LA PERMANENCE DES SOINS
DES MEDECINS LIBERAUX
Titre 1- PRINCIPALES
NOTIONS
I – DEFINITION DE LA NOTION DE PERMANENCE DES SOINS
La Permanence des Soins se définit comme une organisation mise en place par des Professionnels de Santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés aux demandes de soins non programmées, exprimées par les patients.
Cette notion est à distinguer
de l’urgence.
II – DEFINITION DES URGENCES
Les Services des Urgences ont
pour mission de prendre en charge, en priorité, les besoins de soins immédiats
susceptibles d’engager le pronostic vital et ou fonctionnel et qui exigent
quelque soient l’endroit, les circonstances, l’intervention d’un Médecin formé
à la prise en charge des Urgences, et les besoins de soins urgents qui
appellent la mobilisation immédiate d’un Médecin ayant les compétences et les
moyens d’intervenir.
Ces soins relèvent de
l’activité des SAMU.
III – TEXTES APPLICABLES
L’article 77 du Code de
Déontologie Médicale a été modifié par le décret n°2003-881 du
15 SEPTEMBRE 2003.
il édicte que « Il est du devoir du Médecin de participer à la Permanence des Soins dans le cadre des lois et règlements qui l’organisent. »
Le Code de Déontologie renvoie donc aux textes législatifs éventuels qui pourront être publiés ultérieurement.
L’article L 63-14-1 du Code
de la Santé Publique édicte que :
« Les Médecins
participent dans un but d’intérêt général à la Permanence des Soins dans des
conditions et selon des modalités d’organisation définies par un décret en
Conseil d’Etat »
Deux décrets sont parus les 15 SEPTEMBRE 2003 et 7 AVRIL 2005 relatifs aux modalités d’organisation de la Permanence des soins et aux conditions de participation de cette permanence.
Ces décrets insèrent dans le
Code de la Santé Publique les articles R 730 à R 736 qui organisent la PDS.
Enfin, l’avenant n°3 à la
Convention Nationale, conclu le 14 AVRIL 2005, a été approuvé par arrêté du 26
MAI 2005. Il fixe les modalités de rémunération.
IV – LES DERNIERES PRINCIPALES EVOLUTIONS DE L’ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS
Désormais, la Permanence des
Soins des Médecins Généralistes est fondée sur le volontariat.
La Permanence bénéficie d’une
régulation.
L’amplitude de la permanence de nuit n’est pas obligatoirement de
20 Heures à 8 heures du matin.
Les secteurs de garde sont
appelés à être modifiés selon les
besoins de la population et le nombre de Médecins volontaires.
L’organisation pratique est
rappelée aux articles R 730 à R 736 du Code de la Santé Publique.
V- ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES
SOINS
1 - Géographie de la Permanence
des soins
Le département est divisé en
secteurs dont le nombre et les limites sont fixés en fonction des données
géographiques et démographiques ainsi que de l’offre de soins existante,
c’est-à-dire, notamment, du nombre
suffisant de Médecins Volontaires.
Ces limites peuvent varier
selon les périodes de l’année et être adaptées au besoin de la population.
C’est le Préfet qui détermine
le nombre et la limite des secteurs après consultation du Conseil Départemental
de l’Ordre.
Cette carte est éminemment
provisoire puisqu’elle doit faire l’objet d’un réexamen mensuel.
Les secteurs sont fixés par
le Préfet après consultation du Conseil Départemental de l’Ordre et avis du
CODAMUPS.
2 - Horaires de Permanence
La Permanence des soins doit
être assurée en dehors des heures d’ouverture des Cabinets libéraux,
c’est-à-dire de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches
et jours fériés.
Il est toutefois possible de
prévoir, par convention avec le SAMU, que cette permanence sera assurée pour
une partie de cette période autrement que dans le cadre classique de
« garde » par des Médecins Généralistes.
3 - Les personnes participant à
cette Permanence de Soins
Les Associations ou Groupes
de Médecins de Permanence établissent un tableau départemental nominatif pour
une durée de 3 mois minimum.
Ce tableau est transmis au
minimum un mois et demi avant sa mise en œuvre au Conseil Départemental de
l’Ordre de Médecins.
Les Médecins de Centres de
Santé ou les Médecins organisés en Associations de Permanences de soins et les
Médecins des Centres de Santé peuvent également figurer sur ces tableaux.
Au minimum 10 jours avant sa
mise en œuvre par le Conseil Départemental, ce tableau est transmis par le
Conseil Départemental au Préfet, au SAMU, aux Médecins concernés et aux Caisses
d’Assurance Maladie
4 - Les possibles réquisitions
L’article R 733 du Code de la
Santé Publique après avoir rappelé expressément le principe du volontariat,
prévoit qu’en l’absence ou insuffisance de Médecins volontaires, le Conseil
Départemental de l’Ordre doit tenter de compléter le tableau en recueillant
l’avis des Organisations représentatives des Médecins libéraux, des Médecins de
Centres de Santé, des Associations de Permanences de soins.
Le Conseil de l’Ordre peut
également prendre l’attache des Médecins d’exercice libéral dans les secteurs
concernés.
Si malgré cela, le tableau
reste incomplet, le Conseil Départemental adresse un rapport faisant état des
avis recueillis au Préfet qui procède aux réquisitions nécessaires.
Puisque le Préfet est en possession de tous les
éléments produits par le département
prouvant qu’il n’a pas été possible de compléter par des volontaires le
tableau de garde, le Préfet doit motiver son arrêté de réquisition en
expliquant en quoi il est nécessaire pour la santé publique de son territoire,
de procéder à ces réquisitions et pourquoi il désigne tel Médecin plutôt que
tel autre.
Il est indispensable de déférer
aux réquisitions. Le refus d’y déférer constitue une infraction pénale.
5 – Régulation
L’article R 732 du Code de la
Santé Publique prévoit que l’accès aux Médecins de Permanence fait l’objet
d’une régulation préalable organisée par le SAMU ou, à défaut, par les Centres
d’appel, les Associations de Permanence des Soins à la condition que ces
Centres soient interconnectés avec le SAMU.
Dans un tel cas, une
convention doit être conclue entre l’Etablissement Hospitalier et l’Association
de Permanence des soins.
6 - L’effection
L’article R 734 stipule que
c’est à la demande du Médecin chargé de la régulation médicale ou du Centre
d’appel de l’Association de Permanence des Soins que le Médecin de Permanence
intervient auprès du Patient par une consultation ou une visite.
7 - Maisons Médicales
Les Maisons Médicales de
Garde (MMG) ont été créées pour améliorer les conditions d’exercice des
Médecins Libéraux qui assurent les gardes dans le cadre de la Permanence des
Soins.
Les objectifs sont d’assurer
les conditions d’exercice sécurisées et de qualité pour les Médecins durant les
gardes (consultations effectuées au sein d’un Cabinet spécifique aménagé et
dont l’accès est sécurisé), qui incitent les Médecins, qui n’assuraient plus de
gardes, de les assurer de nouveau, au sein des MMG, d’assurer une accessibilité
aux soins pour les Patients et donc une alternative à la consultation des Services d’Urgence Hospitaliers la nuit
et le Week-end.
La plupart des MMG propose le
tiers payant aux consultants.
Le dispositif est encore
expérimental.
L’installation et le
fonctionnement des MMG sont également financés sur les fonds d’aide à la
qualité des soins de ville.
Elles font l’objet
actuellement d’une évaluation afin d’envisager la pérennité et l’extension sur
l’ensemble du territoire.
8 - Responsabilité
Les Médecins Régulateurs et
effecteurs exercent leur activité de manière libérale.
Leurs responsabilités tant de
régulateur que d’effecteur pourraient donc être recherchée :
- soit par devant les juridictions civiles qui devront
rechercher si les soins ont été consciencieux, attentifs et conformes aux
données acquises de la science,
- -soit devant les juridictions pénales pour non
assistance à personne en danger ou pour coups et blessures involontaires ou
homicide involontaire,
- soit devant le Conseil Régional de l’Ordre en matière
disciplinaire.
9 – assurance RCP
La plupart des assureurs ont,
à ce jour, indiqué que l’activité d’effecteur dans la Permanence des Soins ne
nécessite aucune déclaration préalable et ne fait pas l’objet d’un complément
de cotisations de police d’assurance.
Selon le code des Assurances,
l’assuré doit donner à l’assureur tous les éléments d’informations lui
permettant de calculer les risques. O l’activité de Permanence des Soins
ressort du volontariat et constitue donc une activité complémentaire à celle du
médecin généraliste.
De ce fait, il est donc
prudent de déclarer cette activité spécifique, pour éviter tout risque de refus
de garantie.
10 - Rémunération
Les honoraires à percevoir
par les Médecins ont fait l’objet d’un avenant du 15 AVRIL 2005 et approuvé par
un arrêté du 26 MAI 2005.
Par ailleurs, pour favoriser la régulation
préalable des actes, une revalorisation en moyenne de 19 % des actes de
nuit, de dimanches et jours fériés est instituée.
|
|
ancien |
Actuel selon Avenant N° 4 |
|||
|
Régulation
|
0 |
3 C / h |
|||
|
Astreinte |
50 €/12 h |
|
Les actes effectués à la demande du centre
de régulation ont leur valeur majorée selon le tableau ci-dessous :
|
|
ancien |
Actuel Selon Avenant N° 4 |
||||||
|
Valeur de la
majoration de dimanche et de jour férié F |
19,06 |
26,50 |
||||||
|
Majoration de
déplacement pour visite à domicile justifiée de dimanche et jour férié (MDD) |
22,60 |
30,00 |
||||||
|
Valeur de la majoration de nuit
|
|
|
||||||
|
Majoration de déplacement pour visite à
domicile justifiée de nuit
|
|
|
Cette convention passe
totalement sous silence la rémunération de la permanence des soins le SAMEDI,
estimant que ce jour est normalement travaillé...
Enfin, il est prévu des dispositions
spécifiques pour les zones déficitaires répondant à la définition contenue dans
l’article (L. 162-47 du code de la sécurité sociale) de la « loi sur
les territoires ruraux » adoptée récemment par le Parlement. Celles-ci concernent aussi
bien les zones rurales définies que les zones urbaines. La définition de ces
zones est du ressort des Missions Régionales de Santé.
Titre
2- TEXTES APPLICABLES
A
LA PERMANENCE DES SOINS
CODE
DE LA SANTE PUBLIQUE
(Partie Réglementaire - Décrets en Conseil d'Etat)
Titre
2 : Permanence des soins
Article R730
(Décret
nº 2003-880 du 15 septembre 2003 art. 1 Journal Officiel du 16 septembre 2003)
(Décret
nº 2005-328 du 7 avril 2005 art. 1 Journal Officiel du 8 avril 2005)
La permanence des soins en médecine ambulatoire prévue à
l'article L. 6325-1 du présent code est assurée, en dehors des
horaires d'ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, de
20 heures à 8 heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et
jours fériés par des médecins de garde et d'astreinte exerçant dans ces
cabinets et centres ainsi que par des médecins appartenant à des associations
de permanence des soins.
Toutefois, le cahier des charges mentionné à
l'article R. 735 peut prévoir que la permanence des soins en médecine
ambulatoire est assurée, pour partie de la période comprise entre
20 heures et 8 heures, selon des modalités distinctes de celles
prévues au premier alinéa du présent article. Ces modalités sont définies en
fonction des besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale
constatée et des délais d'intervention dans les différents secteurs du
département.
Cette permanence est organisée dans le cadre départemental en
liaison avec les établissements de santé publics et privés et en fonction des
besoins évalués par le comité départemental mentionné à
l'article L. 6313-1.
A cette fin, le département est divisé en secteurs dont le
nombre et les limites sont fixés en fonction de données géographiques et
démographiques ainsi que de l'offre de soins existante. Ces limites peuvent
varier selon les périodes de l'année et être adaptées, pour toute ou partie de
la période de permanence de soins, aux besoins de la population.
La détermination du nombre et des limites des secteurs est
arrêtée par le préfet du département et, à Paris, par le préfet de police,
après consultation du conseil départemental de l'ordre des médecins et avis du
comité départemental mentionné à l'article L. 6313-1. En tant que de
besoin, des secteurs interdépartementaux peuvent être constitués par arrêté
préfectoral, après avis des comités des départements concernés.
La carte des secteurs fait l'objet, suivant la même
procédure, d'un réexamen annuel.
Article R731
(inséré
par Décret nº 2003-880 du 15 septembre 2003 art. 1 Journal Officiel du 16
septembre 2003)
Dans chaque secteur un tableau départemental nominatif des
médecins de permanence est établi pour une durée minimale de trois mois par les
médecins mentionnés à l'article R. 730 qui sont volontaires pour
participer à cette permanence ou par les associations qu'ils constituent à cet
effet. Ce tableau est transmis, au plus tard 45 jours avant sa mise en
œuvre, au conseil départemental de l'ordre des médecins qui vérifie que les
intéressés sont en situation régulière d'exercice.
Les associations de permanence des soins peuvent participer
au dispositif sous réserve d'une transmission préalable au conseil
départemental de l'ordre des médecins de la liste nominative des médecins
participant à cette permanence. Il en est de même pour les médecins des centres
de santé.
Dix jours au moins avant sa mise en œuvre par le conseil
départemental, le tableau est transmis au préfet, au SAMU, aux médecins concernés,
aux caisses d'assurance maladie ainsi que, sur leur demande, aux organisations
représentatives au niveau national des médecins libéraux représentées au niveau
départemental.
Article R732
(Décret
nº 2003-880 du 15 septembre 2003 art. 1 Journal Officiel du 16 septembre 2003)
(Décret
nº 2005-328 du 7 avril 2005 art. 2 Journal Officiel du 8 avril 2005)
L'accès au médecin de permanence fait l'objet d'une
régulation préalable qui est organisée par le SAMU.
Toutefois, l'accès au médecin de permanence peut également
être assuré par des centres d'appel des associations de permanence des soins si
ceux-ci sont interconnectés avec le SAMU. Les modalités de l'interconnexion
sont définies par une convention conclue entre l'établissement hospitalier où est
situé le SAMU et l'association de permanence de soins. La convention précise
également les modalités de collaboration entre le SAMU et l'association ainsi
que les procédures d'évaluation de cette collaboration. La convention est
approuvée par le préfet après avis du comité départemental de l'aide médical
urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires.
Les médecins mentionnés aux articles L. 162-5 et
L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale peuvent participer à la
régulation.
Article R733
(Décret
nº 2003-880 du 15 septembre 2003 art. 1 Journal Officiel du 16 septembre 2003)
(Décret
nº 2005-328 du 7 avril 2005 art. 3 Journal Officiel du 8 avril 2005)
Les médecins participent à la permanence des soins sur la
base du volontariat.
En cas d'absence ou d'insuffisance de médecins volontaires
pour participer à la permanence des soins sur un ou plusieurs secteurs dans le
département, constatée par le conseil départemental de l'ordre des médecins, ce
conseil, en vue de compléter le tableau de permanence prévu à
l'article R. 731, recueille l'avis des organisations représentatives
au niveau national des médecins libéraux et des médecins des centres de santé
représentées au niveau départemental et des associations de permanence des
soins. Il peut prendre l'attache des médecins d'exercice libéral dans les
secteurs concernés. Si, à l'issue de ces consultations et démarches, le tableau
de permanence reste incomplet, le conseil départemental adresse un rapport,
faisant état des avis recueillis et, le cas échéant, des entretiens avec les
médecins d'exercice libéral, au préfet qui procède aux réquisitions
nécessaires.
Les obligations ou engagements pris par le médecin titulaire
dans le cadre de la permanence des soins sont assurés par le médecin qui le
remplace.
Il peut être accordé par le conseil départemental de l'ordre
des médecins des exemptions de permanence pour tenir compte de l'âge, de l'état
de santé et éventuellement des conditions d'exercice de certains médecins. La
liste des médecins exemptés est transmise au préfet par le conseil
départemental avec le tableau de permanence prévu à l'article R. 731.
Article R734
(Décret
nº 2003-880 du 15 septembre 2003 art. 1 Journal Officiel du 16 septembre 2003)
(Décret
nº 2005-328 du 7 avril 2005 art. 4 Journal Officiel du 8 avril 2005)
A la demande du médecin chargé de la régulation médicale ou
du centre d'appel de l'association de permanence de soins dans les conditions
prévues à l'article R. 732, le médecin de permanence intervient auprès
du patient par une consultation ou par une visite.
Article R735
(Décret
nº 2003-880 du 15 septembre 2003 art. 1 Journal Officiel du 16 septembre 2003)
(Décret
nº 2005-328 du 7 avril 2005 art. 5 Journal Officiel du 8 avril 2005)
Un cahier des charges départemental fixe les conditions
particulières d'organisation de la permanence des soins et de la régulation. Il
est arrêté par le préfet après avis du comité départemental prévu à
l'article L. 6313-1.
Ce cahier des charges est établi sur la base d'un cahier des
charges type fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. Il comporte
notamment l'état de l'offre de soins et l'évaluation des besoins de la
population. Il fixe les modalités de détermination des secteurs géographiques
et précise, le cas échéant, les collaborations nécessaires entre les médecins
assurant la permanence et les structures hospitalières. Il précise les
modalités de participation des médecins spécialistes. Il détermine également
les indicateurs de suivi et les modalités d'évaluation du fonctionnement de la
régulation prévue à l'article R. 732 et, le cas échéant, des centres
d'appel des associations de permanence des soins, ainsi que de l'ensemble du
dispositif de permanence de soins.
Lorsque le cahier des charges prévoit que la permanence des
soins en médecine ambulatoire est assurée, pour partie de la période comprise
entre 20 heures et 8 heures, selon des modalités distinctes de celles
prévues au premier alinéa de l'article R. 730, il précise alors l'organisation
prévue pour répondre aux demandes de soins.
Le cahier des charges peut prévoir une mise en commun entre
plusieurs secteurs des moyens nécessaires pour assurer la permanence
des soins.
Le cahier des charges détermine les conditions du recueil et
du suivi des incidents relatifs à l'organisation et au fonctionnement de la
permanence des soins ainsi que les modalités selon lesquelles le comité
départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des
transports sanitaires est informé de ces incidents.
Article R736
(inséré
par Décret nº 2005-328 du 7 avril 2005 art. 6 Journal Officiel du 8 avril 2005)
La mission régionale de santé, prévue à l'article
L. 162-47 du code de la sécurité sociale, élabore ses propositions
relatives à l'organisation du dispositif de permanence des soins compte tenu de
l'état de l'offre de soins et d'une évaluation des besoins de la population
dans la région.
La mission régionale de santé soumet pour avis ses
propositions au conseil régional de l'ordre des médecins, aux représentants
dans la région des organisations syndicales représentatives des médecins
libéraux, à l'union des médecins exerçant à titre libéral mentionnée à
l'article L. 4134-1 ainsi qu'aux représentants désignés au niveau régional
par les organisations représentatives au niveau national des médecins exerçant
la médecine d'urgence dans les établissements hospitaliers. Elles sont
également soumises pour avis aux associations de professionnels participant à
la permanence des soins. L'avis de ces organisations doit être transmis à la
mission régionale de santé dans un délai de trente jours à compter de la date
de réception du projet de propositions.
La mission régionale de santé transmet au préfet de chaque
département ses propositions ainsi que les avis recueillis.
CODE
DE LA SANTE PUBLIQUE
(Nouvelle partie Législative)
Chapitre
IV : Permanence des soins
Article L6314-1 code de la sécurité sociale
(Ordonnance
nº 2000-916 du 19 septembre 2000 art. 3 Journal Officiel du 22 septembre
2000 en vigueur le 1er janvier 2002)
(Loi
nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 50 I, II Journal Officiel du 5 mars 2002)
(Ordonnance
nº 2003-850 du 4 septembre 2003 art. 11 I, II Journal Officiel du 6 septembre
2003)
(Ordonnance
nº 2004-637 du 1 juillet 2004 art. 25 3º Journal Officiel du 2 juillet
2004 en vigueur le 1er juillet 2005)
(Ordonnance
nº 2004-637 du 1 juillet 2004 art. 25 3º Journal Officiel du 2 juillet
2004 en vigueur le 1er juillet 2005)
Sous réserve des missions dévolues aux établissements de
santé, les médecins mentionnés à l'article L. 162-5, dans le cadre de
leur activité libérale, et à l'article L. 162-32-1 du code de la
sécurité sociale participent, dans un but d'intérêt général, à la permanence
des soins dans des conditions et selon des modalités d'organisation définies
par un décret en Conseil d'Etat.
J.O n° 214 du 16 septembre 2003 page 15863
texte n° 14
Décrets,
arrêtés, circulaires
Textes généraux
Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées
Décret
n° 2003-880 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d'organisation de la
permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette
permanence et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets
en Conseil d'Etat)
NOR: SANH0322761D
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de la santé, de la famille et des personnes
handicapées,
Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 6313-1, L. 6313-2 et
L. 6325-1 ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-5 et L.
162-31-1 ;
Vu le décret n° 87-964 du 30 novembre 1987 modifié relatif au comité
départemental de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires ;
Vu le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 modifié relatif aux missions et à
l'organisation des unités participant au service d'aide médicale urgente
appelées SAMU ;
Vu le décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 modifié portant code de déontologie
médicale, notamment son article 77 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale d'assurance maladie en date du 12 mai 2003 ;
Vu la saisine de la commission des accidents du travail et des maladies
professionnelles en date du 29 avril 2003 ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Décrète :
Article 1
Il est inséré au livre VII du code de la santé publique un titre II intitulé :
« Permanence des soins » et comprenant les articles suivants :
« Art. R. 730. - La permanence des soins en médecine ambulatoire prévue à
l'article L. 6325-1 du présent code est assurée, en dehors des horaires
d'ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, de 20 heures à 8
heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés par des
médecins de garde et d'astreinte exerçant dans ces cabinets et centres.
« Cette permanence est organisée dans le cadre départemental en liaison avec
les établissements de santé publics et privés et en fonction des besoins
évalués par le comité départemental mentionné à l'article L. 6313-1.
« A cette fin, le département est divisé en secteurs dont le nombre et les
limites sont fixés en fonction de données géographiques et démographiques et en
tenant compte de l'offre de soins existante.
« La détermination du nombre et des limites des secteurs est arrêtée par le
préfet du département et, à Paris, par le préfet de police, après consultation
du conseil départemental de l'ordre des médecins et avis du comité
départemental mentionné à l'article L. 6313-1. En tant que de besoin, des
secteurs interdépartementaux peuvent être constitués par arrêté préfectoral,
après avis des comités des départements concernés.
« La carte des secteurs fait l'objet, suivant la même procédure, d'un réexamen
annuel.
« Art. R. 731. - Dans chaque secteur un tableau départemental nominatif des
médecins de permanence est établi pour une durée minimale de trois mois par les
médecins mentionnés à l'article R. 730 qui sont volontaires pour participer à
cette permanence ou par les associations qu'ils constituent à cet effet. Ce
tableau est transmis, au plus tard 45 jours avant sa mise en œuvre, au conseil
départemental de l'ordre des médecins qui vérifie que les intéressés sont en
situation régulière d'exercice.
« Les associations de permanence des soins peuvent participer au dispositif
sous réserve d'une transmission préalable au conseil départemental de l'ordre
des médecins de la liste nominative des médecins participant à cette
permanence. Il en est de même pour les médecins des centres de santé.
« Dix jours au moins avant sa mise en œuvre par le conseil départemental, le
tableau est transmis au préfet, au SAMU, aux médecins concernés, aux caisses
d'assurance maladie ainsi que, sur leur demande, aux organisations
représentatives au niveau national des médecins libéraux représentées au niveau
départemental.
« Art. R. 732. - L'accès au médecin de permanence fait l'objet d'une régulation
préalable qui est organisée par le SAMU. Lorsque la régulation ne peut être
organisée dans ce cadre, elle doit être interconnectée avec ce service.
« Les médecins mentionnés aux articles L. 162-5 et L. 162-31-1 du code de la
sécurité sociale peuvent participer à la régulation.
« Art. R. 733. - Les médecins participent à la permanence des soins sur la base
du volontariat.
« En cas d'absence ou d'insuffisance constatée par le conseil départemental de
l'ordre de médecins volontaires pour participer à la permanence des soins sur
un ou plusieurs secteurs dans le département, ce conseil, après avis des
organisations représentatives des médecins libéraux et des médecins des centres
de santé, complète le tableau de permanence en tenant compte de l'état de
l'offre de soins disponible. Si, à l'issue de cette consultation, le tableau
reste incomplet, le préfet procède aux réquisitions nécessaires.
« Les obligations ou engagements pris par le médecin titulaire dans le cadre de
la permanence des soins sont assurés par le médecin qui le remplace.
« Il peut être accordé des exemptions de permanence pour tenir compte de l'âge,
de l'état de santé et, éventuellement, des conditions d'exercice de certains
médecins.
« Art. R. 734. - A la demande du médecin chargé de la régulation médicale, le
médecin de permanence intervient auprès du patient par une consultation ou, le
cas échéant, par une visite.
« Art. R. 735. - Un cahier des charges départemental fixe les conditions
particulières d'organisation de la permanence des soins et de la régulation. Il
est arrêté par le préfet après avis du comité départemental prévu à l'article
L. 6313-1.
« Ce cahier des charges est établi sur la base d'un cahier des charges type
fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. Il comporte notamment l'état de
l'offre de soins et l'évaluation des besoins de la population. Il fixe les
modalités de détermination des secteurs géographiques, prévoit les indicateurs
d'évaluation et précise, le cas échéant, les collaborations nécessaires entre
les médecins assurant la permanence et les structures hospitalières. Il précise
en outre les modalités de participation des médecins spécialistes. »
Article 2
Le décret du 30 novembre 1987 susvisé est modifié ainsi qu'il suit :
I. - A l'article 1er :
A. - La liste des membres de droit mentionnés au a est ainsi complétée :
« 5. Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. »
B. - La liste des membres désignés par les organisations qu'ils représentent
mentionnée au c est ainsi complétée :
« 5. Un représentant de l'union régionale des caisses d'assurance maladie.
« 6. Un médecin représentant l'union régionale des médecins exerçant à titre
libéral. »
C. - La liste des membres nommés par le préfet mentionnée au d est modifiée et
complétée comme suit :
« 5. Un médecin d'exercice libéral désigné sur proposition des instances
localement compétentes de chacune des organisations représentatives au niveau
national.
« 6. Un représentant de chacune des associations de permanence des soins
lorsqu'elles interviennent dans le dispositif de permanence des soins au niveau
départemental. »
« 10. Deux praticiens hospitaliers sur proposition des organisations
représentatives au niveau national des médecins exerçant dans les services d'urgence
hospitaliers.
« 11. Un représentant des associations d'usagers. »
II. - L'article 4 est modifié comme suit :
Au premier alinéa, les mots : « au moins une fois par an » sont remplacés par
les mots : « au moins deux fois par an ».
Il est ajouté un troisième alinéa ainsi rédigé :
« Il évalue chaque année l'organisation de la permanence des soins et propose
les modifications qu'il juge souhaitables. »
Article 3
Le ministre de l'intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales,
le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées et le
ministre de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche et des affaires
rurales sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent
décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
AVENANT N° 4 portant sur la permanence des soins
15 avril 2005.
A LA CONVENTION NATIONALE
ORGANISANT LES RAPPORTS ENTRE LES MEDECINS LIBERAUX ET L’ASSURANCE MALADIE
En application :
de
l’article L 162-5 du Code de la Sécurité Sociale,
du
décret n° 2003-800 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités
d’organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation
des médecins à cette permanence et modifiant le Code de la Santé Publique,
de
l’arrêté du 12 décembre 2003 relatif au cahier des charges type fixant les
conditions d’organisation de la permanence des soins,
de
la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et
l’Assurance Maladie signée le 12 janvier 2005,
et
du décret n° 2005-328 du 7 avril 2005 relatif aux modalités d’organisation
de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à
cette permanence et modifiant le code de la santé publique,
Les parties signataires à la convention nationale
conviennent de ce qui suit :
Préambule :
La permanence des soins est nécessaire pour garantir à tous
nos concitoyens un meilleur accès aux soins. En effet, en dehors des heures
usuelles d’ouverture des cabinets médicaux et des établissements de soins, des
besoins de soins urgents existent. La réponse à ces besoins urgents ne justifie
pas nécessairement l’utilisation de moyens lourds d’intervention. C’est
pourquoi, en complément de la permanence de soins en établissement et des
dispositifs d’urgence, il est impératif de rendre effective la participation
des médecins libéraux à la permanence des soins.
Dans ce cadre, les partenaires conventionnels, de par leur
compétence quant à la définition des rémunérations des praticiens, souhaitent
favoriser une organisation permettant de garantir, aux assurés, une permanence
des soins efficiente sur l’ensemble du territoire et aux professionnels libéraux,
une juste rémunération pour leur participation à la permanence des soins.
A cet effet, les médecins libéraux s’engagent à s’impliquer
dans le fonctionnement du dispositif de permanence des soins mis en place de
façon à assurer à l’usager une réponse adaptée de qualité. Par ailleurs, les
parties conviennent de la nécessité de mieux informer les professionnels comme
les assurés afin de garantir l’efficacité du dispositif redéfini.
Les parties conventionnelles considèrent enfin indispensable
d’apporter à la question de la permanence des soins une réponse
organisationnelle décentralisée adaptée aux besoins de soins urgents de la
population en fonction des périodes et des territoires, s’appuyant sur une
régulation préalable.
Article 1 : Cadre réglementaire rénové
Le décret n° 2005-328 du 7 avril 2005 relatif aux
modalités d’organisation de la permanence des soins prévoit à cet égard une
définition des secteurs d’astreinte adaptable en fonction des horaires et des
périodes de l’année.
La mise en œuvre de la nouvelle organisation de la
permanence des soins ambulatoire, basée sur le volontariat du médecin, repose
notamment sur :
L’obligation
d’une régulation préalable des demandes de soins non programmés aux heures de
permanence organisée par le SAMU, cette régulation pouvant également être
assurée par le centre d’appel d’une association de permanence des soins dès
lors que ce centre est interconnecté avec le SAMU. Le décret du 7 avril 2005 prévoit
que les modalités de l’interconnexion doivent être définies par une convention
conclue entre l’établissement hospitalier où est situé le SAMU et l’association
de permanence de soins.
La régulation des appels permet d’apporter la meilleure
réponse à la demande de soins : conseil, réorientation vers une
consultation programmée, recours au médecin ou association de permanence des
soins, inscrit sur le tableau de permanence, ou le cas échéant, recours aux
services d’urgence hospitalière.
La
sectorisation, pour le dimanche, les jours fériés et la nuit.
L’organisation, sur proposition des partenaires régionaux
(Missions régionales de santé), de cette sectorisation, notamment la mutualisation
de secteurs entre 20h et 8h, doit faire l’objet d’arrêtés préfectoraux, pris
après consultation des conseils départementaux de l’ordre des médecins et avis
des CODAMUPS.
Par lettre en date du 11 avril 2005, le Ministre des
Solidarités, de la Santé de la Famille et le Secrétaire d’Etat à l’Assurance
Maladie ont informé les partenaires conventionnels de leur volonté de redéfinir
dans les meilleurs délais les secteurs de permanence afin de mieux prendre en
compte les besoins de la population, l’offre de soins existant ainsi que les
caractéristiques propres à chaque département.
Ils ont précisé que cette redéfinition, qui sera assurée à
l’issue d’une concertation menée par les préfets au sein des CODAMUPS, devrait
notamment permettre, en application du décret précité, d’obtenir une
mutualisation des secteurs après minuit, d’environ un secteur sur deux en
moyenne nationale, dès lors que cette nouvelle organisation garantisse une
permanence des soins en tout point du territoire, à tout moment de la journée
et de la nuit.
Article 2 : Participation de l’Assurance Maladie au financement de
la régulation
En application des textes, la régulation doit être
opérationnelle pendant les plages horaires prévues pour la permanence des soins
quels que soient l’organisation et les modes de coopération retenus.
La présence des médecins libéraux pour assurer la régulation
peut ne pas être systématique sur l’ensemble des plages horaires de permanence
des soins. Dans ce cas, un relais doit être assuré, par exemple par le praticien
hospitalier, dans le respect du cahier des charges départemental qui doit
notamment préciser, conformément à l’article R 735 du code de la santé
publique, les conditions particulières d’organisation de la régulation.
L’Assurance maladie participe au financement de la
régulation des médecins libéraux suivant les modalités ci-dessous :
Versement
de 3C soit 60 € de l’heure au médecin libéral régulateur pour sa participation
à la régulation organisée par le SAMU, le dimanche, les jours fériés et la nuit
en fonction des besoins ;
Prise
en charge de la formation à la régulation des médecins dans le cadre de la
formation professionnelle conventionnelle ;
Prise
en charge, si besoin, de la responsabilité civile professionnelle des médecins
libéraux régulateurs pour leur activité de régulation.
Article 3 : Participation de l’Assurance Maladie au financement de
majorations spécifiques
La mise en place de la régulation telle que définie supra
permet d’optimiser le recours au médecin de permanence, en distinguant les
besoins de conseils ou de réorientations vers une consultation programmée, des
besoins de soins nécessitant l’intervention d’un médecin de permanence.
Les partenaires conventionnels expriment leur volonté de
majorer spécifiquement les actes réalisés dans ce cadre, dans un souci de
qualité et d’efficience de l’organisation des soins.
Ainsi, lorsque le médecin inscrit sur le tableau de
permanence ou appartenant à une association de permanence des soins et inscrit,
conformément à l’article R 731 du code de la santé publique, auprès du Conseil
départemental de l’ordre, intervient à la demande du médecin chargé de la
régulation ou du centre d’appel de l’association de permanence des soins, en
application des dispositions de l’article R 732 du code de la santé publique,
il bénéficie de majorations spécifiques. Le montant de ces majorations est
distinct selon que le médecin de permanence reçoit le patient à son cabinet ou
s’il effectue une visite à domicile justifiée :
|
|
Visite à domicile |
Consultation |
|
Majoration spécifique de nuit
20h-0h / 6h-8h : |
46,00€ |
42,50€ |
|
Majoration spécifique de milieu
de nuit 0h-6h : |
55,00€ |
51,50€ |
|
Majoration spécifique de
dimanche et jours fériés : |
30,00€ |
26,50€ |
Ces majorations spécifiques sont également applicables par
le médecin non inscrit au tableau de garde qui intervient sur appel du médecin
régulateur en remplacement du médecin de permanence indisponible.
Ces majorations spécifiques ne sont pas cumulables avec les
majorations de nuit, de dimanche et jours fériés, ni avec les majorations de
déplacements - à l’exception des indemnités horokilométriques (IK) de l’article
13C) des conditions générales de la NGAP -, définies dans l’annexe
tarifaire de la convention nationale.
Les interventions réalisées en dehors de ce cadre par les
médecins libéraux donnent lieu à l’application et la prise en charge par
l’Assurance Maladie des majorations en vigueur, aux conditions habituelles.
Article 4 : Participation de l’Assurance maladie au financement de
l’astreinte
La participation du médecin de permanence est formalisée par
une inscription nominative en tant que tel sur le tableau départemental de
garde, conformément à l’article R.731 du Code de la santé publique, et par son
intervention conditionnée aux appels de la régulation organisée par le SAMU.
Pour justifier du versement de la rémunération de
l’astreinte, le médecin de permanence s’engage à être disponible et joignable
par tous moyens afin de prendre en charge le patient dans les meilleurs délais,
l’astreinte pouvant être assurée, sous ces réserves et conformément au cahier des
charges départemental (Art R 735 du Code de la Santé Publique), en tout lieu
aux heures définies de la permanence. En particulier, il répond aux
sollicitations de la régulation organisée par le SAMU dans le cadre de la
permanence des soins.
Sur un secteur donné, le paiement de l’astreinte s’effectue
au profit du praticien libéral conventionné inscrit au tableau de permanence ou
du médecin de permanence intervenant dans le cadre d’une association de
médecins spécialisées dans l’intervention en dehors des heures ouvrées, sous
réserve, conformément à l’article R. 731 du Code de la Santé Publique, d’une
transmission au conseil départemental de l’Ordre des médecins, de la liste
nominative des médecins participant à cette permanence.
Les médecins de permanence remplissant les engagements
ci-dessus peuvent prétendre à une rémunération :
de
50€ pour la période de 20h à 0h,
de
100€ pour la période de 0h à 8h,
et
de 150€ pour les dimanches et jours fériés pour la période de 8h à 20h.
Cette rémunération est versée dans la limite d’une astreinte
par secteur de permanence, ou par ensemble de secteurs mutualisés, et de 150€
par période de 12 heures.
Article 5 : Participation de l’Assurance maladie au financement
des autres éléments de l’organisation régionale de la permanence des soins
Le financement des autres éléments de l’organisation de la
permanence des soins sur le FASQV et sur la dotation nationale de développement
des réseaux définis aux niveaux régional et départemental interviendra dans le
cadre d’une enveloppe prédéterminée au niveau national, fixée en accord avec le
bureau national en ce qui concerne le FAQSV.
S’agissant des expérimentations de maisons médicales de
garde, qui font actuellement l’objet d’une évaluation, la pérennisation de ces
structures dans le cadre de ce dispositif de permanence des soins sera examinée
par les partenaires conventionnels avant le 31 décembre 2005 au vu des
évaluations finales disponibles.
Article 6 : Particularités des zones déficitaires
Les partenaires conventionnels souhaitent tenir compte des
difficultés rencontrées par les professionnels pour assurer la permanence des
soins dans les zones géographiques déficitaires en offre de soins, et notamment
les zones rurales dans lesquelles cette exigence impacte de manière importante
les conditions d’exercice du médecin libéral.
Dès lors, des propositions de mesures spécifiques, notamment
dans le cadre de l’article 109 de la loi du 23 février 2005 sur les territoires
ruraux permettant de prendre en compte la particularité de la permanence des
soins dans les zones géographiques confrontées à des déficits démographiques,
seront examinées afin que leur mise en place intervienne dès la définition de
ces zones par les Missions Régionales de Santé conformément à l’article L.
16247 du Code de la sécurité sociale.
Article 7 : Evaluation du dispositif
L’application du dispositif financier mis en place par le
présent avenant fera l’objet d’une évaluation, tant au regard de ses effets sur
l’implication des médecins libéraux dans le fonctionnement de la permanence des
soins que de l’évolution des dépenses de l’Assurance Maladie liées directement
ou indirectement à son organisation.
La méthodologie de cette évaluation sera définie par les
partenaires conventionnels nationaux. Elle sera réalisée à l’issue d’une
période de 12 mois et un point d’étape sera effectué 6 mois après l’entrée en
vigueur du présent texte. L’évaluation s’appuiera notamment, pour l’aspect
organisationnel de la permanence des soins, sur les indicateurs prévus dans les
cahiers des charges départementaux (art. R 735).
Article 8 : Pratiques professionnelles des médecins généralistes
urgentistes
Afin d’organiser leurs pratiques professionnelles relatives
à la permanence des services d’urgence privés dans les Unités de Proximité
d’Accueil, d’Orientation et de Traitement des Urgences (UPATOU), les médecins
généralistes urgentistes qui assurent la prise en charge des urgences au sein
de ces établissements de santé mentionnés à l’article R 712- 67 du code de
santé publique, peuvent adhérer à des contrats conformes au contrat-type annexé
au présent avenant.
Article 9 : Permanence des soins en unités d’obstétrique
L’UNCAM s’engage dans le respect des procédures
réglementaires à modifier les listes citées à l’article L 162-1-7 du code de la
sécurité sociale. La majoration de sujétion particulière de 61 € pour les actes
des médecins mentionnés aux 5ème, 7ème, 8ème et 12ème alinéas du 2° de
l’article D 712-84 du code de la santé publique prévue par l’arrêté du 27
décembre 2001 modifiant la Nomenclature Générale Actes Professionnels des
médecins, des chirurgiens- dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires
médicaux, sera remplacée par une majoration de sujétion particulière de 150 €,
pour l’ensemble des actes liés au premier accouchement réalisés, la nuit, le
dimanche et les jours fériés par chacun de ces médecins. Quand un pédiatre est
appelé à intervenir à la suite d’un accouchement ayant eu lieu au cours de la
nuit, il pourra bénéficier du montant de cette majoration, même si cette
intervention se situe au cours de la matinée suivante.
Fait à Paris, le ......
Titre 3- GREVE DE LA PDS
1- UN MEDECIN LIBERAL
PEUT-IL FAIRE GREVE ?
Aucune décision à ce jour
n’est venue reconnaître expressément le droit de grève.
Cependant différentes
décisions des juridictions disciplinaires, administratives ou judiciaires (affaires
DELAMARE et L'HOSTIS LE HOUEROU)
2- GREVE ET CONTINUITE
DES SOINS
Il faut savoir que si le droit de grève
est imprescriptible et constitutionnel, les modalités d'actions peuvent, elles,
être illicites.
La grève est un
droit de ne pas travailler, mais il n'affranchit pas son auteur de ses
obligations légales et conventionnelles.
Si vous n'organisez pas la continuité des
soins, votre responsabilité tant civile, disciplinaire que pénale pourrait être
recherchée pour négligence. Si vous êtes contacté personnellement, qu'il y a
péril, et que vous ne faites rien, vous risquez les poursuites pénales pour
non-assistance à personne en péril ou atteinte involontaire à la vie.
Sachez que l'obligation de dispenser les
soins nécessaires est un devoir qui prime sur le droit de grève.
Si vous avez été l’objet d’un arrêté de
réquisition par le préfet, il peut être dangereux de ne pas y déférer, quand
bien même cet arrêté serait entaché d’illégalité. En effet, seule la juridiction
saisie (tribunal administratif sur recours pour excès de pouvoir ou le tribunal
correctionnel en exception d’illégalité) peut prononcer la nullité de cet
arrêté, et l’aléa judiciaire ne permet jamais d’affirmer avec certitude que le
tribunal suivra votre argumentaire. En tout état de cause, il serait alors
préférable de trouver un confrère qui acceptera d’effectuer cette permanence.
Il convient donc, en amont, de prévenir
l’association locale de pds, le Conseil Départemental de l’Ordre, et le préfet
de votre décision de participer au mouvement de grève de permanence des soins.
Votre désignation tout comme votre réquisition sera autrement plus difficile à
motiver.
3- GREVE ET
REQUISITIONS
Ne pas déférer à un arrêté de
réquisition est un acte grave, dont les risques sont permanents.
Le médecin qui n’aura pas
déféré à ces réquisitions pourra être poursuivi et condamné par un tribunal
correctionnel.
Si un incident ou un accident
de santé survient à un patient pour défaut de soins, durant la période de permanence
objet de la réquisition, le médecin pourra se voir poursuivi pour non
assistance à personne en péril, coups et blessures involontaires ou homicide
involontaire. Enfin, le conseil régional de l’Ordre ne manquerait pas de
condamner disciplinairement, sans doute lourdement, le médecin.
Ce type de comportement
militant doit s’accompagner d’un suivi extrêmement rigoureux.
1- le médecin
notifie au Conseil départemental, et au préfet, par lettre recommandée, qu’il participe à un mouvement de
grève national des permanences
Il
ne doit pas indiquer alors qu’il ne défèrera pas aux réquisitions éventuelles,
car si celles-ci sont licites, il ne peut y être dérogé.
Le
refus a priori d’y déférer constituerait un manquement disciplinaire, et
pourrait servir de base à une condamnation lourde au pénal, l’élément
intentionnel de l’infraction étant alors particulièrement stigmatisé.
2- Si le médecin
est réquisitionné, il doit immédiatement prendre contact avec un avocat, afin
d’étudier les possibilités d’une contestation de la licéité de l’arrêté.
Puisque
le préfet est en possession de tous les éléments produits par le Conseil
départemental de l’Ordre prouvant qu’il n’a pas été possible de compléter
par des volontaires le tableau de garde, il aura du motiver son arrêté de
réquisition en expliquant en quoi il est nécessaire pour la santé publique de
son territoire, de procéder à ces réquisitions et pourquoi il désigne tel
médecin plutôt que tel autre.
Compte
tenu du fait que le médecin est gréviste, le préfet devra également justifier
de la raison pour laquelle il aura été contraint de réquisitionner ce gréviste
plutôt que tout autre médecin non gréviste.
3- La lettre
recommandée au lieu et place d’une notification personnelle vous informant de
votre réquisition est parfaitement légale.
Si
vous n'allez pas chercher votre lettre, elle revient à l'expéditeur avec la
mention « non réclamée » et vous êtes réputé avoir reçu la lettre au
jour de sa première présentation par le facteur. Sur le plan légal, c'est comme
si vous l'aviez reçue.
Dés
lors l'autorité requérante pourrait très bien engager votre responsabilité sur
le fondement de l'article L 4163-7 du code de la santé publique qui dispose que
« Est puni de 3812 euros d'amende le fait (...) pour un médecin de ne pas
déférer aux réquisitions de l'autorité publique ».
En
effet l'autorité requérante pourrait soutenir que vous n'avez pas voulu retirer
la lettre en connaissance de cause et donc cela s'apparenterait à un refus de
déférer à la réquisition, ce qui est pénalement sanctionnables.
Sachant
que les effets de la lettre courent à compter de la première présentation, si
de bonne foi, compte tenu de l’absence dont vous pourrez justifier, vous n'avez
pas pu la retirer dans les délais, vous pourrez échapper aux sanctions.
Sachez
que vous avez selon la loi l'obligation d'exécuter personnellement l'ordre de
réquisition. Si cependant vous avez décidé antérieurement de vous faire
remplacer durant la période pour laquelle vous êtes réquisitionné, c'est sur
votre remplaçant que pèsera cette responsabilité