Sur quelle base tarifaire la sécurité sociale rembourse l’assuré social qui consulte un médecin spécialiste déconventionné remplacé par un médecin spécialiste conventionné ?


Le point du droit :

Ce qui est prévu au regard de l’article L 4131-2 du code de la santé public c’est la faculté d’être remplaçant pour les étudiants en médecine sur autorisation.

Le code de déontologie prévoit également la possibilité d’être remplacé. L’article 1 rappelle que le dit code s’applique même aux remplaçants.

L’article 65 du code de déontologie prévoit les conditions de remplacement, tout en exposant qu’un médecin ne peut se faire remplacer dans son exercice que temporairement et par un confrère inscrit au tableau de l’ordre ou par un étudiant remplissant les conditions prévues par l’article L 4131-2 du code de la santé publique. D’autre part le médecin qui se fait remplacer doit informer préalablement, sauf urgence, le conseil de l’ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement.

L’article 91 impose la rédaction d’un contrat de remplacement écrit. Ce contrat doit être transmis au conseil départemental de l’ordre qui vérifie la conformité avec les principes du code de déontologie.

D’autre part, le médecin qui se fait remplacer doit informer préalablement, sauf urgence, le conseil départemental de l’ordre dont il relève en indiquant les nom et qualité du remplaçant ainsi que les dates et la durée du remplacement.

De plus le médecin conventionné qu’il soit  remplacé ou remplaçant doit informer de sa situation le service des relations avec les professionnels de santé de la CPAM du lieu de son exercice.

Le médecin remplacé doit cesser toute activité médicale libérale pendant la durée de son remplacement.

Au regard de l’article 79 du code de déontologie le remplacement d’un médecin spécialiste qualifié ne peut être effectué que par un médecin ou étudiant titulaire des spécialisations.

Le remboursement des consultations et visites effectuées par le remplaçant d’un médecin spécialiste qualifié est basé sur le tarif de consultation ou de la visite d’un spécialiste.

A l’occasion de la mise en place de la convention nationale des instructions ont été données aux caisses primaires d’assurance maladie afin que, en ce qui concerne le remboursement des honoraires médicaux aux malades, soit retenue la règle selon laquelle le médecin (étudiant) remplaçant adopte au regard de la convention nationale ou du règlement conventionnel minimal le statut du médecin remplacé ( à l’exclusion des droits à dépassements attribués à titre personnel)




Analyse juridique :

Les dispositions ne concerne que le cas du médecin conventionné remplacé soit par un étudiant c’est à dire non encore installé et n’ayant pas encore fait le choix d’exercer sous régime conventionnel soit par un confère pratiquant des honoraires conventionnels.

En revanche a priori rien n’est prévu dans les textes à notre connaissance pour le médecin hors convention remplacé par un confrère conventionné.

Si l’on suit la logique de l’exposé, le médecin remplaçant pourra pratiquer des honoraires libres ou sur la base du tarif conventionnel pour lesquels le remboursement se fera toujours en fonction du tarif d’autorité. Ce qui ne changera rien pour l’assuré social déjà habitué à cette situation puisque le médecin remplacé est hors convention. Cette situation ne changera rien au statut du remplaçant, il pourra toujours en tant que médecin appartenant au secteur conventionnel bénéficier de l’assurance des praticiens conventionnés.

III. Conseil :

A l’occasion de la procédure réglementée, le médecin remplaçant et le médecin remplacé doivent impérativement informer le service des relations avec les professionnels de santé de la CPAM du lieu d’exercice et le conseil départemental de l’Ordre, il est probable que la caisse ou le conseil attire l’attention du médecin remplacé sur le tarif du remboursement des honoraires.

Mais légalement rien n’interdit ou réglemente une telle hypothèse.

 Les CPAM sont en droit de rembourser l’assuré en fonction du statut du remplacé et non du remplaçant.