Le remboursement d’actes réalisés par un médecin non conventionné pour un

assuré social bénéficiant de la CMU

I. Le point du droit :

La prise en charge des actes d’un médecin non conventionné par l’assurance

maladie s’effectue sur la base des tarifs d’autorité conformément à

l’article L 162-5-10 du Code de la Sécurité Sociale :

« Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins qui

n’adhèrent pas à la convention ou qui ne sont pas régis par le RCM, donnent

lieu à remboursement sur la base du tarif d’autorité ».

La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture

maladie universelle s’applique à tous les professionnels de santé qu’ils

soient conventionnés ou non.

Cette même loi n’oblige en rien l’assuré social bénéficiaire de la CMU à

consulter un médecin conventionné.

A contrario il peut donc consulter un médecin non conventionné. Le libre

choix du praticien par le patient demeure un des principes fondamentaux du

système de santé rappelé à l’article 6 du code de déontologie.

Selon l’article 861-3 alinéa 4 du Code de la Sécurité Sociale les personnes

bénéficiaires de la CMU sont dispensées de l’avance de frais.

Ce qui a pour conséquence, lorsqu’un médecin hors convention, prodigue des

soins à un assuré social bénéficiant de la CMU, que ce professionnel de

santé ne sera remboursé que sur la base du tarif d’autorité.

- Les aspects déontologiques et légaux complémentaires :

Il existe une obligation légale d’information, de conseil et

d’accompagnement sociaux à la charge des professionnels de santé sanctionnée

par les règles de la responsabilité.

Un personnel de santé n’a pas le droit de refuser de soigner un malade. Un

tel refus constituerait une discrimination au regard du code de déontologie

médicale.

L’article 7 du code de déontologie indique que « le médecin doit soigner

avec la même conscience toutes les personnes… »

L’article 47 du code de déontologie n’accorde au médecin le droit de refuser

de soigner que s’il se considère non compétent ou en cas de désaccord avec

le patient. Dans ce cas il doit orienter le malade vers un autre médecin.

Le fait qu’un de ses patients soit bénéficiaire d’une prise en charge

gratuite des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale ne

justifie pas un refus de soins de la part du médecin.

L’article 50 alinéa 1 du code de déontologie dispose que « le médecin doit,

sans céder à aucune demande abusive, faciliter l’obtention par le patient

des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit… »

D’autre part la loi du 4 mars 2002 a inséré dans le code de la santé

publique 3 nouvelles dispositions à prendre en compte ( JORF du 5 mars

2002), l’article L 1110-1 du Code de la Santé publique dispose qu’il

existe :

« un droit fondamental à la protection de la santé qui doit être mis en

œuvre par tous les moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les

professionnels…contribuent à garantir l’égal accès de chaque personne aux

soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et

la meilleure sécurité sanitaire possible. »

L’article L 1110-3 de la même loi précise qu’ « aucune personne ne peut

faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins. »

L’article L 1111-3 du code de la santé publique précise également que : «

Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les

établissements et services de santé publics et privés, sur les frais

auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention,

de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les

professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant l’exécution d’un

acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement

par les régimes obligatoires d’assurance maladie »

- L’appréciation des considérations financières par les magistrats :

La jurisprudence de la Cour de Cassation du 19 décembre 2000 a rappelé que

les considérations financières ne peuvent autoriser un praticien à dispenser

des soins non conformes aux données acquises de la science. La sanction a

été prononcée à l’encontre d’un chirurgien dentiste qui avait opté pour des

soins minimes adaptés aux faibles revenus du patient et non aux données

acquises de la science.

II. Conseils :

Un médecin refuserait de soigner une personne du seul fait qu’elle est

bénéficiaire de la CMU pourrait voir ses responsabilités civiles et

disciplinaires recherchées sur le fondement des articles L 1110-1 et L

1110–3 du code de la santé publique, ainsi que sur les fondements du code de

déontologie médicale.

Un médecin qui accepte de soigner une personne bénéficiaire de la CMU et

sollicite de lui le paiement du surcoût des honoraires, doit veiller à

l’application de l’article 53 de Code de déontologie médicale : « Les

honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant

compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de

circonstances particulières… »

En effet, plusieurs éléments imposent au médecin de mesurer et de justifier

le niveau des honoraires et notamment en fonction des possibilités

financières du patient.

L’obligation est rappelée par toutes les conventions à propos du droit à

dépassement d’honoraires ainsi que par la jurisprudence.

La plupart des décisions disciplinaires pour apprécier le manque de tact et

de mesure rapprochent généralement le montant des honoraires des

tarifications à la nomenclature des actes et vérifie la réalité des actes

effectués.

Ainsi il a été jugé par la section disciplinaire le 19 mai 1994 que « le

Docteur X a manqué de tact et de mesure en prenant des honoraires très

largement supérieurs au plafond de la Sécurité Sociale à des personnes qui

lui avaient fait part du montant particulièrement modeste de leur

ressources, et alors même que certaines d’entre elles ont accepté de payer

les honoraires demandés » .

Il ne faut pas oublier le nécessaire devis prévu à l’article L 1111-3 du

code de la santé publique retranscrit plus haut.

Par ailleurs, si par principe les médecins non conventionnés sont libres de

fixer leurs honoraires, l’esprit de la loi du 27 juillet 1999 portant

création d’une couverture maladie universelle doit être respecté.

Il a été rappelé à plusieurs reprises au cours des débats parlementaires que

la loi avait pour objectif d’offrir à une population démunie la possibilité

de se faire soigner.

Monsieur Bernard Kouchner, secrétaire d’Etat, a soulevé l’importance des

dispositions visant à interdire l’application par les médecins conventionnés

de dépassement d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU sinon : « Les

bénéficiaires de la CMU pourraient donc, sans cette disposition, avoir à

payer une partie du tarif des consultations, ce qui est contraire à ce que

nous souhaitons mettre en place dans ce projet ».