Une seule et simple question

« D’où vient alors l’agitation actuelle des médecins dans presque tous les secteurs d’activité ? », s’interroge Richard Liscia dans « le Quotidien » du 30 janvier.

De ce que, jusqu’ici, personne semble-t-il, n’a posé une question pourtant bien simple : les relations entre médecins et caisses d’assurance-maladie sont régies par une convention. Nombreux sont ceux qui la critiquent. La convention est, selon les propres mots de M. Mattei, un « contrat simple » et « sans contrainte ». La logique voudrait que les mécontents ne signent pas la convention, point à la ligne. « La menace la plus courante des mécontents, c’est le déconventionnement », écrit Richard Liscia. La question est alors : « Pourquoi "menacer de se déconventionner", pourquoi toutes ces protestations, alors qu’il est simple de, tout simplement, ne pas se conventionner, ne pas signer la convention ? »

Tout le monde, médecins, caisses, ministre, semble considérer que la convention médicale est une convention collective, qui s’oppose à tous. Mais ce n’est pas le cas. La mise hors convention est la sanction ultime prévue à l’encontre d’un médecin qui ne remplirait pas ses engagement : ce ne serait pas possible dans le cas d’une convention collective. Le médecin peut toujours refuser de signer : ce ne serait pas possible non plus dans le cadre d’une convention collective. La question simple est donc : alors pourquoi le médecin signe-t-il ? Parce que, s’il est hors convention, ses patients ne seront remboursés que de 0,5 euro au lieu des 14 auxquels il ont légitimement droit, étant parfaitement à jour de leurs cotisations. De quel droit cette retenue de 97 % sur leur remboursement ? De droit de l’article L.162.5.10 du code de la Sécurité sociale : « Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui n’adhèrent pas à la convention nationale des médecins ou qui ne sont pas régis par le règlement mentionné à l’article L.162.5.9 donnent lieu à un remboursement par les organisme d’assurance-maladie sur la base d’un tarif d’autorité fixé par arrêté interministériel ».

En règle générale, le législateur étant supposé intelligent et intègre, une disposition législative doit avoir une utilité. Quelle est l’utilité de l’article L.162.5.10 du code de la Sécurité sociale ? A part peser sur le choix de l’assuré pour le détourner d’un médecin non conventionné, on n’en voit aucune. Le chantage indirect est légal, à défaut d’être moral.

M. Spaeth ne s’y est pas trompé, qui déclarait à l’AFP le 7 juin dernier : « Si le médecin persiste (entre autres à ne pas prescrire de génériques, mais rien n’empêche de trouver d’autres raisons), nous le déconventionnerons : ses patients s’adresseront à un autre médecin ». Sous-entendu : « et il n’aura plus qu’à fermer son cabinet ». On comprendra que le médecin hésite, devant cette menace, à se placer hors du champ conventionnel, à ne pas adhérer à la convention, ou à en sortir de son propre chef, c’est-à-dire à « se déconventionner ». La menace est-elle réelle ? On est en droit de le penser, puisque la mise hors convention est l’échelon ultime de l’échelle des sanctions prévue par la convention.

M. Mattei s’imagine que les médecins lui font confiance ? C’est faux. La base est très méfiante vis-à-vis de notre ministre. Il appartient au même parti que M. Juppé, il encourage caisse et syndicats contestés à négocier un « contrat normal et sans contrainte » (on vient de voir ce qu’il en est). Certes il est médecin, mais universitaire et non pas de terrain. M. Mattei veut regagner la confiance des médecins ? Un bon geste serait de prendre, comme l’article L.162.5.10 CSS lui en donne le droit, un arrêté interministériel égalisant une bonne fois pour toutes, le tarif d’autorité au niveau du tarif normal. C’est d’ailleurs son devoir, tout comme c’était, depuis des lustres, le devoir des président de caisses, M. Spaeth inclus, qui ont à faire respecter le code de la Sécurité sociale, et notamment l’article L.162.2 : « Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle du médecin est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade... », article repris dans les préambules des conventions successives, signées par les présidents de caisses. Qui osera affirmer que le choix du médecin par le malade est libre lorsqu’on retient à ce dernier 97 % du remboursement auquel il a droit s’il choisit de s’adresser à telle catégorie de médecins ? Qui osera affirmer que le choix du médecin par le malade est libre lorsqu’on effectue pour cette raison la moindre retenue sur ses remboursement ? Ces données sont peu connues. Elles sont pourtant à la base de la dérive qui, peu à peu, depuis plus de trente ans, ont conduit les caisses à une hégémonie économique, à ne jamais demander leur avis aux assurés, à asservir les médecins dans une logique purement comptable, à mener la médecine au point où elle en est aujourd’hui : « si le médecin ne se conventionne pas, il est mort ». On peut ainsi lui faire faire ce qu’on veut.

Et qu’on ne nous parle pas de « risque de création d’une médecine à deux vitesses » : ce n’est pas la médecine qui est multivitesse, mais bien les remboursements. Et les remboursements multivitesse existent depuis la création de l’assurance-maladie, de par le ticket modérateur. Lorsque deux assurés subissent un même ticket modérateur de 6 euros sur une consultation de 20 euros, que l’un gagne 6 euros en une heure et l’autre en 15 minutes, n’est-ce pas là que se trouve la limitation majeure de l’accès aux soins ?

Que M. Mattei annule la différence entre les deux tarifs ! La menace indirecte qui pèse sur les médecins disparaît. Ils se décident « en leur âme et conscience » vis-à-vis de la convention, alors redevenue « un contrat normal et sans contrainte », et de tout ce qui en découle. Le nombre et la proportion de ceux qui la signeront montreront, mieux que tout discours, si les médecins considèrent que la convention (et ce qui va avec) est « bonne » ou « mauvaise ».