UNCAM et les hommes de l’Etat avec l’aide des médecins stipendiés. Comment alors, me direz-vous, tout ce beau monde ose-t-il avancer, en particulier, que l’obligation supplémentaire que vont devoir supporter les patients, vous et moi, va contribuer à des économie de coûts significatives ? Par ignorance : une ignorance criminelle !