..: Site de la Conat [Le mouvement de déconventionnement des médecins libéraux] :..

SOMMAIRE
  Introduction : un mouvement qui touche tout le Grand Ouest
  Qu’est-ce qu’une convention médicale ?
  Le contexte socio-économique de la santé aujourd’hui
  Pourquoi les médecins refusent-ils la convention médicale actuelle ?
  La convention médicale, art du chantage ? .
  Communiqué des coordinations du Grand Ouest de la France.
  Explications approfondies du plateau de revendication des médecin

Un mouvement qui touche tout le Grand Ouest

Les médecins spécialistes du Grand Ouest ont décidé de se déconventionner pour faire entendre leur plateau de revendication à leur ministre de tutelle, aux syndicats professionnels, et à la CNAM. Ce plateau dépasse largement les problèmes purement tarifaires et englobe tout un ensemble d’éléments qui conditionnera dans les années à venir l’offre de soins en France et la santé de chaque Français.

Suite à l’échec des négociations conventionnelles du mois de mars 2003, les médecins, pourtant peu enclins aux actions radicales, utilisent le déconventionnement : ils n’ont aujourd’hui pas d’autre possibilité pour dénoncer les anomalies et les dérives de la convention médicale.

Avant le prochain Règlement Conventionnel Minimal de juin 2003, les médecins espèrent ainsi faire entendre aux pouvoirs publics et à la population leurs craintes de voir se mettre en place une médecine « au rabais ».

Le mouvement de déconventionnement des médecins spécialistes de secteur 1 touche aujourd’hui tout le Grand Ouest :
  Finistère : 80% des ophtalmologues, des gynécologues -obstétriciens,
  70% des anesthésistes, des chirurgiens,
  76 % des dermatologues.

Calvados :
  84% des ophtalmologistes,
  88% des chirurgiens, 48% des psychiatres, 63% des gynécologues,
  76% des dermatologues,
  100% des médecins physiques.

Orne :
  100% des ophtalmologues,
  100% des chirurgiens maxillofaciaux,
  100% des ORL,
  60% des gynéco-obstétriciens,
  70% des dermatologues.

Mayenne :
83% des ophtalmologues,
entrée imminente des gynécologues, dermatologues et rhumatologues.

Sarthe :
  80% des ophtalmologues,
  73% des dermatos,
  91% des gynécos,
  100% des rhumatos,
  92% des pédiatres,
  83% des pneumologues.

Manche :
  90% des ophtalmos,
  90% des dermatos,
  70% des gynécos.

Ille-et-Vilaine :
73% des ophtalmos.

Côtes-d’Armor :
60% des ophtalmos

Ce dossier présente :
  les raisons de la grave inquiétude des médecins et le pourquoi de leur déconventionnement
  leur indignation devant la réaction de certaines caisses d’assurance maladie, fermées à tout débat de fond sur la qualité de la médecine, et qui, sans que l’on sache si cette attitude est vraiment légale, refusent aux patients le remboursement de leur visite ou de l’acte chirurgical pratiqué par un médecin déconventionné
  le plateau de revendications des médecins du Grand Ouest.

Qu’est ce qu’une convention médicale ?

Une convention médicale est un "contrat" entre les Caisses d’Assurance Maladie (CAM) et les médecins.

C’est une convention INDIVIDUELLE (contrairement aux conventions collectives des salariés), théoriquement LIBREMENT signée par les 2 partenaires. La convention médicale a comme base fondamentale le libre choix du médecin dans son exercice et celui des patients dans le choix de leur médecin, garant d’un libre accès de tous les assurés sociaux au système de soins.

La convention stipule qu’en échange de la prise en charge d’une partie des cotisations sociales des médecins (URSSAF, Retraites), les tarifs de remboursement des actes des médecins sont fixés par commun accord entre les partenaires.
La convention médicale aborde aussi des sujets importants (sous forme d’obligations) tels que la permanence des soins, la télétransmission de documents médico-administratifs, la formation médicale continue.

Il existe aujourd’hui 2 secteurs tarifaires conventionnels :
Le Secteur 1 : Où les tarifs des actes sont fixés sans possibilité de dépassement. En échange de cette tarification figée, les CAM remboursent les patients sur la base d’un tarif dit opposable (TO) qui représente aujourd’hui 70% du tarif des actes (le reste étant à la charge des mutuelles complémentaires pour arriver à 100% de remboursement). Les CAM prennent par ailleurs en charge au maximum les cotisations sociales des médecins secteur 1.
Le secteur 2 : Où les tarifs des actes sont libres avec possibilité de dépassements qui restent toutefois dans des limites déontologiques. Les CAM remboursent les actes des médecins secteur 2 sur la même base du TO, et laisse ainsi la différence à la charge des mutuelles et du patient (la grande majorité des mutuelles remboursent aujourd’hui ces dépassements). Par ailleurs les CAM prennent en charge au minimum les charges sociales des médecins secteur 2.

La grande majorité des médecins en France ont opté depuis de nombreuses années pour un exercice dans le cadre conventionnel secteur 1.

Ce choix a été motivé par leur souhait de participer à un système de solidarité impliquant des tarifs limités qui garantissent un accès égal à la santé pour tous. D’autres médecins ont fait le choix du secteur 2 (l’accès à ce secteur a été ouvert en 1985 et fermé depuis 8 ans) essentiellement par anticipation des problèmes que traverse aujourd’hui le système de soins en France.

Ce sont aujourd’hui les médecins spécialistes du secteur 1 qui se déconventionnent, les médecins spécialistes du secteur 2 n’étant pas immédiatement concernés par les mêmes problèmes de relation aux caisses.

Le contexte socio-économique de la santé aujourd’hui :

La santé coûte de plus en plus cher. Ce coût est lié en grande partie d’une part au vieillissement de la population (l’espérance de vie ne cesse de croître) et d’autre part à une évolution du prix de la technologie médicale. C’est d’ailleurs grâce à cette qualité croissante de la technologie et donc à la qualité des soins que l’espérance de vie des citoyens augmente d’année en année. La croissance du coût de la santé amène aujourd’hui les difficultés des CAM (Caisses d’Assurance Maladie) à gérer un budget de santé sans déficit, voire même à l’explosion des comptes de la Sécurité Sociale.

Face à ce constat, les CAM ont mis en place depuis plus de 10 ans une "maitrise comptable" de la santé, tout à fait acceptable dans son principe, mais qui ne cesse au fil des ans de pressurer toujours davantage les médecins libéraux, et ce au détriment de la qualité de l’offre de soins.

Les médecins libéraux, ayant déontologiquement comme tous les médecins l’obligation de moyens dans les soins qu’ils apportent à leur patient, ont dû :
  faire face à des contraintes financières croissantes telles que l’achat de technologies de pointe
  gérer leur personnel comme toute PME avec rémunération de ces derniers selon le coût de la vie
  consacrer du temps à leur formation médicale continue
  et surtout exécuter de plus en plus de tâches administratives incombant aux CAM (telle la télétransmission) au détriment du temps passé aux soins auprès des patients. · Ces contraintes se sont mises en place progressivement au détriment de la répercussion de l’augmentation des charges sur leurs honoraires fixés par la convention médicale, au détriment d’une profession qui ne se renouvelle plus - et pour cause ! - avec une démographie catastrophique dans certaines branches médicales.

Au nom d’un accès égal aux soins, les médecins libéraux ont accepté cette situation régie par la convention médicale tant que le préjudice n’a été que financier, mais aujourd’hui le problème va bien au-delà et devient un problème de la qualité de l’offre de soins.

Pourquoi les médecins refusent-ils la convention médicale actuelle ?

Les conséquences d’une signature d’un contrat conventionnel, qui concernent l’accès aux soins de tous les Français, ne sont pas uniquement tarifaires pour les médecins et les patients. La convention médicale, son contenu et ses possibilités de dérives sous contrôle unique des CAM donnent à celles-ci des pouvoirs de plus en plus étendus et sans contrepoids, sur des domaines comme :

La politique de santé, décidée par la CAM seule. Les médecins libéraux craignent ainsi une dérive progressive et inexorable vers une étatisation de la santé, tel le modèle anglais. On peut en effet craindre que sous couvert d’une gestion purement budgétaire (maîtrise comptable de la santé) une société d’assurance comme la CAM décide de la façon dont les médecins devront soigner leur patient, générant ainsi une médecine à 2 vitesses : pour ceux qui faute de moyens devront subir les soins subordonnés aux décisions des CAM, et pour ceux plus chanceux financièrement qui bénéficieront de technologies plus "chères", mais moins "rentables" aux yeux des assureurs, et d’un accès aux soins beaucoup plus rapide.

Une disparition du secret professionnel par un codage des pathologies prévu dès 2004, transmissible et accessible par la prochaine carte sésame Vitale. Les dérives potentielles peuvent être un recrutement injuste lors d’embauche, le refus de contrat d’assurance pour emprunt...

L’apparition de tiers payant généralisé , transformant les médecins libéraux en véritables employés externalisés des CAM, et surtout déresponsabilisant les patients dans leur rapport au coût de la santé.

Une formation médicale continue (FMC), initialement obligation déontologique, qui sera gérée et décidée uniquement par les CAM, opposable, c’est à dire sanctionnable via la convention médicale par celles-ci. La FMC doit rester une obligation déontologique et gérée par la profession, avec possibilité de participation des CAM. Dans le cas contraire on peut craindre, sous menace conventionnelle, une orientation de la formation des médecins sur des objectifs purement économiques et n’ayant plus l’objectivité "médicale" nécessaire dans les soins apportés à nos patients.

Un droit d’ingérence des CAM dans l’organisation de la permanence des soins dont les médecins sont les acteurs principaux, capables de gérer cette mission avec les services publics directement concernés (DDASS, Hôpitaux et cliniques, centre 15...).

L’ingérence d’une assurance, sous menace, dans la formation médicale continue et la permanence des soins est intolérable pour les médecins libéraux : ce n’est pas à une compagnie d’assurance de prendre des décisions de fond sur les pratiques du métier de médecin. Le contenu et l’organisation de la formation continue, l’organisation de la permanence des soins sont pour des raisons évidentes de qualité du ressort des médecins eux -mêmes, et surtout pas des seuls assureurs dont ce n’est pas le métier, mais qui peuvent participer comme partenaire.

C’est l’accumulation de ces éléments qui poussent aujourd’hui les médecins à refuser une convention médicale dans laquelle ils ne se reconnaissent plus. Ils se déconventionnent : ·- pour attirer l’attention des partenaires sur la réouverture de nouvelles négociations sur des bases saines (cf. plateforme de la coordination en fin de dossier)
pour attirer l’attention des patients sur les dérives possibles du système conventionnel actuel, avec le véritable risque de mise en place d’une médecine à deux vitesses, risque contre lequel les caisses croient pourtant lutter, ne comprenant pas que la rigidité de leur attitude les entraînent très vite là où elles ne souhaitent pas aller !

La convention médicale, art du chantage ?

Hormis les éléments sus cités la convention médicale est surtout la possibilité offerte aux CAM d’appliquer le "tarif d’autorité". Ce droit tarifaire (Article 165-10 de CSS datant de 1966 et non réévalué depuis) permet à la CAM le remboursement des actes selon un tarif quasi nul (équivalent d’un non remboursement). Son application rentre en vigueur lors d’une rupture de la convention (ou déconventionnement), quelque soit le motif, et quelque soit le partenaire (médecin ou CAM) qui rompt le contrat. La CNAM et les pouvoirs publics ont fait de cette disposition conventionnelle son arme de bataille pour museler les médecins mécontents, montrant ainsi à quel point la gestion comptable prime pour les caisses sur une approche globale et raisonnée de la qualité des soins.

Quelles sont les conséquences d’un déconventionnement ?

1°- Pour les assurés sociaux La convention actuelle stipule que les patients ne seront remboursés des actes des médecins déconventionnés que sur la base du Tarif d’autorité (soit 0,98 euros !)

C’est aujourd’hui une des raisons majeures de la dénonciation par les médecins de la forme actuelle de la convention médicale. Comment en effet expliquer qu’une rupture de contrat par un des deux partenaires puisse léser un tiers : le patient ? Est-ce que ceci est légal ? Cela revient à une prise d’otage des patients qui continuent pourtant à payer leur cotisation et qui devraient être normalement remboursés. Ce droit conventionnel que les caisses s’arrogent est une ENTRAVE TRES GRAVE à la liberté des patients dans le choix de leur médecin. En effet ils ne peuvent consulter un médecin déconventionné sous peine de ne pas être remboursés. Ce droit va à l’encontre du préambule même de la dite convention (cf. projet conventionnel de mars 2003) : "Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre tous les médecins légalement autorisés à exercer en France."

2°- Pour les médecins La conséquence immédiate est la non prise en charge par les CAM de leurs cotisations sociales. Les médecins ayant demandé leur déconventionnement admettent et assument cette sanction du fait de leur volonté propre de rupture de contrat. En revanche ils ont du mal à comprendre pourquoi leur décision doit signifier la "mort économique" de leur cabinet, ainsi que le précise l’article de Mr Le Dantec, directeur de la CPAM du Finistère-Nord, paru le 13 Mai 2003 dans le Télégramme.

Ce dernier se prévaut du droit des caisses d’appliquer le fameux tarif d’autorité (le non remboursement des actes) responsable d’une "désertification possible de leur salle d’attente". Cette menace de mort économique est d’autant plus grave qu’elle risque d’entraîner avec elle des suppressions d’emplois au sein des cabinets médicaux.

Ainsi l’application systématique du tarif d’autorité lors de tout déconventionnement devient une ENTRAVE TRES GRAVE à la liberté d’exercice des médecins et cela contrairement à article L.162.2 du Code de la Sécurité Sociale : "Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle du médecin est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n°71-525 du 3 Juillet 1971 ." Il en résulte que les médecins libéraux, profession libérale dans leur statut, n’ont pas d’autre choix que de signer une convention médicale pour pouvoir exercer et doivent accepter SOUS MENACE tout ce que celle-ci comporte, sous peine de mort économique annoncée par les CAM.

En résumé, qu’est ce que la convention médicale aujourd’hui ?
  1°- Pour les médecins C’est une "dictature" appliquée par les CAM sur les médecins libéraux, devenant au fur et à mesure du temps une suite d’obligations sans droit de regard de la part des médecins : la convention médicale est signée par chaque praticien SOUS MENACE, sans aucune possibilité de rupture sous peine de "mort économique" de leurs cabinets. Comme contrat et comme mode de négociation, on peut espérer mieux !
  2°- Pour les caisses d’assurance maladie C’est l’assurance de tenir sous leur joug les médecins qui ne pourront ainsi jamais crier leur désaccord, quelques soient les raisons de ce désaccord. Ainsi la convention et les caisses qui l’appliquent ne situent plus le débat sur la qualité de l’offre des soins mais sur un débat purement tarifaire. C’est la possibilité de gérer demain la santé selon sa volonté. Ainsi ce sera une "assurance" qui décidera, les médecins via la convention médicale ne seront que les "employés" contraints et forcés d’une politique de santé avec laquelle ils ne seront pas forcément d’accord.
  3°- Pour les assurés sociaux C’est la prise en otage dans un litige qui ne les concerne pas directement. Mais c’est aussi et surtout la dérive progressive vers une étatisation de la santé et une médecine à l’anglaise, dirigée SEULE par une caisse d’assurance. C’est aussi la disparition progressive de la médecine libérale (cf les propos de Mr Guy Henri dans le Télégramme du 17 Mai 2003) seule garante d’un équilibre dans l’offre de soins.

Pour la qualité de l’offre de soins : la place de la médecine libérale

En quoi la médecine libérale est-elle nécessaire à la qualité de l’offre de soins ? Pourquoi, en effet, ne pas se satisfaire d’une médecine à médecins salariés ?
  Pour des raisons économiques : Un large secteur de la médecine est servi par les médecins libéraux. Il faut bien comprendre que les honoraires versés aux médecins libéraux doivent payer, outre les honoraires des médecins (acte intellectuel et technique), le salaire des employés des cabinets et un immense parc de matériel médical performant. Il est actuellement rigoureusement impossible que l’Etat prenne économiquement en charge tout ce l’est par les cliniques privées et les médecins libéraux. Par ailleurs, les cabinets et les cliniques fonctionnent comme des PME, avec des exigences de rigueur de gestion et luttent donc contre toute gabegie financière, contribuant ainsi à la maîtrise des coûts de la santé.
  Pour des raisons de délais d’accès aux soins : Une large offre privée garantit un accès plus rapide aux soins. La dérive vers une médecine étatisée risque de voir les hôpitaux déjà surchargés ne plus accueillir les patients, privilégier les urgences, au risque même de ne plus pouvoir les assurer toutes, et repousser les interventions non urgentes comme c’est le cas en Angleterre avec des délais d’un an ou plus... (Les Anglais traversent la Manche pour se faire opérer en France).
  Pour des raisons de qualité de l’offre de soins : La présence de cabinets libéraux et de cliniques privées garantit une offre de soins qui tire la médecine vers le haut : ce sont ces médecins, responsables de leurs propres budgets, qui peuvent choisir librement leurs investissements matériels. Un hôpital peut certes investir dans du matériel exceptionnel très coûteux, hors de portée des cabinets libéraux. Mais la présence de cliniques et cabinets libéraux garantit l’essaimage géographique de matériel performant et sophistiqué. Comme toute PME, un cabinet libéral ou une clinique est « condamné à l’excellence », sous peine de voir sa clientèle l’abandonner.
  Pour des raisons de qualité de l’accueil des patients : Un cabinet libéral est, pour les mêmes raisons, tenu à un très bon accueil de ses patients.

Il est donc particulièrement odieux aux médecins qui se battent, à leurs propres risques, pour maintenir une médecine de qualité, de voir les caisses d’assurance s’arroger le droit de conduire à la « mort économique », par la pratique du tarif d’autorité, les cabinets ou les cliniques où exercent les médecins récalcitrants aux projets et aux méthodes des caisses d’assurance maladie.

Pour autant les médecins restent profondément attachés à un système conventionnel et espèrent que leur déconventionnement sera entendu comme un appel à la réouverture des négociations sur des bases saines. Le déconventionnement des médecins, la dénonciation d’un contrat qu’ils estiment mauvais dans son contenu et dans sa forme, n’a jamais eu pour but de pénaliser les patients. Les médecins rejettent la responsabilité de ce "chantage" de non remboursement aux CAM et à elles seules, car seules habilitées à rembourser les assurés qui continuent à cotiser. Les médecins sont des soignants, les CAM sont des assureurs. Chacun son métier, et à cotisation égale des patients, remboursement égal, quelque soit le médecin ayant pratiqué la consultation ou les actes chirurgicaux.

Les médecins du Grand Ouest se sont déconventionnés pour faire valoir et entendre leurs revendications (cf. page suivante) par le Ministère de la Santé, les représentants syndicaux professionnels et les dirigeants de la CNAM. Ils espèrent qu’ils seront entendus et que le nouveau Règlement Conventionnel Minimal attendu pour mi-juin 2003 tiendra compte de ces éléments.

Selon eux, les patients doivent pouvoir participer de façon minimale au paiement de l’acte de soins. C’est la seule façon de faire en sorte que le système de solidarité perdure, dans un équilibre économique, avec une offre hospitalière et une offre libérale bien équilibrées, peu différentes. C’est la seule façon d’éviter au système de santé français d’évoluer vers une médecine à deux vitesses, qu’elle soit ultra-étatisée comme dans le modèle anglais, où ultra-libérale comme dans le modèle américain, chacune d’entre elle générant au final un accès aux soins très inégalitaire.

Communiqué des coordinations du Grand Ouest de la France 13 Mai 2003

Les coordinations des médecins du Grand Ouest de la France, lancées dans un mouvement de déconventionnement massif, rappellent leur exigence quant à l’établissement d’une convention médicale Juste et Honnête, respectueuse des parties signataires, et qui passe par le libre choix de chaque praticien à une adhésion conventionnelle. Ce principe fondateur doit être la base même de la future convention dans l’intérêt de nos patients et des médecins libéraux. Les coordinations de médecins du Grand Ouest de la France demandent une convention médicale incluant les points suivants :

1°- La mise en place d’un secteur tarifaire Unique, à honoraire modulable, seul garant d’une médecine libérale et de soins de qualité, tenant compte des réalités économiques de l’exercice libéral.

2°- Une Permanence des soins, mission de service public, hors du champ conventionnel, déléguée au corps médical, basée sur le volontariat et suffisamment incitative pour faire participer le plus grand nombre de confrères à sa réalisation.

3°- Une télétransmission OPTIONNELLE de feuilles de soins électroniques et de documents médico-administratifs, non pénalisante, justement indemnisée, respectant le paiement à l’acte et surtout garante du secret professionnel.

4°- L’abandon de la prise en charge par les caisses d’assurance maladie des primes de responsabilité civile professionnelle, lien de subordination de plus des médecins aux caisses d’assurance maladie. La juste rémunération des actes médicaux devrait permettre à chaque médecin de faire face à cette nouvelle charge.

5°- Une formation médicale continue indépendante, non conventionnelle, incitative, gérée par la profession.

Le retour des médecins du Grand Ouest de la France à un système conventionnel ne pourra se réaliser que de façon collective, et dépendra de la prise en compte des principes sus-cités, seuls garants demain d’une médecine libérale et des soins de qualité au service de nos patients.

Dr Eric LENEVEU (29), Chirurgien 02 98 34 29 36

Dr Benoit FEGER (29), ORL 02 98 44 24 84

Dr Nikan MOHTADI (29), Généraliste 02 98 53 80 54

Dr Yann LEGUEN (22), Ophtalmo 02 96 37 75 75

Dr Tanneguy RAFFERAY (56) , Ophtalmo 02 97 47 35 30

Dr Frédéric NOUVELLON (35), Ophtalmo 02 99 23 33 00

Dr Catherine GUERIN (35), Gynéco 02 99 75 21 29

Dr Xavier ZANLONGHI (44), Ophtalmo 02 51 83 07 16

Dr Luc DUQUESNEL (53), Généraliste 02 43 00 04 33

Dr Dominique PLAT (72), Rhumato 02 43 76 04 35

Dr Michel MAHOUIN (61) , Ophtalmo 02 33 26 36 04

Dr Catherine GINDREY (14), Psychiatre 02 31 38 23 19

Dr Antoine LEVENEUR (14), Généralistes 02 31 50 24 40

Dr Carole CORNU (14), Ophtalmo 02 31 44 54 33

Explications approfondies du plateau de revendication des médecins du Grand Ouest de la France

Les médecins du Grand Ouest de la France, lancés dans un mouvement de déconventionnement massif, restent profondément attachés au système conventionnel. Ils souhaitent par leur action que la future convention médicale tienne compte de leurs aspirations, dans l’intérêt de leurs patients.

1°- Principe fondateur : Convention juste, honnête et librement choisie

Dans sa forme, une convention médicale entre 2 partenaires ne peut se concevoir que par le LIBRE CHOIX des signataires, sans menace sur un tiers (les patients) qui puissent influer la signature d’un des partenaires. "A cotisation égale, remboursement égal".

Une convention donne des droits et des obligations aux signataires. Ces droits et obligations doivent être équitables, honnêtes et justes. Son contenu doit en revanche prendre en compte l’intérêt de la santé des Français, tout en tenant compte des capacités de la mise en place par les signataires des objectifs fixés.

2°- Secteur tarifaire Unique à Honoraire Modulable

C’est la fusion des 2 secteurs tarifaire actuellement en place, le secteur 1 (à tarif fixe) et le secteur 2 (à tarif modulable) en un seul secteur tarifaire Un secteur tarifaire modulable suppose la notion de limitation, comme c’est actuellement le cas avec les secteurs 2. Dans le futur secteur unique, des propositions seront faites (et seront négociées) pour cadrer cette liberté en tenant compte d’une part des réalités économiques de l’exercice libéral, des exigences des patients, et d’autre part de la nécessité d’assurer le libre accès des assurés sociaux à tous les médecins.

La notion de modularité permet à chaque médecin d’appliquer un tarif d’acte plus ou moins proche du tarif de remboursement (tarif opposable). En échange des tarifs appliqués, la prise en charge par les CAM des cotisations sociales des médecins sera proportionnelle. Ainsi un praticien appliquant des tarifs majoritairement proches du tarif d’opposition verra prise en charge une grande partie de ses cotisations. De même le praticien qui appliquera des tarifs plus loin du tarif d’opposition, verra une prise en charge moindre de ses cotisations sociales. Les variations de tarif dépendront entre autres des exigences particulières des patients, du temps passé par le médecin sur certains actes, des charges inhérentes au fonctionnement du son cabinet (matériel médical, personnel etc...).

Le secteur tarifaire modulable ne coûte pas un centime à la CNAM et permet de responsabiliser les patients par une participation modeste à la pérennité de la médecine libérale conventionnelle.

3°- La permanence des soins.

La permanence des soins (PDS) est une mission de service public qui doit être assurée 24h/24. Les médecins libéraux ne sont pas les seuls acteurs de cette PDS. Les médecins libéraux participent déjà à cette PDS pendant près de 12 heures par jour par leur présence au sein de leurs cabinets médicaux. En dehors des heures d’ouverture des cabinets, la PDS devient une mission de service public. Les médecins libéraux peuvent continuer à participer à cette PDS en dehors des heures d’ouverture des cabinets, maisselon un volontariat. Ce volontariat est nécessaire aujourd’hui du fait de la démographie médicale déficitaire dans le monde libéral, en particulier dans les zones rurales. Il est aussi le garant de la qualité des soins à nos patients, car on ne peut envisager qu’un médecin, ayant travailléplus de 20 heures d’affilée, puisse êtresuffisamment opérationnelpourprendre les meilleures décisions médicales