NOUVELLE REDACTION DE L’ARTICLE 77 DU CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE: TOUS LES MEDECINS SONT-ILS CONCERNES PAR LA PERMANENCE DES SOINS ?

I. Point du droit:

L’article 77 du code de déontologie médicale fait l’objet d’un projet de modification.

Il est transmis, dans sa nouvelle rédaction, au Ministère de la Santé, il est actuellement soumis à l’avis du Conseil d’Etat conformément aux dispositions législatives et constitutionnelles.

Le projet de modification se présente ainsi :

« Pour permettre une réponse urgente aux appels qui le nécessitent et sous couvert d’une régulation médicale, les médecins qui exercent la médecine de soins s’obligent à participer à la permanence des soins dans le cadre des lois qui la réglementent. Ce devoir collectif peut être décliné individuellement sur la base du volontariat et sous réserve des dispositions suivantes :

• Cette participation ne peut être exigée lorsque les moyens et les effectifs médicaux sont insuffisants, ce qu’apprécie le conseil départemental de l’ordre ;
• Pour répondre à ces appels, le déplacement du médecin au chevet du patient n’est pas impératif : le médecin régulateur en apprécie le besoin et le médecin de garde la nécessité ;
• Le conseil départemental de l’ordre peut accorder pour une période limitée et renouvelable une exemption partielle ou totale prenant en compte l’âge du médecin, sont état de santé et ses conditions d’exercice.

La liste des médecins de garde établie dans chaque secteur par les médecins volontaires est validée par le conseil départemental de l’ordre. Celui-ci la complète, si nécessaire, en faisant appel à l’ensemble des médecins de la discipline considérée du secteur lorsque leur nombre le permet. En cas d’impossibilité, il établit un constat de carence qu’il transmet au Préfet avec l’ensemble des listes de ces secteurs. »

Il est nécessaire de s’interroger sur les conséquences juridiques de cette nouvelle rédaction, d’une part, en comparant ce projet avec l’article 77 du code de déontologie médicale actuellement en vigueur (A), d’autre part, en appréciant sa compatibilité avec les textes légaux et réglementaires sur la permanence des soins en vigueur ou en projet (B).

A. La nouvelle rédaction de l’article 77 du CDM

L’article 77 du code de déontologie médicale dans sa forme actuelle dispose que :

« Dans le cadre de la permanence des soins, c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit.

Le Conseil départemental de l’ordre peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l’âge du médecin, de son état de santé, et éventuellement, de ses conditions d’exercice. »

Cet article pose un principe ( 1^er alinéa) et une exception ( 2^ème alinéa).

La nouvelle rédaction conserve le même esprit mais apporte des précisions importantes.

La participation à la permanence des soins est toujours impérative et générale.

En effet, le texte précise que « Les médecins[…] s’obligent à participer ».

Le projet de modification envisage tout d’abord ce devoir de participation à la permanence des soins comme un devoir collectif, avant de le prévoir à l’échelon individuel.

Il s’avère que les médecins soumis à la garde sont ceux qui « exercent la médecine de soins », le texte ne précisant pas le statut du médecin libéral devant participer à la permanence des soins, il se contente de renvoyer aux articles de lois.

Le texte rappelle explicitement que la participation à la permanence des soins se fait sur la base du volontariat et il clarifie le cadre des réquisitions.

Le premier point n’est pas explicite, il est sujet à interprétation.

Le deuxième point prévoit un partage de responsabilité mais multiplie les acteurs, le médecin régulateur et le médecin de garde, et donc les sources de responsabilité. La situation n’est pas forcément très lisible pour le patient et en cas de conflit il risque d’y avoir multiplication des actions.

Le troisième point reprend l’ancien article avec un ajout. En effet, le projet vient préciser que les exemptions peuvent être partielles ou totales.

Ce texte pose un principe général et renvoie aux textes de lois qui organisent la permanence des soins. Le renvoi se fait vers le code de la santé publique et le code de sécurité sociale.

B. La nouvelle rédaction de l’article 77 du CDM au regard des textes relatifs à la permanence des soins

1. Le code de la santé publique

L’article L 6325-1 du code de la santé publique dispose que :

« Sous réserve des mission dévolues aux établissements de santé, les médecins mentionnés à l’article L 162-5, dans le cadre de leur activité libérale, et à l’article L 162-32-1 du code de la sécurité sociale, participent, dans un but d’intérêt général, à la permanence des soins dans des conditions et selon des modalités d’organisation définies par un décret en Conseil d’Etat. »

Ce texte est issu d’un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, présenté par le gouvernement au moment où le projet se discutait devant le sénat. L’amendement a été adopté par le sénat le 18 novembre 2002. L’assemblée Nationale a également adopté cet amendement le 27 novembre 2002.

Ce texte est inséré dans le code de la santé publique dans un chapitre V intitulé « permanence des soins ». Selon les explications données pour justifier l’amendement, cet article doit permettre de donner une base juridique à l’organisation de la permanence des soins, et permettre la rémunération de la participation des médecins libéraux et des médecins exerçant dans les centres de santé au dispositif de gardes et d’astreintes ainsi organisé.

A la lecture de l’article, il apparaît que seuls les médecins conventionnés seront concernés par le décret organisant les conditions et les modalités de la permanence des soins. En effet la référence expresse aux articles L 162-5 et L 162-32-1 du code de la sécurité sociale le fait fortement présumer.

L’article L 6325-1 du code de la santé publique serait donc contraire à l’article 77 du code de déontologie médicale, qui ne fait pas de distinctions entre les médecins conventionnés et non conventionnés.

Il y aurait donc une inégalité entre les médecins participant à la permanence des soins alors que c’est un devoir pour tout médecin.

Le décret pris en Conseil d’Etat prévu par l’article L 6325-1 du code de la santé publique est en projet depuis mars 2003.

2. Le projet de décret :

Le projet de décret relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence est ainsi rédigé :

« Article R 730 : la permanence des soins en médecine ambulatoire est une organisation mise en place avec les médecins libéraux.

Par ailleurs, l’article précise que la permanence des soins « est assurée par les médecins libéraux généralistes, les centres de santé et, en cas de besoins, par les médecins libéraux spécialistes, en lien avec les établissements de santé publics et privés. »

Cet article paraît être conforme à l’obligation générale imposée par le code déontologie médicale à tout médecin de participer à la permanence des soins.

« Article R 734 : les conditions de participation :

Les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat dans le respect des principes du code de déontologie et dans les conditions fixées par l’article L 6325-1 du code de la santé publique.

Dans les cas où le comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires constate l’absence de volontaires sur un ou plusieurs secteurs dans le département, le conseil départemental de l’ordre des médecins, en lien avec les organisations départementales représentatives des médecins libéraux, est chargé de trouver des solutions pour résoudre ces difficultés. Lorsque le conseil départemental de l’ordre constate l’impossibilité d’établir un tableau de garde, il saisit le préfet. Celui-ci procède aux réquisitions nécessaires.

Le médecin remplaçant assure les obligations ou engagement pris par le médecin titulaire dans le cadre de la permanence des soins.

La rémunération des médecins libéraux inscrits sur le tableau de permanence chargés de la régulation est définie conformément aux dispositions du 16° de l’article L 162-5 du code de la sécurité sociale. »

Plusieurs commentaires apparaissent à la lecture de cet article.

D’une part, il rappelle le principe du volontariat expressément posé à l’article 77 modifié.

D’autre part, il prévoit que « les médecins participent à la permanence des soins[…] dans le respect du code de déontologie et dans les conditions fixées par l’article L 6325-1 du code de la santé publique ».

Or, le code de déontologie s’applique à tout médecin et l’article L 6325-1 du code de la santé publique, comme vu précédemment, ne vise que les seuls médecins conventionnés.

Enfin, et cela confirme ce qui vient d’être dit, l’article R 734 renvoi au 16° de l’article 162-5 du code de la sécurité sociale, qui prévoit que « les conventions (passées entre les caisses et les médecins) déterminent les modes de rémunérations […] de la participation des médecins au dispositif de permanence de soins. »

Le pouvoir réglementaire s’attache uniquement à la situation des médecins libéraux conventionnés.

II. Stratégie et conseil:

A la lecture des différents textes, on remarque que RIEN n’est prévu pour le médecin non conventionné souhaitant participer à la permanence des soins.

Cependant, on ne peut le lui interdire d’autant plus que le code de déontologie médicale le lui impose.

Il existe une réelle contradiction entre le code de déontologie, texte d'origine réglementaire, qui impose aux médecins, conventionnés et non conventionnés, de participer à la permanence des soins et l’article L 6325-1 du code de la santé publique et l’article R 734 du projet de décret organisant la permanence des soins.

D’autre part une décision du Conseil d'Etat du 18 octobre 2002 n° 22 544 sème également le trouble.

Il a été admis qu’un médecin non conventionné puisse être exempté du service des gardes de ce fait :

« Considérant qu’aux termes de l’article 77 du décret du 6 septembre 1995 portant code de déontologie médicale : « Dans le cadre de la permanence des soins, c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit. Le conseil départemental de l’ordre peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l’âge du médecin, de son état de santé, et, éventuellement, de ses conditions d’exercice » ; que la situation d’un médecin au regard de la convention nationale conclue entre les organisations représentatives de médecins et les organismes de sécurité sociale fait partie des conditions d’exercice de l’activité susceptibles d’être prises en compte lors de l’examen d’une demande d’exemption de tour de garde ; que si la circonstance qu’un médecin n’a pas adhéré à cette convention n’est pas de nature à justifier dans tous les cas qu’il soit exempté de l’obligation de participer au service de garde, le conseil départemental de l’ordre des médecins peut légalement prendre en considération, dans l’appréciation individuelle des demandes, cette situation qui peut avoir une incidence sur l’accès au service de garde dissuadant certains patients d’y recourir ».

L’attention de tous les médecins doit être attirée par la disposition de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades qui à l’article L 1111-3 du code de la santé publique dispose que :

« …Les professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant l’exécution d’un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie. »

Il paraît important de déterminer si les médecins hors convention peuvent encore participer à la permanence des soins au regard de ce qui est exposé.

A défaut d'une clarification, il existerait un risque de contentieux devant les juridictions.