Technique et procédés de la CNAM.

Vide conceptuel et dérive administrative.

Depuis déjà de nombreuses années les médecins généralistes libéraux assistent, toujours aussi impuissants professionnellement parlant, dans le cadre de la convention qui les lie à la CNAM, à une sorte d’envahissement de leur exercice professionnel par la mise en place de toutes sortes de contrats aux appellations désormais les plus diverses ( OMR, AcBUS, CPP, CBP, PDSN, PSI ) déclinés sous forme d’avenants qui modifient très sensiblement le contenu explicite de la convention voire même pour le dernier en date qui est à paraître ( avenant 14 ) transforme le fond de la profession de médecin en touchant directement à l’existence des actes médicaux de base de la nomenclature.

La nomenclature des actes représente de manière schématique mais bien réelle le « SMIC » du médecin généraliste libéral. La « surface professionnelle » ou le rôle du médecin généraliste n’existent et ne se font qu’à travers cette liste des actes médicaux possibles et surtout des actes de base, courants. Réduire ceux-ci ou les modifier unilatéralement c’est modifier directement le cœur même de notre métier. La CNAM a donc ici franchi un pas d’importance dans la plus grande indifférence de tous les acteurs concernés.

On peut parler effectivement de véritable impuissance professionnelle pour les médecins libéraux dans leur ensemble. Les médecins travaillent et apportent des soins en suivant comme ils le peuvent une partition médicale dont l’écriture et la conformité ne sont pas toujours en phase avec les réalités de leurs exercices professionnels et qui est le plus souvent écrite hors de toute responsabilité médicale vraie, de toute pertinence. Les médecins sont, malgré leurs grandes expériences professionnelles et toutes leurs idées sur leur métier et la protection sociale dans laquelle ils se trouvent immergés, placés en position d’otages passifs, et subissent tous ces textes sans consensus ni échanges réels. On ne saurait considérer les discussions mises en place dans les ministères ou à la CNAM, même dites représentatives, comme valables, établies autour de deux dizaines de médecins, dont plus de la moitié sont présents là depuis 20 ans, placés le plus souvent devant le fait accompli, les textes déjà écrits à la virgule prés, et chargés d’y apporter des corrections cosmétiques dans un délai imparti. On ne voit pas quelle est l’avancée en la matière puisque la mise en place à marche forcée d’un grand nombre de textes à l’écriture particulièrement médiocre, ambiguë, peu ou pas médicale se poursuit dans les mêmes termes, la même approche, depuis plus de 20 ans exactement de la même manière sans que l’on puisse en noter le moindre progrès.

Tous ces contrats sont jetés exactement comme des filets de pêche vers le corps médical, et ramènent à chaque fois quelques centaines de médecins qui se lient dans ces contrats. Ramenés aux chiffres des médecins recrutés, ces contrats, à l’échelle nationale de notre protection sociale, n’ont aucune espèce de cohérence et ne peuvent prétendre et faire, encore moins à eux seuls, une politique de santé publique. Pire, passé l’effet d’annonce, il n’existe aucun suivi à moyen terme, aucune évaluation de ces dispositifs, une fois lancés. Les financements prévus, envisagés et finalement utilisés ne sont le plus souvent jamais publiés de manière normale et ouverte. Il s’agit donc simplement d’une sorte de saupoudrage financier qui est là semble t-il pour paraître, pour exister comme une sorte de paravent administratif, mais qui ne se donne absolument pas les moyens d’atteindre l’efficience ou la portée affichée ou annoncée. La multiplication exponentielle de ces contrats ( 1 OMR, 15 AcBUS, 7 CBP, 3 CSP, 5 CPP, 1 PDS, 1 PDSN pour les seuls médecins ) en devient même contre productive puisque le médecin n’arrive plus à se situer clairement face à cette multiplication, ces coûts induits, ces actes, ces documents administratifs. Cela n’a plus aucune portée quant à l’efficience, l’effet d’annonce prime sur la qualité invoquée.

La mise en place en roue libre de l’OMR il y a prés de 7 ans, s’est faite dans les mêmes conditions, carcan administratif annoncé, toutefois minimal, saupoudrage financier à perte, sans aucune aide véritable à une politique de santé publique, sans évaluation, sans controles. Finalement tout ceci correspond exactement à tout ce qu’allait mettre en place la CNAM plus tard avec ses CPP, CBP, AcBUS, astreintes de PDSN et autres "contrats" divers.

Depuis on assiste à l’explosion du nombre de ces contrats sur lesquels on est en droit de se poser la question de savoir s’il ne s’agit pas d’une véritable technique de la part des services de la CNAM avec des procédés bien rodés. Le processus est simple, il s’agit à partir d’une idée quelconque à connotation médicale et/ou une partie de fonction professionnelle, de créer un contrat aux obligations modérées, d’établir une rémunération suffisamment quelconque pour qu’elle soit non susceptible de faire adhérer le plus grand nombre, d’en créer les formulaires administratifs et les obligations diverses. Dés lors tout est en place pour servir de repoussoir aux médecins libéraux qui ainsi ne se bousculeront pas pour y participer. On condamne alors ce contrat dés son origine à n’etre qu’un fac-similé de ce qui dans les faits n’a jamais été une véritable bonne intention sur le plan professionnel. On ne publie pas la somme allouée, on ne suit pas vraiment son développement, on ne publie surtout pas les sommes restantes, et l’affaire est jouée.

La CNAM peut dire et ne manque pas de le faire, qu’elle a fait son travail et bien sur fait peser la responsabilité de l’échec de cette mesure sur les « méchants médecins » qui n’ont aucune bonne volonté en la matière. Tout cela relève d’une médiocrité générale crasse. Il n’y a malgré les discours de façade aucune évaluation réelle de la pertinence du dispositif, aucune épidémiologie réelle n’est menée, aucun contrôle de la gestion de l’organisation n’est conduite, et le financement se fait dans ces conditions de petit saupoudrage, à perte.

Deux exemples relèvent directement de cette démarche « boiteuse » : l’OMR ( option médecin référent ).et la majoration d’urgence VU.

On nous rabat les oreilles depuis des années avec l’OMR symbole de la réussite médicale, l’OMR symbole de la médecine en réseau, l’OMR comme résolution du consumérisme médical, l’OMR comme plein d’autres choses. Tout cela est bel et bon mais ce faisant on reste sur des propos sur l’air du temps. Car il n’a jamais été fait un bilan réel, chiffré, organisationnel, fonctionnel de cette OMR.

L’OMR est un saupoudrage financier, présenté et mis en place comme une contrainte administrative supplémentaire des caisses, avec des obligations diverses, très relatives, sans que ce mécanisme et cette mise en place correspondent dans les faits à un plus réel de santé publique, à des cohérences effectives, ou à la suppressions d’errances diverses. Sans moyens propres, sans moyens épidémiologiques, sans l’ouverture libre des statistiques des CPAM et de la CNAM, l’OMR est restée une coquille vide, un contrat incomplet qui n’a jamais eu les moyens réels de faire quoique ce soit de plus intelligent au niveau de l’exercice professionnel de chaque médecin y étant inscrit. Dés lors ce contrat a connu un succès relatif n’étant plus qu’une distribution d’honoraires additifs qui a permis à des médecins d’avoir de meilleurs revenus, avec des contraintes informelles.

Les seules questions qui vaillent sont les suivantes : Combien coûte par an cette OMR à la CNAM ? Combien a coûté cette OMR depuis sa création à la CNAM ? Nous dire et nous expliquer ce que l’OMR a apporté aux malades en terme de suivi supplémentaire, d’attention particulière, de plus médical par rapport aux mêmes choses faites hors de l’OMR. Nous dire et nous expliquer ce que l’OMR a apporté de plus en terme de médecine pour les médecins eux-mêmes, en terme d’efficience supplémentaire, de suivi, de cohérence, de confort de l’exercice professionnel face aux médecins non placés dans cette OMR Nous dire et nous expliquer ce que l’OMR a apporté de mieux pour la collectivité et la CNAM en terme d’économies, d’épidémiologie, d’études de morbidité que l’ensemble du corps médical sans OMR.

7000 médecins référents, 1,4 millions de malades, depuis 1997 : 7 ans donc. Ce qui donne un coût annuel de : 45,73 euros x 1,4 millions = 64 022 000 millions d’euros. Soit une moyenne de 9146 euros par médecin... Ce n’est pas énorme, mais ce versement effectué pour une simple signature en bas d’un courrier adressé à la CPAM locale, sans grande contrepartie concrète, rend ce paraphe plus intéressant. Dans l’absolu : 448,154 millions d’euros pour les 7 ans en question cela devient pharaonique en égard aux services rendus quasi inexistants. L’OMR aurait été un vecteur d’économies : à ce compte là il faut vraiment qu’il y ait eu d’énormes économies pour compenser ne serait ce que pour partie les 64,022 millions d’euros annuels du coût de cette option. C’est dire à quel point tout ceci est une vaste mascarade. Oserais je dire : une réforme pour rien ?

La majoration d’urgence a mis plus de 10 ans pour se mettre en place au réel et entrer dans les mœurs sur le plan médical ! Exactement le temps qu’il a fallu à l’urgence hospitalière pour tuer, par tous les moyens possibles mais surtout par les textes, l’urgence libérale de proximité existante sous toutes ses formes. Cette réforme longtemps attendue et espérée est donc venu bien trop tard, rémunérée de manière trop faible ( ce qui était déjà un signal d’alerte sociologique ), et sans qu’il soit fait un accompagnement réel ( matériel médical, moyens supplémentaires ), elle était condamnée dés sa promulgation à faire du surplace. Ce qui n’a pas manqué d’etre le cas.

En l’année 2000 il y a eu « présentées au remboursement » selon la formule de la CNAM, 147 022 majorations de VU. Pour 67 000 médecins généralistes « en âge et en situation de faire » cela donne 2 VU par médecin. La CNAM avait prévu pour ce dossier 50 millions de francs. Ont été consommés en l’an 2000 : 125 frs ( c’est cela la majoration ) x 147 022 = 18,377750 millions de francs. Que sont devenus les 31,622250 millions de francs non consommés en ce chapitre pour cette année là ? Nul ne le sait. Les médecins, s’ils veulent exister comme de vrais professionnels doivent avoir accès librement, à toutes les statistiques de fonctionnement, de gestion, médicales des CPAM et de la CNAM.

Au niveau de la CNAM on a donc bâti toute une politique de main mise sur le corps médical dans cet état d’esprit et sur ces faux-semblants, que l’on a du mal à qualifier de santé publique, à travers tous ces contrats montés sur les mêmes socles, les mêmes ambiguïtés. Trop c’est déjà trop, il est temps de s’interroger sur ces contrats, et il paraît nécessaire de dénoncer cette accumulation, cette dispersion financière sans réelle avancée en terme de santé publique et sans évaluation .

Leur multiplication amène à douter de leur rôle exact et de leur finalité réelle. Est ce une politique servant à diviser les médecins libéraux pour éviter une contestation globale ? Est ce là une dynamique pour occuper terrain et marais médical ? Sont ils rédigés comme des mesures en trompe l’œil destinées à dissimuler l’absence de projet global et de Politique nationale ? Cette attitude de la CNAM à travers ces contrats se retrouve également transposée aux Urcam dans la gestion des fonds FAQSV où le saupoudrage est là encore évident, sans but général défini, à perte.

Tout cela n’a de santé publique que le nom. Ces financements s’effectuent à guichets ouverts à fonds perdus, pour des montants cumulés considérables. Il n’y a ni cohérence, ni pertinence, ni plus de qualité pour les malades qui continuent à faire ce qu’ils veulent dans ce dédale. Quant aux médecins seul le saupoudrage financier a bénéficié aux médecins dit référents. Il n’y a jamais eu de montages organisationnels plus réels avec les moyens dont disposent les CPAM et la CNAM, permettant de conduire à une médecine plus efficace.

On marche sur la tête, et on l’écrit même avec componction, ostentation et suffisance dans le premier rapport de gestion de l’histoire de la CNAM paru en juin 2004, dans une auto satisfaction affichée ridicule.

Docteur Jean-Marie Gendarme