ON TROUVE de tout sur Internet, même ce qui ne devrait pas y être.

Depuis la mi-février, l’assurance-maladie a été prise par deux fois en flagrant délit de violation du secret médical et professionnel. Pendant quelques jours, son portail national (www.ameli.fr) a laissé filtrer des informations confidentielles sans aucune précaution, puisqu’il suffisait aux internautes curieux de saisir le nom d’un patient plus ou moins illustre pour savoir s’il avait ou non choisi un médecin traitant.

Jusqu’à vendredi dernier, le site Web de l’union régionale des caisses d’assurance-maladie (Urcam) du Limousin a divulgué des comptes rendus nominatifs rédigés par des délégués de la Sécu (DAM), dont les commentaires sur les pratiques de prescriptions de médecins libéraux corréziens auraient dû rester à usage interne (« le Quotidien » du 16 février et d’hier).

Si l’assurance-maladie a depuis remis de l’ordre sur ses sites Internet, il est permis de s’interroger notamment sur les conditions de sécurisation de son projet de Web médecin, rebaptisé depuis historique des remboursements (« le Quotidien » des 22 avril et 16 juin 2005).

Prévu par la loi Douste-Blazy de 2004 (1), ce service en ligne permettra à terme à tous les médecins de consulter les remboursements et les indemnités journalières dont ont bénéficié leurs patients dans les douze derniers mois. La Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) expérimente le Web médecin depuis l’automne dans trois départements (Alpes-Maritimes, Val-d’Oise et Yvelines), avec la participation d’une centaine de praticiens libéraux volontaires. Elle envisage de le « généraliser à l’automne 2006 » sur tout le territoire, avec déjà une année de retard sur le programme initial.

Un décret (2) a précisé récemment l’étendue du champ de vision de ce nouveau « Big Brother ». L’historique des remboursements récapitule, dans l’ordre chronologique inversé, toutes les prises en charge en médecine de ville, à savoir les prescriptions d’indemnités journalières et de transport, les médicaments et autres produits de santé délivrés, « les soins médicaux, chirurgicaux, dentaires, analyses et examens biologiques (...), les soins infirmiers et de rééducation fonctionnelle, y compris les actes et traitements à visée préventive », sans mention du nom des praticiens concernés.

L’historique des douze derniers mois. Mais ce n’est pas tout. A l’avenir, annonce le décret, l’historique des douze derniers mois contiendra aussi des « informations relatives aux soins, produits et prestations délivrés en établissement de santé, quel que soit le statut de l’établissement », faisant fi du cloisonnement du système de santé français.

Le sacro-saint secret médical serait-il menacé ? Le Dr Pierre Bruneau, directeur médical de Cegedim Logiciels Médicaux, qui a travaillé en amont sur le projet avec les services informatiques des caisses, ne pense pas qu’il y ait péril en la demeure. Si le service du médecin traitant en ligne de l’assurance-maladie « a paru un peu léger », explique le Dr Bruneau, l’historique des remboursements, lui, ne concourt pas dans la même catégorie. A côté, le Web médecin, « c’est Fort Knox, c’est hyperbétonné, hypersécurisé », résume-t-il, grâce au cryptage des données et à l’utilisation combinée de la carte Vitale et de la carte du professionnel de santé (CPS) à chaque connexion. En fait, pour les trois caisses primaires d’assurance-maladie (Cpam) qui l’expérimentent à ce jour, les failles de l’historique des remboursements portent tout d’abord sur les limites de son usage pratique.

« Ceux qui le testent nous disent que cela fonctionne, mais qu’ils y ont relativement peu recours », car le cas du patient inconnu et suspecté de nomadisme est « assez rare dans leur patientèle », témoigne Isabelle Lagelée, en charge de la communication de la Cpam du Val-d’Oise. En outre, cette application Internet à haut débit est « à oublier si on n’a pas l’Adsl. Evidemment, cela limite le nombre d’utilisateurs potentiels ».

Dans les Yvelines, où plus de 60 médecins devraient tester l’historique des remboursements d’ici à la fin du mois, « les médecins ne voient pas toujours immédiatement l’intérêt qu’ils peuvent y trouver », constate Gérard Maho, directeur adjoint de la Cpam de Versailles. « Aujourd’hui, on considère qu’environ 10% des praticiens équipés recourent au serveur de manière régulière, parce que les médecins connaissent en général l’environnement de santé de leurs patients, poursuit-il. Et puis le dispositif n’a pas pour objectif d’être consulté systématiquement : c’est une aide pour le praticien, pas un outil de flicage. »

Jean-Jacques Greffeuille, directeur de la Cpam des Alpes-Maritimes, qui tente l’expérience avec 49 médecins, souligne que le système a dû « évoluer, car le temps de réponse était un peu long au début. Il est devenu plus convivial et plus rapide ».

Interrogés par « le Quotidien », plusieurs médecins utilisant le service en avant-première dressent un bilan plutôt positif.

Installée à Saint-Raphaël, dans le Var, le Dr Martine Hannedouche a fait partie de la poignée de médecins bêtatesteurs qui ont essuyé les plâtres dès l’été 2005. Cette généraliste consulte l’historique de remboursements en ligne pour les touristes de passage. Elle trouve le service « bien sécurisé » et « intéressant pour les actes de biologie et la liste des médicaments » déjà prescrits. « Ce bon aide-mémoire (lui) rend service une ou deux fois par jour », mais le Dr Hannedouche appréciera encore davantage les informations relatives aux hospitalisations lorsqu’elles seront disponibles. Elle espère qu’elles pourront remédier au « temps de latence de deux ou trois semaines entre le retour à domicile d’un malade et la lettre de sortie » adressée à son médecin traitant.

Le Dr Marie Douniol, qui exerce en baie de Somme, a testé l’historique des remboursements « environ une fois par jour » pendant huit mois. Cette généraliste regrette qu’il concerne « seulement les assurés du régime général ». Le Dr Douniol y voit une « aide pour les nouveaux patients qu’on voit pendant une garde » et un moyen d’« éviter les interactions médicamenteuses en cas de maladies chroniques ». Le Dr Philippe Dumez a été lui aussi médecin bêtatesteur et se connecte encore au serveur « quatre ou cinq fois par semaine ». Ce généraliste de l’Allier pense que le Web médecin « pourrait préfigurer le DMP » (dossier médical personnel), même s’il ne contient « pas de données sur les pathologies ».

L’Ordre perplexe. Le décret paru en février dernier intègre l’obligation, pour le médecin, d’obtenir l’accord du patient et de l’informer sur l’absence de sanctions en cas de refus. C’était une demande expresse de la Commission nationale informatique et libertés (Cnil), bien que celle-ci ait rendu un avis favorable sur le Web médecin le 15 mars 2005.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins, lui aussi consulté en amont du projet, demeure néanmoins perplexe à la lecture du décret. « On s’y perd un peu dans le nombre de services mis en ligne par l’assurance-maladie, affirme le Dr Jacques Lucas, secrétaire général de l’Ordre. On peut espérer qu’il n’y aura pas de faille de sécurité comme pour le service “médecin traitant ». En outre, il s’interroge sur « l’engagement de la responsabilité du médecin » par rapport au Web médecin : « Est-ce que l’assurance-maladie ou le patient pourrait lui faire grief de ne pas avoir consulté l’historique de remboursements ? » Le Dr Lucas « ne veut pas diaboliser le dispositif », mais il se demande s’il ne s’agit pas d’un outil transformant le praticien en « auxiliaire du médecin contrôleur de l’assurance-maladie », ce qui serait « un peu le monde à l’envers ». A ses yeux, le principe de l’historique de remboursement vient contredire « la logique de confiance et de coordination des soins » instaurée par le dispositif du médecin traitant et des parcours de soins, au risque de « brouiller les cartes ».

L’Ordre se déclare enfin « interloqué », faute de relation claire entre le futur DMP et le Web médecin, sachant que ce dernier contient des précisions sur les remboursements, mais rien sur les résultats d’examens ni l’observance des traitements délivrés. Bref, conclut l’Ordre, toutes ces interrogations encore non résolues « contribuent au climat d’agacement extrême dans le monde médical, libéral et hospitalier ».

> AGNÈS BOURGUIGNON

(1) Article 21 de la loi du 13 août 2004 sur la réforme de l’assurance-maladie. (2) Décret paru au « Journal officiel » du 11 février 2006.

Le Quotidien du Médecin du : 02/03/2006

Source : [le Quotidien du Médecin du : 02/03/2006]http://www.quotimed.com/