Assurance responsabilité civile et C.N.A.M, réflexions et prospective.

Quand il ne s’agissait que de parler des assurances des déplacements des médecins mandatés par les centres 15 pour aller vers des détresses médicales inconnues, les assurances médicales des médecins généralistes libéraux ont été ignorées, occultées et méprisées par les autorités administratives, les DDASS, les préfectures, les conseils départementaux de l’ordre des médecins comme il l’avait toujours été auparavant par ces structures depuis des années, y compris par les médecins eux-mêmes encore imprégnés de façon culturelle par leur « devoir moral ».

Depuis, cette approche assurantielle des réalités de l’exercice professionnel de tous les médecins généralistes a véritablement « explosé » dans le cadre des réquisitions préfectorales d’autorité qui ont eu cours durant prés de 8 mois à tout le pays. Le rapprochement avec toutes les réquisitions qu’elles soient autoritaires comme précédemment ou judiciaires comme à l’ordinaire a vite été fait et les conclusions se sont faites à l’identique.

Tombant dans l’agitation extraordinaire de la mise en place de cette fameuse permanence des soins « nouvelle manière » qui a gagné depuis des mois tous nos administratifs locaux, DDASS, préfectures et conseils départementaux de l’ordre des médecins réunis, les mêmes médecins généralistes libéraux n’ont pas été longs à faire également le lien direct avec le fil conducteur de tous ces vides assurantiels, à savoir ce qu’il est : celui d’un service public occasionnel pour le libéral avec ses devoirs et ses obligations réelles pour la puissance publique dont celle cruciale des assurances professionnelles.

Le dossier de ce vide assurantiel étant relativement limpide pour les professionnels de l’assurance l’Etat s’est trouvé confronté à 2 difficultés majeures pour la suite des événements.

La première est la notion de volontariat libre pour le médecin généraliste libéral qui veut donc pouvoir s’inscrire ou non dans cette future structure organisationnelle de la permanence des soins. Le médecin pourrait donc faire ce qu’il veut par rapport à cette structure : la chose semble inadmissible aux yeux de tous nos responsables administratifs et politiques, sur un malentendu. L’Etat, toujours en retard sur ce dossier, n’a toujours pas pris en compte l’impossibilité matérielle et morale des médecins, de fait, et poursuit sa fuite en avant en voulant offrir à la population un service de permanence des soins tous azimuts qui n’a plus vraiment de raison d’être ni de la même façon.

La seconde est le problème de ces assurances, négligées, oubliées de façon délibérée par toutes les structures hospitalières publiques durant des années ( les centres 15 ont quand même 20 ans d’existence ), et que les administrations concernées ( DDASS et préfectures ) découvrent de manière affolée. Car dans le contexte actuel de retrait général et national des assureurs des risques médicaux en tout genre, accéléré par la Loi du 4 mars 2002 sur le droit des malades, le dossier de l’assurance des médecins généralistes libéraux, éventuels « acteurs occasionnels d’un service public » est tombé au plus mauvais moment pour le gouvernement.

Ce dernier a fait un choix dans la bouche même du ministre de la santé lors du débat au sénat.

Et nous sommes passé d’une mission de service public contraignante pour l’Etat, à une mission d’intérêt général qui ne comporte plus aucune obligation réelle pour ce dernier. A charge toutefois de verrouiller cette fameuse notion de liberté de choix pour le médecin, de volontariat, dans la future organisation de la permanence des soins en l’inscrivant dans le cadre d’une obligation qui serait quant à elle comme indirecte et inscrite dans le cadre d’un accord conventionnel sous l’égide de la C.N.A.M. Le ministère avait déjà pris la précaution de faire apparaître les CPAM dans différents textes sur la PDS sans autre grande obligation qu’une sorte de présence qui servait surtout de justification au fait que le paiement des astreintes dites de permanence des soins pouvaient être dès lors plus facilement ponctionnées sur des fonds divers de l’assurance maladie qui n’avaient pas été spécialement prévus à cet effet. On retombait là en quelque sorte sur ses pieds.

De là il était très facile pour nos conseillers ministériels de continuer à délirer gentiment sur la C.N.A.M qui, s’agissant d’un dispositif « finalement » conventionnel, pourrait après tout prendre en charge cette nouvelle ardoise financière des assurances en responsabilité civile professionnelle de tous les médecins libéraux du pays, généralistes et spécialistes confondus dans la future convention médicale.

Et le tour de passe-passe très étatique dans sa manière semble joué, du moins sur le papier car les difficultés s’annoncent quand même pour ce qui n’est encore qu’une idée et que cela pour l’instant. D’abord le problème n’est plus tout à fait le même en terme de dimension financière car il est à assurer prés de 115 000 médecins confondus...

Même si on fait une petite moyenne de contrats se situant entre 200 ou 300 euros annuels la note totale tourne autour de 345 millions d’euros soit 2,2 milliards de francs supplémentaires minimums pour la C.N.A.M. Ce chiffre est à rapprocher du déficit de la branche maladie qui est fixé à 7 milliards de francs pour l’année 2003, ce qui situe parfaitement la hauteur des enjeux.

Il convient en tant que médecins généralistes libéraux de faire quelques réflexions « de base » sur le sujet.

Pour le médecin généraliste en tant que tel. Cette assurance en responsabilité civile professionnelle prise en compte et payée par la CNAM créerait de fait un lien de subordination tout à fait insupportable pour le corps médical. L’assurance en responsabilité civile professionnelle étant obligatoire pour tout médecin, la non prise en charge de cette assurance par la CNAM, ou son non renouvellement équivaudrait à « éliminer » n’importe quel médecin de l’exercice de la médecine et ce de façon totalement discrétionnaire. Les médecins libéraux ne sont pas prêts du tout à admettre surtout sur ce sujet éminemment personnel des assurances professionnelles, en dommages et en responsabilité civile professionnelle d’entrer dans de tels rapports de force. Comment du reste peut on proposer - sérieusement - à un professionnel hautement qualifié, à la haute valeur ajoutée, après 10 ans d’études difficiles, un tel contrat léonin ?

On mesure ici dans ce choix stratégique la très habituelle absence de prise en compte, par nos personnels politiques aujourd’hui, administratifs demain, de la sensibilité du corps médical sur ces problèmes de sujétion ici particulièrement forte et sensible. La discussion sur ce sujet disons le devrait être stoppée tout net par les syndicats médicaux représentant toute la profession : cette mesure n’est pas envisageable, la discussion n’a pas à avoir lieu, ce texte doit être retiré immédiatement de tout projet à l’étude.

L’assurance en responsabilité civile professionnelle qui est une assurance dommage importante n’est pas exactement la même pour tous les médecins et s’établit selon la pratique de l’exercice professionnel. L’évolution déjà présente de tous les assureurs nationaux est d’avoir même une analyse encore plus fine du risque encouru pour chaque professionnel. Les médecins qui ne feront plus de permanence de soins ne peuvent pas être placés sur le même pied d’égalité de la gestion des risques que des médecins qui continueront à faire de la permanence des soins. La chose n’est pas spéculative.

On voit mal les CPAM même étant reléguées au stade de guichets payeurs pouvoir gérer toute cette prise en compte, qui est une expertise naturelle pour un assureur.

Pour le médecin généraliste libéral en tant qu’assuré. Le contrat d’assurance en responsabilité civile professionnelle est un contrat dommage individuel par définition en quelque sorte et il deviendrait ici collectif ? Sur quelles bases juridiques ? Sur quelles modifications du Code des Assurances ? Quid du médecin qui est déjà assuré ? Son assurance ne peut correspondre aux échéances conventionnelles de la CNAM : que fait on ? Quid du médecin qui veut changer d’assurance ? le pourra t-il ? La CNAM ne pourra gérer ce genre de chose et se faire assureur. Quid des garanties pour le médecin labellisé CNAM ? Aura t’on un « pack assurance CNAM standard » aux garanties figées ? sous quelle forme ? Va t’on voir réapparaître la notion fameuse de « l’Etat qui est son propre assureur » reprise à son compte par la CNAM pour justifier un autre n’importe quoi ?

La CNAM va t’elle régler simplement nos factures individuelles ? L’apparition de la CNAM dans ce domaine de l’assurance au titre d’un bailleur de fonds de plus de 345 millions d’euros annuels ne va t’elle pas bouleverser toutes les données commerciales des sociétés d’assurances privées ?

Toutes ces questions en amènent d’autres, essentielles, puisque nous touchons là à des notions comme la liberté d’assurance, la liberté de choix offerte à tout citoyen dans son cadre professionnel, bref à une certaine liberté tout court. Reste une interrogation de taille celle de la pertinence de cette mesure au plan pratique quand on voit et que l’on mesure toutes les difficultés pratiques, administratives et juridiques qu’il faudra modifier, vaincre ou contourner.

Enfin on ne voit pas très bien quelle justification Politique ou stratégique justifie de souffler le chaud et le froid sur un corps médical dont le calme n’est qu’apparent, mais dont les fractures et lézardes ne demandent qu’à s’agrandir de toutes parts.

Quant à nos syndicats on reste toujours confondu par leurs inerties apparentes face à des textes ou des propositions réglementaires qui sont surréalistes par rapport à l’état de sensibilité réel du corps médical, tant leurs contenus sont inacceptables et correspondent point par point à autant de casus belli.

Qu’il ait fallu 14 jours à nos syndicats pour reconnaître enfin que le texte de l’ACIP signé entre le CNPS et la CNAM est totalement inacceptable sur le fond laisse rêveur.

En effet pourquoi négocier professionnellement une convention médicale quelconque quand un texte signé de manière désinvolte par ce qu’il faut bien appeler un montage administratif aléatoire non représentatif ( le CNPS n’est il pas que cela ? ) peut en modifier toutes les bases et les fondements de manière discrétionnaire ?

Pour le malade. Il est là une dimension de l’assurance maladie que nombre de documents, textes et règlements oublient très gaillardement : le malade pris lui aussi en otage auquel on ne demande jamais rien et qui subit.

Car imaginons un peu, dans le cas où cette mesure d’assurance en RCP soit effectivement passée dans le giron de la CNAM, si un malade demande un jour réparation d’un dommage médical, il aura pour assureur adverse devant lui sa propre assurance maladie ! ? Cela promet de beaux jours au monde judiciaire...

Docteur jean.marie.gendarme